Что такое фатальная фракция

Как связаны значения фракции выброса и смертность пациентов с ХСН?

Несмотря на все ограничения, фракция выброса (ФВ) левого желудочка до сих пор остается одним из главнейших параметров, оцениваемых во время эхокардиографии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Известно, что меньшие значения ФВ сопряжены с ухудшением прогноза. При этом данные о частоте смертельных исходов в зависимости от значений ФВ среди пациентов с сохраненной ФВ практически не изучены. В связи с чем целью обсуждающегося исследования стала оценка риска смерти среди пациентов с ХСН в зависимости от их ФВ и пола.

Исследование выполнялось на основании крупного корты пациентов с ХСН из Австралии.

Анализировались данные об исходном значении ФВ левого желудочка и смертельных исходах среди пациентов с ХСН.

В общей сложности участниками исследования стали 237 046 (48%) женщин и 256 109 (52%) мужчины, первое эхокардиографическое исследование которым было выполнено 2000-2019 году.

Средний период наблюдения за участниками составил 5.6 года. За это время было зарегистрировано 119 232 смертельных исходов.

В целом снижение ФВ встречалось чаще у мужчин, по сравнению с женщинами (17.6 против 8.2%). При этом значения ФВ

Таким образом, результаты представленного исследования в очередной раз подтвердили связь меньших значений ФВ левого желудочка со увеличением частоты смертельных исходов среди пациентов с ХСН. При этом у женщин среди пациентов с нормальной ФВ (65-69%) риск смерти также оказывался выше.

Stewart S., et al Eur J Heart Failure. 2020. doi: 10.1002/ejhf.2047.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

Стромально-васкулярная фракция

Автор статьи

Для лечения заболеваний опорно-двигательной системы используется SVF-терапия. Она предполагает получение стволовых клеток из жировой ткани пациента с их последующим введением в зону патологического процесса. В Москве SVF-терапия суставов становится всё более популярной благодаря высокой эффективности и безопасности для пациента. Она в основном используется для лечения артроза, либо с целью ускорения репаративных процессов в суставе после травм и операций.

Что это?

SVF-терапия

SVF-терапия суставов предполагает введение стромально-сосудистой фракции жировой ткани в суставную полость. Что это такое и как работает, мы сейчас объясним простым языком.

В жировой ткани содержится огромное количество стволовых клеток. Их там даже больше, чем в красном костном мозге, который продуцирует кровяные тельца. Кроме того, у клеток из жировой ткани меньше коэффициент старения, выше уровень генетической стабильности и пролиферативной активности. Проще говоря, клеток здесь не только больше: они лучше подходят для восстановления суставных хрящей.

Полученные стволовые клетки вводят внутрь сустава. Там они стимулируют регенераторные процессы, усиливают восстановление хряща, обеспечивают нормализацию иммунных процессов и устранение воспаления.

ACP SVF-терапия предполагает дополнительное обогащение стромально-сосудистой фракции аутологичной (собственной) кондиционированной плазмой крови. Такая процедура усиливает эффект от стволовых клеток и обеспечивает более быстрый клинический эффект.

Как получают жировую ткань?

Чтобы выделить стволовые клетки из жировой ткани, её вначале нужно получить из организма пациента. Делают это с помощью одной из двух процедур:

В подавляющем большинстве клиник применяется липосакция. Этот метод более щадящий для пациента.

Существует огромное количество способов липосакции. Все их можно разделить на два типа:

1. С предварительным эмульгированием жира.

2. Без эмульгирования.

Для получения стромально-сосудистой фракции часто делают забор жировых клеток без предварительной обработки ультразвуком или лазером, чтобы не повредить стволовые клетки. Обычно делают «мокрую» липосакцию. Под кожу вводят физраствор. Затем жир отсасывают шприцем, под действием отрицательного давления.

Процедура безболезненна для пациента, потому что проводится под местной анестезией. Анестетик добавляют в физраствор. Чтобы он действовал дольше, а кровопотеря была меньшей, дополнительно в состав лекарственной смеси включают адреналин.

стволовые клетки

Как получают стволовые клетки из жировой ткани?

На следующем этапе проведения процедуры врач получает стромально-васкулярную фракцию. Именно она будет введена в сустав в качестве источника стволовых клеток. Стромально-сосудистая фракция выделяется в первые сутки после забора материала. Длительное хранение возможно, но нежелательно: постепенно число стволовых клеток уменьшается, так как часть из них погибает. Часть регенераторного потенциала теряется, что может повлечь за собой снижение эффективности лечебной процедуры.

По этой причине все этапы лечения обычно проходят за один день. Но если по каким-то причинам введение стромально-сосудистой фракции в больной сустав не может быть выполнено сразу, её консервируют и могут длительно хранить при температуре около 4 градусов.

Обычно стволовые клетки не культивируют. Хотя эта процедура позволяет увеличить их количество, она не является обязательной, потому что в стромально-васкулярной фракции стволовых клеток и без того достаточно много. Кроме того, «свежие» клетки имеют меньше генетических дефектов. Отсутствие необходимости в культивировании снижает стоимость SVF-терапии суставов.

Выделение клеток может проводиться «ручным» или автоматизированным методом. Если это делается вручную, то процедура проходит в основном с помощью ферментирования. Вкратце её можно описать следующим образом:

1. Расслоение жировой ткани на три слоя. Вверх поднимается свободный жир из разрушенных жировых клеток. Внизу находится физраствор, плазма и форменные элементы крови. Средний слой содержит целые адипоциты (жировые клетки).

2. Врач отбирает только средний слой. Верхний и нижний удаляются.

3. Жир промывают фосфатным буфером, добавляют противогрибковые средства и антибиотики для предотвращения инфекционных осложнений после введения в сустав.

4. К жировой ткани добавляют раствор с ферментами. Это протеазы, которые расщепляют белки. Процедура продолжается 2 часа.

5. Центрифугирование жировой ткани. В результате снова получаются три слоя. Вверх поднимается маслянистая жидкость – свободный жир из разрушенных клеток. В средней части остаются жировые клетки и ферменты. Вниз опускается стромально-васкулярная фракция. Именно её врач берет для последующего введения внутрь сустава.

В последние годы во многих клиниках всё чаще используются специальные аппараты для автоматического извлечения субстанции, содержащей стволовые клетки. Выход получается больше, так как используется не ферментация, а другие способы их получения. Современные устройства выделяют чистую стромально-васкулярную фракцию за короткое время, и она сразу же может быть введена в сустав.

Преимущества автоматизированного выделения стромально-васкулярной фракции:

Как SVF вводят в сустав?

курсы SVF-терапии

Терапия стромально васкулярной фракцией жировой ткани предполагает её введение внутрь сустава. Врач для этого делает внутрисуставную инъекцию.

Процедура проводится в условиях стерильности. Её делают в чистой перевязочной или малой операционной. Руки хирурга обрабатываются, как перед полноценной операцией.

Врач обрабатывает кожу антисептиком на расстояние 20 см от зоны укола. Он обязательно соблюдает правило сдвига кожи при выполнении инъекции. Врач вкалывает иглу в кожу, затем отодвигает её в сторону, и только после этого продвигает дальше внутрь сустава. Так достигается отсутствие сквозного отверстия, сообщающего суставную полость с внешней средой. После укола кожа восстанавливает положение и закрывает прокол на нижнем уровне.

Делают это по двум причинам:

Врач соблюдает принцип двух пальцев. Он натягивает двумя пальцами кожу перед введением стволовых клеток. Это позволяет уменьшить её толщину. В результате меньшее количество тканей кожного покрова попадает в иглу. Соответственно, меньше клеток кожи проникает внутрь сустава.

Иногда врач использует принцип клещевой фиксации. Он поднимает мягкие ткани в зоне введения лекарственного средства. Это позволяет уменьшить болезненность инъекции.

Процедура умеренно болезненная для пациента. Для её обезболивания используют местные анестетики. Они вводятся постепенно, по мере продвижения иглы внутрь сустава. Особое внимание уделяют обезболиванию кожи и фиброзного слоя суставной капсулы, так как эти участки наиболее интенсивно иннервируются. Соответственно, они самые болезненные.

После введения иглы в сустав врач удаляет шприц с анестетиком. Он меняет его на шприц со стромально-васкулярной фракцией. Её вводят в количестве нескольких миллилитров. После укола врач извлекает иглу и прикладывает к месту прокола стерильную салфетку.

На какие результаты можно рассчитывать?

Чаще всего стромально-васкулярная фракция используется в лечении остеоартроза. При этом заболевании рассчитывать можно на такие результаты:

В результате лечения замедляется прогрессирование дегенеративных процессов в хрящевой ткани, частично восстанавливаются дефекты гиалинового хряща, уменьшается трение суставных поверхностей. Пациент может снизить дозы нестероидных противовоспалительных средств или полностью отказаться от них, что благоприятно скажется на желудочно-кишечном тракте.

Важным преимуществом использования стромально-васкулярной фракции является долговременность полученного эффекта. Результаты достигаются через 1-3 месяца и сохраняются минимум 6 месяцев. При необходимости процедуру можно проводить повторно. Периодические курсы SVF-терапии позволяют держать артроз под контролем и не допускать развития тяжелой стадии, требующей выполнения операции по эндопротезированию сустава.

курсы SVF-терапии

Другие преимущества метода лечения:

Куда обратиться?

Судя по отзывам, цену ACP SVF-терапии многие считают высокой и не делают эту процедуру только по этой причине. Действительно, пожизненный приём НПВП стоит значительно дешевле. Однако обезболивающие препараты не излечивают заболевания суставов и даже не замедляют их развития, не дают долговременного эффекта и вызывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Цену стромально-васкулярной фракции жировой ткани, которая используется в борьбе с заболеваниями суставов, стоит сравнивать скорее со стоимостью хирургических вмешательств. Ведь зачастую клеточная терапия позволяет не только отсрочить, но даже избежать необходимости в операции, в том числе такой сложной и очень дорогой как эндопротезирование.

Чтобы пройти курс клеточной терапии, обратитесь в Клинику доктора Глазкова. Мы предпочитаем лечить заболевания опорно-двигательного аппарата консервативными методами, и только в случае крайней необходимости прибегаем к операциям. Клиника оснащена современным медицинским оборудованием. Наши специалисты стажировались в лучших клиниках Европы.

Актуальная стоимость SVF-терапии суставов в Москве указана в прайсе. После прохождения процедуры вы получите быстрые заметные результаты. Но главное – они будут долговременными. В результате клеточно-регенеративной терапии уходят хронические боли, улучшается подвижность суставов и замедляется дальнейшее прогрессирование болезни.

Источник

Структурно-функциональные изменения сердца при беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями

У здоровой женщины при нормально протекающей беременности структурно-функциональные изменения сердца носят адаптивный характер, выражены незначительно и полностью нормализуются после родов.

Abstract. In a healthy woman with a normal pregnancy, structural and functional changes in the heart are adaptive in nature, are slight and are completely normalized after childbirth. A pregnant woman with heart diseases has reduced adaptive capacity, therefore, at any stage of pregnancy, pathological changes can occur that complicate its course and lead to adverse outcomes. In addition, any pregnancy may develop new heart diseases, which can be fatal. That is why an echocardiographic assessment of structural and functional changes in the heart is necessary both during normal pregnancy and in the background of concomitant cardiovascular diseases. For citation: Arakelyants A. A., Morozova T. E., Barabanova E. A., Samokhina E. O. Structural and functional heart features in pregnancy with concomitant cardiovascular diseases // Lechaschy Vrach. 2021; 7 (24): 18-23. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.004

Резюме. У здоровой женщины при нормально протекающей беременности структурно-функциональные изменения сердца носят адаптивный характер, выражены незначительно и полностью нормализуются после родов. У беременной с теми или иными заболеваниями сердца адаптационные возможности снижены, поэтому на любом этапе беременности могут возникать патологические изменения, осложняющие ее течение и приводящие к неблагоприятным исходам. Кроме того, при любой беременности возможно развитие новых заболеваний сердца, которые могут быть фатальными. Вот почему эхокардиографическая оценка структурно-функциональных изменений сердца является необходимой как при нормальной беременности, так и на фоне сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Важное значение эхокардиографии (ЭхоКГ) в обследовании беременных для выявления структурно-функциональных изменений сердца сегодня не вызывает сомнений, а ее место определено рядом современных клинических рекомендаций. Так, в 2018 г. были опубликованы пересмотренные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) во время беременности [1], в которых подтверждены, а также уточнены основные положения по применению ЭхоКГ в этой группе женщин. Чуть раньше были утверждены российские национальные рекомендации «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности» [2], обобщившие отечественные и наиболее значимые зарубежные клинические рекомендации за 2011-2017 гг. Кроме того, в последние годы вышли системные обзоры и метаанализы, посвященные внутрисердечной гемодинамике, ремоделированию сердца, сердечно-сосудистой патологии у беременных, в той или иной мере рассматривающие вопросы, связанные с анализом и интерпретацией данных, получаемых при ЭхоКГ. В связи с этим целью данной статьи является рассмотрение ключевых моментов, знание которых необходимо врачам так называемой «мультидисциплинарной команды» (кардиолог, акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог и другие привлекаемые специалисты) для оценки состояния сердца при планировании, во время и после беременности.

Определение сердечно-сосудистого риска при планировании беременности

На сегодня, по данным статистики здравоохранения и исходя из клинической практики, установлено, что в целом сердечно-сосудистая патология выявляется не менее чем у 10% беременных и стойко занимает второе, после анемии, место среди экстрагенитальной патологии [2, 3]. Это артериальная гипертония (АГ), врожденные и приобретенные пороки сердца (ВПС и ППС соответственно), нарушения ритма сердца, кардиомиопатии и некоторые другие заболевания. Характер болезни и функциональное состояние сердца определяют течение беременности, риск осложнений, а иногда и противопоказания для беременности. В связи с этим при планировании беременности целесообразна оценка сердечно-сосудистого материнского риска.

Определение риска у женщин детородного возраста с ССЗ следует проводить по модифицированной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 1) [1]. Наряду с этим риск следует уточнить по наличию предикторов осложнений, значение которых было доказано в исследованиях CARPREG, ZAHARA и ROPAC. Данные предикторы риска осложнений у матери с кардиоваскулярной патологией изложены в табл. 2.

Как видно из приведенных таблиц, и классификация ВОЗ, и перечень предикторов осложнений в значительной степени базируются на выявляемых и рассчитываемых при ЭхоКГ структурно-морфологических признаках поражения сердца и аорты, дисфункции желудочков, давления в легочной артерии. Так, например, при болезнях аорты (в эту группу включают бикуспидальный аортальный клапан, синдромы Марфана, Элерса–Данлоса и другие) при отсутствии ее дилатации материнский риск считают низким, но его оценивают как очень высокий при дилатации свыше 45-50 мм в зависимости от патологии. По совокупности признаков, указывающих на возможность диссекции аорты, беременность противопоказана. Такое же значение имеют количественные ЭхоКГ-показатели, такие как фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), площадь клапанного отверстия.

Риск оценивают не только перед первой, но и каждой последующей беременностью. Необходимость переоценки понятна, так как состояние сердца может измениться и во время наступившей беременности, и после нее в силу разных обстоятельств.

Структурно-функциональные изменения сердца при нормально протекающей беременности

Первое ЭхоКГ-обследование беременной обычно проводят при сроке 12 недель и в последующих триместрах повторяют по мере необходимости при наличии показаний [2].

Во время беременности у здоровой женщины объем жидкости увеличивается на 40-100%, а объем циркулирующей крови – на 30-50%, что неизбежно приводит к увеличению преднагрузки [4]. Первые изменения можно определить при ЭхоКГ уже на 5-й неделе гестации, когда определяется увеличение ударного объема, сердечного выброса в среднем на 20%. К 20-й неделе гестации сдвиги увеличиваются, и прирост этих показателей может быть на 30–50% выше по сравнению с начальными. К концу I триместра отчетливо регистрируется увеличение размеров левого предсердия, к концу II триместра – возможно увеличение размеров и объемов левого желудочка, которые постепенно увеличиваются вплоть до родов [5]. В III триместре увеличивается индекс сферичности ЛЖ. При сравнении показателей в наибольшей степени увеличиваются объемы ЛЖ – на 30-50%, в меньшей степени его размеры – в среднем на 11% [5]. При этом они не выходят за пределы общепринятой нормы.

В эти же сроки описывается «физиологическая гипертрофия беременных» (pregnancy-induced hypertrophy), при которой увеличивается толщина стенок ЛЖ и масса миокарда. Максимальная масса миокарда определяется в III триместре беременности. Общий прирост массы миокарда иногда составляет до 70-80% по отношению к исходной [6, 7]. Важно, что нарушений функции сердца при этом не возникает.

В I триместре допплерография может выявлять увеличение скорости раннего диастолического наполнения (Ve) и снижение скорости кровотока в систолу предсердий (Va) трансмитрального диастолического потока. В конце II и III триместре возрастает вклад сокращения левого предсердия в наполнение левого желудочка, что отражается в увеличении скорости Va и, соответственно, относительном снижении отношения E/A. Удлиняется время изоволюметрического сокращения (IVRT) и время замедления потока (DT), но время ускорения (AT) остается стабильным [7]. В I триместре немного нарастает скорость систолического и одновременно снижается скорость диастолического кровотока в легочных венах. Важно, что эти изменения происходят у беременных с нормальным АД или незначительно повышенным диастолическим АД вследствие экспрессии фетальных генов, физиологических гормональных сдвигов. Описано снижение систолической продольной деформации базальных, срединных и апикальных сегментов левого желудочка и систолической деформации правого желудочка, которые выявляются при более углубленном исследовании с использованием режимов strain, strain-rate. Вместе с этим никаких существенных изменений радиальной и циркулярной деформации желудочков не регистрируют [8]. Следует отметить, что снижение это незначительно, кратковременно, не сопровождается какими-либо клиническими симптомами и самопроизвольно проходит без лечения.

Систолическое давление в легочной артерии увеличивается иногда до 40 мм рт. ст. Немного, на 2-3 мм, увеличивается размер корня аорты. Возможно появление митральной и трикуспидальной регургитации 1-2 степени [1].

Все эти изменения обратимы. Полная нормализация отмечается к 3-6 месяцам после родоразрешения. Описаны наблюдения, в которых восстановление регистрировалось только через 1 год.

Сердечная гемодинамика при многоплодной беременности

Сердечная гемодинамика при одноплодной и многоплодной беременности имеет ряд отличий. Это связано с более высокими показателями уровней периферического сосудистого сопротивления артериальному кровотоку в плодово-плацентарной циркуляции, что можно рассматривать как адаптационную реакцию в условиях ее повышенного функционального напряжения при многоплодии. Если в I триместре беременности показатели маточно-плацентарной гемодинамики при многоплодной и одноплодной беременностях существенно не различаются, то в дальнейшем происходит интенсивное снижение сосудистой резистентности кровотока в маточных артериях, что приводит к изменению гемодинамических показателей, которые в большей степени выражены при многоплодной беременности. Так, масса ЛЖ при беременности увеличивается примерно на 50% из-за увеличения конечно-диастолического и конечно-систолического его размера.

При многоплодной беременности объем циркулирующей крови стремительно нарастает во II-III триместрах беременности и к 34-й неделе увеличивается на 50-70% от исходных значений. Подобные изменения ведут к значительному увеличению работы сердца, при этом ударный объем сердца увеличивается более чем на 30%, частота сердечных сокращений возрастает на 15-20%, а общее периферическое сопротивление уменьшается примерно на 25%.

Беременные с артериальной гипертензией

Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности:

Определение или уточнение поражения сердца как органа-мишени при АГ, то есть выявление гипертрофии ЛЖ в совокупности с оценкой систолической и диастолической функции миокарда, являются первоочередными задачами ЭхоКГ при ведении больных с АГ и необходимы для получения дополнительной информации о прогнозе и риске. При выявлении гипертрофии необходимо проводить дифференциальный диагноз с физиологической гипертрофией миокарда (pregnancy-induced hypertrophy), которая выявляется со II триместра, и эта гипертрофия носит, как правило, концентрический характер. Кроме того, данные ряда исследований демонстрируют, что во время беременности, осложненной гипертонией, масса миокарда левого желудочка и относительная толщина стенок увеличиваются больше, чем во время нормотензивной беременности [9].

Перипартальная кардиомиопатия

Заболевание, которое возникает исключительно во время беременности или в послеродовом периоде (в интервале между последними месяцами беременности и сроком до 5 месяцев после родов). Данные о ее частоте противоречивы: от 1 случая на 3000-4000 беременностей до 1 случая на 15 000 родов [10], что, возможно, свидетельствует о трудностях диагностики. Данную патологию подозревают во всех случаях, когда у беременной появляются признаки сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, а также если состояние после родов медленно нормализуется. Риск возникновения перипартальной кардиомиопатии увеличен у женщин старше 30 лет при многоплодной беременности, преэклампсии, у больных с бронхиальной астмой, анемией.

ЭхоКГ имеет приоритетное значение в выявлении перипартальной кардиомиопатии. Диагноз устанавливают на основании совокупности клинических и ЭхоКГ-критериев [10, 11]:

При сниженной фракции выброса ( 2 ), то независимо от наличия симптомов нужно обсуждать возможность оперативного вмешательства до беременности, так как степень дилатации может увеличиваться и есть риск ее диссекции. Риск расслоения стенки аорты выше при синдроме Марфана, Элерса–Данлоса.

Женщинам с расширением корня аорты свыше 40 мм, дилатацией восходящей аорты рекомендовано проводить ЭхоКГ каждые 4-8 недель и через 6 месяцев после родов [17]. Нарастание размера во время беременности считают фактором риска диссекции аорты. Пациенткам с диаметром аорты более 45 мм, с синдромом Марфана, у которых диаметр аорты составляет 40-45 мм, острой или хронической расслаивающей аневризмой аорты целесообразно оперативное родоразрешение.

Заключение

Таким образом, ЭхоКГ-исследование является необходимым для оценки структурно-функционального состояния сердца во время беременности, особенно у женщин с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе. Кратность обследования и алгоритм индивидуальны и зависят от тяжести сопутствующей патологии [18]. Правильная интерпретация полученных ЭхоКГ-изменений позволяет врачу сделать вывод о нормальном либо патологическом воздействии на сердце происходящих изменений в организме женщины. Проведение ЭхоКГ является обязательным для оценки материнского риска, определения показаний/противопоказаний к вынашиванию беременности, а также способа родоразрешения.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Структурно-функциональные изменения сердца при беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями/ А. А. Аракелянц, Т. Е. Морозова, Е. А. Барабанова, Е. О. Самохина
Для цитирования: Аракелянц А. А., Морозова Т. Е., Барабанова Е. А., Самохина Е. О. Структурно-функциональные изменения сердца при беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Лечащий Врач. 2021; 7 (24): 18-23. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.004
Теги: женщины, беременные, сердечно-сосудистые заболевания

Источник