Как убирают плаценту при кесаревом
Кесарево сечение
Главная » Кесарево сечение: суть и особенности операции
Операция кесарева сечения используется в акушерской практике несколько веков. В прежние времена она заканчивалась благополучно практически чудом. Однако по мере развития медицинской науки все большее количество младенцев и матерей удавалось спасти именно благодаря оперативному вмешательству.
Собственно кесарево сечение (КС) представляет собой родоразрешающую операцию, при которой плод и послед извлекаются через произведенный разрез на матке. Это самая распространенная операция в акушерской практике в настоящее время, и за последние 20 лет ее частота в России выросла более чем в три раза и составляет в среднем около 25% всех родов. Такое количество оперативных вмешательств оправдывается тем, что именно благодаря им частота перинатальной смертности неуклонно снижается. При неэффективности родостимулирующей терапии роль кесарева сечения значительно возросла еще и в связи с тем, что в последние годы в интересах охраны ребенка не используют вакуум-экстракцию плода и извлечение его за тазовый конец.
Кесарево сечение может быть как плановым, так и экстренным. В первом случае у женщины есть возможность подготовиться к нему психологически. Кроме того, иногда о вероятном выборе КС в качестве метода родоразрешения становится известно еще во время беременности. Однако нередко при прогнозируемых естественных родах возникают ситуации, требующие незамедлительного оперативного вмешательства.
Основные показания к кесареву сечению
Во время беременности показаниями к экстренному кесареву сечению являются рубец на матке, острая гипоксия плода, предлежание плаценты с кровотечением, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ухудшение соматического здоровья женщины при наличии экстрагенитальной патологии.
В родах к ним добавляются клинически узкий таз, нарушения сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности), выпадение пуповины или мелких частей плода при его головном предлежании.
Рубец на матке
Первое место по частоте показаний к абдоминальному родоразрешению прочно удерживает рубец на матке, образовавшийся в результате предыдущего кесарева сечения, миомэктомии, разрыва или перфорации матки, оперированного порока развития матки. Однако в настоящее время немало женщин с таким анамнезом рожают самостоятельно.
Повторное же оперативное вмешательство показано лишь в нескольких случаях: при сохранении показаний, ставших причиной предыдущего КС, при перерыве между беременностями менее года и более четырех лет, при осложнениях послеоперационного периода, ухудшивших заживление рубца на матке.
Гипоксия плода
Одной из основных причин, по которой врачи прибегают к кесареву сечению, является гипоксия плода – как единственное показание, так и в сочетании с другими. В тех случаях, когда заболевание матери оказывает негативное влияние на самочувствие плода, при появлении первых признаков гипоксии и невозможности провести роды естественным путем следует проводить абдоминальное родоразрешение.
Гипоксию плода могут провоцировать различные акушерские ситуации вроде небольшого сужения таза, гестоза, тазового предлежания ребенка. Неблагоприятна в прогностическом отношении гипоксия плода при слабости родовой деятельности, перенашивании беременности, у первородящих старшего возраста. В этих случаях в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в пользу кесарева сечения. При ведении рожениц группы высокого риска необходимо проводить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии, амниоскопии, определения характера родовой деятельности путем наружной или внутренней гистерографии, определения кислотно-основного состояния плода и роженицы.
Аномалии родовой деятельности
Нередко родовой акт осложняют различные аномалии родовой деятельности. Решение вопроса о КС при неэффективности консервативной терапии, слабой родовой деятельности или ее дискоординации не должно быть запоздалым, так как в противном случае резко учащаются случаи асфиксии новорожденных. Слабость родовой деятельности является частым и существенным компонентом в сочетанных показаниях к кесареву сечению при относительных степенях сужения таза, у первородящих старшего возраста, при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии плода, заднем виде затылочного вставления головки и в некоторых других случаях.
Перед операцией
Перед любым оперативным вмешательством, в том числе экстренным, роженицу просят подписать стандартное согласие на операцию. После этого следуют обязательные гигиенические процедуры: выбривание волос на лобке, клизма. В вену на руке вводится игла, к которой впоследствии в течение нескольких часов будет присоединяться капельница. Ставится катетер для опорожнения мочевого пузыря.
В операционной присутствует довольно много персонала: два врача, проводящие операцию, анестезиолог и его помощник, операционная медсестра, неонатолог, возможно, и другие специалисты. В большинстве случаев для обезболивания применяется спинальная или эпидуральная анестезия. Но если существует угроза для жизни матери или ребенка и требуется немедленное вмешательство, используется быстродействующий общий наркоз. Непосредственно перед операцией медсестра омывает живот роженицы антисептиком, накрывает тело стерильной простыней и устанавливает специальный экран, закрывающий от женщины происходящее.
Ход операции
Несмотря на то что кесарево сечение в общей сложности длится около часа, малыша извлекают приблизительно через 10–15 минут от ее начала.
Во время операции делается два разреза: брюшной стенки и матки. В настоящее время разрезы чаще всего бывают горизонтальными по линии бикини, хотя в некоторых ситуациях допустимы вертикальные или смешанные. Низкий поперечный разрез матки связан с меньшей кровопотерей и низким риском послеродового инфицирования. Он хорошо зарастает и оставляет прочный рубец, благодаря чему последующие роды могут проходить через естественные родовые пути.
После извлечения из матки ребенка и плаценты начинается этап восстановления. Внутренние разрезы сшиваются кетгутом (растворимой хирургической нитью), внешний разрез скрепляется либо так же, либо с помощью нерастворимой нити, зажимов или скоб, которые удаляются перед выпиской. Весь процесс занимает порядка 30–45 минут, после чего для сокращения матки внутривенно вводится Питоцин.
В течение первых суток после родов женщина находится в реанимации под постоянным контролем медсестер и врачей, а затем при отсутствии противопоказаний переводится в обычную послеродовую палату.
Экстренное кесарево сечение
Экстренное кесарево сечение с точки зрения его проведения ничем не отличается от планового. Однако наибольшую сложность представляет психологический, эмоциональный аспект. Родильница, которая настраивалась на естественные роды, начинает чувствовать себя несостоятельной, неспособной, плохой матерью. Это усугубляется еще и тем, что любая операция – это определенный шок для психики, тем более в родах. И очень важно, чтобы женщина поняла, что в данной ситуации операция являлась необходимой жертвой, принесенной ради жизни и здоровья малыша.
Василий Грабовский,
врач акушер-гинеколог
Как убирают плаценту при кесаревом
Адрес: г.Москва, улица Советской армии, 7 (м. Достоевская)
На сегодняшний день к искусственным родам при помощи кесарева сечения прибегают все чаще. По статистике, таким путем рождается примерно каждый пятый ребенок, однако такой вид родоразрешения проводится строго по показаниям.
Конечно, каждую будущую маму волнуют вопросы, связанные с данной процедурой: безопасно ли это для ребенка, не вызовет ли осложнений? Благодаря консультации с врачами-экспертами нашей клиники, перед проведением операции вам удастся взвесить все «за» и «против» и получить максимум информации об этом способе родоразрешения.
Показания к кесареву сечению
В настоящее время возраст первородящих женщин увеличился и следовательно, у женщины в возрасте, например, 35 лет больше хронических и сопутствующих заболеваний, чем у 20 летней женщины.
Именно врач акушер-гинеколог взвешивает все риски естественного родоразрешения. Беременности у наших пациенток –очень долгожданны. Но если нет показаний для родоразрешения кесаревым сечением, то лучше рожать самостоятельно.
Плановое кесарево сечение может быть назначено вам врачом при наличии таких показаний:
При заключении контракта на роды врач рассчитает сроки родоразрешения. За день, до предполагаемых родов вы будете госпитализированы, после гигиенических процедур и очистительной клизмы вас перевезут в операционную. Перед операцией следует одеть компрессионные чулки.
Экстренное кесарево сечение должно проводиться при возникновении любых осложнений во время естественных родов, которые могут угрожать здоровью плода и роженицы. Это может быть слабость родовой деятельности, предлежание плаценты с кровотечением, риск разрыва матки, кислородное голодание плода и т.д.
Анестезия при кесаревом сечении
Кесарево сечение может выполняться с использованием одного из существующих видов анестезии. Как правило, при подготовке к плановой операции вы сможете сами выбрать подходящий способ обезболивания после консультации с врачом. Сегодня при кесаревом сечении могут применяться следующие способы обезболивания:
Стоит отметить, что оба метода обезболивания таят в себе определенные риски для ребенка, о которых вас обязательно предупредит врач. Выбор метода анестезии обговаривается с роженицей заранее, во время консультации с врачом анестезиологом.
Проведение операции кесарева
Восстановительный период после кесарева
После кесарева сечения для полного восстановления вашему организму потребуется около восьми недель. Однако на протяжении первых четырех месяцев придется воздержаться от физических нагрузок и сексуальных контактов. Также, первые недели после операции необходимо обрабатывать швы на коже живота. При хорошем протекании послеоперационного периода вас с малышом могут выписать домой.
Как правило, после выписки из роддома, вам будет назначен прием у врача, чтобы тот смог оценить процесс заживления швов и восстановления вашего организма. Вам также будет рекомендована особая диета, если вы будете кормить ребенка грудью.
Возможные осложнения
По нашим наблюдениям, кесарево сечение в некоторых случаях вызывает ряд осложнений:
Как и после любого другого хирургического вмешательства, реабилитационный период может продлиться немного дольше, чем вы ожидаете. Для предотвращения развития эндометрита врач может назначить антибиотики.
Последствия кесарева сечения всегда строго индивидуальны. Дети, рожденные таким способом, нисколько не отличаются от тех, кто был рожден естественным путем.
Современные методы оперативного лечения при врастании плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечения
При наличии рубца на матке после операции кесарево сечение во время беременности может возникнуть осложнение – врастание плаценты в рубец на матке, которое часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемой «аневризмой матки» (рис.1).
Рис.1. «Аневризма матки» при врастании плаценты в рубец после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.
Современные органосохраняющие методы родоразрешения пациенток с врастанием плаценты после кесарева сечения:
Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым, массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангиографических методов гемостаза во время кесарева сечения – эмболизации маточных артерий, баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.
В акушерской практике метод баллонной окклюзии общих подвздошных артерий начал применяться с 1995 г. при гистерэктомии во время кесарева сечения с целью уменьшения объема кровопотери. Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) в настоящее время является современным методом лечения массивных послеродовых кровотечений. Впервые в России операция временной баллонной окклюзии подвздошных артерий во время КС при врастании плаценты была произведена профессором Курцером Марком Аркадьевичем в декабре 2012 года.
При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36-37 недель. Проводится дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонороство, определяется хирургическая тактика.
Всем пациентам, поступившим в плановом порядке, в предоперационном периоде выполняется дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон. Производится оценка диаметра артерии для оптимального подбора баллона. Диаметр баллона для временной окклюзии должен соответствовать диаметру сосуда, что, в конечном счете, позволит выполнить эффективную окклюзию сосуда. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационном периоде у всех пациентов определяется степень агрегации тромбоцитов, т.к. высокий показатель, является противопоказанием к проведению данного рода вмешательства, ввиду возможного тромбоза артерий нижних конечностей.
Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:
Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога.
При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке. Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропластики в более комфортных условиях для хирурга – после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия.
С целью гемостаза сразу после извлечения плода возможно проводение эмболизации маточных артерий, используя большое количество эмболов. Но в настоящее время наиболее эффективным методом является временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем (рис. 2).
Рис. 2. Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем.
Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.
Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:
нестабильная гемодинамика;
геморрагический шок II-III ст.;
подозрение на внутрибрюшное кровотечение.
Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.
В настоящее время данные операции проводятся в трех госпиталях Группы компаний «Мать и дитя»: в г. Москве в Перинатальном медицинском центре, в Московской области в Клиническом госпитале «Лапино», в г. Уфе в Клиническом госпитале «Мать и дитя Уфа» и в Клиническом госпитале «Мать и дитя Авиценна» в г. Новосибирске. С 1999 года всего было проведено 138 операции при врастании плаценты, из них у 56 пациентке применялась эмболизация маточных артерий, и у 24 – временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
В случае, когда врастание плаценты в рубец на матке диагностируется интраоперационно, при отсутствии кровотечения необходимо вызвать сосудистого хирурга, трансфузиолога, заказать компоненты крови, произвести катетеризацию центральной вены, подготовить аппарат для реинфузии аутологичной крови. Если лапаротомия выполнена поперечным разрезом, расширяют доступ (срединная лапаротомия). Методом выбора является донное кесарево сечение.
Если нет условий для осуществления гемостаза (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий), возможно отсроченное удаление плаценты, однако обязательным условием для выбора такой тактики является отсутствие кровотечения и гипотонии матки.
Роды: третий период, травмы родовых путей, кесарево сечение
Третий период родов начинается от рождения плода и заканчивается рождением последа (плаценты и плодных оболочек). Продолжительность ІІІ периода родов (от рождения плода до рождения плаценты) обычно равна 5-10 мин, но не должна превышать 30 мин. В связи с резким уменьшением объема полости матки после рождения плода плацента механически отслаивается от стенки матки во время схваток. Для усиления маточных сокращений, ускорение выделения плаценты и уменьшение кровопотери сразу после рождения плода опорожняйте мочевой пузырь пациентки и применяют утеротоники — окситоцин (5-10 ЕД). Кровопотеря в ІІІ периоде родов обычно составляет 250-300 мл и не должна превышать 0,5% массы тела женщины.
Отделение плаценты при родах
Существуют многочисленные признаки отделения плаценты, по которым следит врач. Основными из них являются опускания пупочного канатика (признак Альфёльда), выделение крови из влагалища (ретроплацентарная кровь), изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Акушеры нередко используют и другие признаки отделения плаценты:
1) при уединенной плаценте при нажатии ребром ладони над симфизом пупочный канатик не втягивается во влагалище (признак Кюстнера-Чукалова);
2) при опускании обособленной плаценты в роженицы возникает желание потужиться (признак Микулич-Радецкого);
3) если во время глубокого дыхания пупочный канатик не втягивается во влагалище — плацента отделилась (признак Довженко).
Существуют и другие признаки отделения плаценты. Если присутствуют 2-3 признака, это способствуют ее рождению во время потуг путем легкого потягивания за пупочный канатик. При этом ассистент осуществляет легкий нажим над лобком. Следует избегать слишком сильных тракций за пуповину, которые могут привести к послеродовому выворачиванию матки. Плацента может выделяться плодовой (за Шульцем) или материнской поверхностью (за Дунканом).
Если отделена плацента самостоятельно не рождается, этому процессу помогают специальными внешними приемами:
1) после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку пациентки захватывают обеими руками в продольную складку и предлагают роженицы потужиться. Вследствие повышения внутрибрюшного давления отделена плацента рождается (способ Абуладзе);
2) после опорожнения мочевого пузыря дно матки перемещают к средней линии. Врач, стоящий лицом к ногам пациентки, размещает кулаки тыльной поверхностью проксимальных фаланг на дно матки и постепенно нажимает вниз и внутрь, при этом роженица не должна тужиться (способ Гентера) и др.
Для профилактики задержки плодных оболочек плаценту, которая родилась, вращают руками по часовой стрелке, роженицы предлагают поднять таз. При этом плодовые оболочки скручиваются и легко выводятся.
Ручное отделение и выделение задержанной плаценты. Если плацента не отделяется самостоятельно в течение 30 мин после рождения плода, прибегают к ручному отделению и выделения плаценты. Задержка выделения плаценты чаще наблюдается при преждевременных родах; она может также быть следствием аномального прикрепления к стенке матки, когда ворсинки хориона прорастают в строму эндометрия или вне его.
Операцию ручного отделения и выделения плаценты выполняют в асептических условиях. Хирург вводит руку в полость матки и тремя пальцами отслаивают плаценту от стенки матки. Если нет уверенности в сохранности выделенной плаценты, осуществляют инструментальную ревизию полости матки большой акушерской кюреткой.
Наблюдение за роженицей (оценка общего состояния роженицы, частоты пульса, состояния матки, выделений из влагалища) продолжают в течение 2 ч в помещении родильного блока (ранний послеродовой период).
Травмы родовых путей
После рождения последа обследуют родовые пути матери (промежность, половые губы, периуретральный участок, влагалище, шейку матки), обнаруживают разрывы половых органов и анатомически их восстанавливают.
Наиболее частыми являются травмы промежности:
1) разрыв промежности I степени включает повреждения кожи и слизистой оболочки;
4) разрыв промежности IV степени распространяется на слизистую оболочку прямой кишки.
Восстановление поверхностных разрывов, включая разрыв промежности I степени, выполняется непрерывным швом. Разрывы II степени зашиваются послойно, от верхушки разрыва влагалища к девичьей перепонки; затем шов продолжают до центра промежности. Для укрепления центра промежности (сшивания леватора) применяют узловатые швы. Кожу закрывают внутрикожным швом.
Разрывы промежности III степени требуют предварительного восстановления анального сфинктера несколькими швами, разрывы IV степени — тщательного восстановления слизистой оболочки прямой кишки для предотвращения образования фистулы. Дальнейшее зашивание разрывов III-IV степеней выполняют так, как при разрыве II степени.
Кесарево сечение
Кесарево сечение (КС) во всем мире является одной из наиболее частых операций. В США, например, частота кесарева сечения равна 23%. Но хотя материнская смертность при КР низкая (около 0,01%), она остается выше, чем при влагалищном родоразрешении. Кроме того, кровопотеря (около 1000 мл), заболеваемость вследствие инфекции, тромбоэмболические осложнения и время реабилитации выше, чем при влагалищных родах.
Показания. Выделяют материнские, плодовые, материнско-плодовые и плацентарные показания к кесареву сечению.
Наиболее частым показанием к кесареву сечению является предварительное кесарево сечение, а наиболее частым показанием для первого кесарева сечения является отсутствие прогресса родов. Основными причинами отсутствия прогресса родов являются аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности), клиническая несоответствие размеров головки плода и таза матери.
Другими, довольно частыми показаниями к кесареву сечению является тазовое, плечевое или сложное предлежание плода; предлежание или преждевременная отслойка плаценты; острая гипоксия плода; выпадения пупочного канатика; разрыв сосудов плода; замедление ІІ периода родов, неудачная попытка оперативного влагалищного родоразрешения; активный генитальный герпес.
Предоперационная подготовка. Подготовка к плановой операции состоит из стандартного клинико-лабораторного обследования, оценки состояния плода. Накануне операции беременная принимает душ, ограничивает употребление пищи во II половине дня, выполняет очистку кишечника; в день операции принимает воды и пищи. Беременную обследует анестезиолог. Если операция выполняется по ургентным показаниям, осуществляют промывание желудка для профилактики синдрома Мендельсона (аспирации содержимого желудка).
В операционной проводят катетеризацию мочевого пузыря и обычно оставляют постоянный катетер для контроля за диурезом. Выполняют хирургическую обработку операционного поля и отграничивание его стерильным бельем. Беременная лежит на спине с наклоном 10 ° в левую сторону для профилактики синдрома нижней полой вены, улучшения оксигенации плода и уменьшения декстроротации матки. Операционная бригада моет руки с мылом, затем обрабатывает их антисептическими растворами, надевает стерильную одежду и перчатки.
Обезболивание осуществляют путем эндотрахеального наркоза с миорелаксантами или с использованием перидуральной анестезии. Преимуществами регионального (перидурального) обезболивания является возможность выполнения в ургентной ситуации, при неподготовленности желудочно-кишечного тракта, а также у беременных с преэклампсией и экстрагенитальными заболеваниями (сахарный диабет, заболевания почек, печени, нарушения обмена веществ).
Методики кесарева сечения. В соответствии с местом разреза матки существуют корпоральное (классическое) кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, влагалищное кесарево сечение. Кесарево сечение с последующей гистерэктомией получило название операции Порро. Внебрюшинное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с временной изоляцией брюшной полости являются вариантами кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, выполняемых при высоком риске инфекционных осложнений.
Наиболее часто применяют кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, преимуществами которого является меньшая кровопотеря, образования прочного рубца, меньший риск послеоперационного спаечного процесса.
Сопроводительными операциями при кесаревом сечении чаще всего является стерилизация путем пересечения и перевязки маточных труб и, в случае необходимости, гистерэктомия. Миомэктомия не рекомендуется во время кесарева сечения. Показания к гистерэктомии во время кесарева сечения включают следующие состояния:
Нижнесерединній разрез выполняют в случае необходимости быстрого доступа к брюшной полости и в связи с технической легкостью его выполнения и меньшей кровопотерей. Поперечный разрез по Пфанненштилю выполняется в двух «поперечных пальцев» от верхнего края симфиза, округляется латерально симметрично с обеих сторон в направлении к верхним передним остям подвздошных костей.
Поперечный разрез Мейларда выполняется примерно на 1 см выше, чем разрез по Пфанненштилю. Если избирается разрез по Пфанненштилю или Мейларду, их длина не должна быть меньше, чем 15 см, так как легкость и нетравматичнисть родоразрешения определяются длиной разреза.
После разреза кожи скальпелем посередине вскрывают подкожные ткани до фасции (апоневроза прямых мышц живота). Фасцию рассекают скальпелем на расстоянии 3 см в поперечном направлении от средней линии, после чего используют ножницы Кохера для раскрытия переднего и заднего листка апоневроза прямых мышц живота. Прямые мышцы отсепарируют от средней линии живота до брюшины, которую захватывают мягкими зажимами и раскрывают ножницами.
Перед разрезом матки выполняют ее ротацию (для размещения по средней линии) до введения надлобкового зеркала для ретракции мочевого пузыря. После ретракции мочевого пузыря нижний маточный сегмент становится доступным для визуализации. Брюшину пузырно-маточной складки захватывают пинцетом и вскрывают ножницами в поперечном направлении. Край мочевого пузыря должен быть на 5 см ниже, чем край разреза брюшины пузырно-маточной складки.
Разрез на матке зависит от гестационного возраста и предлежания плода. При недоношенном плоде или предлежании плаценты может быть выполнен продольный разрез на матке в нижнем маточном сегменте с продолжением (ножницами) на тело матки (классическое кесарево сечение).
При доношенной беременности, затылочном или ягодичном предлежании выполняют поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. Скальпелем выполняют поперечный послойный разрез длиной около 3 см в визуализации плодных оболочек. Разрез на матке в поперечном направлении продолжают латерально с обеих сторон острым (ножницами) или тупым (двумя пальцами, введенными в место разреза) путем.
После вскрытия плодных оболочек выполняют осторожное родоразрешение путем введения руки под головку плода, помогая нажатием на дно матки. Плацента рождается спонтанно при легкой тракции за пуповину (что уменьшает кровопотерю и возможность инфекционных осложнений) или отделяется рукой.
Разрез на матке зашивают одно или двухрядный швом. Однорядный непрерывный шов не уменьшает прочность рубца, а наоборот, увеличивает по сравнению с большим количеством рядов швов. Заживление раны происходит лучше при уменьшении количества узлов (уменьшение отека и ишемии тканей) и вообще при уменьшении шовного материала в ране.
Для минимизации повреждения тканей используют шовный материал, который рассасывается (например, викрил размера 0-00). Перитонизации обычно выполняют за счет пузырно-маточной складки, хотя это не считается обязательной процедурой. При классическом (корпоральном) разрезе на матке зашивают тремя рядами швов — двумя рядами мышечно-мышечных и третьим рядом серо-серозных швов. Для облегчения зашивания матки рекомендуют выполнять ее экстериоризацию — выведение из брюшной полости. После восстановления целости матки выполняют ревизию придатков. Матку возвращают в брюшную полость и рану передней брюшной стенки послойно ушивают.
Некоторые специалисты рекомендуют не зашивать брюшину, что способствует улучшению заживления, уменьшению послеоперационного спайкообразования и инфекционных осложнений. Нет различий в величине кровопотери, продолжительности операции, течения послеоперационного периода при операциях с починкой и без зашивания париетальной брюшины. Кожу закрывают с помощью внутрикожного шва или применяют скобки для достижения лучших косметических результатов.
Для поддержания раны в течение более 6 недель рекомендуют использование монофиламентного шовного материала (максон или полидиоксанон). Суровый гемостаз, анатомическое соединение тканей, минимизация катетеризации и шовного материала в ране (вызывают некроз тканей) способствует уменьшению количества таких послеоперационных осложнений, как серома, гематома и расхождение краев раны передней брюшной стенки.
Кровопотеря при кесаревом сечении обычно составляет около 1000 мл. Здоровые пациентки обычно являются толерантными к этой кровопотери. С целью поддержания жизненных функций организма, достижения стабильной гемодинамики во время операции проводят инфузию изотонических растворов (5% раствор глюкозы, раствор хлорида натрия, раствор Рингера и т.д.). Одновременно с перерезанием пупочного канатика плода матери проводят инфузию 2 г цефалоспоринов I-II поколения; введение антибиотиков повторяют через 6 и 12 ч после операции, в дальнейшем — по показаниям. После рождения плода выполняют также внутривенную инфузию (10-20 ЕД окситоцина) для стимулирования сокращений матки.
В раннем послеоперационном периоде проводят контроль жизненных функций, гемодинамики (температура тела, ЧСС, АД), следят за сокращениями матки, выделениями из половых путей, фукциями мочевого пузыря и кишечника. Обезболивающие средства назначают обычно в первые 2 суток послеоперационного периода. Катетер из мочевого пузыря в большинстве случаев удаляют через 12 ч после операции. Стимуляцию функции кишечника проводят с 2-3-го дня после операции (вставание, хождение, применение прозерина, слабительных средств). Уход за раной выполняют ежедневно.
Влагалищные роды после кесарева сечения
Попытка выполнения влагалищных родов после предыдущего кесарева сечения может быть осуществлена при наличии определенных условий: поперечного или низкого вертикального разреза нижнего маточного сегмента при предыдущем кесаревом сечении, без продолжения разреза на шейку матки и верхней маточный сегмент. Наибольший риск влагалищных родов после кесарева сечения состоит в возможности разрыва матки по предварительному рубцу (0,5-1% случаев). Предыдущее классическое кесарево сечение с вертикальным разрезом в верхнем маточном сегменте имеет значительно больший риск разрыва матки и является противопоказанием для попытки влагалищных родов.
В случае принятия решения о попытки влагалищных родов после предыдущего кесарева сечения, следует проводить электронный мониторинг состояния плода и внутриматочного давления. Признаками разрыва матки являются:
1) боль в животе, ощущение «разрыва»;
2) неблагоприятные децелерации ЧСС плода, брадикардия;
3) внезапное уменьшение внутриматочного давления.
При подозрении на разрыв матки выполняется немедленное родоразрешение путем кесарева сечения.