эстрогиал гель или крем что лучше

Вагинальная атрофия: этиологические аспекты и современные подходы к терапии

Согласно прогнозам, к 2030 г. в мире число женщин в постменопаузе достигнет 1,2 млрд. Эстрогендефицитное состояние в период климактерия у 15–57% женщин приводит к развитию вагинальной атрофии. В обзоре приводятся последние данные, касающиеся вопросов пато

Постменопауза характеризуется эстрогендефицитным состоянием у женщин, обусловленным возрастным снижением, а затем и прекращением функции яичников [1]. Как известно, любые эпителиальные ткани реагируют на изменение окружающей их гормональной среды сходным образом, но ни одна из них не может сравниться с эпителием свода влагалища и шейки матки по скорости и отчетливости реакции на гормоны, в первую очередь на половые стероиды [2]. Таким образом, урогенитальный тракт особенно чувствителен к снижению уровня эстрогенов и около половины всех женщин в постменопаузе испытывают симптомы, связанные с урогенитальной атрофией (УГА), затрагивающие половую функцию и качество жизни [3]. В клинической картине урогенитальных расстройств в климактерическом периоде выделяют симптомы, связанные с атрофией влагалища (вагинальная атрофия (ВА)), и расстройства мочеиспускания (цистоуретральная атрофия). В отличие от вазомоторных симптомов, которые обычно проходят со временем, симптомы вагинальной атрофии, как правило, возникают в пременопаузе и прогрессируют в постменопаузальном периоде, приводя к функциональным и анатомическим изменениям [4]. У 15% женщин в пременопаузе и 40–57% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы ВА [5], такие как сухость влагалища 27–55%, жжение и зуд 18%, диспареуния 33–41%, а также повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза 6–8% [4], что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [6]. У 41% женщин в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов ВА [10].

Стенки влагалища состоят из трех слоев: внутреннего слоя, который выстлан многослойным плоским эпителием; среднего мышечного и наружного соединительнотканного слоев (или волокнистого слоя). Атрофические процессы, захватывающие соединительнотканные и мышечные структуры влагалища, а также мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря, особенно выражены в слизистой влагалища. Известно, что у женщин слизистая оболочка влагалища состоит из четырех основных слоев эпителиальных клеток: базальный слой; парабазальный слой (или митотически-активный); промежуточный гликогенсодержащий слой; поверхностный (слущивающийся) [11]. Эстрогеновые рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном [10]. Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки, а следовательно, и пролиферацию влагалищного эпителия [12]. Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена — питательной среды для лактобактерий, таким образом из влагалищного биотопа полностью элиминируется его основной компонент — лактобациллы [3, 12].

Известно, что перекись-продуцирующие лактобациллы, преобладающие в микробиоцинозе влагалища у женщин репродуктивного возраста, играют ключевую роль в предотвращении появления заболеваний урогенитального тракта [10, 11]. Вследствие расщепления гликогена, который образуется в эпителии влагалища при условии наличия достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду влагалища (в пределах колебаний рН от 3,8 до 4,4). Подобный защитный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. В период постменопаузы слизистая оболочка влагалища утрачивает эти защитные свойства, истончается, легко травмируется с последующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами.

Эстрогены являются главными регуляторами физиологических процессов во влагалище. Эстрогеновые рецепторы α присутствует во влагалище в пременопаузе и постменопаузе, в то время как эстрогеновые рецепторы β полностью отсутствуют или имеют низкую экспрессию в вагинальной стенке у женщин в постменопаузе. Наиболее высокая плотность эстрогеновых рецепторов наблюдается во влагалище и уменьшается по направлению от внутренних половых органов к коже. Плотность андрогеновых рецепторов, наоборот, низкая во влагалище и более высокая в области наружных половых органов. Рецепторы прогестерона встречаются только во влагалище и эпителии вульвовагинального перехода [10]. Поскольку в клетках стромы влагалища содержатся рецепторы к эстрогенам, то коллаген, входящий в состав соединительной ткани влагалищной стенки, является эстроген-чувствительной структурой, содержание которого уменьшается по мере прогрессирования эстрогенного дефицита. Так как рецепторы к эстрогенам располагаются не только в эпителии и строме влагалищной стенки, но и в эндотелии сосудов, в постменопаузе отмечается снижение кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. К тому же эстрогены являются вазоактивными гормонами, которые увеличивают приток крови, стимулируя высвобождение эндотелиальных медиаторов, таких как оксид азота, простагландины и фактор гиперполяризации эндотелия. Подобное прогрессирующее снижение кровотока в слизистой влагалища приводит к гиалинизации коллагеновых и фрагментации эластических волокон, увеличивая количество соединительной ткани [12].

Эстрогеновые рецепторы были также обнаружены на вегетативных и сенсорных нейронах во влагалище и вульве. В исследовании T. L. Griebling, Z. Liao, P. G. Smith было выявлено уменьшение плотности сенсорных ноцицептивных нейронов во влагалище на фоне лечения эстрогенами. Эта особенность может быть полезна в целях устранения дискомфорта, связанного с ВА, а именно в облегчении симптомов, таких как жжение, зуд и диспареуния, с которыми сталкиваются многие женщины в постменопаузе [5, 10].

Атрофия слизистой вульвы и влагалища характеризуется истончением эпителия, уменьшением вагинальной складчатости, побледнением, наличием петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Также вследствие инволютивных изменений происходит потеря упругости тканей, подкожно-жировой клетчатки и выпадение лобковых волос, снижение секреторной активности бартолиниевых желез [3, 13, 14]. Как правило, врачи диагностируют атрофию вульвы и влагалища на основании сочетания клинических симптомов и визуального осмотра. Исследователи все чаще настаивают на более объективных и воспроизводимых способах диагностики, не исключая субъективные жалобы пациента [13]. Исторически сложилось, что для диагностики ВА необходимы два основных объективных способа диагностики и оценки эффективности лечения: рН влагалища, а также подсчет вагинального индекса созревания (ВИС, преобладание клеток базального и парабазального слоев) [12, 13]. Интересно, что степень атрофических изменений, измеряемая индексом созревания, не всегда коррелирует с симптомами [15]. В исследовании, проведенном среди 135 менопаузальных женщин-добровольцев, которые прошли оценку симптомов, а затем рейтинг «вагинального здоровья» (оценка цвета влагалища, выделений, целостности и толщины эпителия, рН) и измерение индекса созревания, исследователи обнаружили слабую корреляцию между физическими проявлениями и индексом созревания.

Гормональные изменения, происходящие в течение жизненного цикла, оказывают влияние на вагинальную флору начиная от момента рождения до периода постменопаузы. Снижение эстрогенов в перименопаузе и постменопаузе приводит к уменьшению количества лактобактерий и изменению флоры в целом. Согласно данным S. L. Hillier, R. J. Lau, при детальном анализе микрофлоры влагалища 73 женщин в постменопаузе, не принимавших гормональную терапию, в 49% случаев не было выявлено лактобацилл. А среди тех, у которых они обнаруживались, концентрация последних была в 10–100 раз меньше, чем у женщин в пременопаузе [15]. В постменопаузе наиболее распространенными микроорганизмами являлись ан­аэробные грамотрицательные палочки и грамположительные кокки.

Несмотря на вышесказанное, у некоторых женщин симптомы атрофии прогрессируют вскоре после наступления менопаузы, а у других они не возникают даже в более поздние годы. Среди факторов, которые могут увеличить риск развития урогенитальной атрофии, курение является одним из наиболее изученных. Курение оказывает прямое воздействие на плоскоклеточный эпителий влагалища, снижает биодоступность эстрогена и уменьшает перфузию крови. Другими гормональными факторами, которые, как правило, имеют значение, являются уровни различных андрогенов, таких как тестостерон и андростендион. Предполагают, что после менопаузы у женщин с более высоким уровнем андрогенов, которые поддерживают сексуальную активность, отмечено меньше изменений, связанных с атрофией [12]. Кроме того, ВА наблюдается чаще у женщин, которые никогда не рожали через естественные половые пути [16].

Принимая во внимание патогенез заболевания, терапия эстрогенами является золотым стандартом лечения. Все клинические рекомендации по лечению УГА сходятся во мнении, что наиболее распространенным и эффективным методом лечения является системная или локальная гормональная терапия эстрогенами в различных формах, так как она достаточно быстро улучшает индекс созревания и толщину слизистой оболочки влагалища, снижает рН влагалища и устраняет симптомы ВА [3, 11–13]. Для лечения УГА, сочетающейся с симптомами климактерия, используют системную гормональную терапию. В остальных случаях отдают предпочтение местному лечению, которое позволяет избежать большинства системных побочных эффектов [12, 13]. Исследования показали, что системная заместительная гормональная терапия устраняет симптомы ВА в 75% случаев, в то время как локальная терапия — в 80–90%.

Эстрогенсодержащие препараты для локального применения, представленные в форме крема, таблеток, пессариев/суппозиториев, вагинального кольца, могут содержать эстриол, конъюгированные эквинэстрогены, эстрадиол или эстрон. Из трех природных эстрогенов человеческого организма эстриол имеет самый короткий период полувыведения и наименьшую биологическую активность. В России имеется многолетний опыт локального применения эстриолсодержащих препаратов, обладающих выраженным кольпотропным эффектом. Учитывая слабое пролиферативное действие на эндометрий при использовании эстриола, дополнительное введение прогестагена не требуется. Многочисленные исследования показали, что ежедневное применение эстриола в дозе 0,5 мг оказывает заметный пролиферативный эффект на эпителий влагалища. Локальное применение эстриолсодержащих препаратов является безопасным и эффективным подходом к предотвращению и лечению ВА, не имеющим ограничений по возрастному аспекту и длительности лечения. В настоящее время в европейских странах отмечается тенденция к локальному использованию низких доз для эстрогенов эстриола и эстрадиола.

В 2006 г. в Кокрановском систематическом обзоре были проанализированы 19 клинических испытаний, в которых приняли участие 4162 женщины в постменопаузе, распределенные по группам, в зависимости от принимаемого вагинально препарата с эстрогенами, а конечной точкой в исследовании была оценка эффективности, безопасности и приемлемости терапии. Четырнадцать исследований сравнивали безопасность различных препаратов, семь акцентировали внимание на побочных эффектах и четыре на безопасности лечения и воздействии на эндометрий. Семь исследований включали плацебо-группы, и во всех показано улучшение состояния пациентов, принимающих гормональную терапию (табл.).

Результаты анализа показывают, что вагинальные таблетки с эстрадиолом более эффективны по сравнению с вагинальным кольцом и что оба варианта лечения превосходят плацебо в устранении диспареунии, сухости и зуда во влагалище. Вагинальный крем с конъюгированными лошадиными эстрогенами (КЛЭ) превосходит увлажняющие кремы в устранении сухости, повышении эластичности и объема кровотока во влагалище. Однако не было обнаружено никаких различий между тремя проанализированными препаратами терапии (крем с КЛЭ, таблетки с эстрадиолом и эстрадиол-рилизинг-кольцо) по отношению к количеству парабазальных клеток, кариопикнотическому индексу, индексу созревания и вагинальному индексу здоровья. К тому же также сообщаются данные об отсутствии значительных различий в толщине эндометрия, гиперплазии и количестве побочных эффектов между вагинальным кольцом, кремом или таблетками. Тем не менее, незначительный риск вагинальных кровотечений был описан во всех исследованиях, в которых применялись различные методы местной терапии эстрогенами, а также возможное увеличение риска развития кандидоза [16].

В результате метаанализа, проведенного Cardozo и соавт., показано, что вагинальный путь введения эстрогенов является эффективным методом лечения ВА. Комбинация местной и системной терапии позволяет достичь результатов в более сжатые сроки. Кроме того, низкие дозы местных эстрогенов: эстрадиола или эстриола так же эффективны, как и при системном введении. Было показано, что трансдермальный пластырь с ежедневной дозой в 14 мкг эстрадиола обладает аналогичным воздействием на рН влагалища и на индекс созревания, как и вагинальное кольцо с 7,5 мкг эстрадиола [17].

Положительный терапевтический эффект местной гормональной терапии был также отмечен в ситуациях, выходящих за рамки лечения ВА, а именно таких, как снижение риска рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и развития гиперактивного мочевого пузыря. С учетом вышеизложенного, эстрадиол-рилизинг-кольцо было одобрено в качестве лечения дизурии и ургентного недержания мочи. В то время как системная гормональная терапия, наоборот, увеличивает процент возникновения стрессового недержания мочи и почечных камней [10].

Таким образом, местная терапия имеет ряд преимуществ по сравнения с системным введением препаратов. Она позволяет избежать первичный метаболизм в печени, минимально воздействует на эндометрий, имеет низкую гормональную нагрузку, минимальные побочные эффекты, не требует добавления прогестагенов, оказывает в основном локальный эффект.

С практической точки зрения и в связи с аналогичной эффективностью и безопасностью всех местных препаратов с эстрогенами, пациентка должна иметь возможность выбрать препарат, который она считает наиболее подходящим для нее. Она должна быть проинформирована о том, что эффект достигается после одного-трех месяцев лечения. Дополнительное назначение прогестагенов не является обязательным при использовании локальных форм эстрогенов [18]. В обзоре за 2009 г., посвященном местной гормональной терапии, говорится, что ни в одном исследовании не наблюдали пролиферацию эндометрия после 6–24 месяцев использования эстрогенов, так что литература, таким образом, дает уверенность относительно безопасности малых доз вагинальных препаратов с эстрогенами и не поддерживает одновременное применение системных прогестагенов для защиты эндометрия [13].

Помимо перечисленных выше методов лечения ВА на сегодняшний момент существуют такие, как терапия с использованием дегидроэпиандростерона, селективных тканевых эстрогеновых комплексов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов и негормональные методы лечения, а также комбинированные препараты, содержащие ультранизкодозированный эстриол и лактобактерии.

В работе U. Jaisamrarn и соавт. впервые оценивалась эффективность и переносимость ультранизких доз эстриола (0,03 мг) в сочетании с жизнеспособными Lactobacillus acidophilus в краткосрочной и долгосрочной перспективе лечения симптомов ВА. Было выявлено, что комбинация эстриола и лактобактерий в течение 12 недель была достаточна для достижения статистически и клинически значимых результатов, включающих улучшение объективных параметров (ВИС, рН, доля латобактерий в микрофлоре влагалища), а также качество жизни женщин [19].

Среди селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (SERM) оспемифен является наиболее современным лекарственным средством. В 12-недельном трехфазном рандомизированном исследовании с участием 826 женщин в постменопаузе изучали эффективность данного препарата в дозе 30 мг, 60 мг по сравнению с плацебо. К 4-й и 12-й неделям оспемифен в указанных ранее дозах показал статистически значимое увеличение количества поверхностных клеток, снижение парабазальных клеток и рН во влагалище по сравнению с плацебо. Сухость влагалища значительно снизилась как в группах с 30 мг и 60 мг по сравнению с плацебо к 12-й неделе, в то время как диспареуния уменьшилась только в группе, получавшей препарат в дозе 60 мг. В ходе исследования было выявлено, что побочный эффект препарата, проявляющийся в виде приливов, наблюдался у 9,6%, 8,3% и 3,4% участников в группах, получавших оспемифен в дозе 30 мг, 60 мг и плацебо соответственно. Толщина эндометрия от исходного уровня к 12-й неделе в среднем изменилась на 0,42 мм, 0,72 мм и 0,02 мм у участниц выше представленных групп соответственно [21].

Комбинация конъюгированных эстрогенов и базедоксифена — селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, известная как тканевой селективный эстрогенный комплекс (TSEC), изучалась в исследовании 3-й фазы, где 601 женщина была распределена по группам в зависимости от ежедневной получаемой терапии: 20 мг базедоксифена плюс конъюгированные эстрогены 0,45 мг (BZA/CE), или базедоксифен 20 мг плюс 0,625 мг конъюгированные эстрогены, или 20 мг базедоксифена и плацебо. В ходе исследования было выявлено увеличение доли поверхностных клеток и уменьшение доли парабазальных от исходного уровня к 12-й неделе в большей степени в группе BZA/CE по сравнению с плацебо и только BZA. РН влагалища существенно не изменился по сравнению с исходным к окончанию исследования в группе BZA или плацебо, но значительно уменьшились в обеих группах BZA/CE. Тем не менее, снижение рН влагалища было значимо ниже в группе BZA/CE 20 мг/0,625 мг, чем в плацебо-группе. Самые «назойливые» симптомы значительно уменьшились к 12-й неделе по сравнению с плацебо в группе BZA/СЕ 20 мг/0,625 мг, но не в группе BZA/СЕ 20 мг/0,45 мг. Не отмечено каких-либо существенных различий в побочных эффектах или случаях прекращения участия в исследовании между группами. Однако была отмечена более высокая заболеваемость вагинитами в группах лечения (BZA/CE) по сравнению с плацебо [22]. Таким образом TSEC, а именно базедоксифен в сочетании с конъюгированными эстрогенами представляет собой альтернативу терапии прогестинами для защиты эндометрия от стимуляции эстрогенами, при сохранении благоприятного воздействия эстрогенов на симптомы, связанные с менопаузой.

Несмотря на перечисленные методы лечения ВА, не стоит забывать о профилактике заболевания. Сохранение регулярной половой жизни рекомендуется, в общем, всем женщинам и, в частности, женщинам в менопаузе. Это связано с тем, что половой акт улучшает циркуляцию крови во влагалище, и семенная жидкость также содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, которые способствуют сохранению вагинальной ткани [12].

Хотя официальная распространенность атрофии влагалища меняется в зависимости от численности и индивидуальных особенностей изучаемого населения, все большее число женщин страдают от этого состояния по мере старения населения. Одно из исследований, проведенное зарубежными коллегами, показало, что более 60% женщин испытывают симптомы ВА спустя 4 года после наступления постменопаузы. При этом всего лишь 4% женщин в возрасте 55–65 лет связывают вышеуказанные жалобы с атрофией влагалища, 37% знают, что это симптомы обратимы, и 75% женщин считают, что симптомы ВА негативно влияют на их жизнь. Учитывая деликатный характер этих симптомов, пациентки не решаются обратиться за медицинской помощью и, следовательно, страдают от прогрессирующих симптомов [10, 23]. Лишь 25% женщин с симптомами вагинальной атрофии обращаются за медицинской помощью. ВА является хроническим и прогрессирующим состоянием [10]. Значительное число женщин с симптомами ВА даже не представляют, что существует возможность эффективного лечения. Своевременное информирование пациентов о причинах возникновения вышеуказанных симптомов и возможностях их устранения может позволить в короткие сроки улучшить состояние женщин, возвратить им интерес к жизни и ее качество. Таким образом, проблема сохранения здоровья и профилактики заболеваний, обусловленных старением, приобрела в последние годы особое значение. В связи с ее актуальностью в настоящее время проводится разработка и внедрение новых лекарственных препаратов для лечения ВА, что позволит индивидуализировать подход к лечению пациентов.

Литература

ФГБУ НЦ АГиП им. В. И. Кулакова МЗ РФ, Москва

Abstract. According to forecasts to 2030 there will be 1,2 bln women in postmenopause. The state of oestrogen deficit in climacterical period cause vaginal atrophy with 15–57% of women. The latest data on the problem of pathogenesis, clinical manifestations and therapy of this state are provided in review.

Источник

Крем Эстрогиал дозированный для интимной гигиены 1,2 г 10 шт.

Доставим в одну из 2319 аптек вашего региона

Доставим в течение 1-2 дней, бесплатно

Возможна курьерская доставка при заказе на сумму от 1 руб.

Оплата в аптеке при получении товара

Инструкция по применению Крем Эстрогиал дозированный для интимной гигиены 1,2 г 10 шт.

Краткое описание

Эстрогиал- быстро ликвидирует дискомфорт, устраняет сухость, снимает раздражение, ощущение жжения и зуда в интимной области. Оказывает увлажняющее, противовоспалительное, смягчающее, дезодорирующее и регенерирующее действие. Сбалансирован по pH, в соответствии с потребностями интимной зоны.
Биологически активной основой Эстрогиала- является уникальный природный фитокомплекс, содержащий флавоноиды, фитоэстрогены, витамины. Фитокомплекс в сочетании с гиалуроновой кислотой сохраняет и поддерживает естественный водно-жировой баланс, увлажняет, стимулирует способность к саморегуляции, обеспечивает важнейшими липидами и витаминами.

Регулярное применение Эстрогиала- позволяет поддерживать функции покровов интимной области в нормальном физиологическом состоянии, улучшает обмен веществ и повышает эластичность тканей.

Состав

Активные ингредиенты: экстракт хмеля, экстракт календулы, экстракт клевера, гиалуроновая кислота (гиалуронат натрия).
Вспомогательные вещества: полиэтиленгликоль, вода, натрия бензоат.

Фармакологическое действие

Показания

в качестве интимного косметического средства.

Способ применения и дозировка

применять после гигиенической процедуры по одному крему в преддверие влагалища.
Продолжительность применения не ограничивается.

Побочные действия

Противопоказания

Повышенная чувствительность к составляющим компонентам

Условия хранения

хранить в сухих помещениях, в защищённом от света, недоступном для детей месте, при температуре не выше 25 °С. Срок годности: 36 месяцев с даты производства, в ненарушенной упаковке производителя

Источник

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Эстрогенодефицитная кожа: роль топической терапии

Эстрогенодефицитная кожа: роль топической терапии

Постменопаузальные симптомы быстро отражаются на коже, в виде таких проявлений, как потеря структурной архитектуры и склонность к повреждению. (Sator et al., 2004, Wilkinson and Hardman, 2017)

Снижение эстрогена ускоряет многие кожные изменения часто характеризуемые как экзогенное старение, включающие в себя сухость, атрофию, появление морщин, сниженное заживление ран. (Creidi et al., 1994, Irrera et al., 2017)

Целью данной статьи является создать систематический обзор роли эстрогена в дерме и изменения ассоциированные с дефицитом эстрогена, наряду с пересмотром альтернатив к системной гормонозаместительной терапии и охарактеризовать эффекты этих воздействий на эстрогенодефицитную кожу.

Дермальное старение является результатом хронобиологического, средового, генетического, и гормональных факторов. (Shu and Maibach, 2011)

Низкий уровень эстрогена может быть вызван так же ятрогенными причинами, поэтому термин «менопаузальный» не охватывает широкий диапазон женщин по определенной возрастной группе, а чаще характеризует кожные проявления, поэтому для этой категории женщин будет более уместным употреблять термин эстрогено-дефицитных состояний. Эстроген является стероидом, который синтезируется из холистерина в яичниках у женщин до менопаузы, и в периферических тканях в менопаузу. (Hall and Phillips, 2005).

В коже преимущественно выделяют два вида эстрогеновых рецепторов(ЭР) α и β (Pelletier and Ren, 2004). Гистологически их относительный уровень экспрессии начинает снижаться с момента наступления перименопаузального периода, наряду с наступлением у женщины эстроген-дефицитного состояния. (Nelson and Bulun, 2001). Оба ЭР не чувствительны к эстрадиолу, тем не менее сведения об экспрессии ЭР-α и ЭР-β говорят о их тканеспецифичности: ЭР-β более широко представлен в коже, нежели ЭР-α. Что интересно, активация

ЭР-α является главной причиной рака поражающего репродуктивную систему, (Kumar et al., 2016), поэтому потенциальным и целевым является воздействие на ЭР-β.

Многие исследования показывают, что женщины отмечают начальные проявления кожного старения ещё до вступления в менопаузу. (Thornton, 2013). Одним из первых симптомов является сухость кожных прокровов, сопровождающаяся потерей упругости и эластичности. (Castelo-Branco et al., 1992).

Эти симптомы соотносятся с структурными и архитектурными изменениями в коже: сниженная себопродукция, содержание коллагена, эластиновых волокон и толщина дермы. (Affinito et al., 1999, Raine-Fenning et al., 2003, Sumino et al., 2004, Verdier-Sévrain, 2007).

Эстроген помогает сохранять и восполнять уровень увлажнённости кожи, за счёт увеличения себопродукции, главным образом за счёт регуляции экспрессии рецепторов инсулиноподобного фактора роста и увеличения продукции инсулиноподобного фактора роста из фибробластов (Ashcroft et al., 1997), что в свою очередь индуцирует липогенез в себоцитах и приводит к сохранению влаги. Так же терапия эстрогеном повышает уровень мукополисахаридов и гиалуроновой кислоты в дерме, что способствует сохранению увлажнённости кожи (Grosman, 1973, Grosman et al., 1971), и всвязи с этим улучшает барьерную функцию рогового слоя кожи и улучшает окружающую среду корнеоцитов(Duarte et al., 2016).

Прогрессирующее снижение толщины дермы в эстрогено-дефицитной коже происходит вследствие потери коллагена (Brincat et al., 1987, Brincat et al., 1987) и снижается скорость синтеза коллагена (Ashcroft et al., 1997). Уровень коллагена в коже I типа (80%) и III типа (15%) как наиболее распространённых (Shah and Maibach, 2001) коррелирует с уровнем эстрогена (Affinito et al., 1999), и одновременная сапплиментация в виде гормонозаместительной терапии (Castelo-Branco et al., 1992) и топического эстрогена(Creidi et al., 1994, Varila et al., 1995) в состоянии эстрогенодефицита показывает увеличение синтеза коллагена.

Исследования также свидетельствуют о том, что дефицит эстрогена ускоряет потерю эластичности кожи запуская микроструктурные изменения в эластиновых волокнах, приводя к образованию морщин (Bolognia et al., 1989).

Оценка ухудшения экстрацеллюлярной матрицы у женщин в менопаузе коррелирует больше с дефицитом эстрогена, нежели с хронологическим старением (Brincat et al., 1987, Brincat et al., 1987),что подтверждает роль эстрогена в изменениях кожи. Исследования показывают, что до 30% коллагена могут быть утеряны в первые 5 лет с момента наступления менопаузы, и количество коллагена снижается примерно на 2,1% в год(Archer, 2012). Таким образом, истончение дермы увеличивается на 1,1% процент в год.

В дополнении к этому, экспериментальные исследования показывают, что присутствие эстрогена может защитить клетки кожи от оксидативного повреждения, и значительное снижение уровня эстрогена на протяжении менопаузы может делать кожу более уязвимой к нему. (Bottai et al., 2013).

Несмотря на то, что значение гормонального старения пока изучается, имеется достаточно свидетельств указывающих, что снижение уровня эстрогенов в течении менопаузы ответственно за характерные изменения в коже, а именно утончение эпидермиса, уменьшение количества коллагена в дерме, снижение увлажнённости кожи, увеличивающуюся дряблость и ухудшение заживления ран (Hall and Phillips, 2005).

Несмотря на то, что системная гормонозаместительная терапия может обратить вспять признаки эстрогено-дефицитной кожи, различные риски (главным образом гиперплазия или рак эндометрия (Sator et al., 2004), важно так же принимать во внимание увеличивающийся риск рака груди и яичников) нужно прекратить их использование с целью лечения эстрогенодефицитной кожи (Duarte et al., 2016).Так как желание поддерживать кожу в более молодом виде исходит от большой группы современной популяци (Jenkins et al., 2014), исследования которые оценивают подходы к решению возрастных изменений кожи в менопаузе способами альтернативной медицины и топической терапии будут расширены (Shu and Maibach, 2011).

Мают провели литературный поиск в базе данных MEDLINE(PubMed) датированных с января 1987 по июнь 2018 года, комбинируя ключевые слова связанные с нижеследующими темами: “менопауза”, “постменопауза”, “климакс”, “кожа”, “топический”, “кожный”, “эстроген”, “эстрадиол”, “эстрон”, “эстриол”, “17-бета эстрадиол”, “эстрогеновый крем”, “эстрогеновая мазь”, “изофлавоны”, “генистеин”, и “фитоэстрогены.” В дополнении, детальный ручной поиск ссылок из важных статей был завершён и дополнен исследованиями, пропущенными с помощью компьютерного поиска.

Исследователь сделал обзор на исследования при помощи заголовков и аннотаций исследований, статьи были выбраны если исследование описывало клинические испытания женщин в менопаузе или постменопаузе, которые получали любой топический способ лечения: изофлавонами или эстрогенами. Отдельные случаи, исследования на животных, и исследования, где большинство участников приходилось на мужчин не были включены в Таблицы. Топические средства включают: гель, мазь, крем, патчи, трансдермальные аппликации. В дополнении, несмотря на то, что менопаузу определяли отдельно в каждом исследовании, критерий был постоянен и подразумевал период от 6 до 12 месяцев аменореи. Число участников варьируется от 8 до 234, продолжительность лечения варьируется от 2 недель до 58 месяцев. В исследованиях оценивались различные параметры кожи, такие как эластичность кожи, толщина эпидермиса, концентрация гиалуроновой кислоты, содержание коллагена, морщины лица, состояние текстуры, эластичность, заживление ран, себопродукция и гидратация кожи

Топические средства с эстрогеном

Наш обзор включает в себя 23 исследования оценивающих эффект применения топического эстрогена на кожу в менопаузе. Исследования отличаются по различным параметрам, таким как: дизайн исследования, метод нанесения топического продукта, концентрация эстрогена в средстве, сопутствующее применение тонической терапии, присутствие группы контроля. Например, некоторые исследования построены проспективно, оценивая эффект топического эстрогена на коже у одного и того же пациента, до лечения и непосредственно после. Другие исследования построены методом «случай-контроль», с группой получавшей эстрогены для топического нанесения и контрольной группой, получавшей плацебо или вообще ничего. А также имеются исследования, в которых пациент использует эстрогеновые средства для наружного применения на одну зону тела, и наносит плацебо или не использует ничего на коллатеральную. Имеются различия в форме топических средств, исследования проводились с использованием геля, мази, патчей, крема. Различны так же дозы назначенных средств. Обращаем внимание на зоны, которые чаще всего была подвергнуты обработке: лицо (n=12), руки (n=8), живот (n=5), ягодицы (n=2), и бёдра (n=1).

Отрицательный эффект отмечался достаточно редко во всех исследованиях, и если и присутствовал, то достаточно слабый. Например, исследование использующее трандермальный эстроген в патчах отмечало временную чувствительность груди у трёх испытуемых и один случай локальной эритемы в зоне аппликации гормонального патча (Sator et al., 2001).

Интересным является тот факт, что в одном исследовании отмечалось улучшение кожи щеки по похожим параметрам, при топическом нанесении геля с эстрадиолом на предплечье, несмотря на то, что кожа щёк находится не в непосредственной близости. Таким образом можно предположить системный эффект от топических средств (Masuda et al., 2013). Наконец, некоторые исследования в своём протоколе имели назначения так же орального прогестерона с целью превенции гиперплазии эндометрия (Bolognia et al., 1989, Brincat et al., 1987, Brincat et al., 1987, Castelo-Branco et al., 1992, Sumino et al., 2009), но в других данное назначение отсутствует (Varila et al., 1995). Подробные детали исследований изложены в таблице 1.

Топические средства с изофлавонами

Предварительные исследования о изофлавонах и их влиянии на кожу уже выполнены (Kaari et al., 2006, Kotsopoulos et al., 2000, Polito et al., 2012); но тем не менее эффективность изофлавонов(особенно влияние топических средств на менопаузальную кожу) остаётся малоизученной. Наш литературный обзор рассматривает четыре исследования, которые расценивают эффект топических изофлавонов на кожу в менопаузе ( Таблица 2). Первое исследование вышло под контролем Европейского исследовательского центра и изучало эффект косметического крема с изофлавонами ( Novadiol) на 234 женщинах в менопаузе (Bayerl and Keil, 2002). На протяжении 12 недель лечения, испытуемые наносили крем с изофлавонами ( в концентрации 0.0075% утром и 0.015% вечером) на кожу лица, шеи и плечо, другое плечо не подвергалось нанесению для дальнейшего сравнения. После оценки, увлажнённость кожи и текстура значительно улучшились в зоне нанесения на 32,9% и 22% соответсвенно, в сравнении с исходным уровнем и зоной, вне нанесения. В дополнении морщины и дряблость значительно уменьшились на 22% и 24% по сравнению с исходным уровнем. Тем не менее, сложно определить было ли это благодаря изофлавонам или увлажняющей основе средства.

Другие три исследования оценивают различные параметры геля с изофлавонами (содержащего 4% генистеина) на кожу женщин в менопаузе (Moraes et al., 2009, Patriarca et al., 2013, Silva et al., 2017). Биопсия кожи в околоушной зоне была выполнена до и после 24 недель топического нанесения для определения количественного результата. В первом исследовании, Moraes et al. (2009) изучали морфологические параметры кожи и отметили 20% повышение толщины эпидермиса и 77% увеличение количества дермальных капилляров (p и оценена концентрация коллагена до и после лечения, и было найдено значительное увеличение количества коллагенов I и III типа после окончания исследования (24 недели; p

В данных исследованиях не было замечено значительного системного эффекта после топического использования геля маркёром которых были: цитология влагалища, трансвагинальная ультрасонография и/или эстрадиол в сыворотке (Moraes et al., 2009, Patriarca et al., 2013, Silva et al., 2017). Так же в этих трёх исследованиях использовалось нанесение геля с эстрадиолом в группе контроля, которое показало, что в сравнении с топическими изофлавонами, эстроген показал в результате превосходство в здоровье кожи после лечения (p

Постменопаузальный период характеризуется физиологическим прекращением продукции эстрогена в яичниках (Greendale et al., 1999), который вызывает значительные изменения в ЭДК (Thornton, 2013). Ключевая роль эстрогена это поддержание структурной и функциональной целостности кожных покровов, что отражено в исследованиях которые показывают, что эстроген незаменим для гидратации кожи, себопродукции и улучшает барьерную функцию в роговом слое кожи, увеличивает содержание коллагена и эластина (Duarte et al., 2016, Verdier-Sévrain, 2007).

Множество исследований также отражают эффекты эстрогензаместительной терапии в ЭДК, оцениваются результаты назначения как системных эстрогенов так и трансдермальных (Masuda et al., 2013). Несмотря на позитивный эффект для кожи от сапплиментации эстрогеном, использование экзогенных эстрогенов несёт риск рака груди, яичников и эндометрия. Таким образом увеличилось количество исследований которые оценивали эффективность топического эстрогена и агонистов эстрогеновых рецепторов. Несмотря на отсутствие системного эффекта после использования топического эстрогена описанного в многих исследованиях (Moraes et al., 2009, Silva et al., 2017), некоторые из них отражают прямо противоположные результаты.

Например, Masuda et al. (2013) описаны случаи эритемы женщин в менопаузе после нанесения геля с содержанием 0,06% эстрадиола, Принимая во внимание что топическая нанесение может вызвать системный эффект через попадание в кровь, в дополнении так же с локальными проявлениям на стороне нанесения (Masuda et al., 2013). Тем не менее Кохрейновский метаанализ 19 исследований с участием 4162 женщин отражает, что топическая трансвагинальная терапия эстрогеном не связана с увеличением риска гиперплазии эндометрия в сравнении с плацебо; в свою очередь дополнительное назначение прогестерона для защиты матки не требуется, если эстроген наносится непосредственно в области вагины и вульвы (Suckling et al., 2006). В целом, системная абсорбция эстрогена при топическом нанесении достаточно низкая и не увеличивает риски венозной тромбоэмболии в сравнении с системной терапии эстрогеном (Ballagh, 2005). Связи с этим до конца не ясно может ли топическое применение эстрогена дать нежелательные системные эффекты, поэтому лечение ЭДК с помощью эстрогена пока ещё не имеет широкого распространения.

Также исследования показывают что при тропическом нанесении некоторых фитоэстрогены ведут себя как эстрогены вызывая пролиферацию эпидермиса, поддерживает синтез коллагена, снижают его ферментную деградацию (Sator et al., 2004).

Несмотря на то, что исследования показывают положительные эффекты в обоих случаях как при использовании топического эстрогена так и при использовании изофлавоноидов, последние показывают меньший эффект по сравнению с синтетическим эстрогеном (Markiewicz et al., 1993). Результат большинства исследований показал, что топическое использование генистеина хуже, по сравнению с использованием эпического эстрогена, и эти различия значительны (p

Эффекты, которые оказывает дефицит эстрогенов на кожу является важной эндогенной причиной старения женщин.

Стратегии лечения охватывающие устранение гормональных дефицитов ограничены. Клинически значимым является тот факт, что коммерческие продукты, содержащие эстроген могут быть использованы для улучшения текстуры кожи, её увлажнённости эластичности, уменьшения количества морщин в ЭДК. Тем не менее стоит озаботиться не только положительными моментами но и безопасностью использования топического эстрадиола, исследования эффективности изофлавонов в свою очередь тоже немногочисленны. Поэтому необходимо большее количество исследований тропических средств для предотвращения и лечения ЭДК.

Бетт МакЛеллиан, Рупаль Журан, и Дженни Мураз являются консультантами Ferndale Pharmaceutical.

Таблица 1. Исследования оценивающие эффект применения топического эстрогена на кожу женщин в менопаузе

Источник