что такое сгв при беременности
Стрептококк группы В: опасность при беременности
Стрептококк группы В (СГВ, Streptococcus agalactiae) – это грамположительный диплококк рода Streptococcus, семейства Streptococcaceae. Он относится к условно-патогенной флоре, обитающей в кишечнике человека, колонизирует слизистые влагалища и верхних дыхательных путей у детей и подростков.
У беременных стрептококк группы В диагностируется в 15-40% случаев.
Во время беременности данная бактерия часто является причиной развития бессимптомной бактериурии, гестационного пиелонефрита, внутриутробного инфицирования плода и хориоамнионита.
Факторы риска, сочетающиеся с инфицированием плода (новорожденного): 
преждевременные роды; повышение температуры тела у роженицы выше 38°С; безводный промежуток более 18 часов (критический период 24 часа); низкая масса тела, недоношенность (рост заболеваемости СГВ-инфекцией увеличивается в 7-15 раз); инфицированность плаценты и/или амниотической жидкости (хориоамнионит, внутриматочная инфекция).
Прогностические маркеры инфицирования плода (новорожденного) во время беременности (родов): анамнестические факторы риска: в анамнезе дети, рожденные с признаками заболевания, вызванного СГВ; СГВ в моче во время настоящей беременности (маркер высокого риска колонизации плода); интактные плодные оболочки и родоразрешение путем операции кесарева сечения не исключают инфицирования новорожденного.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, скрининг на наличие бета-гемолитического стрептококка проводится всем беременным в 35-38 недель, или (если не был выполнен ранее) в родах в случае развития преждевременных родов, лихорадки или длительности безводного промежутка более 12 часов.
Лечение бессимптомно протекающего заболевания у женщин в начале и середине беременности не оправдано. В норме стрептококк у беременных может быть в количестве не более 10*4 кое/мл, его обнаружение в больших объемах требует при беременности санации всех областей, где они обнаружены.
При бессимптомном носительстве Стрептококка группы В согласно клиническим рекомендациям: «Микробиологическая диагностика инфекций, вызванных стрептококком группы B у беременных и новорожденных» в родах проводится антибиотикопрофилактика.
По результатам посевов выдается спектр антибиотиков, к которым чувствительны выявленные микробы, и из них выбираются те, которые максимально безопасны во время беременности. Наиболее часто подбирают антибиотики из группы пенициллинов, при их непереносимости применяют макролиды.
Кормление грудью не противопоказано при стрептококковой инфекции.
Перинатальная инфекция, вызванная стрептококками группы В
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Инфекционные заболевания, вызванные стрептококками группы В (СГВ), являются одними из наиболее частых перинатальных инфекций бактериальной этиологии. Установлено, что инфекция, вызванная стрептококками группы В (СГВ–инфекция) может приводить к бактериемии, эндометриту, хориоамниониту, воспалению мочевых и родовых путей у женщины, а также вызывать локализованные и инвазивные формы заболевания у новорожденных детей [1–3,9–12,18,19].
Этиология
Стрептококки группы В были впервые идентифицированы, как возбудители мастита у коров. Группа представлена одним видом – Streptococcus agalactiae. Стрептококки группы В – это грамположительные аэробные диплококки. Все штаммы стрептококков группы В обладают группоспецифическим полисахаридом, который состоит из глюкозы, галактозы, N–ацетилглюкозамина и рамнозы. На основании особенностей структуры полисахаридных антигенов капсулы различают 9 серотипов СГВ: Iа,Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII. К настоящему времени общепризнано, что главным фактором вирулентности СГВ является полисахаридная капсула. При этом установлено, что наибольшее количество заболеваний новорожденных обусловлено III серотипом СГВ. Из белковых факторов патогенности выделяют С5а пептидазу, бета–гемолизин, альфа– и бета– С протеины и др. Среди потенциальных факторов вирулентности СГВ следует выделить С5а пептидазу и гиалуронидазу. С5а пептидаза специфически расщепляет С5а фракцию комплемента и тем самым препятствует миграции полиморфноядерных лейкоцитов в очаг воспаления. Микробная гиалуронидаза способна расщеплять гиалуроновую кислоту соединительной ткани [4,7,8,16–20].
Среди других продуктов СГВ, потенциально способных участвовать в формировании вирулентного фенотипа, следует отметить Sip белок, CAMP фактор (В–белок); комплекс протеаз; гемолизин; адгезины и др. Идентифицирован поверхностный белок FbsA стрептококков группы В, который обладает способностью связывать человеческий фибриноген. Наряду с белком FbsA, одновременно в двух независимых исследованиях был выявлен еще один белок СГВ, способный связывать фибриноген и обозначенный, как FbsB или Fgag [4,17]. Два из них были условно обозначены sspBl и sspB2. Установлено, что наличие у штаммов СГВ потенциальных адгезинов (в особенности sspB2) представляет значительную опасность, приводя к инфицированию плаценты, плацентарной недостаточности и преждевременных родов, а также приводя к развитию задержки внутрутробного развития плода и асфиксии в родах.
Эпидемиология
По данным массовых обследований, отмечено, что 15–40% женщин являются носителями СГВ, которые контаминируют слизистые влагалища или прямой кишки [1,10,19]. Установлено также, что до 50% детей, рожденных инфицированными женщинами через естественные родовые пути, колонизируются СГВ. Передача инфекции от инфицированной матери плоду происходит, как правило, незадолго до родов или непосредственно во время родов. В постнатальный период, особенно в ближайшие часы и сутки после родов, ребенок также может инфицироваться, однако это случается значительно реже по сравнению с пре– и интранатальной контаминацией. Отмечено, что инфицирование новорожденных СГВ не всегда приводит к развитию инфекционного процесса. Так, к факторам риска по реализации СГВ–инфекции у ребенка, рожденного от СГВ–инфицированной женщины, относят возраст беременной менее 20 лет, ранее случавшиеся выкидыши или медицинские аборты, амнионит, преждевременные роды ( 12 часов), задержку внутриутробного развития и наличие СГВ–инфекции у ранее рожденных детей [1–3,6,8–15,19].
До широкого внедрения в акушерскую практику антибактериальной профилактики СГВ неонатальная заболеваемость стрептококковой (группы В) инфекцией составляла 1–4 на 1000 живорожденных детей, среди которых в 75% случаев имела место (в первые 7 суток жизни) ранняя манифестация. При этом было отмечено, что на 100 инфицированных беременных женщин рождался 1 ребенок с тяжелой СГВ–инфекцией. Следует особо подчеркнуть, что благодаря активному использованию в акушерской практике рекомендаций по профилактике СГВ–инфекции, удалось существенно снизить уровень инфицированности новорожденных. В результате этого значимо уменьшилась частота инвазивных форм СГВ–инфекции у детей первого месяца жизни. Так, заболеваемость СГВ–инфекцией в ранний неонатальный период в последние годы удалось снизить более чем на 80%, а показатели неонатальной заболеваемости в целом не превышают 0,3 случаев на 1000 живорожденных детей [19].
Клиника, диагностика, лечение
Среди вариантов неонатальной СГВ–инфекции в зависимости от времени манифестации принято выделять заболевания с ранним (до 7 дня жизни) и поздним (после 7 суток жизни) дебютом. При этом СГВ–инфекция у новорожденных детей наиболее часто протекает в виде инвазивных форм, сопровождаясь бактериемией, поражением легких, мозговых оболочек, и нередко приобретает септический характер (особенно у недоношенных, у которых сепсис отмечен в 77–88% среди всех случаев СГВ–заболеваний). Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев дети при этом рождаются в нормальном состоянии, однако уже через несколько часов клиническая картина резко меняется. Манифестация ранних форм, как правило, дебютирует цианозом и респираторными нарушениями (апноэ, тахипноэ). Возможна также молниеносная форма развития заболевания, при этом очень быстро появляются все признаки септического шока [9,19]. В анализах периферической крови при этом нередко обнаруживают лейкопению. При позднем дебюте (после 7 дня жизни) СГВ–инфекция также может протекать в виде сепсиса или менингита, причем менингит может сопровождаться сепсисом или протекать без него [19,20]. Клинически при этом чаще регистрируют напряжение родничков, лихорадку, угнетение сознания вплоть до комы и тонико–клонические судороги. Реже отмечаются другие проявления СГВ–инфекции: омфалит, отит, синусит, конъюнктивит, артрит, остеомиелит, поражения кожи, мочевой системы, эндокардит, миокардит [9,11–15,19,20]. Особо следует отметить, что наиболее тяжело и нередко с драматическим финалом СГВ–инфекция протекает у недоношенных и маловесных новорожденных.
Учитывая низкую специфичность клинических проявлений СГВ–инфекции у новорожденных детей, важное значение в диагностике заболевания приобретают лабораторные методы. При этом могут быть использованы классические бактериологические, серологические, а также и молекулярно–биологические методы диагностики. При бактериоскопии обнаруживают типичные грамположительные кокки, образующие короткие цепочки. При использовании метода бактериологических посевов для выявления СГВ в биологических жидкостях организма (в крови, ликворе, моче, трахео–бронхиальный аспират и др.) необходимо использовать среды, обогащенные кровью или сывороткой. Высеваемость стрептококка на обычных средах, как правило, не превышает 10–12% [2]. Серологические методы диагностики имеют значение лишь в плане ретроспективного подтверждения диагноза, а также для выявления напряженности пассивного иммунитета, трансплацентарно полученного от матери. При этом к факторам высокого риска реализации СГВ–инфекции в неонатальный период относят указание на серонегативность или низкие титры антител к СГВ у инфицированных беременных женщин. В последние годы все большую значимость приобретают молекулярно–биологические методы диагностики. Быстрота получения результатов при использовании полимеразной цепной реакции (в течение 4–6 часов) в сочетании с высокой чувствительностью и специфичностью, делают ПЦР незаменимым методом верификации инфекционных заболеваний, особенно в неонатологической практике. В нашем пилотном исследовании был проведен анализ аспирата из трахеи у 62 новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. У 9 из них методом ПЦР удалось выявить геном СГВ, в то время как при параллельно выполненном бактериологическом обследовании данный возбудитель обнаружить не удалось. Вероятно, ложно–отрицательные результаты бактериологического исследования были обусловлены массивной антибиотикотерапией, проводимой у детей, что могло привести к изменению культурально–морфологических характеристик возбудителя и снижению числа жизнеспособных микроорганизмов.
При подозрении на СГВ–инфекцию или при выявлении СГВ следует как можно быстрее начать этиотропную терапию. Стрептококки группы В обладают хорошей чувствительностью к b–лактамным антибиотикам. При этом в последние годы при подозрении на СГВ сепсис новорожденных назначают ампициллин в суточной дозе 200 мг/кг в комбинации с аминогликозидом (гентамицин или нетромицин, или амикацин). В качестве стартовой антибактериальной комбинации наиболее часто рекомендуют использовать ампициллин с гентамицином, при этом подчеркивая, что предпочтителен внутривенный путь введения. В случае подтверждения менингита дозы антибиотиков увеличивают, при этом ампицилин вводят из расчета 300 мг/кг/сут. При выделении СГВ лечение продолжают выбранной комбинацией антибиотиков до улучшения состояния, а в дальнейшем переходят на монотерапию ампициллином. При неинвазивных СГВ–инфекциях продолжительность монотерапии составляет не менее 10 суток, при СГВ–неосложненных менингитах – не менее 14 суток, при СГВ–артритах и остеомиелитах – 3–4 недели, при СГВ–эндокартите и СГВ–вентрикулите – не менее 4 недель [9,19].
Профилактика СГВ инфекции
у новорожденных
Разработанные в 2002 г. CDC (Центр по контролю заболеваемости и профилактики, США) рекомендации предусматривают обязательное обследование на СГВ–носительство всех беременных женщин на сроке 35–37 нед. При выделении СГВ из влагалища и/или заднепроходного канала женщинам назначают интранатальную антибиотикопрофилактику в тех случаях, когда имеются факторы риска. При этом к факторам риска относятся следующие анамнестические данные и клинические состояния: предыдущий ребенок перенес инвазивную СГВ–инфекцию, во время настоящей беременности имела место СГВ–бактериурия, угроза преждевременных родов (до 37 нед), безводный промежуток больше 18 часов, лихорадка в родах (t > 38°С)). При этом непосредственно с начала родовой деятельности вводят бензилпенициллин (в/в в дозе 5 млн ЕД), а затем по 2,5 млн ЕД в/в – каждые 4 часа до конца родов. Альтернативой является ампициллин (вначале – 2 г на введение в/в, затем по 1 г каждые 4 часа в/в до окончания родов). При аллергии к пенициллинам его заменяют клиндамицном или эритромицином, но чаще в этих случаях рекомендуют цефазолин (вначале – 2 г на введение в/в, затем по 1 г каждые 8 часов в/в до окончания родов). При высоком риске развития анафилаксии на b–лактамные антибиотики может быть использован ванкомицин – в/в по 1 г каждые 12 часов до окончания родов [15,19]. Методы специфической иммунопрофилактики СГВ–инфекции до настоящего времени не разработаны.
В заключение следует подчеркнуть, что четкое выполнение рекомендаций по своевременному выявлению СГВ–инфицированных беременных и уточнению у них факторов риска позволяет определять необходимость профилактического введения антибиотиков во время родов, что существенно снижает риск инфицирования и развития инвазивных форм СГВ–инфекции у новорожденных.
Инфекции в период беременности. Выявление стрептококка группы В
Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду заслуживают большого внимания, так как несут потенциальный риск заражения плода или новорожденного и могут приводить к нежелательным последствиям. Кроме того, диагностика инфекций во время беременности имеет определенные особенности за счет асимптоматического течения большинства материнских инфекций или неспецифичности признаков и симптомов.
Установлено, что СГВ у 30% беременных женщин можно обнаружить во влагалище и часто в уретре их половых партнеров. Несмотря на то, что СГВ могут встречаться как часть нормальной микрофлоры кишечника женщины, колонизация ими урогенитального тракта беременной представляет значительную опасность для плода за счет возможности возникновения восходящей инфекции. Существует достоверная связь носительства СГВ во влагалище не только с ранним инфицированием новорожденных (сепсис, пневмония и менингит), но и с преждевременными родами, преждевременным отхождением околоплодных вод, мочевой инфекцией у беременных, развитием хориоамнионита во время родов, эндометритом.
В США, Канаде и странах Европы приняты регламентированные Национальные программы профилактики и лечения СГВ-инфекций, обязательные для исполнения всеми медицинскими учреждениями.
Своевременное выявление беременных, положительных на наличие стрептококка группы В и тех, которые имеют факторы риска увеличения вероятности инфицирования новорожденного
позволяет
провести в/в антибиотикопрофилактику с началом родовой деятельности
предупредить раннее инфицирование новорожденного стрептококком группы В:
Срок выполнения исследования: 6 дней (Киев), 7,5 дней (Регионы).
Адекватная оценка риска инфицирования новорожденного стрептококком группы В позволит существенно сократить возможность развития осложнений и обеспечить благоприятный исход беременности.
Что такое сгв при беременности
Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.e-library.ru). Глубина поиска составила 40 лет. Клинические рекомендации созданы на основе согласованного мнения членов Ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», Российского общества акушеров-гинекологов, Российского общества неонатологов, а также обобщения опыта авторов, их отечественных и зарубежных коллег и апробированных рекомендаций, действующих в настоящее время в США [1], Канаде [2], Великобритании [3], Швеции [4].
Оценка уровня доказательности и значимости рекомендаций проводилась в соответствии с данными, изложенными далее.
Уровни доказательности рекомендаций приводятся при изложении текста далее.
Уровень доказательности рекомендаций
1. Введение
Стрептококк группы В (СГВ, GBS, Streptococcus agalactiae) вызывает тяжело протекающие заболевания у новорожденных детей и представляет опасность для пациентов других возрастных групп.
Неонатальные инфекции, вызванные стрептококком группы В, остаются в центре внимания многих специалистов в области перинатальной медицины. Ранние СГВ-септицемии и пневмонии новорожденных отличаются тяжелым течением и высокой летальностью, что обратило на себя внимание еще в 70-е годы прошлого века, когда в развитых странах СГВ вытеснил грамотрицательные бактерии с первых позиций в этиологической структуре неонатальных инфекций. С тех пор прошли десятилетия, но ведущая роль СГВ в структуре бактериальных перинатальных инфекций остается незыблемой, несмотря на предпринимаемые лечебные и профилактические мероприятия. СГВ-инфекции новорожденных относятся к плохо управляемым инфекциям [5].
В подавляющем большинстве случаев новорожденные инфицируются СГВ во время родов от матери, причем чаще это происходит при вагинальном родоразрешении [1, 6]. Риск заболевания доношенного ребенка составляет 1—2% [1, 6, 7], недоношенного — 15—20%, а при сроке гестации менее 28 нед — практически 100% [8, 9]. СГВ вызывает ранние неонатальные инфекции, такие как сепсис, менингит, пневмония, остеомиелит, артрит и пиелонефрит, частота которых в разных странах колеблется от 0,2 до 5 и более на 1000 живорожденных детей [6, 10].
В акушерской практике со стрептококком группы В связывают бактериемию, инфекции мочевых путей, хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, послеродовой эндометрит и др. [8, 11—18].
По данным ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, частота тяжелых СГВ-инфекций у новорожденных (сепсис, менингит, пневмония) с ранним началом за период с 1997 по 2013 г. имела отчетливую тенденцию к снижению. Показатель составлял в 1997 г. 3,53 на 1000 живорожденных, летальность — 60%. К 2006 г. заболеваемость снизилась до 0,46‰. С 2008 по 2013 г. отмечен подъем заболеваемости до 1,14—2,14‰. Сравнительно высокие показатели заболеваемости СГВ-инфекциями объясняются сосредоточением в центре значительной доли беременных высокого риска, большим числом преждевременных родов, а начиная с 2008 г. — выхаживанием детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Что касается частоты вагинального носительства, то выявление его в различных группах женщин варьировало от 8—10% у небеременных и до 13—25% у беременных с различной степенью риска инфекционной патологии, достигая наивысших показателей при невынашивании беременности [5].
На основании 4-летнего мониторинга в Городском клиническом перинатальном центре Омска выявлено носительство S. agalactiae у 6—8% пациенток различных категорий. Отмечается, что перинатальное инфицирование СГВ недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении в 50% случаев приводит к клинической манифестации генерализованного инфекционного процесса, а инфицирование доношенных новорожденных — в половине случаев к развитию локальных гнойно-воспалительных процессов [19].
В ГБУ НИИОЗММ ДЗМ проведен ретроспективный анализ распространенности СГВ среди новорожденных пяти родильных домов Москвы. По результатам микробиологического исследования 4534 проб клинического материала от 2265 новорожденных групп высокого инфекционного риска развития СГВ в среднем выделен у 4,9%. В ряде родильных домов отмечен низкий уровень выявления СГВ вследствие отсутствия целенаправленной диагностики с применением хромогенных сред или ПЦР детекции S. agalactiae [20].
В США, Канаде и странах Европы приняты регламентированные Национальные программы профилактики и лечения СГВ-инфекций, обязательные для выполнения всеми медицинскими учреждениями [1—4]. В России отсутствуют официальная регистрация СГВ-инфекций и клинические рекомендации по их профилактике [5]. Действующие нормативные документы по оказанию медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» [21, 22] регламентируют проведение антибиотикопрофилактики в родах при выявлении стрептококка группы В, но не определяют алгоритм и методы диагностики колонизации и/или инфекции, вызванных СГВ. Отсутствие клинических и лабораторных стандартов диагностики СГВ-инфекции и ее регистрации у беременных и новорожденных не дает представлений о реальной значимости этой проблемы в нашей стране.
Внедрение современных методов лабораторной диагностики и программы профилактики СГВ-инфекций позволит добиться стойкого снижения заболеваемости среди новорожденных детей, беременных и родильниц.
1.1. Этиология
Streptococcus agalactiae относится к бактериям рода Streptococcus и является единственным представителем стрептококков группы В по классификации Р. Лендсфилд. СГВ — грамположительные кокки, образующие цепочки вариабельной длины. По типу дыхания СГВ являются факультативными анаэробами. Типичные штаммы слабо лизируют in vitro эритроциты жвачных животных (гемолиз типа β), что стало основой для отнесения бактерии к β-гемолитической группе стрептококков. Однако 25—30% штаммов атипичны по данному признаку и проявляют α-гемолиз или не обладают выраженными гемолитическими свойствами.
СГВ образует два типа полисахаридных антигенов: группоспецифический, который является общим для всех штаммов, интегрированный в стенку бактерии, и капсульный. Выявление первого позволяет дифференцировать бактерию от стрептококков других групп, а по капсульным антигенам штаммы бактерии делят на 10 известных в настоящее время серотипов (Ia, Ib, II-IX). Дополнительными идентификационными маркерами разных вариантов СГВ служат поверхностные антигены α, β и Rib. С их помощью дифференцируют серотипы, имеющие одинаковый капсульный антиген (например, Ia и Ib). Серотипирование СГВ проводят иммунологическими методами (иммуноэлектрофорез, иммунопреципитация, иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ, коагглютинация, капиллярная преципитация, агглютинация, латекс-агглютинация). К сожалению, наборы для серотипирования СГВ в Российской Федерации недоступны, однако в последние годы отечественные производители интенсивно разрабатывают тест-системы ПЦР в режиме реального времени для определения серотипов и сиквенс-типов S. agalactiae. Из иммунологических методов в рутинной практике чаще используют метод латекс-агглютинации. Часть штаммов СГВ не удается серотипировать, что обусловлено наличием до настоящего времени неизвестных капсульных антигенов и механизмов, регулирующих их экспрессию. В эпидемиологических целях для типирования штаммов S. agalactiae применяют молекулярно-генетические методы (ПЦР, ПЦР с рассеянными затравками, риботипирование, IS-типирование, пульс-электрофорез и др.).
СГВ в организме человека могут колонизировать ротоглотку, анальную область прямой кишки, влагалище (чаще преддверие), урогенитальный тракт, кожу. Наличие у части штаммов СГВ дополнительных факторов вирулентности делает их инвазивными, способными вызывать сепсис, поражать разные ткани и органы (легкие, головной мозг, суставы и др.). Инвазивность штаммов и их адаптация к определенным возрастным группам людей коррелирует с их принадлежностью к ряду серо- и генотипов, определение которых предоставляет информацию для предварительной оценки клинической и эпидемиологической опасности [23—25].
Из числа экскреторных факторов наибольшее значение имеет β-гемолизин/цитолизин, вызывающий повреждение клеток, в том числе эритроцитов, и индуцирующий нарушения функционального состояния сердца и печени, способствующий проникновению бактерии через эпителиальные барьеры и развитию сепсиса, препятствующий фагоцитозу. Важен также CAMP-фактор: его патогенетическое значение не доказано, но он является дифференцирующим маркером культур S. agalactiae и S. pyogenes.
СГВ проявляет стабильную чувствительность к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам. В последние годы значительно возросла резистентность S. agalactiae к линкозамидам и макролидам (во многих странах частота выделения устойчивых к клиндамицину штаммов достигла 13—20%, а к эритромицину — 25—32%). Особенно часто устойчивыми к эритромицину оказываются штаммы, относящиеся к V серотипу. Многие из них проявляют устойчивость к обоим упомянутым антибиотикам [26]. Нередка устойчивость к тетрациклинам, причем в ряде случаев она сочетается с резистентностью к макролидам, линкозамидам и хлорамфениколу. До 2003 г. резистентность S. agalactiae к фторхинолонам не регистрировали. В последующий период в Японии и США выделили штаммы СГВ с высоким уровнем устойчивости к широкому спектру фторхинолонов. Обнаруженные в Японии штаммы, устойчивые к фторхинолонам, относились к серотипу Ib [26, 27].
1.2. Эпидемиология
S. agalactiae распространен повсеместно. Природный резервуар бактерии обширен и включает различные виды млекопитающих (человек, обезьяна, крупный рогатый скот, верблюд, лошадь, дельфин, собака, кошка, хомяк, мышь), птиц (курица) и холоднокровных животных (лягушка, рыба, ящерица). Инфекция может передаваться от животных человеку, но большинство выделяемых от людей штаммов бактерий циркулируют среди населения, минуя зоонозный резервуар. Различия между штаммами бактерий, выделяемыми от людей и сельскохозяйственных животных, достаточно велики, что указывает на наличие нескольких самостоятельных эковаров агента, патогенных для основных хозяев.
СГВ является комменсалом микробиоты кишечника человека. Колонизируя дистальную часть прямой кишки, СГВ периодически распространяются и на другие локусы (влагалище, урогенитальный тракт, кожу и пр.). У большей части инфицированных взрослых людей колонизация протекает бессимптомно в виде здорового носительства.
Установлено, что у 5—35% женщин СГВ можно обнаружить во влагалище и часто в уретре их половых партнеров [8, 16, 33, 46, 48, 72]. Показана достоверная связь носительства СГВ во влагалище не только с ранними септицемиями новорожденных, но и с самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, преждевременным излитием околоплодных вод, мочевой инфекцией у беременных, рождением детей с низкой массой тела, развитием хориоамнионита в родах, эндометритом и сепсисом у родильниц [28—30]. Однако связь акушерской патологии и СГВ-носительства оказалась далеко не прямолинейной. Носительство СГВ во влагалище не является постоянным и чаще всего носит интермиттирующий характер. Наиболее высок уровень колонизации у женщин репродуктивного возраста и беременных [31—33]. У беременных СГВ выделяют из перечисленных областей в 7—30% случаев (чаще у молодых, имеющих высокую половую активность или пользующихся внутриматочными средствами контрацепции). Из них 60—75% остаются СГВ-носителями до конца беременности. Обследование во время беременности не дает адекватного прогноза о возможности колонизации родовых путей во время родов. И хотя контаминация плода в родах происходит у каждой второй роженицы — носительницы СГВ, только у 2—5% инфицированных новорожденных развиваются тяжелые формы СГВ-инфекций с летальностью 20—70% [34] и высокими показателями при преждевременных родах. Тяжелые инфекции ассоциированы с длительными родами и ранним разрывом плодных оболочек. Чаще всего СГВ-сепсис регистрируют у новорожденных, рожденных от матерей с высокой степенью колонизации влагалища, тем не менее около 30% неонатального СГВ-сепсиса регистрируют при низких титрах СГВ в родовых путях [35]. Механизм заражения плода всегда связан с восходящим из влагалища инфицированием околоплодных вод, размножением и накоплением в них СГВ. Заражение плода происходит при заглатывании и аспирации инфицированных околоплодных вод. Однако возможно инфицирование плода через неповрежденные оболочки — интраканаликулярно [36, 37].
Эпидемиология поздней формы болезни детей мало изучена. Предполагают, что она возникает в результате передачи возбудителя как во время родов, так и в последующий период и в половине случаев связана с отсроченным началом развития заболевания при заражении от матери в родах либо с горизонтальным путем передачи от инфицированных медицинских работников в стационаре или взрослого во внебольничной среде [1, 15].
Мониторинг распространения серотипов СГВ на определенных территориях среди разных групп населения важен в прогностическом отношении и для правильной интерпретации результатов бактериологических исследований, а также для разработки вакцины с оптимальным антигенным составом для определенной популяции населения. В 80-е годы прошлого века в ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» проведена работа по изучению циркуляции серотипов СГВ беременных женщин, новорожденных детей и медицинского персонала акушерского стационара Северо-Западного региона России. Среди обслуживающего персонала клиник преобладали штаммы Ia, III и III/R. У новорожденных чаще выделяли серотипы IIc, Iac, Ibc. Было выявлено 18 типовых комбинаций антигенов стрептококка [38]. В Московском регионе преобладали серотипы Iac и Ibc, зафиксировано 15 комбинаций типовых антигенов стрептококка [39]. Официальная статистика распространенности серотипов СГВ в Российской Федерации отсутствует.
В настоящее время в мире отсутствует вакцина против СГВ-инфекций, хотя интенсивно идут разработки в разных странах мира в этом перспективном направлении [40—45].
2. Клинические формы инфекций, вызванные стрептококком группы В
В зависимости от сроков манифестации различают две формы клинического проявления СГВ-инфекции у новорожденных: раннюю и позднюю. Однако их симптоматика неспецифична.
Ранняя форма СГВ-инфекций в 90% случаев проявляется в первые 12 ч после рождения ребенка. В подавляющем большинстве случаев ее проявлениями являются сепсис и/или пневмония, реже — гнойный менингит или менингоэнцефалит, чаще у недоношенных детей спорадически проявляются поражения других органов.
Выраженность клинических проявлений ранней формы СГВ-инфекции вариабельна. У недоношенных детей возможно молниеносное течение заболевания, сопровождающееся септическим шоком, респираторным дистресс-синдромом и летальным исходом, наступающим в течение нескольких часов.
Пневмония сопровождается дыхательной недостаточностью вплоть до персистирующей легочной гипертензии. Нарушения дыхания проявляются уже в первые часы после рождения ребенка.
Начальная стадия менингита нередко остается незамеченной из-за слабой выраженности и вариабельности клинических нарушений, ассоциированных с поражением центральной нервной системы.
Поздняя форма СГВ-инфекций новорожденных проявляется в период 2—12 нед жизни, реже — в возрасте до 6 мес. У 80—85% заболевших она проявляется менингитом, реже сепсисом, остеомиелитом и/или септическим артритом, спорадически этмоидитом, лимфаденитом, конъюнктивитом, эндокардитом, эпиглоттитом, эмпиемой, некротизирующим фасциитом и токсическим шоком.
У беременных женщин инфекция может сопровождаться воспалительными заболеваниями мочевых путей, хориоамнионитом, эндометритом, ассоциированной с кесаревым сечением раневой инфекцией.
Бессимптомная бактериурия у беременных женщин
По данным литературы, бактериурия, вызванная СГВ, обнаруживается в моче 2—7% беременных женщин и является маркером массивной колонизации родовых путей [46—50]. СГВ-бактериурия родильниц связана с повышенным риском ранних СГВ-инфекций у новорожденных [46—49] и поэтому является абсолютным показателем для антибиотикопрофилактики в родах даже при низких концентрациях возбудителя в моче (С III) [54, 55].
Факторы, сочетающиеся с инфицированием плода (новорожденного) [11, 56—65]:
— преждевременные роды (AII);
— повышение температуры тела у роженицы выше 38 °C (AII);
— безводный промежуток более 18 ч (критический период 24 ч);
— низкая масса тела, недоношенность (рост заболеваемости СГВ-инфекцией увеличивается в 7—15 раз);
— инфицированность плаценты и/или амниотической жидкости (хориоамнионит, внутриматочная инфекция).
Прогностические маркеры инфицирования плода (новорожденного) во время беременности (родов):
— анамнестические факторы риска: в анамнезе дети, рожденные с признаками заболевания, вызванного СГВ (AII) [66—69];
— СГВ в моче во время настоящей беременности (маркер высокого риска колонизации плода) (AIII) [31, 33, 46, 48, 65];
— интактные плодные оболочки и родоразрешение путем операции кесарева сечения не исключают инфицирования новорожденного (CIII) [70, 71].
Риск передачи СГВ новорожденному:
— при инфицировании матери составляет 42—72%;
— у 2/3 колонизированных новорожденных от матерей с выявленным СГВ развивается бессимптомное носительство [72];
— на каждые 100 инфицированных доношенных новорожденных приходится 1 случай тяжелой СГВ-инфекции, в сроки гестации 28—37 нед — 15—20% случаев на 100 новорожденных и при сроке менее 28 нед беременности достигает 100% [8];
— потенциальным источником СГВ-инфекции является не только мать ребенка, но и медицинский персонал (в 16—47% случаев) [72].