что такое сбор анамнеза у подростков
«Допрос» в клинике или о том, как собирается анамнез
Не существует двух абсолютно одинаковых людей (даже среди однояйцевых близнецов), при этом количество болезней огромно, и у каждой есть свои стадии, формы и атипичные варианты течения. Тем не менее в клинике некоторые вопросы задают в обязательном порядке каждому пришедшему на прием. И ответы на эти вопросы лучше подготовить заранее. Познакомьтесь с топ-листом вопросов, чтобы быть готовыми к приему у любого нашего специалиста.
Ана́мнез (от греч. ἀνάμνησις — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем расспроса.
1. Жалобы. Бывают основные и второстепенные. Основные жалобы — это, собственно, то, ради чего вам пришлось обратиться к доктору. Дерматологу жалуемся на кожу. Отоларингологу — на боль в ухе и т.д. С этого нужно начинать.
Однако второстепенные жалобы тоже важны. Если у вас повышалась температура, болела голова или резко ухудшилось зрение, стали болеть суставы и вообще любые изменения здоровья — всё это тоже нужно рассказать, даже специалисту, который, казалось бы, «ни при чем».
Он сам решит, что относится к делу. А вот подробное изложение ситуаций, напрямую к здоровью не относящихся (про коммунальщиков, гибэдэдэшников, низкую зарплату, зловредную свекровь и тяжелую жизнь вообще), отнимает время не только у доктора, но и у пациентов в очереди за дверью.
2. Возможные причины. Существует ли причина, с которой вы сами можете связать начало заболевания? Примеры — купил новый стиральный порошок, как только начал носить постиранные им вещи — появились высыпания. Или перенервничал из-за того, что чуть не уволили с работы, или было что-то необычное съеденное или выпитое.
И да, у принимаемых вами лекарств наверняка есть побочные эффекты, и, возможно, причина ухудшения здоровья в этом. Но! Такое случается на самом деле не так часто, как об думают пациенты. А потому торжественно-горестное «я же столько таблеток пью», должное порождать у врача сочувственное уважение к страдальцу, уже не вызывает отклика в очерствевших докторских душах, смиритесь.
3. Длительность болезни. Когда именно вы заболели и как протекала болезнь. Желательно в цифрах. Скажем, болею уже семь дней, а со вчерашнего вечера стало сильно хуже. Или болею третий год, обострения обычно каждой весной, последнее — четвертый день. «Не помню», «примерно», «давно/долго», «когда в позапрошлый раз были в отпуске», «сразу после стационара» — плохие ответы.
4. Что предпринимали по поводу конкретного заболевания. Перечисляются все препараты, травы, БАДы, мази, кремы, физиотерапевтические методы лечения… повторяю — ВСЕ.
Лечились ли «народной» медициной? Стыдно бывает взрослому человеку в таком признаваться, но нужно.
Отдельным списком — то, что принимали параллельно, по поводу других заболеваний: названия лекарств. Ни один доктор не может помнить все коммерческие наименования всех препаратов от всех болезней. Так что если зрелище копающегося доктора в Интернете/ справочнике Видаля Вас раздражает, сделайте список на бумаге.
Особо ответственным товарищам — с действующими веществами (например, соберите все аннотации из упаковок или даже вспомните школьные навыки аппликации и соорудите коллаж из этикеток).
Ответы «не помню», «такие продолговатые», «маленькие желтые», «на букву С, кажется» — ни о чем не говорят. Несколько лучше ответ «в карточке написано»… но и он так себе. Не только потому, что кусок времени врач потеряет на перелистывание талмуда с шифрописью коллег. Но еще и потому, что доктору нужно знать, что из этого вы реально принимали. Может быть, что-то забыли, что-то посоветовали заменить в аптеке, что-то добавили по совету знакомых. Нужна реальная картина.
5. Туберкулез, венерические болезни, гепатиты, ВИЧ-инфицирование. Об этом спросят отдельно. И отвечать нужно правду, даже если пришли, скажем, к мануальному терапевту по поводу коленки.
6. Аллергоанамнез. Случаи любой непереносимости чего бы то ни было (естественно, из того, что едят, пьют, вдыхают, носят на себе, а не более красивой однокурсницы). Особенно важно: непереносимость ЛЕКАРСТВ (сообщите название или хотя бы группу препаратов, каковы были симптомы или точный диагноз, дату).
8. Семейный анамнез: кто из кровных родственников чем болеет (если врач впервые с Вами знакомится, и в карте нет этих сведений), есть ли у кого-либо из кровных родственников такое же заболевание, как у Вас. Напомним, что задавая эти вопросы, врач подразумевает генетическое родство. Так, родители, бабушки/дедушки, дядья и тетки, братья и сестры, кузены и кузины, дети от всех Ваших браков (любого возраста, живущие с Вами или в другом городе, живые или почившие) – родня, а вот муж/жена, свекровь/теща, тесть/свекор и прочие девери/шурины /золовки– нет, даже если Вы «родственные души».
9. «Вредные привычки». Курение – сколько пачек в день и сколько лет? Как часто и как много принимаете алкоголь? и т.д.
10. Обследования. У всех взрослых попросят назвать дату последней флюорографии и RW, у женщин дату последнего посещения гинеколога. (Плохие ответы — «не помню», «тогда когда медкомиссию проходил/а», «кажется, в этом году»). Если проблема, с которой Вы обращаетесь в Центр – не нова, захватите копии результатов прежних консультаций. Анализы, кожные пробы, рентгенограммы и прочее, выписки из стационаров – быстро и четко расскажут Вашему врачу то, что «своими словами» пересказывать трудно и долго.
11. Для деток — информацию про прививки и реакцию Манту. Оптимально – иметь с собою Прививочный сертификат, в который своевременно и полно внесена вся информация, включая названия вакцин.
12. Только для женщин! И это – не дискриминация): У гинеколога (и некоторых других докторов) дам спросят про дату наступления месячных, продолжительность цикла (от первого до первого дня), количество беременностей (считаются все наступившие беременности независимо от того закончились ли они родами, абортом или выкидышем). ВАЖНО! Если Вы беременны или кормите малыша грудью – предупредите об этом и врача и массажиста и косметолога.
13. Другие (известные) болезни. Попросят перечислить все иные болезни, кроме той, по поводу которой вы обратились, особенно если вы на диспансерном учете.
14. Для тех, кому «нужен больничный»: Нетрудоспособность*. Если вам в течение 12 месяцев до момента обращения выдавался больничный (-ные), то спросят, на сколько дней каждый и по какому поводу. Есть ли стойкая потеря трудоспособности (инвалидность).
Несомненно, Вам зададут еще целый ряд других вопросов. Но эти — зададут обязательно. Будьте готовы. Это сократит время на формальности и даст время доктору уделить больше времени основной проблеме.
Леонид Щеботанский — дерматовенеролог высшей категории (Украина), автор популярных медицинских статей в различных изданиях. Ведет свой блог преимущественно на медицинские и общенаучные темы.
Что такое сбор анамнеза у подростков
Необходимы все детали клинической картины. Дайте родителям и ребёнку возможность подробно изложить все жалобы в их собственных словах и темпе. Обратите внимание на рассказ родителей о жалобах: начало, длительность, предыдущие эпизоды, что приносит облегчение или усугубляет признаки, как долго продолжается недомогание, когда становится хуже и другие сопутствующие симптомы. Влияет ли это на образ жизни ребёнка или родителей? Что по поводу этого предпринимает семья? Обязательно выясните:
• что стало причиной обращения к врачу;
• что думают родители по этому поводу или причиной обращения стал страх за здоровье ребёнка.
Подробности дальнейшего сбора анамнеза зависят от причин и тяжести жалоб, возраста ребёнка. Пока проводят полное всестороннее обследование, которое приведено здесь, обычно более уместным считают выборочный подход. Это не должно стать поводом для краткого, небрежного сбора анамнеза, а напротив, позволяет сосредоточиться на тех моментах, где необходимо скурпулёзное, детальное уточнение истории заболевания.
Основные вопросы при оценке клинической картины:
• Общее состояние здоровья — насколько ребёнок активный и жизнерадостный?
• Нормальное развитие.
• Пубертатное развитие (если обосновано).
• Питание / потребление жидкости / аппетит.
• Любые недавние изменения поведения или личности.
Обследуемые системы определяют по ситуации:
• Диффузные сыпи, высокая температура (если измеряли).
• Дыхательная система — кашель, одышка, нарушения дыхания.
• ЛОР — инфекции горла, насморк, тяжёлое дыхание (стридор).
• Сердечно-сосудистая система — сердечные шумы, цианоз, устойчивость к физической нагрузке.
• Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) — рвота, диарея или запор, боль в животе.
• Мочеполовая система — дизурия, частое мочеиспускание, ребёнок влажный (недержание мочи), приучен пользоваться туалетом.
• Неврологическая система — судороги, головные боли, двигательные нарушения.
• Костно-мышечная система — нарушения походки, боли в конечностях или отёчность, другие функциональные нарушения.
Убедитесь, что, описывая проблему, вы и родители (или ребёнок) говорите об одном и том же.
Анамнез болезни ребенка:
• Акушерские и родовые проблемы у матери.
• Масса тела при рождении и гестация.
• Перинатальные проблемы, помещался ли в отделение интенсивной терапии новорождённых.
• Вакцинации (в идеале — из индивидуальной карты здоровья ребёнка).
• Предыдущие заболевания, госпитализации, операции, несчастные случаи, травмы.
Предшествующее лечение ребенка:
• Приём лекарств в настоящее время и в прошлом.
• Известные аллергии.
Семейный анамнез
Семья живёт в одном доме, гены и заболевания у членов семьи общие:
• Есть ли у кого-то из членов семьи или друзей схожие проблемы или серьёзные расстройства?
• Постройте генеалогическое древо. При наличии сведений о семейном заболевании продлите генеалогическое древо семьи на несколько поколений.
• Есть ли кровное родство?
Социологические данные о ребенке и семье
Выясните следующее:
• Значимую информацию о семье и окружении — род занятий родителей, экономический статус, условия жизни, отношения, курение родителей, стрессы в семье.
• Счастлив ли ребёнок дома? Какие игры или виды деятельности он предпочитает?
• Счастлив ли ребёнок в детском саду или школе? Такое социологическое исследование играет решающую роль, поскольку многие детские заболевания или патологические состояния связаны со следующими проблемами родителей.
• Злоупотребление алкоголем или наркотическая зависимость.
• Длительное состояние безработицы / бедность.
• Плохие жилищные условия с повышенной влажностью.
• Психические заболевания у родителей.
• Нестабильный брак родителей.
Сбор данных о развитии ребенка:
• Беспокойство родителей о зрении, слухе, развитии.
• Ключевые вехи развития.
• Предшествующее наблюдение за здоровьем ребёнка, тесты на развитие.
• Контроль функции мочевого пузыря и кишечника.
• Характер и поведение ребёнка.
• Проблемы со сном.
• Отношения и развитие в детском саду / школе. Изучите индивидуальную карту здоровья ребёнка.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Описание подростка и его анамнез
Описание подростка. Анамнез.
Анамнез ученицы: Ксения (имя изменено), 15 лет, не замужем, детей нет, в семье является единственным ребенком. Школьница пришла сама и сформулировала причину встречи так: «У меня сейчас проблемы в школе с учебой, никак не могу заставить себя отвечать на уроках. Кажется, у меня появился какой-то страх… я постоянно готовлюсь дома, но когда в классе просят отвечать, не могу сказать ни слова».
История развития симптома началась с переходом ученицы в новую школу после 9 класса.
Целью проведения первой консультативной беседы было: выявить истинный запрос ученицы, проработать его для изменения психоэмоционального состояния девочки. Задачами этой консультации было: установить продуктивное взаимодействие, заключить контракт, сформулировать цель первой консультации, найти ее место в общем запросе, обозначить маркеры, сформулировать гипотезы и проверить их актуальность, провести первичные психокоррекционные мероприятия, договориться о выполнении домашнего задания.
Психокоррекция — в общем смысле под психокоррекцией подростка понимаются мероприятия, нормализующие социальную микросреду подростка, формирующие психофизическую и эмоциональную нагрузки в соответствии с возрастными и индивидуальными возможностями. Они оптимизируют процессы созревания психических свойств и личности, что уже само по себе может способствовать ликвидации психических нарушений и гармонизации личности в ходе ее дальнейшего развития.
В частном смысле психокоррекцией будет набор психологических, представляющих собой адаптированные для подросткового возраста психотерапевтические приемы и методики — суггестивные (связанные с внушением), рациональные ит.п.,—используемые в работе со взрослыми, а так же специально разработанные системы психотерапии, основанные на ведущих для определенного возраста онтогенетических формах деятельности, уровнях общения, способах мышления и саморегуляции (игровая, семейная и другие формы психотерапии).
Арт-терапия – направление в психотерапии и психологической коррекции, основанное на искусстве и творчестве. В узком смысле слова, под арт-терапией обычно подразумевается терапия изобразительным творчеством, имеющая целью воздействие на психоэмоциональное состояние пациента.
Эмпатия – способность к сопереживанию и пониманию проблем клиента.
Что такое сбор анамнеза у подростков
Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.
Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.
Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.
Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.
Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.
ОПРОС, КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Сбор анамнеза
При малейшей возможности следует дополнить записанную со слов пациента историю болезни информацией, полученной от его близкого родственника или от какого-либо другого лица, хорошо знающего больного. В психиатрии это намного важнее, чем в других областях медицины, потому что психически больные не всегда адекватно расценивают проявления имеющегося у них заболевания. Например, при мании больной нередко не осознает, какое смятение он вызвал своим экстравагантным поведением в обществе, а страдающий деменцией обычно не отдает себе отчета в том, до какой степени ухудшилось качество его работы. В других случаях, напротив, пациент может знать, в чем состоят его проблемы, но не желать их обнаруживать; например, алкоголики, как правило, скрывают степень тяжести своего недуга. К тому же при оценке личности больного он сам и его родственники часто совершенно расходятся в мнениях относительно таких характеристик, как раздражительность, явления навязчивости, ревность.
Историю болезни следует вести систематически, делая записи всегда в одном и том же порядке. Это позволит гарантировать, что врач не забудет о каких-либо важных вопросах, и облегчит коллегам пользование этими записями. Разумеется, не всегда удается получать информацию от конкретного больного в требуемом порядке. Чтобы не ставить пациента в слишком жесткие рамки, врач должен проявлять определенную гибкость.
В этом разделе стандартная схема сбора анамнеза дается в форме перечня тем, которые должны быть охвачены в ходе собеседования. Для более опытного врача он послужит напоминанием, а для начинающего — контрольным списком тех вопросов, которые надлежит выяснить для составления полной истории болезни. Однако нет ни необходимости, ни возможности задавать каждому больному все вопросы без исключения. Чтобы решить, в какой степени целесообразно разрабатывать тот или иной вопрос в беседе с конкретным пациентом, следует руководствоваться здравым смыслом. Начинающий специалист должен на собственном опыте научиться «адаптировать» вопросы применительно к проблемам, возникающим непосредственно в процессе собеседования. При этом нужно постоянно иметь в виду конечную цель: установление диагноза и выбор лечения в итоге опроса.
Ниже приведена схема сбора анамнеза. Для облегчения пользования эта схема представлена просто в виде списка заголовков и пунктов. Однако начинающему специалисту необходимо понимать, как записывать различные пункты и почему они важны; эти вопросы рассматриваются в последующих комментариях к сбору анамнеза. Рекомендуется изучать схему и комментарии одновременно.
СХЕМА СБОРА АНАМНЕЗА
Имя, кем приходится больному, степень близости и длительность знакомства. Впечатление о надежности информации.
Кем и по каким причинам больной направлен на консультацию
История настоящего заболевания
Симптомы; когда и как они появились. Описание временной связи между симптомами и соматическими расстройствами, а также психологическими и социальными проблемами. Влияние на работу, социальное функционирование и взаимоотношения с окружающими. Сопутствующие нарушения сна, аппетита и полового влечения, Лечение, применявшееся другими врачами.
Психические заболевания в семье: психическое расстройство, расстройство личности, эпилепсия, алкоголизм; другие неврологические или имеющие к ним отношение заболевания (например, хорея Гентингтона).
Развитие в раннем возрасте: патология во время беременности и родов; трудности при усвоении полезных навыков и задержки в развитии (умение ходить, овладение речью, контроль естественных отправлений и т. д.). Разлука с родителями и реакция на нее. Здоровье в детском возрасте: тяжелое заболевание, особенно любое поражение центральной нервной системы, включая гипертермические судороги. «Нервные проблемы» в детском возрасте: страхи, вспышки раздражения, застенчивость, склонность легко краснеть при смущении, заикание, пищевые странности, снохождение, длительное ночное недержание мочи, частые кошмары (хотя значение таких проявлений сомнительно; см.). Школа: возраст, в котором поступил и закончил школу. Типы школ. Успехи в учебе. Спортивные и другие достижения. Отношения с учителями и соучениками. Дальнейшее образование.
Трудовая деятельность: перечень мест работы (в хронологическом порядке) с указанием причин их перемены. Материальное положение, удовлетворенность работой в настоящее время. Служба в армии или участие в войне: продвижение по службе и награды. Проблемы с дисциплиной. Служба за границей.
Данные о менструальном цикле: возраст наступления месячных, отношение к ним, их регулярность и количество выделений, дисменорея, предменструальное напряжение, возраст наступления менопаузы и наличие каких-либо симптомов в это время, дата последней менструации.
Анамнез супружеской жизни: возраст при вступлении в брак; продолжительность знакомства с будущим супругом (супругой) до вступления в брак, длительность периода обручения. Прежние связи и помолвки. Данные о супруге: возраст в настоящее время, род занятий, состояние здоровья, характеристика личности. Характеристика супружеских отношений в настоящем браке.
Анамнез половой жизни: отношение к сексу; гетеросексуальный и гомосексуальный опыт; сексуальная практика в настоящее время, использование контрацептивов.
Дети: имена, пол и возраст. Даты абортов или мертворождений. Темперамент, эмоциональное развитие, психическое и физическое здоровье детей.
Социальное положение в настоящее время
Жилищные условия, состав семьи, финансовые проблемы.
Болезни, операции и травмы.
Предшествующее психическое заболевание
Природа заболевания и его длительность. Даты, продолжительность и характер лечения. Название больницы и имена врачей. Результат.
Характеристика личности до настоящего заболевания
Связи: друзья (мало их или много; того же или противоположного пола; степень близости дружеских отношений); отношения с сослуживцами и начальством. Проведение досуга: увлечения и интересы; членство в обществах и клубах. Преобладающее настроение: тревожное, беспокойное, бодрое, мрачное, оптимистическое, пессимистическое, самоуничижительное, самоуверенное; стабильное или неустойчивое; контролируемое или экспансивное. Характер: обидчивый, замкнутый, робкий, нерешительный; подозрительный, ревнивый, злопамятный; сварливый, раздражительный, импульсивный; эгоистичный, эгоцентричный; скованный, недостаточно уверенный в себе; зависимый; требовательный, суетливый, прямолинейный; педантичный, пунктуальный, чересчур аккуратный. Взгляды и устои: моральные и религиозные. Отношение к здоровью и к своему организму. Привычки: пища, алкоголь, курение, наркотики.
КОММЕНТАРИИ К СБОРУ АНАМНЕЗА
В вышеприведенной схеме перечисляются моменты, на которых нужно заострить внимание во время сбора полного анамнеза, но в ней не объяснено, почему важны именно эти моменты, и не указано, какого рода трудности могут возникнуть при их выявлении. Эти вопросы рассматриваются в данном подразделе, написанном в форме комментариев к пунктам.
Причины направления на консультацию
Сформулируйте в обычной форме причину направления больного, например: «Тяжелая депрессия; отсутствие положительного эффекта при медикаментозном лечении».
История настоящего заболевания
Во время амбулаторного приема лучше рассмотреть этот вопрос в самом начале, так как, вероятно, больному хочется поговорить о нем в первую очередь. Если же речь идет о больном, находящемся в стационаре, то врач к моменту собеседования обычно уже располагает значительной информацией о настоящем заболевании, полученной либо от врачей, лечивших больного до госпитализации, либо от его родственников. В таком случае, вероятно, целесообразнее начать с семейного анамнеза и анамнеза жизни.
Всегда указывайте в записях, какие жалобы были высказаны больным по своей инициативе, какие — выявлены в ходе опроса. Фиксируйте сведения о тяжести и длительности проявления каждого симптома, о том, как он возник и как развивался (интенсивность проявления последовательно нарастала, постепенно уменьшалась или оставалась без изменений; симптоматика возникала в виде приступов). Укажите, какие симптомы развиваются согласованно, какие — независимо один от другого (например, в динамике обсессивных мыслей и ритуалов могут наблюдаться синхронные колебания, в то время как депрессивное настроение могло присоединиться позже). Следует регистрировать любое лечение, полученное пациентом за последнее время, а также его результаты. Если лекарство оказалось неэффективным, отметьте, принимал ли его больной в требуемых дозах.
Психическое заболевание, имеющееся у родителей либо у брата (сестры) пациента, наводит на мысль, что возникновение заболевания может быть в какой-то мере обусловлено наследственностью. Поскольку семья является средой, в которой вырос больной, важную роль играют личность и взгляды родителей. Большое значение имеют также разлуки с родителями, какова бы ни была их причина. Необходимо расспросить об отношениях между родителями (например, часто ли они ссорятся), о том, не оставлял ли кто-либо из них семью, о разводе и повторном браке. Может оказаться важным соперничество между детьми в семье, а также предпочтение, оказываемое родителями одному из детей. Род занятий и социальное положение родителей отражают материальную обстановку, в которой рос больной.
Беременность и роды. Иногда имеет значение течение беременности, особенно если у больного умственная отсталость. За нежелательной беременностью могут последовать плохие отношения между матерью и ребенком. Патологией родов может быть обусловлено снижение интеллектуальных способностей.
Развитие в раннем возрасте. Мало кто из больных знает, нормально ли проходило его раннее развитие. Впрочем, эта информация наиболее важна, если пациент — ребенок или подросток; в таком случае в соответствии с установившейся практикой проводится собеседование с его родителями. Подобным сведениям уделяется серьезное внимание при наличии у пациента отставания психического развития; здесь также следует расспросить его родителей и других родственников, а кроме того, ознакомиться с предшествующей медицинской документацией. (Краткое изложение основных вех развития можно найти в гл. 20.)
Следует также зарегистрировать длительные периоды разлуки с матерью, например из-за болезни. Последствия таких разлук значительно разнятся между собой (см. гл. 20), и необходимо расспросить соответствующего информатора, был ли больной эмоционально подавлен в это время и если да, то как долго продолжалось это состояние.
Здоровье в детском возрасте. Сведения о легких недомоганиях и о таких заболеваниях детского возраста, как, например, прошедшая без осложнений ветряная оспа, не имеют большого значения. Однако следует обязательно выяснить, не перенес ли пациент энцефалит, не бывало ли у него судорожных припадков, расспросить о любом заболевании, которое привело к длительной госпитализации или надолго приковало к постели.
Ранние невротические черты. Обычно задают вопросы о таких симптомах, как страхи, снохождение, застенчивость, заикание и причуды в питании. Однако следует ли считать подобные явления, наблюдающиеся в детском возрасте, предвестниками невроза у взрослого, не доказано.
Обучение в школе. Информация о школьных успехах отражает не только интеллектуальный уровень и достижения ребенка в учебе, но и его социальное развитие. Следует указать тип школы и результаты экзаменов. Врач должен поинтересоваться, дружил ли пациент с кем-то из соучеников, пользовался ли популярностью среди сверстников; принимал ли участие в спортивных играх и насколько успешно; как складывались отношения с учителями. Аналогичные вопросы следует задать и об обучении в высшей школе.
Анамнез трудовой деятельности. Информация о трудовой деятельности пациента в данное время помогает врачу понять обстоятельства его жизни и судить о том, подвергается ли он стрессу на службе. Перечень предыдущих мест работы главным образом имеет значение для оценки личности больного. Если пациент сменил много мест работы, необходимо попросить его дать объяснение причин такой перемены для каждого случая. Неоднократные увольнения могут свидетельствовать о неуживчивости, об агрессивной или в каком-либо ином отношении патологической личности (хотя, конечно, существует много других причин таких увольнений). Если всякий раз при переходе на другую должность пациент как бы спускается на более низкую ступень служебной лестницы, необходимо подумать о снижающейся продуктивности труда вследствие хронического психического заболевания или злоупотребления алкоголем. При оценке личности существенную роль играют сведения о взаимоотношениях с коллегами, в том числе с подчиненными и с руководством.
Если пациент служил в армии или работал за границей, следует получить детальную информацию об этом периоде и выяснить, не перенес ли он тропическое заболевание.
Данные о менструальном цикле. Обычно сначала спрашивают о возрасте наступления менархе и выясняют, при каких обстоятельствах больная впервые узнала о такой функции женского организма, как менструация. Данный вопрос играл более важную роль в сравнительно недавнем прошлом, когда неосведомленность в вопросах физиологии пола была широко распространена и неожиданное появление менструаций у неподготовленной к этому девочки могло вызвать постоянную тревогу. В настоящее время в Британии подобные случаи встречаются редко, за исключением некоторых групп иммигрантов. Расспрашивая переселившихся в эту страну или работая в других странах, врач может найти ответы пациенток более информативными. Вопросы о текущей менструальной функции задают во всех случаях, когда это уместно. Необходимо выявлять дисменорею, меноррагию и предменструальное напряжение, а для женщин среднего возраста отмечается менопауза. Фиксируется также дата последней менструации.
Анамнез супружеской жизни. Врач должен расспросить о предшествующих длительных связях с представителями противоположного пола и о супружеских взаимоотношениях в браке в настоящее время. Половые связи как таковые рассматриваются в следующем разделе; в этой части анамнеза исследуются их личностные аспекты. Если добрачные связи часто прерывались, это может отражать аномалии личности. Предыдущая связь иногда влияет на отношение к настоящему браку; например, если первое замужество окончилось разводом по причине неверности мужа, то во втором браке женщина порой слишком остро реагирует на незначительные конфликты.
Информация о роде занятий, личности и состоянии здоровья супруга (супруги) дает возможность лучше понять ситуацию, в которой находится пациент. Нередко удается глубже вникнуть в проблемы, возникшие в жизни супружеской пары, расспросив партнеров (по отдельности) о том, чего именно каждый из них первоначально ожидал от брака. Рекомендуется также поинтересоваться, как распределяются обязанности и принимаются решения в семье. Даты рождения детей (или даты абортов) позволяют сделать выводы о том, не был ли брак вынужденным из-за беременности.
Анамнез половой жизни. В соответствии с общепринятой практикой, приступая к сбору анамнеза половой жизни, обычно спрашивали о том, каким образом пациент некогда получил информацию по сексуальным вопросам. Однако при таком подходе ответ больного заключал в себе полезную информацию скорее в те годы, когда неосведомленность была более широко распространена, чем сейчас.
В конце врач должен осведомиться о методах контрацепции и (если это имеет отношение к делу) о желаниях женщины относительно рождения детей.
Дети. Беременность, роды, выкидыши и искусственные аборты — все это важные события, иногда связанные с неблагоприятными психологическими реакциями со стороны матери. Информация о детях больной имеет непосредственное отношение к тревоге, которую она испытывает в настоящее время, характеризует ее семейную жизнь. Поскольку на детях может сказываться заболевание родителя, важно узнать, не ухаживает ли женщина, находящаяся в состоянии глубокой депрессии, за грудным ребенком или есть ли у буйного алкоголика дети, проживающие вместе с ним. Если рассматривается вопрос о госпитализации больной, нужно выяснить, находятся ли на ее иждивении дети, и при необходимости организовать уход за ними. Подобные моменты как будто очевидны, но иногда их упускают из внимания.
История предшествующего заболевания. Следует обязательно расспросить о предшествующем терапевтическом или хирургическом лечении, уделяя при этом особое внимание психическим заболеваниям. Больные или их родственники могут вспомнить симптомы болезни и основные моменты лечения. Однако детальную информацию о диагнозе и лечении обычно можно получить только от врачей, которые лечили больного в то время. В психиатрии сведения о природе предшествующего заболевания нередко дают ключ к пониманию настоящего расстройства, поэтому почти всегда целесообразно запросить соответствующую информацию из других больниц.
Настоящая ситуация. Факты, которые можно почерпнуть из ответов на вопросы о жилищных условиях, доходах и составе семьи, помогают врачу понять обстоятельства жизни больного и более определенно судить о том, какие ее стороны вероятнее всего подвержены стрессу и какое воздействие заболевание может оказать на данного человека. Насколько подробной должна быть получаемая информация, в каждом конкретном случае определяют, полагаясь на здравый смысл, поскольку установить какие-либо общие правила здесь невозможно.
Сделать выводы об особенностях личности больного можно, попросив его самого охарактеризовать себя; поговорив с другими людьми, которые хорошо его знают, и понаблюдав за его поведением во время собеседования. Не следует придавать слишком большого значения самооценке пациента, поскольку это может привести к ошибкам. Многие характеризуют себя чрезмерно положительно; например, асоциальные личности могут скрывать, до какой степени дошли их агрессивное поведение и непорядочность. Больной в состоянии депрессии, напротив, часто судит себя слишком строго, например говоря о себе как о неудачнике, эгоисте или как о человеке, не заслуживающем доверия, что не подтверждается теми, кто с ним знаком. Поэтому необходимо использовать любую возможность побеседовать с другими информаторами.
Нередко можно получить ценный материал для характеристики личности больного, расспросив его самого или других лиц о его поведении при определенных обстоятельствах. Например, если пациент утверждает, что он самоуверен, рекомендуется выяснить, как он ведет себя в конкретной ситуации, когда ему нужно в чем-то убедить других людей или выступить перед аудиторией. Подобным образом существенные для оценки личности данные часто удается выявить, расспрашивая о ситуациях, связанных со сменой социальных ролей, например, когда человек оканчивает школу, начинает трудовую деятельность, вступает в брак или становится родителем.
Оценивая личность больного по поведению во время собеседования, необходимо принимать во внимание возможное влияние психического заболевания. Так, человек, который в нормальном состоянии обладает спокойным и общительным характером, при депрессии может показаться патологически застенчивым и неуверенным в себе.
Работая с любым источником информации, важно уделять внимание как сильным, так и слабым сторонам личности больного.
Исследования личности наиболее плодотворны, когда они проводятся в соответствии с определенной системой. Схема, представленная здесь, широко используется; она охватывает наиболее важные области исследования в клинической практике. Пункты, приведенные далее, относятся к опросу больного, но могут также при соответствующей «адаптации» применяться и при собеседовании с другими информаторами.
При оценке личности обычно начинают с изучения взаимоотношений пациента с друзьями и сослуживцами. Застенчив ли он или легко устанавливает дружеские контакты? Близкие ли у него друзья и отличаются ли постоянством их отношения? Информация о проведении досуга может высветить определенные черты личности пациента, не только отражая его интересы, но и позволяя судить о том, предпочитает ли он компанию или одиночество, а также о его энергичности и изобретательности.
Далее рассматривается настроение. Врач старается определить, является ли пациент веселым или же мрачным человеком; отмечаются ли у него смены настроения; если да, то насколько резко они выражены, как долго сохраняются, следуют ли они за какими-то жизненными событиями. Надлежит также выяснить, демонстрирует ли больной эмоции или скрывает их.
Характер. К рассматриваемому моменту врач уже имеет по данному вопросу некоторое представление, сформированное в процессе сбора анамнеза жизни. Следует добиваться дальнейшей информации о характере пациента, например, спросив, является ли он замкнутым, робким, застенчивым или скованным; обидчивым или подозрительным, злопамятным или ревнивым; раздражительным, импульсивным или сварливым; эгоистичным или эгоцентричным; неуверенным; требовательным, суетливым, прямолинейным, педантичным, пунктуальным или чересчур аккуратным.
Это главным образом отрицательные черты характера, но, как уже было указано, необходимо расспросить и о положительных. Нет нужды перечислять абсолютно все черты характера, разговаривая с каждым больным; о чем именно спрашивать — станет ясно по мере того, как будет постепенно вырисовываться образ пациента. Однако во всех случаях рекомендуется определять, насколько данный больной устойчив перед лицом несчастья.
Не всегда следует принимать ответы за чистую монету. Так, спросив, легко ли пациент впадает в гнев, нельзя удовлетвориться ответом, что он якобы никогда не сердится. Напротив, надо проявить настойчивость и продолжить разговор на эту тему — например, заметив, что каждый человек временами сердится, спросить больного, что вызывает его гнев. Врач также должен выяснить, проявляет ли больной гнев и как именно: посредством злых слов или насильственных действий; если же пациент сдерживает гнев, нужно поинтересоваться, как он себя чувствует при этом.
Взгляды и устои. В этой части собеседования обычно спрашивают об отношении к собственному организму, здоровью и заболеванию, а также о религиозных и нравственных установках. Как правило, общее представление об этих вопросах дают сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, поэтому обычно нет необходимости проводить подробный опрос.
Привычки. Этот последний раздел посвящен таким привычкам, как курение табака, употребление алкоголя или наркотиков.