что такое прорывные кровотечения при приеме кок
Не надо бояться – надо знать! Ликбез о КОК
Опустим фундаментальные понятия о данной группе контрацептивов (они описаны в прошлой статье) и перейдем к насущному.
Что волнует женщин больше и чаще всего при решении вопроса о длительном приеме оральных контрацептивов? Набор веса. А вот гинекологи переживают за тромботические осложнения при использовании данного метода. Разберем по порядку, успокоив вас и нас.
Начнем с того, что баланс риска и пользы подтвержден большим количеством исследований, но все равно слово «гормоны» до сих пор умудряется вселять в женщину страх.
Во-первых, «страшные» эстрогены снижают концентрацию холестерина и уменьшают содержание атерогенных липопротеидов. Во-вторых, на дворе XXI век, и сейчас не существует высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов. Применяемые в настоящее время препараты содержат малое количество тех самых эстрогенов и являются метаболически нейтральными, т. е. ваша фигура в безопасности.
В-третьих, если речь идет о тромботических осложнениях, то риски (при грамотном подборе препарата) не выше, чем при курении, длительных полетах, обширных операциях и в послеродовом периоде. Также существует эффект ноцебо (возникает, если средство без фармакологического действия вызывает отрицательную реакцию у пациента).
Есть несколько больших групп препаратов, и в зависимости от ваших жалоб/установленного диагноза/желаемого результата гинеколог может подобрать идеальный вариант.
Что нужно для назначения КОК
Никаких анализов «на гормоны». Да! Нам не нужно знать исходный уровень, чтобы назначить оральные контрацептивы. А нужно:
Взять мазок на онкоцитологию с шейки матки и на обследование на ИППП.
Теперь к главным вопросам.
Когда и как надо начинать прием оральных контрацептивов?
В идеале начало должно совпадать с первым днем менструального цикла. Также прием можно начать позже (не позднее пятого дня цикла!), но тогда в течение семи следующих дней нужно использовать дополнительный метод контрацепции (лучше всего презерватив).
После аборта? Прием сразу. Использовали вагинальное кольцо, но передумали? Вытащили – начали прием комбинированных оральных контрацептивов или также после семидневного перерыва. Пользовались инъекционным методом? В день планируемой инъекции.
Как долго можно пить таблетки, и нужен ли перерыв?
Учитывая, насколько далеко шагнула медицина, и низкие (15 и 20 мг) дозировки этинилэстрадиола, начинать прием оральных контрацептивов можно одновременно с началом половой жизни, а заканчивать уже с наступлением менопаузы. Никаких контрацептивных каникул делать не нужно!
Перерывы нужны для наступления и вынашивания беременности, после чего смело можно начинать прием заново. Что касается перерывов «для отдыха яичников», это заблуждение.
Процесс фолликулогенеза не прекращается за счет блокировки овуляции (основного эффекта КОК). Тем более, прошу заметить: наибольшее количество побочных действий оральных контрацептивов возникает именно в первый год приема препарата! Особенно, если речь идет о тромбозах. То есть, делая перерывы, вы обнуляете свой срок и возвращаетесь в группу риска.
Как «бросить» прием?
Никаких плавных схем не существует. Решили, что пора завести ребенка? Допиваете пачку и больше не начинаете. Забеременеть можно уже в следующем менструальном цикле – не теряйте время. Яичникам не нужно время восстановиться, а гормональному фону прийти в какую-то норму.
КОК охраняют овариальный резерв? Экономят яйцеклетки?
Нет и нет. Мы создаем искусственный менструальный цикл, в ходе которого также образуются фолликулы и яйцеклетки. Скажу больше, гибнут они тоже точно так же, как и в обычной жизни, в случае если беременность не наступила.
Нерегулярный менструальный цикл лечится КОК?
Комбинированные оральные контрацептивы ничего не лечат, но они помогают справиться с симптомами.
Но это не значит, что КОК справятся с очагами эндометриоза на органах или вылечат полип, приводящий к кровотечениям.
КОК вызывают рак и другие женские болезни?
Нет! Более того, есть доказанное онкопротективное влияние в отношении эндометрия, яичников и толстой кишки, а также бонусом имеется видимое положительное влияние на внешность и качество жизни.
Побочные действия оральных контрацептивов
Теперь еще одна сторона медали: побочные эффекты. Мне кажется, что в аннотации именно у КОК перечислено самое большое количество возможных «побочек», вплоть до летального исхода, и на это есть свои основания. Какие же самые популярные неприятные сюрпризы могут вас поджидать?
Как видите, «не так страшен черт, как его малюют». При грамотном подходе можно избежать «вреда» оральных контрацептивов, получить не только надежную контрацепцию, но и улучшить качество жизни.
Доверяйте специалисту, к которому вы обращаетесь, и подробно обрисовывайте жалобы и состояние души!
Аномальное маточное кровотечение
Что такое аномальное маточное кровотечение?
Аномальное маточное кровотечение — это интенсивное или непривычно обильное кровотечение из матки (через влагалище). Оно может возникнуть в любой момент, в том числе во время менструации.
Симптомы
Вагинальное кровотечение между менструациями является симптомом аномального маточного кровотечения, равно как и чрезвычайно обильное кровотечение во время менструации. Очень интенсивное кровотечение во время менструации и/или кровотечение, длящееся дольше 7 дней, называют меноррагией. К примеру, при меноррагии женщине может потребоваться замена тампона или прокладки каждый час.
Причины и факторы риска
Причиной аномального маточного кровотечения могут стать различные факторы. Одним из наиболее распространенных является беременность. Полипы или фибромы (образования разных размеров) в матке могут также обусловить кровотечение. В редких случаях причиной аномального маточного кровотечения могут стать нарушения работы щитовидной железы, инфекции шейки матки или рак матки.
У большинства женщин аномальное кровотечение вызвано гормональным дисбалансом. Если причина действительно заключается в гормонах, врачи называют подобные случаи дисфункциональным маточным кровотечением. Как правило, аномальное кровотечение, вызванное гормональным дисбалансом, чаще встречается среди подростков или женщин, приближающихся к менопаузе.
Безусловно, это лишь некоторые возможные причины нарушения. В целом, с данной проблемой женщины могут столкнуться в любом возрасте, но причина аномального маточного кровотечения в большинстве случаев связана именно с возрастной спецификой.
Подростки, а также женщины в возрасте 20-40 лет
Наиболее распространенной причиной аномального кровотечения у молодых женщин и подростков является беременность. У многих женщин такое кровотечение сопровождает первые несколько месяцев беременности. Некоторые пероральные противозачаточные средства или внутриматочные контрацептивы могут также стать причиной кровотечения.
Иногда у молодых женщин при аномальном маточном кровотечении яйцеклетка не выходит из яичника (овуляция) во время менструального цикла. Чаще всего подобное встречается у подростков при появлении менструации. Это вызывает гормональный дисбаланс, при котором эстроген заставляет внутреннюю оболочку матки (эндометрий) становиться существенно толще обычного. Когда организм посредством менструации избавляется от эндометрия, кровотечение может быть чрезвычайно обильным. Кроме того, гормональный дисбаланс может также нарушить способность организма вовремя (при менструации) производить смену эндометрия. Такое явление называют мажущим кровотечением.
Женщины от 40 до 55 лет
В период перед менопаузой и в начале менопаузы у женщины начинают наблюдаться месяцы без овуляции. Это, в свою очередь, может вызывать аномальное маточное кровотечение, включая интенсивные менструации и менее выраженные мажущие кровотечения.
Утолщение оболочки матки — еще одна причина кровотечения у женщин этой возрастной группы. В то же время, такое утолщение может быть симптомом рака матки. Именно поэтому, если входите в эту возрастную группу, и при этом у вас наблюдается аномальное маточное кровотечение, обязательно сообщите об этом врачу. Вполне возможно, что происходящее — всего лишь часть естественного процесса старения организма, но вам в любом случае необходимо исключить вероятность онкологии.
Женщины после менопаузы
Гормонозаместительная терапия является распространенной причиной маточного кровотечения после наступления менопаузы. К прочим возможным причинам относятся рак эндометрия и матки. Эти формы рака гораздо чаще встречаются именно среди зрелых и пожилых женщин. В то же время, рак не всегда является причиной аномального маточного кровотечения. После наступления менопаузы оно может быть вызвано многими другими нарушениями. Именно поэтому при наличии проблем необходима предварительная консультация со специалистом.
Диагностика
Назначаемые врачом анализы и диагностические процедуры зависят от возраста пациентки. Если у вас может быть выявлена беременность, врач назначит тест на беременность. При сильном кровотечении помимо прочих процедур может быть назначен анализ крови для определения количества кровяных телец. Дело в том, что очень низкое значение ввиду обильной кровопотери может привести к дефициту железа и анемии.
Ультразвуковое обследование тазовой области позволит произвести осмотр матки и яичников. Кроме того, оно поможет выявить причину кровотечения.
Также врач может произвести биопсию эндометрия — внутренней оболочки матки. Выполняется эта процедура путем введения в матку тонкой пластиковой трубки (катетера) для извлечения крошечного образца ткани, который впоследствии направляется для изучения в лаборатории. Биопсия позволяет выявить наличие рака или каких-либо клеточных изменений. Проводится эта процедура в кабинете врача и сопровождается легким дискомфортом.
Также вам может быть назначена гистероскопия, в рамках которой в матку вводится тонкая трубка с камерой на конце, позволяющей врачу подробно изучить внутреннюю поверхность этого органа. При выявлении любых аномалий, скорее всего, будет произведена биопсия.
Профилактика. Можно ли предотвратить кровотечение?
Если аномальное маточное кровотечение вызвано изменением гормонального фона, предотвратить его невозможно. В то же время, если причиной является избыточный вес, похудение может решить проблему. Дело в том, что масса тела влияет на выработку гормонов. Поддержание здоровой массы тела помогает предотвратить аномальное маточное кровотечение.
Лечение
Существует несколько вариантов лечения этого нарушения. Выбор конкретного варианта будет зависеть от причины кровотечения, возраста и желания забеременеть в будущем. Врач поможет принять оптимальное решение в вашем случае. Если же он заподозрит, что причиной аномального кровотечения является гормональный дисбаланс, возможным вариантом лечения будет выжидание исчезновения симптомов. Вот лишь некоторые методики:
Внутриматочный контрацептив. Врач может порекомендовать установку внутриматочного контрацептива («спирали»). Это небольшое пластиковое изделие для предотвращения беременности, которое врач вводит в матку через влагалище. Некоторые разновидности таких изделий выделяют гормоны, тем самым существенно снижая интенсивность аномальных кровотечений. В то же время, наряду с пероральными противозачаточными средствами внутриматочные контрацептивы могут сами по себе быть причиной кровотечения. Если нечто подобное происходит с вами, незамедлительно обратитесь к врачу.
Пероральные противозачаточные средства. Пероральные противозачаточные средства содержат гормоны, способные остановить дальнейшее утолщение внутренней оболочки матки. Кроме того, они нормализуют менструальный цикл и снижают дискомфорт. Однако некоторые типы таких средств, в особенности низкодозированный оральный контрацептив, содержащий только прогестоген, могут сами по себе стать причиной кровотечения у некоторых женщин. Если принимаемый вами препарат не снижает аномальное кровотечение, сообщите об этом врачу.
Расширение и выскабливание. Для этой процедуры необходимо, чтобы шейка матки позволяла ввести в матку специальный хирургический инструмент, при помощи которого врач выскабливает ее внутреннюю оболочку. Удаленная ткань впоследствии изучается в лаборатории. Процедура проводится под общим наркозом (пациент находится в состоянии сна).
При чрезвычайно обильном кровотечении врач может проводить расширение и выскабливание одновременно и для выяснения причины нарушения, и для купирования кровотечения. Дело в том, что эта процедура сама по себе зачастую помогает решить проблему. Однако принять решение о целесообразности ее проведения может только врач.
Гистероэктомия. Это хирургическое вмешательство, в рамках которого происходит удаление матки. После гистероэктомии у женщины прекращаются менструации, и она не может забеременеть. Гистероэктомия — это обширное хирургическое вмешательство, требующее общей анестезии и госпитализации. Восстановительный период может занять очень много времени. Обсудите с врачом все плюсы и минусы этой методики лечения.
Аблация эндометрия — это хирургическая процедура, заключающаяся в уничтожении внутренней оболочки матки. В отличие от гистероэктомии эта процедура не предполагает полного удаления органа. У некоторых женщин аблация эндометрия полностью останавливает менструальные кровотечения. В то же время, у других могут сохраняться легкие менструальные выделения, а в редких случаях менструальный цикл полностью восстанавливается. После аблации эндометрия женщинам все равно необходима какая-то форма контрацепции, несмотря на то, что эта процедура сводит вероятность зачатия к минимуму.
Аблация может осуществляться несколькими способами, а новейшие техники проведения этой процедуры даже не требуют общего наркоза и последующей госпитализации. При любом выбранном способе восстановительный период значительно короче, чем при гистероэктомии.
Влияние на качество жизни
Аномальное маточное кровотечение может негативно повлиять на повседневную жизнь женщины. Неспособность предсказать момент начала обильного кровотечения заставляет постоянно находиться в состоянии тревоги. Кроме того, сильное менструальное кровотечение может существенно ограничивать перечень доступных действий. В некоторых случаях женщина даже не может покинуть дом.
При чрезвычайно обильном менструальном кровотечении попробуйте принять ибупрофен во время или за несколько дней до ожидаемого дня начала менструации. Ибупрофен — это нестероидный противовоспалительный препарат, помогающий снизить уровень кровотечения.
Кроме того, убедитесь, что в вашем рационе питания достаточно железа. При необходимости врач может назначить вам прием препаратов железа во избежание развития анемии.
ЗАПИСЬ НА ОСМОТР К ГИНЕКОЛОГУ
Осмотры гинеколога – неотъемлемая часть жизни каждой женщины. Врачи многопрофильной клиники «Авиценна» создают удобные условия для консультации – каждая пациентка может записаться на прием онлайн, а также посетить врача в субботу.
Личный гинеколог поможет сохранить здоровье женщины, а цена посещения всегда значительно ниже, чем лечение заболевания.
У вас есть возможность записаться на прием прямо сейчас, заполнив онлайн-форму на нашем сайте или по номеру 91-80-70.
Прием врача высшей категории 720 рублей
Почему возникают кровомазания на фоне приема КОК и что с этим делать?
Гормональная контрацепция и комбинированные оральные контрацептивы в частности (КОК) являются одними из современных и очень эфективных методов контрацепции. Это не вызывает никаких сомнений на сегодняшний день.
Несмотря на то, что в инструкции к КОКам есть информация о том, что могут возникать так называемые прорывные кровотечения разной степени интенсивности, особенно в первые месяцы приема, многие пациентки пугаются и задают вопросы об этом.
Хочу сделать пару комментариев на эту тему.
Что же такое «прорывное кровотечение»?
Основным гормоном, который отвечает за регенерацию эндометрия является эстрадиол (эстроген). Именно благодаря эстрогенам заканчиваются менструации, т.к. нарастает новый функциональный слой клеток эндометрия. В погоне производителей за минимальными дозировками, количество эстрогенов в современных КОКах уменьшилось с момента появления этих препаратов в 50-е годы прошлого столетия в 5 раз. Это привело к тому, что у некоторых женщин той дозы эстрадиола, которая содержится в современных КОКах остается недостаточно для поддержки эндометрия, возникает его выраженная атрофия. Атрофия (истончение) эндометрия чаще всего приводит к прорывным кровотечениям (чаще это длительные кровомазания), которые возникают, как правило в первые месяцы приема препарата и исчезают после 3-4 упаковки без какого-либо лечения. Если они не исчезают, вариантом выбора может быть переход на препарат с большей дозировкой эстрадиола.
Рис. 1. Эндометрий в зависимости от дня цикла. Более тонкий сразу после менструации и прогрессивно утолщающийся в конце под влиянием увеличения количества клеток в первой половине (влияние эстрадиола) и гипертрофии желез во второй половине (под влиянием прогестерона)
Эти простые рекомендации и понимание «естественности» происхождения подобных кровотечений при приеме КОКов помогут в 95% случаев обойтись без обращения к врачу и самостоятельно решить эту проблему.
Что такое прорывные кровотечения при приеме кок
У многих женщин возникают обильные и нерегулярные менструальные кровотечения, не связанные с патологией матки. Несмотря на то что в большинстве случаев причиной таких расстройств бывает ановуляторное кровотечение, существуют менее распространенные причины, также не связанные с патологией матки: прием гормональных средств и нарушения свертываемости крови.
Гормональная терапия стала одной из самых распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК). Нерегулярные менструации очень часто свойственны женщинам, применяющим гормональные контрацептивы и получающим ЗГТ, и являются самой частой причиной прекращения приема гормональных препаратов.
В настоящее время приблизительно 1 млн женщин в нашей стране используют такие средств гормональной контрацепции, как комбинированные пероральные контрацептивы, чисто прогестагенные препараты, инъекции медроксипрогестерона пролонгированного действия, прогестин-содержащее ВМС, подкожные левоноргестрел-содержащие имплантаты, трансдермальный пластырь, вагинальные кольца.
Кроме того что аномальное маточное кровотечение (АМК) часто оказывается первой причиной визита к врачу общей практики, оно может приводить к прекращению использования контрацептивов и в последующем наступлению незапланированной беременности.
В течение первых 3 мес приема комбинированных гормональных контрацептивов у трети женщин возникает аномальное маточное кровотечение (АМК). Наиболее адекватный для большинства женщин подход — информирование пациентки с целью ее успокоения и тщательное наблюдение. Когда матка адаптируется к новому режиму воздействия гормонов, у большинства женщин ежемесячные кровотечения, связанные с промежутком в приеме лекарств, становятся регулярными, легче переносимыми и менее болезненными, чем естественная менструация.
Если патологическое маточное кровотечение продолжается по истечении 3 мес, необходимо исключить наличие других распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК). Если пациентка — молодая сексуально активная женщина, необходимо исключить ЗППП. По данным одного исследования у одной трети женщин, использовавших пероральные контрацептивы и имевших аномальное маточное кровотечение (АМК), была обнаружена бессимптомно протекающая инфекция, вызванная Chlamidia trachomatis.
Если другой причины аномального маточного кровотечения (АМК), кроме гормонотерапии, не обнаружено, лечение заключается в добавлении дополнительных эстрогенов или же смене перорального контрацептива на другой препарат, с другим видом прогестагена и более высоким содержанием эстрогенов.
Женщины, использующие контрацептивы, содержащие только прогестин, подвержены более высокому риску продолжительных аномальных маточных кровотечений (АМК), чем применяющие комбинированные пероральные контрацептивы. Длительное воздействие прогестина приводит к гистологическим изменениям эндометрия — так называемой псевдоатрофии. Когда нет достаточной уверенности в оправданности применения контрацептивов, состоящих только из прогестина, может оказаться полезным дополнительное назначение эстрогена во время аномального маточного кровотечения (АМК).
Заместительная гормональная терапия как причина маточного кровотечения. Распространенная ятрогенная причина аномального маточного кровотечения (АМК) в постменопаузе — ЗГТ. Ежедневный прием эстрогенов без применения препаратов, компенсирующих их действие, связан с высокой частотой возникновения нерегулярных маточных кровотечений и в результате прекращением терапии. Дополнительное курсовое или длительное пероральное применение прогестагенов связывают с уменьшением частоты нерегулярных маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия.
Курсовое применение прогестинов приводит к самой низкой частоте возникновения нерегулярных маточных кровотечений в течение первого года лечения, но в остальном показатели, характеризующие курсовой и непрерывный методы терапии, схожи.
Использование любых современных модуляторов рецепторов эстрогена (СМРЭ) связывают с риском возникновения аномального маточного кровотечения (АМК), в зависимости от их воздействия на эндометрий.
• Тамоксифен — первый из этой группы. Его используют для адъювантной терапии при лечении рака молочной железы. Тамоксифен проявляет антиэстрогенную активность в ткани молочной железы, но стимулирует эндометрий. В результате использование тамоксифена вызывает аномальное маточное кровотечение (АМК) у женщин в постменопаузальном периоде столь же часто, как применение эстрогенов в качестве монотерапии, а также увеличивает риск патологии эндометрия, в том числе полипов, гиперплазии и рака.
• Ралоксифен — селективный модулятор эстрогено-вых рецепторов, одобренный для профилактики остеопороза. Проявляет слабое эстрогенное воздействие на матку (или вообще никакого) и едва ли приводит к атрофии эндометрия. В свете этого риск возникновения маточного кровотечения у женщин, принимающих ралоксифен, не выше, чем у женщин не принимающих каких-либо средств заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ведение пациенток с маточными кровотечениями на фоне менопаузальной гормональной терапии
Тенденции по увеличению продолжительности жизни, которые наблюдаются в последние десятилетия, напрямую затрагивают деятельность акушера-гинеколога ввиду того, что женщинам необходимо не только прожить долгую жизнь, но и снизить количество заболеваний, раз
Abstract. The trends in life expectancy that have been observed in recent decades directly affect the activities of an obstetrician-gynecologist due to the fact that women need not only to live a long life, but also to reduce the number of diseases, the development of which is often associated with the onset of the menopausal transition and postmenopause. The task of doctors is to help patients to enter the postmenopausal period as gently as possible, minimizing the manifestations of the climacteric syndrome. Currently, the most effective method of treating early climacteric symptoms is menopausal hormone therapy. The article discusses modern approaches to the conduct of menopausal hormone therapy in the event of menopausal disorders, approaches to the selection of menopausal hormone therapy, taking into account the characteristics of each individual patient. The therapeutic effects and possibilities of menopausal hormone therapy, the problems of its acceptability, as well as the management of postmenopausal patients with uterine bleeding are considered. For citation: Khashukoeva A. Z., Burdenko M. V., Overko A. V., Ryzhova T. E., Safonina M. S. Management of patients with uterine bleeding during menopausal hormone therapy // Lechaschy Vrach. 2021; 3 (24): 29-34. DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.006
Резюме. Тенденции по увеличению продолжительности жизни, которые наблюдаются в последние десятилетия, напрямую затрагивают деятельность акушера-гинеколога ввиду того, что женщинам необходимо не только прожить долгую жизнь, но и снизить количество заболеваний, развитие которых нередко связано с наступлением периода менопаузального перехода и постменопаузы. Задача врачей – помочь пациенткам максимально мягко войти в период постменопаузы, минимизировав проявления климактерического синдрома. В настоящее время наиболее эффективным методом терапии ранних климактерических симптомов является менопаузальная гормональная терапия. В статье рассмотрены современные подходы к проведению менопаузальной гормональной терапии при возникновении менопаузальных расстройств, подходы к подбору менопаузальной гормональной терапии с учетом особенностей каждой конкретной пациентки. Рассматриваются терапевтические эффекты и возможности менопаузальной гормональной терапии, проблемы ее приемлемости, а также ведение пациенток в постменопаузальном периоде с маточными кровотечениями.
В условиях развития современного мира наметилась устойчивая тенденция к увеличению продолжительности жизни людей, которая наблюдается во всех странах независимо от того, относятся ли последние к развитым или находятся на этапе развивающихся. Многочисленные медико-социальные исследования подтверждают тот факт, что сегодня люди живут значительно дольше. По всей видимости, этого удалось достичь благодаря бурному развитию медицины в целом и здравоохранения в частности, а также ведению грамотной социальной политики, которая позволяет внедрять результаты многоуровневой работы по улучшению здоровья нации в повседневную жизнь человечества. По прогнозам различных специалистов в будущем количество людей в возрастной категории старше 60 лет существенно возрастет, а к 2050 г., возможно, даже превысит количество детей практически вдвое. Безусловно, столь существенное увеличение продолжительности жизни не может не воодушевлять. Однако только лишь достижение долголетия не является окончательным этапом модернизированной медико-социальной политики. Принципиально важной задачей, стоящей перед большим количеством специалистов, является не только продление жизни каждого конкретного человека, но и улучшение ее качества. Это весьма значимо для людей старшего возраста, которые представляют собой немалую группу социально активных граждан, деятельность которых, профессиональная в том числе, влияет на развитие экономики каждого конкретного государства.
Соответственно количество женщин, входящих в период климактерия, также увеличивается с течением времени. Поэтому тенденции по увеличению продолжительности жизни, которые наблюдаются в последние десятилетия, напрямую затрагивают деятельность акушера-гинеколога ввиду того, что женщинам необходимо не только прожить долгую жизнь, но и снизить количество заболеваний, развитие которых нередко связано с наступлением периода менопаузального перехода и постменопаузы. Известно, что современные женщины 40% своей жизни будут проводить в периоде постменопаузы, из которых 85% столкнулись хотя бы с одним проявлением климактерического синдрома [2]. А учитывая высокую социальную активность женщин, перед врачами стоит большая задача – помочь пациенткам максимально мягко войти в период постменопаузы, минимизировав проявления климактерического синдрома. Известно, что климактерический синдром значительно снижает работоспособность и увеличивает вероятность пропусков работы по больничным листам на 82% [3]. Соответственно при возникновении менопаузальных расстройств всем женщинам, у которых нет противопоказаний, рекомендуют проведение менопаузальной гормональной терапии, подбор которой осуществляется персонализированно с учетом всех особенностей каждой конкретной пациентки.
Наиболее оптимальным временем начала гормональной терапии является перименопаузальный период. Иначе его называют «окном терапевтических возможностей», потому что именно в этот временной отрезок, охватывающий срок менопаузального перехода, менопаузу и 1 год постменопаузы, появляются и прогрессируют первые симптомы климактерического синдрома, которые беспокоят пациенток. Начав коррекцию гормонального дефицита именно в это время, можно предупредить развитие тяжелых соматических заболеваний, манифестация и быстрое развитие которых приходятся в основном на поздний постменопаузальный период. Поэтому своевременное назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) способно предотвратить или смягчить негативные влияния гипоэстрогенного состояния. К сожалению, в нашей стране ситуация с назначением МГТ оставляет желать лучшего. К 2020 г. в РФ проживало около 79 млн женщин, из них почти 16 млн – в возрасте 44-59 лет. В периоде постменопаузы находятся порядка 7 млн. При этом около трети из них могут иметь среднетяжелое или тяжелое течение климактерического синдрома. Безусловно, у примерно 20% женщин имеются те или иные противопоказания к проведению МГТ, однако подавляющее большинство женщин могут осуществлять гормональную коррекцию. Тем не менее на сегодняшний день лишь 355 тыс. пациенток в России принимают гормональную терапию, что составляет всего 1,3% от того количества женщин, которое должно быть охвачено лечением [14].
В течение физиологической перестройки женского организма, когда происходит истощение овариальных фолликулов, ведущее к угасанию функции яичников, снижению производства эстрогена и десенсибилизации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси обратной связи [1], выделяют несколько этапов. Первым из них является период менопаузального перехода, который начинается в возрасте 40-45 лет и продолжается вплоть до полного прекращения менструаций. Именно в это время могут возникать первые неприятные ощущения, связанные с гормональным дисбалансом – психосоматические и вазомоторные нарушения, которые выражаются в появлении приливов жара, чередующихся с ознобом, и ночной потливости [4], а также в изменении настроения, нарушении сна, артериальной гипо- или гипертензии. Стоит отметить, что эти симптомы, которые встречаются наиболее часто – у 50-80% женщин в климактерии [4], впервые могут возникнуть и в ранней постменопаузе, проскочив перименопаузу. Интересным фактом также является то, что появление вазомоторных и других симптомов менопаузы ассоциировано с большим риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в постменопаузальном периоде [5]. Во время менопаузального перехода отмечаются гормональные изменения – при продолжающихся менструациях на 2-3 день кровяных выделений фиксируют повышение концентрации ФСГ, уровень которого превышает таковой в репродуктивном периоде. При этом концентрация эстрадиола и простагландина Е2 снижается.
Следующий этап репродуктивного старения – наступление менопаузы, которое можно оценить лишь ретроспективно после 12 месяцев отсутствия кровяных выделений из половых путей. Далее следует постменопауза, в которой выделяют раннюю стадию, которая по мнению разных авторов длится от 5 до 8 лет, и позднюю стадию. В постменопаузе вазомоторные симптомы уходят уже на второй план, уступая своеобразное первенство таким нарушениям, как урогенитальные и сексуальные расстройства, ухудшение состояния кожных покровов и других придатков кожи, которые относят к средневременным симптомам, возникающим приблизительно через 2-5 лет после последней менструации. Продолжаются изменения в гормональном профиле: прогрессивно увеличивается концентрация ФСГ, снижаются уровни ингибина В, АМГ и простагландина Е2. В период поздней постменопаузы вазомоторные симптомы уже практически не беспокоят пациенток, наиболее ярко представлены проявления поздних нарушений, которые манифестируют в виде кардиоваскулярных заболеваний, остеопороза и выраженной дислипидемии.
Климактерический синдром, характеризующийся появлением различных симптомов, обусловленных состоянием гипоэстрогении, представляет собой огромную медико-социальную проблему ввиду того, что он регистрируется у подавляющего большинства женщин в той или иной степени выраженности. По своей сути климактерический синдром есть не что иное, как нарушенная адаптация к снижению уровня половых гормонов. Всего у 15-20% женщин, вступающих в фазу репродуктивного старения, практически не возникает жалоб. Иными словами, у таких пациенток течение климактерия происходит по физиологическому пути. Однако большинство пациенток требуют к себе повышенного внимания, так как климактерический синдром имеет среднетяжелое или даже тяжелое течение, что существенно снижает качество жизни.
Терапевтические эффекты МГТ и здоровье пациенток
Учитывая влияние, которое оказывает климактерический синдром на здоровье пациенток, подбор и назначение МГТ являются абсолютно обоснованными и должны быть первой линией терапии [9]. К тому же своевременно назначенное лечение не просто улучшает состояние женщин, но и достоверно снижает количество заболеваний в периоде поздней постменопаузы.
В настоящее время МГТ является наиболее эффективным методом терапии ранних климактерических симптомов. Гормональная коррекция продемонстрировала высокую эффективность в отношении приливов и повышенного потоотделения. Кроме того, МГТ положительно влияет на такие симптомы, связанные с гипоэстрогенией, как проблемы со сном, перепады настроения, чувство подавленности и диспареуния [13].
Доказано, что МГТ эффективна в отношении возникновения остеопороза [10], который в особо выраженных случаях приводит к инвалидизации женщин. Известно, что более 85% всех эпизодов снижения минеральной плотности костей приходится именно на период постменопаузы [6]. Наиболее грозное осложнение, возникающее на фоне остеопороза, – перелом шейки бедра, который невозможно корригировать консервативными методами лечения. Таким образом, при переломе шейки бедра потребуется длительная и не самая простая операция по эндопротезированию, проведение которой не всегда удается осуществить. В случае отсутствия оперативного лечения чуть меньше половины пациенток становятся инвалидами после переломов такого уровня сложности. Дефицит эстрогенов также оказывает большое влияние на состояние кожи и хрящевых образований, в том числе межпозвоночных дисков. Кожный покров теряет свой тургор, также увеличивается количество остеоартритов. Это обусловлено тем, что эстрогены принимают активное участие в метаболизме соединительных тканей всего организма. Во время постменопаузы соединительнотканного компонента становится существенно меньше, ввиду чего наблюдается старение всех структур, в которые он входит. Поэтому назначение МГТ может улучшить состояние здоровья женщин, а в некоторых случаях ряд патологических процессов, происходящих на фоне гипоэстрогении, сделать обратимыми. Снижение уровня эстрогенов также оказывает колоссальное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы (ССС). Помимо непосредственного участия в обменных процессах в соединительной ткани, входящей в состав всех структур ССС, эстрогены через собственные рецепторы оказывают влияние на функционирование гладкомышечных структур сосудистой стенки, эндотелиоцитов и кардиомиоцитов. Экзогенное поступление эстрогенов при их дефиците в климактерическом периоде доказанно уменьшает риск развития различных ССЗ, в том числе ишемической болезни сердца, а следовательно снижает показатели смертности от этой группы заболеваний, что подтверждено положением Глобального консенсуса. Положительное влияние МГТ также отмечено с позиции когнитивных функций пациенток. При условии начала терапии в ранней постменопаузе или в период перименопаузы возможно уменьшение риска развития сенильной деменции и болезни Альцгеймера. Однако в более поздние сроки начала лечения положительный эффект МГТ в отношении когнитивных функций не отмечен.
Интересные исследования были проведены по поводу влияния МГТ на здоровье женщин в отношении риска появления сахарного диабета (СД). Проблема СД 2 типа является очень актуальной для женщин старшего возраста ввиду того, что уменьшение концентрации E2, которое наблюдается уже в период менопаузального перехода, приводит к увеличению риска развития СД 2 типа на 47%, что подтверждают многочисленные исследования [7]. А появление любого климактерического симптома, независимо от степени его тяжести, связано с повышением частоты развития СД 2 типа на 18%. Вероятность появления заболевания возрастает параллельно с тяжестью и продолжительностью симптомов, независимо от наличия или отсутствия ожирения, которое является неотъемлемым спутником диабета [8]. Исходя из данных, представленных рядом авторов, женщины, принимающие комбинированный режим МГТ, реже болеют СД 2 типа, чем пациентки, не использующие гормональную терапию. При использовании монотерапии эстрогенами риск заболеваемости диабетом был также ниже, чем в популяции, однако применение только эстрогенов оказалось менее эффективным в сравнении с комбинированной схемой (12% против 21%). Иначе говоря, при применении МГТ у женщин с климактерическими симптомами возможны снижение риска СД 2 типа и улучшение липидного профиля [11, 12]. Между тем МГТ пока не рассматривают как метод профилактики возникновения СД ввиду недостаточного количества исследований в этом направлении. При уже имеющемся СД назначение МГТ не противопоказано. В этом случае необходимо обратить внимание на то, чтобы гестаген, входящий в состав препарата, был нейтральным в метаболическом плане. Поэтому предпочтение в данном случае стоит отдавать препаратам, содержащим в своем составе дидрогестерон. Применение гестагенов с андрогенным эффектом способствует повышению толерантности к глюкозе, концентрации свободных жирных кислот и прогрессированию ожирения абдоминального типа [15].
Одним из наиболее важных моментов, связанным с проведением МГТ, является относительная безопасность терапии в плане злокачественных заболеваний эндометрия. Именно страх возникновения онкологического процесса нередко отталкивает пациенток от приема МГТ, потенциальная польза которой значительно превышает потенциальный риск. Стоит отметить, что по мнению большого числа специалистов циклический прием МГТ даже снижает риск возникновения рака эндометрия в сравнении с теми пациентками, которые никогда не принимали гормональные препараты. Относительно вероятности развития рака шейки матки на фоне МГТ также существует доказательная база, данные которой свидетельствуют о том, что риск заболевания не возрастает, а некоторые исследователи утверждают, что он даже снижается. Исходя из приведенных сведений можно заключить, что назначение МГТ при наличии показаний для ее проведения с учетом всех противопоказаний действительно способно существенно улучшить большое количество показателей здоровья женщин как в ближайшее время, так и в отдаленном будущем [16].
Одним из краеугольных моментов назначения МГТ является срок лечения: препараты данной группы должны быть назначены пациенткам, возраст которых не превышает 60 лет, а длительность менопаузы составляет менее 10 лет. В противном случае пользы от проводимого лечения не будет абсолютно никакой, а риски по возникновению тех или иных осложнений, которые характерны для МГТ, существенно возрастут. Если же терапия назначена своевременно при отсутствии противопоказаний к ее проведению, то вероятность появления осложнений от МГТ весьма невысока; при отмене лечения риски не будут превышать среднепопуляционные.
Терапевтические возможности МГТ
МГТ включает в себя большое количество гормональных препаратов, применение которых эффективно при терапии климактерического синдрома. Кроме того, существуют также различные режимы приема МГТ, поэтому благодаря их наличию у врачей есть достаточное количество различных вариантов, среди которых можно выбрать наиболее адаптированный к конкретной пациентке. Гормональное лечение с целью коррекции климактерического синдрома можно принимать в виде монотерапии эстрогенами или прогестагенами. Эстрогенотерапию осуществляют приемом эстриола, эстрадиола валерата или 17β-эстрадиола. Однако такой режим МГТ допустим только для женщин, у которых была ранее удалена матки. В противном случае применение эстрогенов при сохраненной матке сопряжено с высоким риском развития гиперпластических процессов эндометрия и, как следствие, рака эндометрия. Поэтому женщинам с интактной маткой непременно нужно принимать эстрогены в комплексе с прогестагенами. Гестагены в качестве монотерапии могут быть использованы у пациенток в перименопаузе, когда требуется регуляция цикла или же существуют гиперпластические процессы эндометрия, возникшие на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогении.
Второй режим МГТ – это использование комбинированной терапии в циклическом режиме двухфазными препаратами, которые имеют в своем составе как эстрогеновый, так и прогестагеновый компоненты. Начало такой терапии комбинированными препаратами возможно в фазу менопаузального перехода или в перименопаузу. Также в качестве МГТ можно применять монофазную комбинированную терапию в непрерывном режиме, в которую также входят эстроген и прогестаген, но уже в значительно меньших дозировках [19]. В зависимости от выбранного режима МГТ у женщин имеются или отсутствуют цикличные кровяные выделения из половых путей. При проведении циклической терапии наблюдаются регулярные кровяные выделения из половых путей, представляющие собой менструальноподобную реакцию. Непрерывный режим монофазной комбинированной терапии предполагает отсутствие ежемесячных кровяных выделений.
Проблемы приемлемости МГТ
Большой проблемой современной медицины является негативное отношение к гормонотерапии, в частности к той, которая назначается женщинам, находящимся в перименопаузальном и постменопаузальном периодах жизни [17]. Нередко пациентки относятся к такому виду терапии с большими подозрениями и опасениями, в связи с чем существует низкая приверженность к лечению. Помимо колоссальной проблемы гормонофобии, которую в нашей стране пока что не удается победить и которая в большинстве случаев является абсолютно необоснованной, ситуация с применением МГТ осложняется тем, что не только пациентки боятся развития осложнений и различных побочных эффектов, но и врачи других специальностей вносят свою лепту в негативное отношение к МГТ из-за отсутствия достаточных знаний [20].
Одним из таких моментов, отталкивающих от использования гормонотерапии, является риск возникновения ациклических кровотечений из половых путей на фоне лечения. Надо сказать, что вероятность возникновения кровотечения крайне мала, особенно в постменопаузе. Однако даже малая вероятность появления кровяных выделений пугает пациенток, особенно тех, у кого менструальная функция уже отсутствует. Стоит отметить, что появление ациклических кровяных выделений при циклическом применении МГТ в период менопаузального перехода возможно в течение первых нескольких месяцев, когда происходит адаптация организма к экзогенному поступлению гормонов. В дальнейшем ациклические кровотечения, если таковые и возникли, должны прекратиться. Пациентки, принимающие МГТ, должны находиться на динамическом наблюдении, которое предполагает мониторирование эффективности лечения и нежелательных проявлений на фоне МГТ через 6-8 недель после начала лечения. В дальнейшем пациентки должны посещать врача каждые полгода в течение первого года терапии, а затем лишь 1 раз в год при условии хорошей переносимости лечения. С целью минимизации вероятности появления ациклических кровяных выделений препарат для МГТ должен иметь достаточно низкую дозу эстрогенов, но не менее того уровня, который обладает терапевтическим эффектом относительно менопаузальных симптомов.
При использовании непрерывного комбинированного режима МГТ, который показан женщинам в период постменопаузы, также возможно возникновение кровотечений из половых путей той или иной степени выраженности. У большинства женщин на фоне непрерывной менопаузальной терапии наблюдается аменорея, однако у некоторых все же возникают кровяные выделения в первые месяцы лечения, что, как уже упоминалось ранее, возникает крайне редко.
На данный момент времени пока нет абсолютно четкого понимания, по какой причине происходят кровотечения на фоне непрерывной комбинированной МГТ у женщин в постменопаузе. Безусловно, некоторые звенья патогенеза уже изучены, но зачастую они могут объяснить причину кровотечения лишь в общих чертах. Поэтому врачам, сталкивающимся с появлением кровотечения на фоне непрерывной комбинированной МГТ, достаточно непросто решить задачу по ведению таких пациенток.
Ведение пациенток в постменопаузальном периоде с маточными кровотечениями на фоне приема МГТ
Особо пристального внимания заслуживают пациентки постменопаузального периода. В период постменопаузы вообще не должно быть кровяных выделений из половых путей, даже самых скудных, так как их появление – тревожный симптом, ориентирующий на онконастороженность. Появление кровяных выделений у женщин в постменопаузе на фоне приема МГТ имеет не меньшее значение. И если в первом случае тактика врача ясна, то во втором есть ряд затруднений. К сожалению, на данный момент времени нет единого разработанного и утвержденного алгоритма ведения пациенток с маточными кровотечениями на фоне приема МГТ. Тем не менее врачи должны четко понимать, какие шаги необходимо предпринимать, исходя из создавшейся клинической ситуации. Несмотря на то, что выявлены и объяснены некоторые аспекты патогенеза маточного кровотечения, все же этих знаний пока недостаточно, чтобы разработать протокол ведения таких пациенток. В этой связи необходимо проводить активные исследования по вопросам патогенеза кровотечений в постменопаузе на фоне МГТ.
Как уже упоминалось ранее, кровотечения, хоть и редко, могут возникнуть в первые месяцы приема МГТ. Однако само наличие таких симптомов должно насторожить врачей. Несмотря на то, что перед назначением МГТ пациентки проходят тщательное и детальное обследование с включением инструментальных и лабораторных методов исследования, а также с проведением консультаций у различных специалистов, за короткий срок лечения могут сформироваться патологические процессы, которые будут обуславливать наличие тревожных симптомов.
При появлении кровяных выделений из половых путей на фоне гормональной коррекции гипоэстрогении необходимо повторно тщательно обследовать пациентку с целью выяснения причины кровотечения. Помимо клинических, биохимических и коагулологических исследований анализов крови, пациентки также должны пройти УЗИ органов малого таза. В случае наличия каких-либо патологических изменений при УЗ-сканировании женщину с кровяными выделениями в постменопаузе следует госпитализировать с целью проведения оперативного лечения, в которое будет входить гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и стенок полости матки, а также отменить гормональную терапию.
Дальнейшее назначение МГТ напрямую связано с результатами гистологического исследования. При возникновении гиперплазии эндометрия требуется лечение данного патологического процесса с последующей оценкой дальнейшей тактики ведения пациентки. В случае необходимости коррекции состояния пациентки в отношении климактерического синдрома и при наличии противопоказаний к МГТ, которым в данном случае будет являться гиперпластический процесс, можно использовать альтернативные методы лечения препаратами на основе растительных компонентов, которые способны оказывать симптоматический эффект [18].
Если при проведении обследования по поводу появления кровяных выделений из половых путей не было выявлено органической патологии, МГТ можно продолжить с обязательной корректировкой дозы препарата, не забывая о необходимости дальнейшего обследования у врачей других специальностей, например, у терапевтов. В этом случае можно повторно назначить МГТ под тщательным контролем за состоянием пациентки. Однако в данном случае рекомендовано использовать более низкие терапевтические дозы.
Терапевтические возможности
На сегодняшний день у врачей есть немалое количество лекарственных средств, которые можно использовать в качестве МГТ. Наиболее широко распространена линейка препаратов Фемостон®. На фармацевтическом рынке представлены 4 вариации препарата, которые отличаются друг от друга количеством действующих веществ, входящих в состав препарата, благодаря чему можно подобрать оптимальную терапию для каждой конкретной пациентки с учетом всех ее индивидуальных особенностей. Возможность титрования препарата качественно выделяет Фемостон® перед всеми другими торговыми марками. Состав препарата также имеет ряд преимуществ: в Фемостон® входят дидрогестерон, представляющий собой аналог натурального прогестерона, и микронизированный 17β-эстрадиол. Микронизированный 17β-эстрадиол оказывает наименее выраженное неблагоприятное действие на гепатоциты, чем другие эстрогенные компоненты, входящие в состав препаратов для лечения климактерического синдрома. Дидрогестерон также имеет большое количество положительных характеристик. Несмотря на то, что он максимально близок к натуральному прогестерону, имеющиеся структурные отличия обуславливают его метаболическую стабильность и высокую активность при пероральном применении. Кроме того, он не влияет на фармакокинетические параметры 17β-эстрадиола. Данные многочисленных проведенных исследований свидетельствуют о том, что дидрогестерон не повышает риск возникновения рака молочной железы и даже стимулирует апоптоз раковых клеток в отличие от синтетических гестагенов [21, 22]. Также применение дидрогестерона не показало статистического повышения риска венозных тромбоэмболий независимо от возраста пациенток, индекса массы тела, длительности или режима приема препарата [23]. Кроме того, дидрогестерон является безопасным в отношении риска развития рака эндометрия и не имеет негативного влияния на метаболизм [24, 25]. Также дидрогестерон не влияет на уровень андрогенов, в то время как другие гестагены могут увеличивать их уровень, что будет обуславливать возникновение гипер-андрогенных состояний [26].
При купировании климактерических симптомов в постменопаузе наиболее рационально применять Фемостон® конти, который содержит 1 мг микронизированного 17β-эстрадиола и 5 мг дидрогестерона. Этот препарат назначается в непрерывном режиме после соответствующего и тщательного обследования пациенток с проведением дополнительного обследования через 6-8 недель после начала приема, который потом следует повторить через 6 мес. В случае хорошей переносимости и высокой эффективности препарата через некоторое время можно перейти на еще более мягкую форму – Фемостон® мини, в котором содержание активных веществ в 2 раза меньше, чем в Фемостон® конти. Один из принципов МГТ состоит в том, чтобы вести пациентку на максимально низких, но при этом эффективных дозах препарата. Поэтому если в течение длительного времени, а именно более 6 месяцев терапии отсутствуют проявления климактерического синдрома, рационально перейти на препарат с меньшими концентрациями действующих веществ.
Низкодозированные препараты линейки Фемостон® благоприятно влияют на различные проявления климактерического синдрома. Они доказанно уменьшают резорбцию костной ткани, тем самым значительно снижают риск патологических переломов. Также они оказывают благоприятное действие на метаболизм, увеличивая количество ЛПВП и уменьшая концентрацию ЛПНП, снижают количество гомоцистеина, который может оказывать негативное влияние на ССС. Кроме того, отмечено положительное влияние препаратов на липидный профиль. Таким образом, применяя комбинированную МГТ в непрерывном режиме, удается достичь кардиопротективного эффекта, что качественно отражается в снижении количества ССЗ в постменопаузальном периоде. У подавляющего большинства пациенток, длительно принимающих низкодозированные препараты линейки Фемостон®, не возникает увеличения массы тела, не возрастают риски по развитию рака молочных желез и эндометрия, а также крайне редко встречаются эпизоды маточных кровотечений, что подтверждают многочисленные исследования. Одно из последних было посвящено изучению эффективности и безопасности препарата Фемостон® мини. В результате были получены сведения о хорошей переносимости терапии во всех группах исследования. Данных за возникновение рака молочных желез не было, и лишь в одном случае были получены сведения о развитии простой гиперплазии эндометрия. Таким образом, применение ультранизкодозированной терапии с использованием 0,5 мг 17β-эстрадиола и 2,5 мг дидрогестерона в разных подгруппах пациенток продемонстрировало достаточную эффективность и абсолютную безопасность в терапии климактерического синдрома [27].
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
* ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
** ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Ведение пациенток с маточными кровотечениями на фоне менопаузальной гормональной терапии/ А. З. Хашукоева, М. В. Бурденко, А. В. Оверко, Т. Е. Рыжова, М. С. Сафонина
Для цитирования: Хашукоева А. З., Бурденко М. В., Оверко А. В., Рыжова Т. Е., Сафонина М. С. Ведение пациенток с маточными кровотечениями на фоне менопаузальной гормональной терапии // Лечащий Врач. 2021; 3 (24): 29-34. DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.006
Теги: климактерический синдром, качество жизни, постменопауза