что такое постлучевой фиброз легких
Фиброз легких: причины и лечение
Что такое фиброз легких
После постановки диагноза, в первую очередь пациенты хотят знать, что это такое и опасно это или нет. Чтобы оценить степень опасности, нужно познакомиться с основами анатомии и физиологии.
В паренхиме легких, где происходит газообмен, располагаются альвеолы. При рубцевании ткани их стенки утолщаются. Это снижает способность альвеол переносить доставляемый легкими кислород и выдавать в воздух выделяемый кровью СО2. В результате, организм не получает крови, достаточно насыщенной кислородом и очищенной от углекислоты.
Последствия сказываются на кровообращении и работе сердца. Прогрессирование патологии вызывает хроническую сердечную и дыхательную недостаточность, приводит к развитию пневмосклероза и цирроза легких.
Причины
ФЛ вызывают самые разные причины:
Повышают риск фиброза курение, отравление угарным газом, в 10-15% случаев причиной болезни является наследственная предрасположенность.
Признаки заболевания
На начальных стадиях болезнь может ничем не проявлять себя. Но по мере развития симптомы становятся все более выраженными.
В дальнейшем пневмофиброз вызывает:
В большинстве случаев эти симптомы появляются при длительном течении процесса.
Диагностические методы
Диагностика начинается со сбора анамнеза. Особое внимание обращается на наличие вредных производственных факторов, болезней органов дыхания (пневмонии, туберкулеза, хронического бронхита) и системных заболеваний. Затем проводится осмотр, после которого назначаются необходимые исследования.
К наиболее информативным методам диагностики относятся:
Также назначаются лабораторные исследования.
Лечение
Полностью излечить ФЛ невозможно. Но замедлить патологический процесс современная медицина вполне способна. Как остановить и как лечить болезнь?
Лечение начинается с исключения влияния на легкие вредных факторов (табачного дыма, пыли, вредных производственных веществ). Для устранения кислородной недостаточности применяется терапия кислородом (оксигенотерапия).
Из медикаментов назначают:
Одновременно в комплексе с лекарствами и оксигенотерапией, применяется дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки.
При отсутствии эффекта пациенту может потребоваться пересадка легкого.
Длительность жизни при ФЛ напрямую зависит от своевременности терапии. Поэтому больные должны обязательно наблюдаться у врача и проходить периодические обследования.
Метод КТ-диагностики для выявления фиброза легких
Фиброз — это разрастание соединительной ткани с появлением рубцов из-за нарушения механизмов заживления раневой поверхности.
Когда заживление протекает неправильно, могут возникать рубцовые изменения, приводящие к тому, что орган не может функционировать в полном объеме.
Соответственно, фиброз легких представляет собой рубцовые изменения ткани легких. Количество клеток, способных насыщать кровь кислородом, уменьшается. Следовательно, снижается дыхательная эффективность — развивается дыхательная недостаточность, приводящая к интоксикации, сначала при нагрузке, при усугублении течения заболевания — в покое, а далее — даже во сне. Рубцовая ткань в легких не только обладает пониженными функциональными свойствами, но и служит прекрасной средой для развития присоединенных инфекций, например, таких как бактериальная (пневмококковая или стафилококковая) пневмония.
Фиброз легких — это исход воспаления тканей во время интерстициального (то есть с поражением межклеточной соединительной ткани) заболевания легких. К причинам развития подобного заболевания могут относиться травмы легких, высокая загрязненность окружающей среды, курение, вдыхание наркотических веществ, плесени, органической, асбестовой, кварцевой и угольной пыли, инфекционные, аутоиммунные, вирусные заболевания и их осложнения — бронхит, туберкулез, пневмония, COVID-19 и многое другое.
Еще недавно синонимом самих интерстициальных заболеваний был пневмофиброз, но, к счастью, было установлено, что не все варианты таких заболеваний легких являются фиброзирующими.
Самый сложный и практически не поддающийся лечению — первичный, или идиопатический фиброз легких — быстро прогрессирующее фиброзирующее заболевание легких, причина которого неизвестна.
Симптомы фиброза легких
Легочный фиброз характеризуется симптомами одышки и сухого кашля (редко продуктивного — с мокротой) при физической нагрузке, непрекращающейся болью в области грудной клетки, быстрой утомляемостью на фоне затрудненного дыхания, похудением без изменения диеты. При аускультации легких (выслушивании с помощью фонендоскопа) выявляются ранние (в фазе вдоха) инспираторные, то есть дыхательные хрипы, чаще всего локализующиеся в нижних задних зонах легких.
Фиброз может развиваться как в одном легком, так и в двух одновременно. Также возможны очаговая и тотальная формы фиброза. При тотальной форме зачастую требуется оперативное вмешательство, так как поражена большая часть легких. При очаговой форме изменения носят локальный характер.
КТ-диагностика фиброза легких
Золотой стандарт диагностики фиброза легких — компьютерная томография высокого разрешения. КТ-диагностика легочного фиброза позволяет достоверно выявить степень поражения легких, определить локализацию рубцовой ткани. Этот метод диагностики признан одним из самых чувствительных неинвазивных методов выявления легочного фиброза. Так, проведенные сравнительные исследования уже в 1990 году показали, что фиброз легких с помощью компьютерной томографии в режиме высокого разрешения (КТВР) был обнаружен в 91% случаев и только в 39% — с использованием рентгенографии органов грудной клетки.
При наличии фиброза легких в серьезной стадии на КТ виден паттерн (термин, принятый для обозначения патологических признаков в медицине) так называемого «сотового» легкого — это состояние видно на сканах как однотипные, расположенные в несколько рядов кисты, содержащие воздух, в пораженных частях одного или обоих легких. На ранних стадиях легочного фиброза подобная картина не наблюдается, поэтому потребовался поиск признаков на КТ, позволяющих выявить болезнь в ее начале. Одним из таких признаков оказалось наличие на снимках картины «матового стекла» — очагов незначительного уплотнения легочной ткани. Также специфические признаки фиброза у пациента можно обнаружить при проведении КТ легких с функциональными пробами. Так, один из признаков — субплевральное усиление периферического легочного интерстиция — ранее считался признаком отсутствия патологии. Подобные изменения практически невозможно отследить при помощи других методов аппаратной диагностики.
На данный момент точность методов КТ-диагностики растет благодаря введению новых протоколов исследований и тщательного изучения результатов многочисленных исследований. При этом ведущая роль в диагностическом процессе отводится врачу-рентгенологу, который трактует видимые изменения как легочный фиброз или его отсутствие. Поиск ранних лучевых признаков фиброзирующей болезни легких — ключевой момент для своевременного назначения противофибротической терапии.
Также именно мультисрезовая КТ при поставленном диагнозе используется для оценки скорости прогрессирования заболевания, выявления благоприятного и неблагоприятного типов фиброзных изменений, успеха лечения и правильности подбора терапевтический препаратов.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Фиброз легких: причины, симптомы, тактика лечения
Фиброз легких – это патологический процесс, который характеризуется замещением нормальной легочной ткани фиброзной (рубцовой). В результате таких изменений возникают серьезные нарушения со стороны дыхательной системы.
Развитие фиброза приводит к уменьшению объема функционирующей ткани легких, в следствие чего снижается вентиляция и эффективность дыхания.
Процесс может развиваться как в одном, так и в обоих легких, в зависимости от этого патологию разделяют на одно- и двустороннюю. Также фиброз может быть очаговым и тотальным, в зависимости от объема пораженной ткани.
Причины развития патологии
Выделяют множество причин развития легочного фиброза. К ним относятся:
Болезни дыхательной системы (ХОБЛ, пневмония, туберкулез).
Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, СКВ, ревматоидный артрит).
Прием ряда лекарственных препаратов (цитостатики, антиаритмические средства).
Васкулиты различного генеза.
Вредные производственные факторы (асбест, силикаты и так далее).
Также выделяют идиопатический фиброз легких, когда установить причину патологического процесса не удается.
Симптомы фиброза легких
На начальном этапе заболевание проявляется общей слабостью и повышенной утомляемостью. У пациентов отмечается бледность кожи с синюшным оттенком, особенно в области носогубного треугольника, носа и на конечностях. Многие больные отмечают сонливость днем и бессонницу ночью, а также немотивированное снижение веса.
Затем к вышеперечисленным жалобам присоединяется одышка. В начале она беспокоит больного только во время физических нагрузок, но по мере прогрессирования патологии начинает возникать и в покое.
У части пациентов отмечается сухой или влажный, малопродуктивный кашель. Во втором случае обнаруживается скудное количество вязкой слизистой мокроты. Появление гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной бактериальной инфекции.
У пациентов, длительно страдающих фиброзом легких, происходит изменение формы ногтей, которые становятся похожи на «часовые стекла» и концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек».
На пике развития заболевания возникает сердечная недостаточность, проявляющаяся периферическими отеками, сердцебиением, аритмией, пульсацией шейных вен, тяжелой одышкой в состоянии покоя.
Диагностические мероприятия
Диагностика фиброза легких начинается со сбора жалоб, изучения анамнеза и объективного осмотра пациента. Важно выявить наличие хронических заболеваний, которые могут спровоцировать развитие данной патологии, а также обратить внимание на типичные клинические проявления.
Для подтверждения диагноза специалист назначает ряд лабораторных и инструментальных исследований, а именно:
Общий и биохимический анализы крови.
Спирография. Данный метод исследования позволяет оценить пиковую скорость выдоха воздуха, а также жизненную емкость легких.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки, как минимум в двух проекциях. На снимке врач выявляет деформацию и усиление легочного рисунка, особенно в нижних отделах.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Как и предыдущий метод, позволяют выявить структурные изменения легких. Однако с их помощью можно провести более детальную и четкую оценку патологического процесса.
Как лечить фиброз легких
Очаговый легочный фиброз, поражающий незначительный участок ткани, может никак себя не проявлять и случайно обнаруживаться во время профилактических медицинских осмотров. В такой ситуации патология не требует лечения. Пациентам рекомендуют регулярное динамическое наблюдение и устранение факторов риска прогрессирования заболевания.
Обширный фиброз требует комплексной и продолжительной терапии, как лекарственной, так и немедикаментозной.
Больным назначается комплекс дыхательных упражнений, способствующих улучшению вентиляции легких и повышению эффективности дыхания.
Важным компонентом лечения у пациентов с легочным фиброзом является кислородотерапия. Количество сеансов и продолжительности курса лечения определяет лечащий врач, в зависимости от степени тяжести заболевания.
Из медикаментозных средств применяют следующие группы лекарственных препаратов:
Системные глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон). Согласно результатам научных исследований данные препараты тормозят патологический процесс и препятствуют замещению здоровой ткани легких на соединительную.
Цитостатические средства (Циклофосфамид, Азатиоприн). Они блокируют деление клеток и тем самым также ингибируют процесс фиброзирования.
Антифиброзные препараты (Колхицин).
Все эти медикаменты обладают множеством побочных эффектов и противопоказаний к использованию. Поэтому их прием должен быть обоснован, назначаться и строго контролироваться специалистом.
При неэффективности консервативных методов лечения, возможно проведение хирургического вмешательства – трансплантации легких. Операция, в виду своей сложности, должна проводиться опытным, высококвалицированным специалистом и по строгим показаниям:
Существенное снижение ЖЕЛ.
Декомпенсированная дыхательная недостаточность.
Развитие витальных осложнений.
Согласно статистическим данным, такое мероприятие позволяет сохранить жизнь пациентам и заметно повысить ее качество.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Постлучевой пневмонит ( Радиационный пневмонит )
Постлучевой пневмонит – повреждение лёгочной ткани, развивающееся под действием высоких доз ионизирующей радиации. Проявляется одышкой, сухим или продуктивным кашлем, плевральными болями, сопровождается повышением температуры тела. Диагноз выставляется на основании анамнестических данных и клинических симптомов, подтверждается результатами спирометрии, рентгенологического исследования, компьютерной томографии и МРТ органов грудной клетки. Лечение пневмонита проводится с помощью фармакотерапии кортикостероидными гормонами, антибиотиками, антикоагулянтами; оксигенотерапии, физиотерапии.
МКБ-10
Общие сведения
Постлучевой пневмонит (лучевой пульмонит, радиационная пневмония) относится к локальным радиационным поражениям лёгочной паренхимы. Ионизирующим излучением повреждается участок альвеолярной ткани, отсюда другое название – лучевой альвеолит. Ярко выраженные клинические проявления встречаются у 15-60% получающих радиотерапию по поводу рака легких и молочной железы. В 3-4% случаев постлучевой пневмонит приобретает крайне тяжёлое течение и заканчивается летально. У некоторых больных протекает латентно, характерные изменения выявляются только специальными методами исследования.
Причины
Пусковым механизмом служит превышение толерантной дозы радиоактивного воздействия на лёгочную ткань. При лучевой терапии онкологических заболеваний грудной полости, рака молочной железы доза радиации составляет в среднем 70-80 Гр. В фокус облучения попадает зона лёгкого с предельной переносимостью 35-40 Гр, вследствие чего развиваются радиационные поражения. Частота возникновения, течение патологического процесса напрямую зависят от величины суммарной очаговой дозы. Большое значение имеют следующие факторы:
Патогенез
Ионизирующее излучение повреждает клетки альвеолярного эндотелия. Нарушается продукция сурфактанта, альвеолы спадаются. Одновременно поражается внутренняя оболочка капилляров, что приводит к тромбообразованию, частичной закупорке и повышению проницаемости сосудов. Страдает газообмен. Изменения по типу экссудативного альвеолита возникают в первые дни. В течение 1-3 месяцев повреждённый эндотелий частично восстанавливается, происходит реканализация ряда сосудов. Активируются фибробласты, погибшие клетки заменяются соединительной тканью.
Макроскопически определяются полнокровные участки лёгочной паренхимы плотноэластической консистенции, фибринозный выпот в плевральной полости. При микроскопическом исследовании выявляется утолщение альвеолярной мембраны, повреждения капиллярной сети с признаками тромбоза, стаза и полнокровия. В области межальвеолярных перегородок формируются зоны фиброза.
Классификация
Острый постлучевой пневмонит является ранним радиационным повреждениям органов дыхания. Возникает на фоне облучения или в течение первых трёх месяцев после него. Стабильные изменения, обнаруженные в более поздние сроки, расцениваются как пневмофиброз. Американскими онкологами разработана классификация заболевания в зависимости от степени тяжести:
Симптомы постлучевого пневмонита
Заболевание начинается остро. Ведущим симптомом является кашель. Его интенсивность варьирует от редкого покашливания до постоянных мучительных приступов. Может отделяться светлая слизистая мокрота, которая при присоединении вторичной инфекции становится гнойной жёлто-зелёной. Иногда возникает кровохарканье. Одышка вызывается нагрузкой, в тяжёлых случаях беспокоит при разговоре, в состоянии покоя. Боль в груди может отсутствовать или появляться эпизодически; при наличии фибринозного плеврита становится постоянной и интенсивной. Температурная реакция колеблется от стойкого субфебрилитета до гипертермии.
Осложнения
Небольшой по объёму постлучевой пневмонит часто распознаётся несвоевременно. Обнаруживается на стадии пневмофиброза с бронхоэктазами, плевродиафрагмальными спайками, смещением средостения. Из-за массивного склеротического процесса возникают необратимые дыхательные нарушения. Формируется хроническое лёгочное сердце, значительно ухудшается качество жизни. При обширных изменениях развивается тяжёлая острая дыхательная недостаточность, требующая перевода на искусственную вентиляцию лёгких. Может наступить летальный исход.
Диагностика
Чёткая связь респираторных нарушений с проводимой радиотерапией позволяет пульмонологу заподозрить постлучевой пневмонит. При сборе анамнеза уточняются дозы, количество и давность сеансов облучения, сочетание с химиотерапией или операцией. Особое внимание уделяется локализации и размерам очага. Следует учитывать наличие общей реакции. Основные диагностические мероприятия включают:
Дополнительно выполняется исследование газового состава крови и функции внешнего дыхания. В неясных случаях для уточнения диагноза используется МРТ. Постлучевой пневмонит следует дифференцировать с метастатическим обсеменением, бактериальной пневмонией, а также с туберкулёзом и микозами, которые могут быть спровоцированы вторичным иммунодефицитом.
Лечение постлучевого пневмонита
При подтверждении радиационной пневмонии назначается консервативная терапия. Применяются фармакологические средства, физиотерапевтические методы, лечебная физкультура. Основные мероприятия направлены на снижение смертности, восстановление респираторных функций организма, минимизацию последствий. Для достижения терапевтического эффекта комплексно используются следующие группы препаратов:
Профилактика и прогноз
Для предотвращения нежелательных реакций при проведении лучевой терапии пациенту рекомендуется сбалансированное калорийное питание, прогулки на свежем воздухе. Необходимо контролировать показатели крови, общее состояние больного. При появлении тромбопении, лейкопении, кровохарканья лучевую терапию следует прекратить. Рациональный индивидуальный подход, использование методов фигурных полей облучения позволяют значительно снизить частоту возникновения индуцированных радиацией осложнений. При радикальной радиотерапии рака лёгкого в профилактических целях рекомендуется одновременное переливание облучённой аутокрови, использование энтеросорбентов.
Прогноз во многом определяется течением основного заболевания, площадью повреждения лёгкого. Адекватно пролеченные небольшие пульмониты нередко подвергаются обратному развитию. Формирование фиброза продолжается от 6 месяцев до 2 лет, после чего изменения носят стабильный характер, и нарушения становятся необратимыми. Реабилитационные мероприятия способны влиять на процесс фиброзирования. Острый респираторный дистресс-синдром в ряде случаев заканчивается смертью.
Что такое постлучевой фиброз легких
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Лучевые повреждения легких (ЛПЛ)
2. Определение:
• В основе лучевой терапии (ЛТ) лежит повреждение клеток ионизирующим излучением, которое в зависимости от дозы может приводить к нарушению митоза или гибели клетки
• Лучевая терапия (ЛТ) играет важную роль в предотвращении местно-регионарного распространения множества типов злокачественных новообразований органов грудной клетки:
о Злокачественные новообразования легких, пищевода и молочных желез; эпителиальные опухоли тимуса; злокачественная мезотелиома плевры; лимфома
3. Современные методики лучевой терапии:
• 3D конформная ЛТ (3D-КЛТ):
о Использование нескольких пучков излучения позволяет подвергнуть опухоль наибольшей лучевой нагрузке, не оказывая воздействия на здоровые ткани
• 4D-КЛТ:
о Позволяет учитывать дыхательные движения
• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ):
о По сравнению с 3D-КЛТ обеспечивает более высокую степень соответствия между зоной облучения и опухолью
• Стереотаксическая ЛТ (СЛТ):
о Высокие дозы суммарного облучения с низкой дозой на фракцию обеспечивают высокую степень соответствия между зоной облучения и опухолью
о В основном используется при раке легких на ранней стадии
• Протонная терапия:
о Вследствие физических особенностей протонов обеспечивает доставку терапевтической дозы к опухоли с минимальным облучением тканей, находящихся позади нее
о Применяется для облучения новообразований, прилежащих к средостению, сердцу, пищеводу и спинному мозгу
• Несмотря на усовершенствование методов таргетной лучевой терапии, облучение прилежащих нормальных мягких тканей по-прежнему может привести к их повреждению
(а) Пациент, страдающий мелкоклеточным раком легкого и двухсторонней лимфаденопатией. Нативная КТ выполнена в целях планирования лучевой терапии с модулированной интенсивностью (ЛТМИ).
(б) У этого же пациента через четыре месяца после ЛТМИ при КТ с контрастным усилением в зоне облучения легких визуализируются узловые участки консолидации и уплотнения по типу «матового стекла», соответствующие лучевому пневмониту. Поставить данный диагноз можно лишь при соответствии данных КТ временным рамкам и зоне облучения.
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности изменений после лучевой терапии:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о ЛПЛ: затемнение в легких с четким линейным или изогнутым контуром:
— Ограничено зоной облучения, а не анатомически
• Характерные особенности ЛПЛ:
о Облучение области шеи: консолидация легочной ткани в верхушках легких
о Мантиевидное поле облучения: участки консолидации легочной ткани в виде буквы у располагающиеся в верхушках легких и вдоль средостения
о Тангенциальное поле облучения молочной железы: затемнения в субплевральных отделах легких, ориентированные параллельно гомолатеральной переднебоковой грудной стенке
2. Рентгенография после лучевой терапии:
• Лучевой пневмонит: 1-6 месяцы после ЛТ:
о Консолидация легочной ткани, альвеолярные затемнения
• Лучевой фиброз: 6-12 месяцев:
о Консолидация легочной ткани с прогрессирующим объемным уменьшением легкого, тракционные бронхоэктазы
о Затемнение в прилежащей к зоне облучения области: инфекция или рецидивирующая опухоль
3. КТ после лучевой терапии:
• Легкие:
о Непосредственно после ЛТ: ± уменьшение размера опухоли
о Лучевой пневмонит: уплотнения по типу «матового стекла», участки консолидации легочной ткани ± гомолатеральный плевральный выпот
— Может возникать в зоне низкодозного облучения
— На его фоне опухоль часто не визуализируется
о Лучевой фиброз: консолидация легочной ткани с прогрессирующим объемным уменьшением легкого, нарушение архитектоники легкого, тракционные бронхоэктазы:
— Стабилизируется через 1 2-24 месяца
— Участки консолидации легочной ткани могут быть линейными или напоминать объемное образование
— ± плевральный выпот или утолщение плевры о Рецидивирование в зоне облучения:
— Повышение плотности или увеличение размеров уплотнения, характеристики которого ранее стабилизировались
— Формирование выпуклого контура уплотнения, характеристики которого ранее стабилизировались
— Выявление содержимого в ранее свободных бронхах
о Организующаяся пневмония:
— Очаговые или узловые участки консолидации легочной ткани или уплотнения по типу «матового стекла» вне зоны облучения ± симптом обратного ореола
• Средостение:
о Лимфатические узлы:
— После проведения ЛТ выраженность лимфаденопатии должна снизиться:
Вследствие фиброза может сохраняться уплотнение мягких тканей
При повышении плотности мягких тканей после уменьшения или стабилизации выраженности изменений следует заподозрить рецидивирование новообразования
— Лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа от зоны облучения, могут увеличиваться вследствие ЛПЛ, некроза опухоли или инфекции
— Обызвествление лимфатических узлов после ЛТ (особенно в случае лимфомы)
о Эзофагит: утолщение стенки пищевода о Свищи:
— Свищ между дыхательными путями и пищеводом:
Чаще всего образуется при центральном раке легких или раке пищевода
Свищевой ход между дыхательными путями и пищеводом заполнен воздухом или жидкостью
Пищевод расширен и содержит воздух
Жидкость, остатки пищи в просвете дыхательных путей
Уплотнения по типу «дерева в почках» или участки консолидации легочной ткани, обусловленные аспирацией или пневмонией
— Бронхоплевральный свищ:
Персистенция пневмоторакса, несмотря на установку дренажной трубки
• Сердце и перикард:
о Перикардит:
— Острый и отсроченный (во время ЛТ и в течение двух лет после ЛТ): перикардиальный выпот, утолщение перикарда или накопление им контрастного вещества
— Хронический: утолщение перикарда ±обызвествление
— Может развиваться констриктивный перикардит
о Обызвествление коронарных артерий
• Грудная стенка:
о Перелом костей в зоне облучения:
— Переднебоковые отделы ребер в случае ЛТ молочной железы
о Постлучевая саркома:
— Объемное образование в мягких тканях грудной стенки или накопление ими контрастного вещества
— Костная деструкция
— Узловое утолщение кожных покровов или накопление ими контрастного вещества
(а) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением до (слева) и после (справа) ЛТМИ определяется уменьшение размеров паратрахеальных и аортопульмональных лимфатических узлов. Следует отметить нечеткость контура и уплотнение мягких тканей в левой паратрахеальной области, которые обусловлены, вероятно, лучевым фиброзом.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется умеренное утолщение стенки дистальных отделов пищевода, свидетельствующее в пользу эзофагита — частой находки после лучевой терапии. За пределами зоны облучения в плевре слева возник новый метастаз.
3. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Вследствие воспаления в зоне облучения может выявляться повышенный уровень накопления ФДГ:
— Может сохраняться до 15 месяцев
— Облегчает постановку диагноза сравнение результатов нескольких исследований:
Повышенный уровень накопления ФДГ, обусловленный воспалением, со временем снижается
Очаг повышенного уровня поглощения ФДГ более характерен для резидуальной или рецидивирующей опухоли
о По сравнению с КТ данный метод позволяет с большей точностью отличить ЛПЛ от резидуальной или рецидивирующей опухоли
о Облегчает оценку эффективности лечения, поскольку уменьшение размеров объемного образования или выраженности лим-фаденопатии при КТ может быть не столь очевидным
о Поглощение ФДГ пищеводом:
— Протяженный линейный участок: эзофагит
— Изолированный очаг накопления: изъязвление, стриктура, резидуальная или рецидивирующая опухоль:
Для постановки точного диагноза может потребоваться выполнение эндоскопии
о Вследствие подавления метаболической активности спинного мозга, последний в зоне облучения характеризуется относительно более низким уровнем поглощения ФДГ
4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о ПЭТ/КТ облегчает дифференцирование между рецидивирующей опухолью в зоне облучения и ЛПЛ, а также позволяет выявлять отдаленные метастазы или вторую первичную злокачественную опухоль
• По причине высокой вероятности получения ложноположительный результатов не следует выполнять ПЭТ в течение как минимум трех месяцев после ЛТ
в) Дифференциальный ряд заболеваний:
1. Бактериальная пневмония:
• Уплотнения в легочной ткани возникают до окончания ЛТ или располагают вне зоны облучения
• Центрилобулярные уплотнения или уплотнения по типу «дерева в почках»
2. Рецидивирующая злокачественная опухоль:
• Повышение плотности или увеличение размеров участка фиброза, формирование выпуклого его контура
• Выявление содержимого в ранее свободных бронхах в зоне лучевого фиброза
• Возникновение узелков в плевре, лимфаденопатии, костной деструкции является более точным признаком рецидивирования
3. Организующаяся пневмония:
• Очаговые или узловые участки консолидации легочной ткани или уплотнения по типу «матового стекла» вне зоны облучения ± симптом обратного ореола
г) Патоморфология изменений после лучевой терапии. Микроскопические особенности:
• Лучевой пневмонит: повреждение небольших сосудов => повышение их проницаемости и инфильтрация клетками иммунной системы => содержимое в альвеолах
• Лучевой фиброз: пролиферация фибробластов, утолщение перегородок, склероз сосудов
д) Клинические аспекты изменений после лучевой терапии:
1. Лучевые повреждения легких (ЛПЛ):
• Факторы, влияющие на развитие: суммарная доза, доза на фракцию, количество рассеянного излучения, параллельное проведение химиотерапии, функциональный статус пациента перед ЛТ, его возраст и наличие заболеваний легких
• Острый лучевой пневмонит: 5-40% пациентов, перенесших лучевую терапию:
о Симптомы могут отсутствовать или выявляются кашель, субфебрилитет, одышка
о Лечение: кортикостероидные препараты ± поддерживающая искусственная вентиляция легких
• Лучевой фиброз: симптомы отсутствуют либо выявляется хроническая одышка
2. Организующаяся пневмония:
• Реакции гиперчувствительности или другие иммунные реакции => опосредованное повреждение легких вне зоны облучения
• Развивается в течение 12 месяцев после ЛТ
• Лечение: кортикостероидные препараты ± поддерживающая искусственная вентиляция легких
3. Вторая первичная злокачественная опухоль:
• Показатель заболеваемости среди пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу местнораспространенного рака легкого, составляет 2,4/100 пациентолет
• Наиболее частая локализация: легкие, пищевод, желудок
4. Постлучевая саркома:
• Встречается редко; предполагаемая инцидентность составляет 0,03-0,08%
• Чаще всего возникает у пациентов молодого возраста, перенесших лучевую терапию (ЛТ) по поводу рака молочных желез или лимфомы Ходжкина, реже-рака легких
• Развивается через несколько лет после лучевой терапии (ЛТ)
• Остеосаркома, недифференцированная плеоморфная саркома
• Лечение: резекция ± химиотерапия
5. Заболевания сердца:
• Чаще всего возникает у пациентов молодого возраста, перенесших ЛТ по поводу рака молочных желез или лимфомы
• ЛТ => повреждение интимы => повреждение эндотелия => активация миофибробластов и тромбоцитов
• В последнее время риск развития снизился; сердце не включают в зону облучения или используют небольшие ежедневные дозы на фракцию
• Величина дозы облучения пропорциональна риску развития инфаркта миокарда, реваскуляризации коронарных артерий и летального исхода вследствие ишемической болезни сердца
• Острый, отсроченный (до двух лет после ЛТ) и хронический перикардиты:
о Симптомы отсутствуют или выявляется лихорадка, боли в груди, тахикардия
о Лечение: в случае необходимости выполняется дренирование перикардиальной полости или перикардэктомия
• Порок клапанов (> 10 лет после ЛТ): чаще всего обнаруживают симптомы стеноза аортального клапана
6. Эзофагит:
• Встречается часто; 2-4 недели после ЛТ
• Дисфагия, одинофагия
• Лечение: использование анестетиков и прокинетиков
7. Свищ между дыхательными путями и пищеводом:
• Встречается редко: зарегистрированы единичные случаи
• Возникает вследствие аспирации и пневмонии
• Лечение: установка стента в дыхательные пути или пищевод, хирургическая обработка свищевого хода
д) Диагностические пункты. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При возникновении в легких нового уплотнения после ЛТ следует заподозрить ЛПЛ; картина должна соответствовать временным рамкам и зоне облучения
• Новое уплотнение в легких, увеличение размеров ранее выявленного уплотнения, формирование его выпуклого контура, а также обнаружение узелков или объемных образований свидетельствуют в пользу рецидивирования опухоли
е) Список литературы:
1. Viswanathan C et al: Pitfalls in oncologic imaging: complications of chemotherapy and radiotherapy in the chest. Semin Roentgenol. 50(3):183—91, 2015
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2019