что такое первичное звено в медицине
Первичное звено оказания медицинской помощи – основа системы здравоохранения
«Менеджмент качества в медицине» Июнь 2021
Правильно организованная первичная медико-санитарная помощь позволяет снизить риск развития различных патологий, предотвратить возникновение осложнений имеющихся заболеваний, уменьшить показатели смертности и сократить расходы на стационарное лечение, а также сформировать у граждан приверженность здоровому образу жизни
Первичное звено оказания медицинской помощи выполняет главенствующую роль в системе здравоохранения – в настоящее время это самая востребованная гражданами медицинская служба: объем обращений в поликлиники, поликлинические отделения стационаров, фельдшерско-акушерские пункты и другие первичные медицинские организации составляет около 900 млн случаев в год.
Первичная медико-санитарная помощь составляет основу системы оказания медицинской помощи и включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
К видам первичной медико-санитарной помощи относятся:
К учреждениям первичного звена здравоохранения относятся медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь.
Оказание первичной медико-санитарной помощи населению организуется с учетом приближения к их месту жительства, месту работы или обучения и осуществляется по территориально-участковому принципу в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
В последние годы проводилось реформирование и модернизация первичного звена здравоохранения, изменялись процессы и подходы к организации первичной помощи.
Так, в 2006 году в Российской Федерации началась реализация четырех приоритетных национальных проектов по росту «человеческого капитала», «инвестициям в человека» в области здравоохранения, образования, жилья, сельского хозяйства (рис. 1). Эта программа была объявлена в 2005 году в выступлении президента России Владимира Путина на встрече с членами Правительства России, руководством Федерального Собрания и членами президиума Государственного совета России.
Рисунок 1. Этапы модернизации первичного звена российской системы здравоохранения
Перед проектом «Здоровье» были поставлены задачи по укреплению здоровья граждан, повышению доступности и качества медицинской помощи, развитию первичной медицинской помощи, возрождению профилактического направления в здравоохранении и обеспечению населения высокотехнологичной медицинской помощью.
Следующим шагом по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи была программа модернизации системы здравоохранения, которая проводилась в 2011–2013 годах. Эта программа решала следующие задачи: укрепление материально-технической базы медицинских организаций, внедрение современных информационных систем в здравоохранение, внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами специалистами.
Еще одним этапом трансформации системы оказания первичной медико-санитарной помощи стало возобновление диспансеризации определенных групп взрослого населения, стартовавшая в 2013 году (приказ Минздрава России от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»). Диспансеризация населения и проведение профилактических медицинских осмотров проводится и в настоящее время. Диспансеризация была приостановлена только в 2020 году в связи с эпидемией новой коронавирусной инфекции.
В октябре 2016 года по инициативе Управления по внутренней политике Администрации Президента Российской Федерации стартовал пилотный проект по улучшениям и совершенствованию всей системы первичной медико-санитарной помощи. Проект получил название «Бережливая поликлиника». Пилотный проект реализован Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом». Проект включал комплекс мер по внедрению в повседневную практику медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, технологий бережливого производства (lean-технологий): совершенствование процессов, направленных на повышение удовлетворенности пациентов, доступности оказываемых услуг, увеличение эффективности и устранение существующих временных, финансовых и иных потерь, а также организация рабочих мест, обеспечивающая безопасность и комфортность работы сотрудников.
Методические рекомендации Минздрава России по реализации проекта содержат следующее определение: «“Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь”, — медицинская организация, ориентированная на потребности пациента, бережное отношение к временному ресурсу как основной ценности за счет оптимальной логистики реализуемых процессов, организованная с учетом принципов эргономики и соблюдения объема рабочего пространства, создающая позитивный имидж медицинского работника, организация оказания медицинской помощи в которой основана на внедрении принципов бережливого производства в целях повышения удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи, эффективного использования ресурсов системы здравоохранения».
Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, подразумевает выполнение комплекса мероприятий, основа которого – соблюдение приоритета интересов пациента. Процессы оказания медицинской помощи населению должны быть организованы с учетом рационального использования времени оказания помощи пациенту, повышения качества и доступности медицинской помощи. Необходимо обеспечить комфортные условия предоставления медицинских услуг, повысить удовлетворенность пациентов уровнем оказанных услуг, сократить нагрузки на медицинский персонал за счет повышения эффективности деятельности медицинской организации.
В новой модели медицинской организации активно используется понятие «Бережливое производство». Это концепция управления, основанная «на устранении всех видов потерь путем формирования непрерывного потока создания ценности с охватом всех процессов организации и их постоянного совершенствования через вовлечение персонала».
В 2019 году приоритетный проект получает статус федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» и включается в национальный проект «Здравоохранение». Цели федерального проекта предусматривают завершение формирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения, обеспечение оптимальной доступности для населения (в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, оптимизацию работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, сокращение времени ожидания в очереди при обращении граждан в указанные медицинские организации, упрощение процедуры записи на прием к врачу и пр.
Реализация федерального проекта запланирована на 2019–2024 годы включительно. В создании и тиражировании новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, участвуют 85 субъектов Российской Федерации.
Основными общественно-значимыми результатами федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» должны стать:
В настоящее время выполнение мероприятий федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» уже позволило выполнить ряд значимых задач:
По состоянию на начало 2021 года в создании и тиражировании новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, приняли участие более 6 тыс. поликлиник и поликлинических отделений.
Помимо развития материально-технической базы первичного звена здравоохранения очень важно сделать так, чтобы оказание медицинской помощи было удобным для граждан.
Во исполнение перечня поручений Президента Российской Федерации от 2019 года субъектами Российской Федерации с 1 января 2021 года реализуются региональные программы модернизации первичного звена здравоохранения (далее – региональные программы).
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 09.10.2019 № 1304 «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения» утверждена ведомственная целевая программа «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации» (далее – Программа) со сроком реализации в 2021–2025 годах (рис. 2).
Рисунок 2. Ожидаемые результаты программы модернизации первичного звена здравоохранения
Программа устанавливает следующие цели:
Необходимо отметить, что Программа и федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» – не дублирующие друг друга, а взаимодополняющие блоки мероприятий, направленные на достижение единой цели – рост продолжительности здоровой, активной, полноценной жизни населения нашей страны.
«Изменение в сознании людей — первый шаг на пути к модернизации»
— В октябре принято решение увеличить расходы на модернизацию первичного звена в рамках нацпроекта «Здравоохранение». Почему важно начать именно с него?
— Первичное звено — один из ключевых этапов в системе оказания медицинской помощи. Здесь формируется отношение человека к системе здравоохранения: если пациент сталкивается с долгим ожиданием и неэффективностью, у него пропадает желание обращаться в поликлинику. Поэтому важно брать в рассмотрение психологический аспект — именно первичное звено определяет, насколько пациенту будет комфортно получать медицинскую услугу. По данным исследования Philips «Индекс здоровья будущего», у 89% россиян нет желания идти к врачу, даже если на это есть веская причина (среднее значение по 15 странам — участницам исследования — 71%). Модернизация первичного звена поможет улучшить этот показатель.
Причем эффективное управление потоком пациентов в первичном звене не менее важно, чем современное оснащение лечебных учреждений. Длинная очередь в регистратуре отпугнет пациента, даже если клиника располагает самыми передовыми медицинскими технологиями. Необходима грамотная маршрутизация и система электронных очередей. В России пользу подобной модернизации можно наблюдать на примере некоторых банковских и почтовых отделений. И если в клиниках Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов такая система уже практикуется, в регионах работа первичного звена еще нуждается в автоматизации.
Для качественной трансформации здравоохранения модернизация в первую очередь должна произойти в сознании людей, которые администрируют процессы.
— Без каких технологий сегодня невозможна ранняя диагностика в первичном звене?
— Можно выделить следующие основные тренды технологических инноваций в медицине: мобильность и портативность медицинских устройств, а также развитие телемедицины. Здравоохранение нуждается в решениях, которые повышают доступность, оперативность и качество медицинской помощи в клиниках и вне лечебных учреждений. Например, с помощью наших решений на основе технологий удаленной диагностики фельдшер или врач может в онлайн-режиме запросить «второе мнение» более квалифицированных коллег и оказать помощь, не дожидаясь транспортировки пациента в клинику. Из-за протяженности территории России есть регионы, которые не всегда обеспечены доступом даже к базовым медицинским услугам. Телемедицина особенно важна для таких регионов.
Актуально переоснащение учреждений первичного звена последними моделями КТ— и МРТ-сканеров, рентгеновских аппаратов и другого диагностического оборудования. Современная техника сильно отличается от разработанных 15–20 лет назад моделей. Передовые решения улучшают визуализацию и сокращают время исследования, это позволяет врачам быстрее ставить более точные диагнозы.
— Что будет способствовать своевременной и качественной модернизации поликлиник и районных больниц?
— Прежде всего необходимо четко понимать потребности определенного региона, города, поселка, клиники: следует определить, какие пациенты обращаются за медицинской помощью, в каком объеме услуга требуется в том или ином учреждении.
Например, в некоторых регионах России есть два или три кардиологических центра и только одна специализированная онкологическая клиника, ресурсов которой недостаточно, чтобы удовлетворить все запросы населения. Это неизбежно ведет к проблемам маршрутизации пациентов, которые нужно просчитывать еще на этапе планирования модернизации.
— Насколько, на ваш взгляд, эффективны сегодня в России процессы закупки оборудования?
— Закупки тщательно регулируются. Однако система здравоохранения часто сталкивается с потерей эффективности использования оборудования: многие клиники закупают технику без контракта на обслуживание. Поэтому сервис не всегда производится своевременно, оборудование выходит из строя и простаивает, пока не будет разыгран конкурс на сервис. Это продолжительный и трудозатратный процесс. В результате пациенты оказываются на длительное время лишены важной технологической помощи.
Необходимо понимать, что сумма, которая может быть потрачена за десять лет на ремонт и обновление оборудования, зачастую сопоставима с первоначальной стоимостью закупки.
Опыт некоторых стран Европы показывает, что гораздо выгоднее во время покупки оборудования заключать контракт жизненного цикла. На сегодняшний день это наиболее экономически обоснованная модель владения оборудованием, включающая в себя сервисное обслуживание и утилизацию. Такой контракт позволяет избежать дополнительных закупок, бумажной волокиты и других ресурсоемких процедур. Благодаря таким партнерствам в клиниках всегда будет исправное оборудование с обновленным программным обеспечением.
— Насколько быстро устаревает программное обеспечение и само оборудование? Возможен ли апгрейд без полной его замены?
— Как практически любая современная техника, медоборудование устаревает достаточно быстро: меняется компонентная база, разрабатывается новое программное обеспечение. Последнее, например, обновляется не реже раза в год. Это индустриальная необходимость: апгрейд оборудования позволяет без изменения инженерных конструкций приборов улучшить качество обработки изображения, повысить скорость работы, в результате сокращается время проведения процедуры и в ряде случаев снижается лучевая нагрузка на пациента и врача.
Специалисты Philips уделяют большое внимание разработке нового программного обеспечения для МРТ. Наши технологии, например, позволяют существенно сократить время проведения исследования без потери качества изображения, менять сам томограф при этом не придется. Это создает комфорт для пациента: процедура, которая ранее длилась час, с новым ПО занимает не более 40 минут, увеличивается пропускная способность оборудования, оптимизируется пациентопоток.
По данным Федеральной службы по труду и занятости, в стране открыто более 50 тыс. вакансий врачей. Насколько современные технологии, в том числе автоматизация внутренних процессов организаций здравоохранения, могут способствовать решению проблемы нехватки специалистов?
Роботы вряд ли в ближайшем будущем заменят врачей. Автоматизация освобождает профессионалов от объемных рутинных задач и дает им больше времени на сложную аналитическую работу, постановку диагноза, общение с пациентами. В первую очередь цель автоматизации — повышение комфорта врача и пациента.
Врачей не хватает в малых населенных пунктах и на территориях с низкой плотностью населения. Изменение данной ситуации — задача социальной политики государства и региональных властей. Например, в рамках госпрограммы «Земский доктор» врачи, переехавшие в сельскую местность и проработавшие там пять лет, получают 1 млн руб.
Бизнес же может помочь новыми медицинскими решениями. Philips, в частности, развивает телерадиологию — технологии для передачи визуальных данных, полученных в результате КТ, МРТ, рентгенографии, УЗИ. Изображения передаются между медицинскими учреждениями или внутри клиники по защищенным каналам, это позволяет сразу нескольким специалистам оценить результаты исследования и уточнить диагноз. В целом для создания продуманной и пациентоориентированной системы здравоохранения государству и бизнесу необходима кооперация.
Первичное звено
| Проблемы реформирования амбулаторно-поликлинической помощи населению волнуют всю медицинскую общественность. И неудивительно: на догоспитальном этапе начинают и заканчивают лечение почти 80 проц. пациентов, соответственно именно здесь сосредоточена значительная часть медицинских кадров. |
Необходимость реструктуризации первичного звена возражений не вызывает. Однако весь этот сложный и многогранный процесс пока привязывается в основном к одному из блоков: к замене участкового врача (терапевт, педиатр) на единого врача общей практики (семейный врач). Целесообразность подобной замены обсуждается уже несколько лет. В 1992 г. вышел приказ Минздрава России «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)», но видимый результат этих преобразований весьма скромен.
Судя по опубликованным материалам I Съезда семейных врачей (2000 г.), уже имеется нормативно-правовая база врача общей практики, издан трехтомник методических рекомендаций, учреждена целевая программа «Семейная медицина». Однако эти документы не доведены до кафедральных коллективов, которые прежде всего призваны готовить врачей для работы в условиях первичного звена (поликлиническая педиатрия, семейная медицина и др.), и до руководства поликлиник. Не исключено, что отсутствие подобного взаимодействия, а также комплексного научного и информационного обеспечения реформирования тормозит преобразования в первичном звене.
На наш взгляд, в первую очередь необходимо определиться, какой именно врач для первичного звена нужен. Единый семейный врач общей практики? Бесспорно. Здесь расхождения, судя по публикациям в «Медицинской газете», отсутствуют. Такой врач необходим в первую очередь для небольших населенных пунктов, где функционируют участковая больница или врачебная амбулатория. Причем каждый регион России сможет рассчитать свою потребность в подобных специалистах даже на перспективу и оформить соответствующий заказ в медицинские вузы. На данном этапе возможен и эксперимент, чтобы убедиться, на каком из факультетов (лечебном или педиатрическом) подготовка будет более адекватной. Естественно, что программа обучения семейных врачей должна иметь свои особенности.
Что касается амбулаторно-поликлинической помощи в городах и поселках городского типа, то весь отечественный многолетний опыт убедительно свидетельствует: для наших условий (экономических, социальных, географических, климатических и пр.) оптимальным вариантом является раздельное обслуживание детского и взрослого населения, то есть должен быть врач общей педиатрической практики и врач общей терапевтической практики. Именно благодаря подобному разделению, несмотря на известные экономические трудности, в последние годы удалось стабилизировать младенческую смертность, не допуская ее роста.
Естественно, в конечном итоге показатель младенческой смертности зависит от уровня финансирования службы. И если этот уровень в 10 и более раз ниже, чем в развитых странах, в том числе в США, то следует благодарить наших педиатров, которые делают все возможное, чтобы сохранить жизнь детей. Немалую роль здесь играет созданная в свое время педиатрическая участковая служба, а также целенаправленная подготовка кадров на педиатрических факультетах.
В государствах, где финансирование соответствует российскому уровню, но отсутствует участковая педиатрическая сеть и педиатрические факультеты (есть только единый врач общей практики в первичном звене), младенческая смертность в несколько раз превышает наши показатели. Неудивительно, что около 90 проц. опрошенных практических врачей, которые непосредственно сталкиваются с этими процессами, возражают против введения единого врача общей практики. Кстати, первый опыт функционирования фирм типа «Семейный доктор», в том числе в Москве, свидетельствует, что в качестве «семейного доктора», как правило, работают с семьей одновременно педиатр и терапевт, то есть родители прежде всего заинтересованы в услугах педиатра.
Вместе с тем готовность выпускников вузов к выполнению своих обязанностей в условиях первичного звена вызывает немало нареканий.
Как совершенно справедливо отмечается в материале Ю.Ефимова и М.Горбатова (см. «МГ» № 50 от 5.07.2000), «студентов в вузах «наполняют» самыми современными знаниями, но не учат, как ими можно пользоваться в поликлинике». И далее: «Ни раньше, ни сейчас в наших вузах не готовят специалистов для работы в поликлиниках, и начинающий участковый врач, как правило, не имеет ни малейшего представления о специфике предстоящей работы». Однако здесь необходимо сделать некоторые пояснения.
Дело в том, что Минздрав России, видя эту негативную тенденцию, еще в 1986 г. принял решение о создании кафедр поликлинической педиатрии (терапии), призванных подготовить выпускников вуза к работе в поликлинике. К сожалению, впоследствии хорошая задумка оказалась загубленной. Если на первоначальном этапе этих преобразований был предусмотрен необходимый объем учебного времени для поликлинических кафедр, то в дальнейшем его резко сократили, и часть кафедр прекратила свое существование. Последнее во многом связано и с тем обстоятельством, что расчет учебного времени для поликлинической подготовки, в какой-то мере, был отдан в распоряжение территориального вузовского руководства, где мировоззрение, а значит, и принятие решения о часовой нагрузке, диктовалось, как правило, преобладающим составом специалистов, деятельность которых ограничивалась теоретическими или госпитальными кафедрами.
В результате кафедры поликлинического профиля получили творческое развитие только в тех вузах, где ректорат не уничтожил данное направление, а именно в Архангельске, Астрахани, Волгограде, Воронеже, Екатеринбурге, Иванове, Ижевске, Москве, Кемерове, Самаре, Саратове, Смоленске, Твери, Уфе, Чите и др. Были основания надеяться, что с принятием Концепции развития здравоохранения (где немалый приоритет отдан амбулаторно-поликлинической помощи населению) со стороны Центрального методического совета будут внесены соответствующие изменения, однако пока перемены не особенно заметны, хотя необходимость в них обозначается все отчетливее.
Так, ректор Саратовского медицинского университета В.Горемыкин считает, что «новые экономические условия и перенос центра тяжести с госпитальной на амбулаторно-поликлинический тип оказания медицинской помощи диктует необходимость разграничения подготовки врачей, работающих в поликлинике или стационаре» (см. «МГ» № 15 от 2.03.2001). Об этом же свидетельствуют и другие выступления. Таким образом, без соответствующих преобразований в вузовской системе, мы не сможем подготовить врача общей практики, в том числе и педиатрической.
Просматривается некоторая закономерность: организацию подготовки семейных врачей берут на себя в основном те вузы России, где нет педиатрических факультетов (за исключением Самарской медицинской академии). Этим самым на лечебных факультетах расширяется познание детства, особенно раннего его периода, наиболее сложного для каждого врача, работающего в первичном звене.
Там, где есть педиатрические факультеты, подобные проблемы не возникают, так как выпускники изначально привязаны к семье. Этому способствуют не только специфические педиатрические кафедры (неонатологии, госпитальной и поликлинической педиатрии, детских инфекций), но и основательное изучение акушерства и гинекологии, терапии, хирургии и др. Неудивительно, что отечественный опыт функционирования педиатрических факультетов как наиболее рентабельный способ подготовки врача общей практики вызывает активный интерес и признание у международной вузовской общественности.
Несколько слов о реструктуризации поликлиник. По данным И.Денисова, за последние 9 лет число врачей, работающих в стационарах, увеличилось почти на 16 проц., тогда как в поликлинических учреждениях уменьшилось на 3,2 проц.
Однако удельный вес «узких» специалистов в поликлиниках растет и составляет уже 60 проц. всей численности врачей, а вместе с лаборантами и административным аппаратом достигает 80 проц.
Следует заметить, наши участковые врачи не готовы к решению даже элементарных задач специализированных служб, на эти цели не предусмотрено и дополнительное время, поэтому до 80 проц. своих пациентов направляют на консультацию к «узким» специалистам (в других странах этот процент не превышает 15-25). Совершенно ясно, что «фигура» участкового врача должна меняться и, прежде всего это понимают они сами. Только 8,5 проц. из них удовлетворены своей работой. Низкая укомплектованность участковой службы, особенно в крупных городах страны, связана в том числе с этим.
Каким же путем следует двигаться?
Трудно согласиться с некоторыми предложениями, что нужно создавать альтернативу поликлинике в лице врача общей практики. Ведь на организацию одного места для работы такого специалиста понадобится не менее 500 тыс. руб. Можно себе представить, какие дополнительные затраты потребуются, чтобы число врачей достигло более-менее заметного уровня в обслуживании даже части населения.
Здесь, наверное, стоит напомнить, что еще в 1978 г. ВОЗ высоко оценила нашу систему амбулаторно-поликлинической помощи и рекомендовала ее для распространения в других странах: более совершенной и рентабельной формы еще не предложено (и не следует шарахаться в другую сторону), изъяны в подобных системах ряда стран уже обнаружились. Как справедливо отметил в одном из своих выступлений профсоюзный лидер М.Кузьменко, экономические расчеты и анализ выгоды от введения системы врача общей практики отсутствуют.
Безусловно, во многом наши беды в амбулаторно-поликлиническом звене связаны с его низким финансированием: если в зарубежных странах его уровень составляет 40-50 проц., то у нас не достигает и 20 проц. от общих объемов средств на здравоохранение. Участковые врачи поставлены в условия, когда не разработаны критерии эффективности их деятельности и не увязана с ними дифференцированная оплата труда. В этом отношении особого внимания заслуживает эксперимент, который организуется в 6 поликлиниках Свердловской области. Его суть в том, что меняется финансирование и оплата по смете будет заменена на оплату по числу посещений, а последние подразделяются на 9 категорий, причем выше всего оплачиваются профилактический прием и посещение пациента на дому. Естественно, подобный подход незамедлительно поднимет зарплату участкового врача, а следовательно и престиж должности.
Справедливо ставится вопрос о необходимости реабилитации идеи диспансеризации, медицинской «сортировки» населения по состоянию его здоровья с помощью современных технологий, компьютеризации; жизненно необходимо разгрузить врача от нарастающего бумажного вала. Нужны стандарты оснащенности амбулаторно-поликлинических учреждений.
Таким образом, должна произойти не только соответствующая реконструкция базового образования в подготовке врача общей практики, но и, главное, необходимо радикальное изменение условий и оплаты труда работников первичного звена. Оплата врача общей практики (участковый врач) призвана быть на порядок выше оплаты «узких» или «инструментальных» специалистов, причем с учетом не только его лечебной, но и профилактической деятельности.