что такое перкутанная нефролитотрипсия
Перкутанная нефролитотрипсия
Одним из самых распространенных современных методов лечения мочекаменной болезни в последнее время стала перкутанная литотрипсия. Этот метод имеет много разных названий – перкутанная нефролитотрипсия, чрескожная нефролитотомия, PNCL, ЧНЛТ, ПНЛ.
Впервые такая операция была проведена в Скандинавии еще в 1978 году. Сейчас в лечении крупных и коралловидных камней почек перкутанная нефролитотрипсия стала «золотым стандартом», считаясь самым малоинвазивным аналогом открытой операции.
Тем не менее, многие урологи небезосновательно считают именно перкутанную нефролитотрипсию одной из самых сложных операций в урологии.
Несмотря на то, что разрушающая энергия при перкутанной литотрипсии может быть разной – от ультразвука до лазера, суть метода остается неизменной. Это – способ подведения той или иной дробящей камень энергии через прокол кожи в поясничной области в почку.
Показания к перкутанной нефролитотрипсии
Основными показаниями для этого метода лечения являются следующие сложные случаи:
Противопоказания к перкутанной нефролитотрипсии
Существует несколько противопоказаний к этой операции. Вот самые часто встречающиеся:
Последние три противопоказания мешают хирургическому доступу к почке.
Перед операцией
Прежде чем назначить операцию, врач обязательно проводит детальное обследование пациента с учетом данных рентгена, компьютерной томографии и УЗИ. Эти данные потребуются и на самой операции.Уролог должен обязательно установить отсутствие противопоказаний к операции.
Прежде, чем лечь на операцию, пациент должен пройти следующие обследования:
Минимум за 5 дней до операции нужно прекратить прием препаратов, способствующих разжижению крови и препятствующих ее сворачиванию (аспирин, варфарин и подобные).
Техника операции
При ПНЛ хирург создает прокол в коже, через который создается доступ к чашечке. Канал расширяется специальным инструментом, затем в почку вводится нефроскоп, через который камень удаляют экстрактором, либо проводят дробление электрогидравлическим, ультразвуковым или лазерным литотриптором, после чего мелкие фрагменты камня удаляют аспирацией. После этого в почку вводят нефростомический дренаж (трубочка), по которому временно будет отводиться моча из почки. Дренаж присоединяется в мочеприемнику.
Осложнения ПНЛ
Как и любая сложная операция, перкутанная нефролитотрипсия иногда сопровождается осложнениями. Основные осложнения при ПНЛ таковы:
Несмотря на то, что перкутанная литотрипсия – очень сложная операция, это – самый эффективный способ удаления камней. Онапозволяетудалить 98% камнейпочек.
Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.
Лазерная перкутанная нефролитотрипсия (дробление камня в лазером)
Лазерная перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия – это чрескожное разрушение почечного конкремента, осуществляемое за счет лазерной энергии.
5.00 (Проголосовало: 1)
Описание операции
Под контролем пунктируется чашечно-лоханочная система почки, после чего ход расширяется и лазерный инструмент вводится в собирательную систему почки. Излучаемая энергия лазера приводит к измельчению камней и их последующему удалению через нефроскоп (при наличие крупных резидуальных фрагментов) или же камень «разбивается в пыль».
Показания и противопоказания к операции
Лазерная перкутанная нефролитотрипсия показана больным с объективно подтвержденными камнями в почках в следующих случаях:
К противопоказаниям для проведения этой операции можно отнести:
Подготовительный этап
Чтобы предупредить возможные осложнения операции и создать условия для гладкого течения послеоперационного периода, пациент проходит диагностическую подготовку. Она включает в себя 3 этапа:
На подготовительном этапе важно проинформировать лечащего врача о наличии/отсутствии аллергии на лекарственные препараты. Кроме того, если имеются установленные костно-суставные протезы, искусственные клапаны сердца или сосудистые импланты, об этом тоже стоит сказать. Важно перечислить все препараты, которые вы принимаете в настоящее время.
Подготовка к операции также включает в себя выполнение очистительной клизмы и своевременное начало антибиотикопрофилактики для предупреждения риска инфекционных осложнений.
Как выполняется операция
Лазерную перкутанную нефролитотрипсию выполняют под общим обезболиванием.
Через небольшой прокол (до 1 см в длину) в области поясницы в забрюшинное пространство вводится камера и источник лазерного излучения. С помощью лазерной энергии конкремент дробят на мелкие осколки и удаляют. После поэтапного извлечения основной массы камня производится осмотр полости почки на наличие остаточных фрагментов. Чем тщательнее будет осмотрена почка, тем меньше вероятность рецидива заболевания.
После полного очищения почки от конкрементов в поясничную область устанавливается дренаж (нефростома) для обеспечения оттока мочи и крови из области хирургического вмешательства. Обычно на 3-и сутки послеоперационного периода дренаж извлекается. Если существует риск нарушения пассажа мочи по мочеточнику, устанавливается также мочеточниковый стент.
Контроль операции на всех этапах осуществляется через камеру.
После завершения процедуры пациенту устанавливают мочевой катетер, который удаляется перед выпиской из стационара.
Послеоперационный период: восстановление и возможные осложнения
После завершения операции пациента переводят в палату интенсивной терапии для наблюдения за динамикой состояния. Для предотвращения развития инфекции назначают антибиотики и противовоспалительные препараты. При наличии болевых ощущений в операционной ране вводят обезболивающие препараты.
Регулярно контролируется содержимое мешка, соединенного с нефростомой. При гладком течении послеоперационного периода дренаж из почки извлекают на 2-3-и сутки. Если был установлен мочеточниковый стент, то его удаляют через 10-15 дней после операции. Мочевой катетер эвакуируют на следующие сутки после операции. В течение нескольких недель после лазерной перкутанной нефролитотрипсии пациент может ощущать общую слабость. При отсутствии осложнений выписка производится через 3-5 дней после оперативного вмешательства.
Риск развития осложнений в результате лазерной перкутанной нефролитотрипсии чрезвычайно низок, по сравнению с открытой операцией по удалению камней из почки. К возможным осложнениям можно отнести следующие:
Видео
Дробление крупных и коралловидных камней почек
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Крупные и коралловидные камни почек – распространенная и сложная для лечения проблема даже на современном уровне развития урологии.
В данной статье мы не будем освещать причины и процесс формирования камней, это отдельная и весьма обширная тема. Влияние на процесс образования камней почек – это вопрос послеоперационной противорецидивной терапии. В любом случае камень (камни), как правило, нужно убирать, так как его (их) существование зачастую серьезно влияет на функционирование почки. Ниже приведен пример того, как крупный конкремент, нарушающий отток мочи из почки и вызывающий хроническое вялотекущее воспаление, «тихо» (без ярких и заметных симптомов) привел к полному исчезновению функции органа (рис.1.).
Перкутанная нефролитотрипсия (чрескожная нефролитотрипсия)
Из рисунка 1 видно, что справа, несмотря на коралловидный камень, почка накапливает и выделяет контрастное вещество (прокрашена ткань почки и мочеточник). Слева виден крупный камень лоханки, а накопления и выделения контраста практически нет – почка не работает (толщина ткани почки не превышает 5 мм при норме 15 мм). Если бы в свое время крупный камень слева был разрушен, почка бы не погибла. А в данной ситуации, если ничего не предпринимать, то это ведёт к развитию хронической почечной недостаточности и гемодиализу.
На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения крупных и коралловидных камней почек является перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия. Суть метода в том, что под контролем УЗИ/рентгена выполняется пункция (прокол) прицельно одной из чашечек полостной системы почки, после чего формируется специальный «рабочий порт» диаметром от 5 мм до 1 см (в зависимости от технологии). Через него в полостную систему почки проводится специальный эндоскопический инструмент (нефроскоп) с видеокамерой, освещением и рабочим каналом, через который с помощью ультразвука, лазера, пневматики и др. видов энергии выполняется разрушение и извлечение фрагментов камня. На завершающем этапе через сформированный порт в почку, как правило, устанавливается дренаж (нефростома) на несколько дней. Таким образом, камень, достигающий порой размеров 7-8 см, удаляется через отверстие в 1 см и даже менее (при меньших размерах камня). При гладком течении послеоперационного периода на 3-4 сутки пациент выписывается и может вернуться к обычной жизни. Раньше (да и, к сожалению, сейчас во многих отечественных клиниках) в аналогичных ситуациях выполнялась большая и травматичная операция, предполагавшая 20 сантиметровый разрез в поясничной области с пересечением мышц, фасций и нервов, выделением почки и ее обширной операционной травмой. Естественно, после всего этого, пациента ожидал довольно мучительный послеоперационный период, а результаты, как правило, были весьма скромными. В ряде случаев урологи предпочитают вообще не соваться «куда не следует» и рекомендуют пациенту «наблюдение», которое к сожалению может привести к гибели почки.
Перкутанная нефролитотрипсия почки существует уже более 30 лет, но она по-прежнему доступна в единичных клиниках. В чем же причина?
Во-первых, дело в том, что почки – очень интенсивно кровоснабжаемые органы. При их массе, не превышающей 0,5% массы тела, они получают 20-25% крови из сердечного выброса. Давление крови в крупных артериях почки соответствует давлению в аорте. Это означает, что ошибки в этой сфере хирургии довольно дорого обходятся.
Во-вторых, для того, чтобы обеспечить высокий уровень безопасности и эффективности чрескожной нефролитотрипсии почки, операционная должна быть правильно (!) оснащена. Достаточно сказать, что помимо высококачественного хирургического рентгена и ультразвукового аппарата, в эндоурологической операционной должны быть доступны не менее 50-60 наименований эндоскопического оборудования, расходных материалов и, желательно, все основные виды контактных литотрипторов (ультразвук, пневматика, лазер). «Бедность» в данной сфере приводит к тому, что операции оказываются безуспешными или вообще заканчиваются трагично… Кстати, это касается и некомпетентного «богатства», когда все полки забиты добром, польза которого весьма сомнительна.
В-третьих (а по сути – во-первых), необходима глубокая и всесторонняя подготовка специалистов в области эндоурологии. Есть достаточно сфер в хирургии, где поначалу проблему можно «закидать шапками», а, в конце концов, научиться довольно сносно делать операцию. В перкутанной хирургии почки этот подход, как правило, не столь успешен. Коллеги со мной согласятся.
В урологическом отделении нашей Клиники ежегодно выполняется более 600 эндоурологических операций. Мы успешно («на потоке») выполняем в том числе и перкутанные вмешательства при крупных и коралловидных камнях почек. Для этого у нас есть все необходимое (об этом я уже писал выше). Самое главное, что мы не только выполняем подобные операции, но и, находясь в условиях многопрофильного стационара, готовы к эффективной борьбе с осложнениями (хотя возникают они, слава Богу, крайне редко). Так, за последние 100 перкутанных операций нам ни разу не пришлось прибегать к переливанию крови или эмболизации почечных сосудов в связи с кровотечением.
В завершении можно привести несколько клинических случаев, при которых перкутанная нефролитотрипсия позволила успешно избавить пациентов от довольно серьезных проблем.
Клинический пример №1
Уже известная Вам больная М. (рис. 1.) была прооперирована по поводу коралловидного камня единственной функционирующей правой почки – картина на следующий день после операции представлена на рисунке 2.
Клинический пример №2
У пациента В. выявлен крупный камень, занимающий все полостную систему левой почки. Сложность клинического случая заключалась в том, что плотность камня превышала 1700 единиц Хаунсфильда (в два раза плотнее кости). Дробление приходилось осуществлять, комбинируя пневматическую и ультразвуковую энергию на максимальной мощности (Рис. 3-6).
 |  |
 |  |
 | |
Уважаемые пациенты и Ваши родственники! Наша Клиника специализируется на малоинвазивном хирургическом лечении всех видов мочекаменной болезни – камней почек, мочеточника и мочевого пузыря. Мы будем рады, если наши знания, опыт и оснащение будут Вам полезны!
Перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия
Удаление почек путем открытых операций практиковалось до 1973 года. В этом году впервые была применена методика перкутанной (чрескожной) нефролитотрипсии, которая в настоящее время является одним из популярнейших способов выведения конкрементов из мочевыводящих путей. Особенность использования малоинвазивной ПРЛТ методики состоит в том, что для удаления из почки конкремента используется специальная «трубка».
Показания для проведения перкутанной нефролитотрипсии
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) сочетает безопасность и комфортность для пациента, что и объясняет популярность методики. Тем не менее, в некоторых случаях использование данной методики неэффективно и не позволяет добиться ожидаемого результата. Наилучший эффект при необходимости удалить из почек коралловидные, осложненные и крупные (2 см и более) камни дает нефролитотрипсия перкутанная.
Осуществление процедуры показано в следующих случаях:
Когда применение перкутанной нефролитотрипсии противопоказано
Применение чрескожной нефролитотрипсии не назначается, если:
Если мероприятие возможно, хоть и осложнено, специалисты выбирают способ удаления камня с учетом индивидуальных особенностей человека.
Особенности подготовки к перкутанной нефролитотрипсии
В первую очередь в обязательном порядке проводится консультация пациента с врачом-анестезиологом. В ходе консультации специалист определяет, на какие лекарства у пациента аллергия, какие лекарственные препараты во время операции использовать невозможно (антикоагулянты и пр.). Консультируют пациента также уролог и терапевт, которые изучают медицинскую карту пациента и уточняют наличие у него заболеваний. В обязательном порядке назначаются специалистами антимикробные препараты, применение которых в послеоперационном периоде позволит предотвратить инфекционные осложнения.
В данном случае применяется анестезия, что исключает у пациента какие-либо болевые ощущения. После цитоскопии выполняется катетеризация мочеточника. Пункция чашечно-лоханочной системы проводится с использованием специального оборудования. После определения максимально удобной для удаления чашечки принимаются меры для получения ее четкого изображения на экране. Специальные приборы вводятся в канал для расширения, выполняется дробление и удаление образований. Дренаж устанавливают после того, как все камни удалены.
Операция перкутанная нефролитотрипсия
После проведения операции возможны осложнения. Продолжительность госпитализации и возможность наблюдения в стационаре напрямую зависят от индивидуальных особенностей пациента. На все эти моменты следует обратить пристальное внимание. Знание всех моментов обеспечит успешный результат.
Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.
Перкутанная нефролитотрипсия
Перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия – одна из разновидностей хирургического лечения почечнокаменной болезни. Операция была впервые проведена в 1973 году. Нефролитотрипсия была предложена как альтернатива открытому удалению камня из почки. Эффективность чрескожного метода ничем не уступает другим современным техникам. Более того, за ним закреплен ряд преимуществ – минимальная травматизация тканей, быстрое восстановление, возможность удалять конкременты любого размера и структуры. Что нужно знать о методе, как именно проходит перкутанная нефролитотрипсия и кому показано вмешательство?
Общая характеристика метода
Перкутанная нефролитотрипсия – малоинвазивное хирургическое вмешательство, направленное на удаление конкрементов из почки. В ходе операции врач делает несколько надрезов на спине, через которые вводит специальную трубку. Затем при помощи ударной волны ультразвукового/лазерного/радиоволнового происхождения камень дробят на части. Осколки конкремента извлекаются через трубку, все разрезы зашиваются, а в саму почку устанавливают дренаж (нефростому). Первое время он будет способствовать отведению мочи из органа.
Кому показана перкутанная нефролитотрипсия?
Метод может быть применен в качестве комбинированной терапии. Чаще всего это необходимо при множественном камнеобразовании в разных участках организма. К примеру, сперва пациенту проводят дистанционную литотрипсию, чтобы удалить конкремент из мочеточника, а затем – перкутанную нефролитотрипсию, чтобы нейтрализовать камни в почках. Чрескожная операция показана при инфицировании организма, а также для удаления крупных (более 2-х сантиметров) и «вколоченных» камней.
Перкутанная нефролитотрипсия необходима при наличии противопоказаний к другим методам борьбы с почечнокаменной болезнью. Противопоказания могут быть вызваны как техническими (пациент не может занять необходимую позицию), так и соматическими (патологии вроде аневризмы почечных артерий) факторами. Также операцию назначают при неэффективности или развитии осложнений после применения других методов.
Противопоказания к проведению операции
Использование метода противопоказано при труднодоступной локализации конкремента. Хирург просто не сможет воздействовать на камень, вне зависимости от размера и специфики эндоскопического оборудования. Также вмешательство окажется неэффективным, если почечнокаменная болезнь отягощена обструкцией (сужением) мочеточника. Дополнительно медики выделяют относительные противопоказания – период беременности/лактации, временное ухудшение состояния здоровья, обострение хронических патологий, дерматологические заболевания и прочее. Врач должен оценить возможные риски, определить целесообразность проведения вмешательства и подобрать альтернативный терапевтический метод.
Показания и противопоказания всегда определяет врач. Не занимайтесь самолечением, чтобы не усугубить состояние здоровья.
Как подготовиться к вмешательству?
Каждый пациент должен пройти комплексную диагностику организма, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Врач получит информацию о состоянии здоровья, индивидуальных особенностях и сможет составить терапевтический/профилактический курс. Диагностика включает в себя такие исследования и анализы:
За 5 суток до операции пациент должен прекратить употребление лекарств, влияющих на свертываемость крови. Перед оперативным вмешательством проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные медикаменты широкого спектра действия. Они создадут дополнительную защиту для организма и сведут риск инфицирования к минимуму.
О специфических методах подготовки, если они необходимы, вам сообщит лечащий врач.
Реабилитационный период
После вмешательства пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там за ним будут присматривать медицинские сотрудники, контролировать жизненно важные функции и оказывать необходимую помощь. При нормальной реакции организма, госпитализация не превышает 6-ти суток. Первые несколько дней человек испытывает боль и дискомфорт в зоне вмешательства. Это нормальная реакция организма, который испытал стресс и тканей, которые были повреждены. Интенсивность боли зависит от индивидуальных особенностей пациента. Если вы ощущаете дискомфорт – сообщите об этом врачу и попросите обезболивающего.
Еще один неприятный симптом, сопровождающий пациента первые несколько дней после операции – тошнота. Ее провоцируют препараты, необходимые для анестезии. Уже на 2-3 день хирург удаляет нефростому, которая способствовала отведению мочи. Процесс сопровождается незначительной кровопотерей, могут формироваться примеси крови в моче в течение 12-24 часов.
Самостоятельно функционировать, есть и передвигаться можно уже на следующий день после перкутанной нефролитотрипсии (если не возникло осложнений). Как и до вмешательства, после него пациенту вводят антибактериальные препараты широкого действия. Они необходимы для защиты ослабленного организма от инфекции.
Реабилитационный процесс занимает около месяца, но его продолжительность может варьироваться, в зависимости от состояния пациента и тканей. Хирург запрещает поднимать тяжести весом более 5-ти килограммов, заниматься интенсивной физической активностью, каким-либо образом воздействовать на шрам. Дополнительно врач выдает список необходимых лекарств, специфические рекомендации по питанию и объясняет как ухаживать за кожей в зоне вмешательства. В течение реабилитационного периода пациент должен регулярно посещать врача для общей консультации, сдачи анализов и контроля за состоянием здоровья.
Если вы чувствуете боль в области поясницы, которую невозможно купировать обезболивающими, рост температуры тела, замечаете примеси крови в моче – незамедлительно обратитесь к врачу.
По завершению восстановительного периода хирург выпишет направление на заключительные анализы. Пациенту необходимо сдать материал для исследования крови, мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Диагностика поможет оценить эффективность терапии и определить дальнейшие действия. В целом, эффективность перкутанной нефролитотрипсии варьируется от 90 до 95%.
Возможные осложнения и побочные эффекты
Осложнения и побочные эффекты могут развиться после любого хирургического вмешательства. Их интенсивность и воздействие на организм зависит от локализации, размера, количества камней, наличия инфекции, компетентности врача и специфики послеоперационного ухода. В целом, осложнения можно разделить на две большие группы: интраоперационные и послеоперационные.
К первой группе причисляют кровотечения из почки (встречается у 4% пациентов), перфорацию мочевых путей (составляет не более 0,4% всех осложнений) и повреждение соседних органов. Все эти побочные эффекты можно предотвратить. Ответственно подойдите к выбору клиники и хирурга, который будет отвечать за качество вашей жизни. Дополнительным преимуществом будет страховка, которая сможет покрыть стоимость экстренной медицинской помощи.
Послеоперационные осложнения зависят не только от врача, но и от самого пациента. В 8% случаев после вмешательства развивается инфекционный процесс. Инфицирование возможно по вине врача, который проводил вмешательство в нестерильных условиях или пациента, который неправильно обрабатывал рану, чем подверг себя риску заражения. В 4-6% случаев развивается внутреннее кровотечение. Его причины могут зависеть от целого ряда факторов – от неправильных действий хирурга до чрезмерного физического или эмоционального перенапряжения со стороны пациента. Чтобы предотвратить послеоперационные осложнения, регулярно посещайте врача в установленные сроки и четко соблюдайте терапевтический курс.