что такое пальпация перкуссия аускультация
Лекции по пропедевтике внутренних болезней / ЛЕКЦИЯ № 15. Перкуссия, пальпация и аускультация легких
ЛЕКЦИЯ № 15. Перкуссия, пальпация и аускультация легких
1. Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Подвижность нижнего легочного края
Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.
В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования, приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или транссудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной. При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.
Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3–4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6–7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.
Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастернальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберью, а по срединноключичной соответствует VI ребру.
Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.
По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка. Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колеблются от 2до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4–8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.
2. Пальпация, определение голосового дрожания
Это исследование позволяет определить форму грудной клетки. Для этого определяют ширину эпигастрального угла: расположив ладони на грудной клетке так, что большие пальцы расположатся на реберных дугах и упрутся в мечевидный отросток грудины, между большими пальцами образуется угол. Если он равен 90°, форма грудной клетки приближается к нормостенической. Тупой эпигастральный угол более характерен для грудной клетки гиперстенической формы, острый – показатель астенической грудной клетки.
Попытка сдавления грудной клетки в переднезаднем направлении помогает определить ее упругость, эластичность. Это показатель нормы. Ригидность, сопротивление при попытке сдавления характеризует грудную клетку пожилых людей или возникает при различных заболеваниях (например, при эмфиземе легких, когда хрящи ребер становятся ригидными). При пальпации возможно определение болезненности и места ее локализации. Однако это имеет значение в основном при болезненных состояниях, не связанных с заболеваниями легких.
Определение голосового дрожания (т. е. проведения звуков на поверхность грудной клетки) заключается в наложении ладоней рук исследующего на симметричные участки грудной клетки. После этого пациент произносит фразу, содержащую букву «Р», например «тридцать три», при этом ладони ощущают колебания стенки грудной клетки от проведенного на нее звука. Интенсивность голосового дрожания зависит как от тембра голоса и толщины грудной стенки, так и от наличия патологических образований в легком, изменяющих силу проводимого звука. Чем более плотная среда (например, жидкость, воспалительный очаг, поджатое легкое) на определенном участке легкого, тем более интенсивным будет проведение звука, голосовое дрожание усилится.
Ослабление голосового дрожания связано с наличием препятствий для нормального распространения звуков, например с обтурацией просвета бронхов или наличием в плевральной полости какой-либо среды, препятствующей проведению звуковых колебаний на поверхность грудной клетки (при гемотораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите) на грудную стенку. В некоторых случаях (например, при тотальном пневмотораксе, эмпиеме плевры) голосовое дрожание может не определяться.
3. Аускультация. Теоретическое обоснование метода исследования. Соотношение между физикальными и современными методами исследования
Аускультация представляет собой метод, основанный на выслушивании звуков над отдельными участками человеческого тела и анализе результатов. Аускультация может производиться непосредственно, без использования специальных инструментов, прикладыванием уха к интересующему участку тела, а также с использованием специальных инструментов – стетоскопов и фонендоскопов. Деятельность органов обычно сопровождается звуковыми явлениями. Звук – это волна, колебания воздушных масс, он проводится на поверхность тела, откуда звуковые явления и выслушиваются исследующим. При использовании фонендоскопа или стетоскопа звуковые колебания не рассеиваются, а, наоборот, улавливаются и передаются посредством трубок фонендоскопа непосредственно в слуховой аппарат. Основным условием для проведения аускультации является создание максимально возможной тишины в помещении, где проводится исследование. При проведении аускультации пациент может лежать или сидеть. Фонендоскоп плотно прикладывают к коже для наилучшего выслушивания.
Обычно выслушивание производится над легкими: во время вдоха или выдоха при прохождении воздуха по дыхательным путям создаются дыхательные шумы (физиологические и патологические – хрипы, крепитация, шум трения плевры). Не менее часто выслушивают звуковые явления в сердце, возникающие при движении крови во время сердечных сокращений (физиологические – тоны, патологические – шумы). Некоторые шумы выслушиваются в положении лежа на левом боку либо после физической нагрузки. Для лучшего выслушивания сердца больного можно попросить задержать дыхание. Иногда больного просят покашлять: после кашля шум трения плевры сохраняется, а хрипы могут пропадать.
Аускультация легких и сердца имеет огромное значение в диагностике заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы. Данные, полученные при аускультации сердца, соответствуют данным фонокардиограммы, зарегистрированным графически. Аускультация также применяется для выслушивания кишечных шумов и шума трения брюшины, шумов над патологически измененными сосудами (при стенозе и аневризме артерий).
Теоретические знания и опыт крайне важны при проведении аускультации. При грамотном применении этот метод в сочетании с другими клиническими методами исследования позволяет правильно поставить предварительный диагноз в подавляющем большинстве случаев, не прибегая к инструментальным методам исследования. Применение лабораторных и инструментальных методов только подтверждает и уточняет поставленный диагноз. Аускультация незаменима при выявлении патологии сердца во время профилактических осмотров. Этим методом должны в совершенстве владеть врачи общей практики, поскольку именно они впервые сталкиваются с больными с ревматическими пороками сердца, не имеющими клинических проявлений, больными с заболеваниями легких.
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Презентация на тему «Перкуссия, пальпация, аускультация»
Ищем педагогов в команду «Инфоурок»
Описание презентации по отдельным слайдам:
Выполнила: студентка 2 курса 215 группы Михайлова М.Б. Преподаватель: Власенко А. Б. Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Медицинский техникум №2» Что такое пальпация, перкуссия, аускультация?
Перкуссия Перкуссия (от лат. percussio — «постукивание») — выстукивание больного (пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния внутренних органов.
Различают 2 вида перкуссии: Непосредственную – постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного Посредственную — по какому-либо предмету (плессиметру), приложенному к телу
Пальпация Пальпация (лат. palpatio поглаживание) – это физический метод медицинской диагностики, проводимый путём ощупывания тела пациента.
Виды пальпации Поверхностную пальпацию проводят одной или обеими ладонями, положенными плашмя на исследуемую область кожи, суставов, сердца и т. п. Сосуды (их наполнение, состояние стенки) ощупывают кончиками пальцев в месте их прохождения. Глубокую пальпацию осуществляют специальными приёмами, различными при исследовании желудка, кишечника, печени, селезёнки и почек, прямой кишки, влагалища и др.
Аускультация Аускультация (лат. auscultatio, выслушивание) — физический метод медицинской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования внутренних органов.
Различают два вида аускультации непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке и др.) посредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).
Общие правила аускультации Необходимо использовать один и тот же стетоскоп, иначе возможна неправильная интерпретация звуков. Аускультация проводится в тёплом (t=20—24 °C) и тихом кабинете. Холодная головка стетоскопа предварительно разогревается рукой медработника. Основное положение пациента — стоя. Пациент снимает всю одежду выше пояса.
Классификация дыхательных шумов Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание; бронхиальное дыхание; смешанное (бронховезикулярное) дыхание Добавочные (побочные) дыхательные шумы: хрипы (сухие и влажные); крепитация; шум трения плевры; плевроперикардиальный шум.
Спасибо за внимание.
Курс повышения квалификации
Охрана труда
Курс профессиональной переподготовки
Библиотечно-библиографические и информационные знания в педагогическом процессе
Курс профессиональной переподготовки
Организация деятельности библиотекаря в профессиональном образовании
Номер материала: ДБ-1563554
Международная дистанционная олимпиада Осень 2021
Не нашли то что искали?
Вам будут интересны эти курсы:
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.
Безлимитный доступ к занятиям с онлайн-репетиторами
Выгоднее, чем оплачивать каждое занятие отдельно
В школе в Пермском крае произошла стрельба
Время чтения: 1 минута
СК предложил обучать педагогов выявлять деструктивное поведение учащихся
Время чтения: 1 минута
Путин попросил привлекать родителей к капремонту школ на всех этапах
Время чтения: 1 минута
В Воронежской области ввели масочный режим в школах
Время чтения: 2 минуты
Минобрнауки: вузы вправе вводить QR-коды для посещения корпусов
Время чтения: 2 минуты
Минпросвещения разработало проект новых правил русского языка
Время чтения: 2 минуты
Подарочные сертификаты
Ответственность за разрешение любых спорных моментов, касающихся самих материалов и их содержания, берут на себя пользователи, разместившие материал на сайте. Однако администрация сайта готова оказать всяческую поддержку в решении любых вопросов, связанных с работой и содержанием сайта. Если Вы заметили, что на данном сайте незаконно используются материалы, сообщите об этом администрации сайта через форму обратной связи.
Все материалы, размещенные на сайте, созданы авторами сайта либо размещены пользователями сайта и представлены на сайте исключительно для ознакомления. Авторские права на материалы принадлежат их законным авторам. Частичное или полное копирование материалов сайта без письменного разрешения администрации сайта запрещено! Мнение администрации может не совпадать с точкой зрения авторов.
4. Пальпация грудной клетки. Физические основы перкуссии. Сравнительная перкуссия легких.
Занятие № 4.Пальпация грудной клетки. Клиническая топография грудной клетки. Физические основы перкуссии. Сравнительная перкуссия легких, методика, разновидности перкуторных звуков в норме и патологии.
Методические особенности и последовательность пальпации грудной клетки. Пальпация тканевых структур и определение болезненности Эластичность грудной клетки (нормальная, ригидность одной или двух половин). Голосовое дрожание (нормальное, усиленное, ослабленное) с указанием конкретной топографической области. Палъпаторное определение добавочных дыхательных шумов (хрипы, шум трения плевры). Клиническое значение симптоматики. Топографические линии и топографические области на грудной клетке. Метод перкуссии, физические основы перкуссии, характеристика основных перкуторных звуков над человеческим телом. Виды непосредственной и посредственной перкуссии легких, глубокая и поверхностная перкуссия. Правила перкуссии пальцем по пальцу. Сравнительная перкуссия легких: цель, методические особенности и последовательность. Причины, механизмы и диагностическое появление над легкими притупленного и тупого звука, тимпанического и коробочного, притупленно-тимпанического звуков.
5. Топографическая перкуссия легких.
Занятие № 5.Топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушек легких спереди и сзади, нижние границы легких, экскурсия легких, изменение границ легких при патологических состояниях.
Задачи, последовательность, правила и методические особенности топографической перкуссии легких. Определение высоты стояния верхушки легких спереди и сзади, слева и справа, слева и справа, перкуссия нижних границ правого легкого, перкуссия нижних границ левого легкого. Подвижность легочного края на вдохе и выдохе, Суммарная экскурсия легочного края по средним подмышечным линиям справа и слева. Изменение границ легких под влиянием бронхо-легочных и внелегочных факторов, диагностическое значение выявленных изменений.
6. Аускультация легких: основные дыхательные шумы в норме и патологии, побочные дыхательные шумы, бронхофония.
Лекция № 3.Аускультация легких. Основные и побочные дыхательные шумы.
Занятие № 6.Аускультация легких, методика. Механизмы возникновения и отличительные особенности везикулярного и физиологического бронхиального дыхания. Изменения интенсивности везикулярного дыхания и его свойств (жесткое, саккадированное, с удлиненным выдохом). Патологическое бронхиальное дыхание. Бронхофония. Побочные дыхательные шумы: хрипы крепитации, шум трения плевры. Классификация хрипов. Отличительные особенности побочных дыхательных шумов.
Методика и техника непосредственной и посредственной аускультации. Правила аускультации. Сравнительная аускультация легких, последовательность. Отличительные особенности везикулярного и физиологического бронхиального дыхания. Физиологическое усиление и ослабление везикулярного дыхания. Причины и механизмы возникновения патологических разновидностей везикулярного дыхания: ослабление и усиление, жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное. Патологическое бронхиальное дыхание и его разновидности (амфорическое, бронхо-везикулярное), причины и механизмы возникновения. Методика бронхофонии, патологическое усиление и ослабление бронхофонии.
7. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения. Осмотр и пальпация области сердца. Исследование пульса, диагностическая значимость изменений свойств пульса при острых и хронических нарушениях гемодинамики, ритма, проводимости. Измерение АД. Понятие о пограничной артериальной гипертензии, артериальные гипертонии и гипотонии.
Лекция № 4.Методы исследования органов кровообращения: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия
Главные жалобы, патогенез и клиническое значение. Особенности анамнеза и симптоматики общего осмотра. Болевой синдром в области сердца в практике врача-стоматолога. Основные дифференциально-диагностические различия стенокардии, кардиалгии и боли при инфаркте миокарда, неотложная терапевтическая помощь. Клиническая симптоматология острой сосудистой недостаточности, острой и хронической левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности, врачебная тактика врача-стоматолога и неотложная терапевтическая помощь.
Осмотр сосудов шеи, осмотр и пальпация области сердца. Верхушечный и сердечный толчок, характеристика. Патологические пульсации в области. Пальпаторное определение вибрации мягких тканей в области сердца, механизм, диагностическое значение. Пальпация пульса и характеристика его свойств (величина кровенаполнения, ритм, частота, наполнение, напряжение, величина, скорость, свойства стенки артерий, дефицит пульса. Измерение АД, нормативы и значения пограничной артериальной гипертензии и артериальной гипертонии по ВОЗ. История метода перкуссии сердца. Границы относительной и абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка. Конфигурация сердца. Клиническая характеристика перкуторной симптоматики.
Занятие № 7. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Верхушечный толчок, его свойства: локализация, площадь, высота, сила. Сердечный толчок. Пульс, его свойства: синхронность, ритм, частота, наполнение, напряжение, величина, скорость. Методы измерения АД. Нормативы.
Главные жалобы и план детализации: боль в области сердца и дифференциально-диагностические отличия стенокардии, кардиалгии и болевого синдрома при инфаркте миокарда, сердцебиение, перебои, одышка, удушье, боль в правом подреберье, отеки, головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, диспепсические расстройства. Патогенетическая связь жалоб с уменьшением сердечного выброса, острым и хроническим застоем в малом круге кровообращения, возникновением правожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензией. Осмотр сосудов шеи: набухание и пульсация шейных вен, пульсация артерий. Осмотр и пальпация области сердца. Сердечный горб. Верхушечный толчок и его свойства: локализация, площадь (нормальный, разлитой, ограниченный), высота (средняя, высокий, низкий), сила (средняя, сильный, слабый). Сердечный толчок (отсутствует или виден). Эпигастральная и другие виды пульсаций. Систолическое и диастолическое «кошачье мурлыканье». Исследование пульса: величина кровенаполнения лучевых артерий (пульс одинаковый или различный), ритм (ритмичный, неритмичный), частота (нормальный, частый, редкий), наполнение (нормальное, полный, пустой), напряжение (нормальное, твердый или мягкий пульс), величина (нормальный, большой, малый, нитевидный, скорость (нормальный, быстрый, медленный). Дефицит пульса (нет, есть), свойства артериальных стенок. Исследование артериального пульса в практике врача-стоматолога как метода экстренного выявления нарушений ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), проводимости (полная АВ-блокада), острой сосудистой и сердечной недостаточности. Особенности тактики врача-стоматолога при этих состояниях. Методические особенности измерения артериального давления, нормативы изменений АД по ВОЗ. Клиническая значимость симптоматики. Клинико-инструментадьные признаки артериальной гипертонии и гипотонии, их значимость в практической деятельности стоматолога.
Что такое пальпация перкуссия аускультация
3.2.Объективное исследование органов мочеполовой системы
Указательный перст уролога обязан не только
ощущать, но и видеть
При физикальном исследовании мочеполовой системы вначале осматривают поясничную область, переднюю и боковые поверхности живота. Затем пальпируют почки, проводят проникающую пальпацию почечных и мочеточниковых болевых точек, п околачивание по области почек и аускультацию почечных артерий (рис. 3.9). После этого исследуют мочевой пузырь (при его увеличении) и наружные половые органы (у мужчин).
Рис. 3.9. Схема объективного исследования органов мочеполовой системы
У больных с гнойным воспалением околопочечной клетчатки (паранефрит) над пораженной почкой определяется припухлость и покраснение кожи. Послеоперационные рубцы играют существенную роль в дифференциальной диагностике урологических, хирургических и гинекологических заболеваний. При осмотре внешнего вида живота можно обнаружить его асимметрию (опухоль почки, гидронефроз, поликистоз), выбухание в надлобковой области за счет переполненного МП при задержке мочи.
Рис. 3.10. Поверхностная пальпация живота в норме (схема)
Напряжение брюшной стенки может быть мышечного или перитонеального (перитонит) происхождения (рис. 3.11 – а). Для перитонита характерно защитное напряжение мышц и боль после отдергивания руки (симптом Щеткина – Блюмберга). Живот при этом находится ниже уровня груди. Имеется произвольное мышечное напряжение. Однако при произвольном сокращении мышц отсутствует боль при надавливании и отдергивании руки.
Брюшная стенка расположена выше грудной при ожирении или асците (рис. 3.11 – б). Живот, выступающий над уровнем груди, характерен для опухолевого роста (почки и МП), метеоризма, кишечной непроходимости.
Рис. 3.11. Характерные особенности пальпации передней брюшной стенки при хирургических заболеваниях (схема): а – защитное напряжение мышц и боль после отдергивания руки при перитоните; б – выступающий над уровнем груди живот при отсутствии защитного напряжения мышц и симптома Щеткина – Блюмберга
В случае отсутствия клиники перитонита не наблюдаются защитное напряжение мышц и боли при надавливании или отдергивании руки. Если какие-либо изменения отмечаются только на одной стороне живота, то проводится его сравнительный осмотр.
При поверхностной пальпации передней брюшной стенки и поясничных областей оценивают степень напряжения мышц и возможную болезненность в правом (рис. 3.12 – а) и левом (рис. 3.12 – б) подреберьях.
Рис. 3.12. Поверхностная пальпация живота: а – ощупывание области правого подреберья (вид сбоку справа); б – пальпация области левого подреберья (вид сбоку слева)
Резкая болезненность в костолюмбальном угле и напряжение мышц поясничной области в соответствующем подреберье характерны для острого гнойного пиелонефрита, паранефрита. Рефлекторное напряжение мышц может отмечаться при почечной колике. У здорового человека, за исключением астеников и очень худых людей с тонкой брюшной стенкой, почку прощупать не удается. Вследствие слабости развития мышц передней брюшной стенки у детей почка пальпируется чаще.
Рис. 3.13. Бимануальная пальпация правой почки в положении обследуемого лежа на спине (вид сбоку справа)
На выдохе правую руку плавно «погружают» в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки (рис. 3.14).
Рис. 3.14. Техника пальпации правой почки (схема): а – движения рук при бимануальной пальпации; б – прощупывание правой почки на высоте вдоха
На этом этапе пальпации (при нефроптозе) прощупывается вся почка или ее нижний полюс. В случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, но почка не обнаружена, больного просят сделать глубокий вдох «животом», не напрягая мышц брюшного пресса. При этом, если почка доступна для пальпации, она, смещаясь вниз, достигает пальцев правой руки и проходит под ними.
Ощутив соприкосновение с почкой, ее слегка придавливают пальцами к задней брюшной стенке, на которую одновременно оказывает давление снизу левая рука исследователя, затем, скользя вниз по поверхности почки, производят ее ощупывание.
Для выполнения бимануальной пальпации левой почки в положении врача справа от больного исследующий продвигает левую руку под спину пациента так, чтобы концы пальцев вышли из-под его поясницы слева, тотчас ниже последнего ребра, а ладонь левой руки приходилась бы точно за левой поясничной областью латеральнее свободного конца XII ребра. Больному предлагают лежать на подложенной руке совершенно пассивно. Правую руку помещают на левый фланг живота параллельно и кнаружи от края прямой мышцы передней брюшной стенки ниже края реберной дуги и осуществляют пальпацию (рис. 3.15).
Рис. 3.15. Бимануальная пальпация левой почки в положении обследуемого лежа на спине (врач находится справа от больного)
Пальпацию необходимо проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и не вызвать у больного неприятных и болезненных ощущений. Прощупав почку, определяют ее форму, размеры, консистенцию, характер поверхности и наличие болезненности. Иногда почку удается «удержать» между пальцами кистей обеих рук, что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень смещаемости в разных направлениях.
Рис. 3.16. Пальпация правой почки по методу Гленара
Для расслабления мышц передней брюшной стенки больного просят немного согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах. На высоте глубокого вдоха почка подходит нижним полюсом к большому пальцу, расположенному в правом подреберье. В момент одновременного надавливания большого пальца левой и 4 пальцев правой кистей почка как бы «захватывается» ими, а затем под давлением пальцев проскальзывает обратно вверх в подреберье. Пальцы правой руки при этом участвуют в пальпации передней поверхности почки.
Этот метод особенно предпочтителен при обследовании астеников, детей и больных нефроптозом.
Положение исследователя: в зависимости от исследуемой стороны врач сидит (либо стоит) справа или слева от больного лицом к изголовью кровати. При пальпации левой почки кисть левой руки ладонной поверхностью располагают на левом фланге живота в левом подреберье. Правая рука находится на левой половине поясничной области в месте условного пересечения XII ребра и длинной мышцы спины (рис. 3.17). Ход пальпации и оценка исследования проводятся согласно общепринятым классическим стандартам физикального исследования.
Рис. 3.17. Бимануальная пальпация левой почки в положении лежа на правом боку
Рис. 3.18. Бимануальная пальпация почек в положении пациента стоя: а – общий вид (дизайн) исследования; б – положение больного в момент пальпации; в – методика (движения рук врача) пальпации
Однако у лиц астенического типа сложения удается определить нижний полюс правой почки, которая в норме расположена ниже левой почки. Для подтверждения нефроптоза или «блуждающей почки» обследование необходимо проводить в положении больного стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. При пальпации подвижную или умеренно увеличенную почку узнают по ее характерной бобовидной форме с округлыми краями, гладкой поверхности, тугоэластической консистенции, подвижности при вдохе и стремлении вернуться на место в подреберье при выдохе.
Особенности пальпации некоторых урологических заболеваний
Характеристика при пальпации
Образование, расположено вдоль позвоночника, латеральнее его, на разной высоте в зависимости от степени дистопии (поясничная и подвздошная)
В околопупочной области прощупывается перешеек почки, расположенный чуть кпереди от позвоночника
Заболевание двустороннее. Почки мягкоэластической консистенции, с неровной поверхностью
Пальпация почек часто болезненна
Почка с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, иногда флюктуирует при пальпации
Увеличение почки обычно одностороннее. Почка теряет свою форму, становится плотной и бугристой
Опухоль верхнего полюса почки
За счет оттеснения неизмененной части органа книзу пальпируется нижний полюс почки с нормальными контурами и консистенцией
При ФО необходимо убедиться, что пальпируется именно почка, а не образование, исходящее из печени, селезенки (табл. 3.3).
Дифференциально-диагностические признаки заболеваний почек и
некоторых органов брюшной полости
Расположена более глубоко и медиально
Форма бобовидная с выемкой по середине внутреннего края
Легко смещается и способна баллотировать
Легче пальпируется в положении стоя
Перкуторно над почкой определяется тимпанит
Расположено более кпереди
Кпереди от него пальпируется острый край печени
При перкуссии тупость над образованием сливается
Расположен ближе к брюшной стенке
Определяется медиальнее обычного расположения почки
Не дает ощущения поясничного контакта
при бимануальной пальпации
Нет ощущения смещения его кверху при сдавливании
между пальцами обеих рук
Консистенция обычно мягче, чем у почки
Расположена ближе к передней брюшной стенке
Имеет характерный край с выемкой
Отсутствует поясничный контакт при бимануальной пальпации
Исследование проводят в положении больного лежа на спине 2 способами. Исходное положение рук исследователя такое же, как при глубокой пальпации почек (рис. 3.19). Пальцами правой руки врач совершает быстрые толчкообразные движения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз (1-й способ). Можно также использовать толчкообразные движения пальцев левой руки по поясничной области в направлении пальпирующей правой руки. Для этого следует согнутыми пальцами левой ладони, лежащей на пояснице, производить быстрые, короткие и сильные толчки по поясничной области (2-й способ). При каждом толчке почка приближается к лежащей на подреберье ладони правой кисти, ударяется в пальцы и вновь отходит кзади. Значительно увеличенную или опущенную и подвижную почку таким способом иногда удается приблизить к передней брюшной стенке и пропальпировать.
Рис. 3.19. Метод баллотирующей пальпации (схема)
Болевые точки спереди прощупывают в положении больного лежа на спине. Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в указанных местах. Вначале пальпируют правую почечную точку, расположенную непосредственно под правой реберной дугой у переднего конца X ребра (рис. 3.20 – б), затем – левую почечную точку.
Рис. 3.20. Проникающая пальпация почек (схема): а – передние точки проникающей пальпации почек (1 – правая, 2 – левая); б – момент выполнения пальпации; в – задние точки проникающей пальпации почек (3 – левая, 4 – правая)
Задние почечные точки прощупывают в положении больного сидя. При этом поочередно (справа и слева) сильно надавливают пальцем в симметричных точках, лежащих в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинных мышц спины.
Болезненность при пальпации почечных точек обычно свидетельствует о наличии патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.
Существуют точки болезненности (мочеточниковые точки), указывающие на траекторию нахождения исследуемого органа. В этих точках, а также по ходу мочеточника можно определить участки болезненности при МКБ, туберкулезе мочеточника и некоторых других заболеваниях.
Различают 3 мочеточниковые точки: верхняя – располагается на 3 поперечных пальца кнаружи (справа или слева) от пупка; средняя (точка Турнэ) – находится на условной горизонтальной линии, соединяющей обе передне-верхние ости подвздошных костей, на месте ее перекреста с вертикальной линией, проходящей на стыке внутренней и двух наружных третей пупартовой связки; нижняя – располагается в малом тазу и доступна пальпации при вагинальном или ректальном исследовании в случае нахождения в этом отделе мочеточника конкремента (рис. 3.21 – а).
Проникающая пальпация мочеточников проводится в положении больного лежа на спине. Его ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, несколько разведены в стороны. Дыхание свободное, глубокое, брюшной пресс расслаблен. В рач сидит справа от больного лицом к изголовью кровати. Прощупывание проводят указательным или средним пальцем одной (правой или левой, в зависимости от локализации патологического процесса) руки. При сравнительной пальпации используют одновременно обе руки. Прощупывают мочеточник с учетом его анатомо-топографического расположения.
При выполнении проникающей пальпации мочеточников поочередно глубоко и отвесно (перпендикулярно поверхности передней брюшной стенки) погружают указательный или средний палец кисти правой руки в симметричных мочеточниковых точках с целью выявления болезненности в их проекции (рис. 3.21 – б).
Рис. 3.21. Проникающая пальпация мочеточников: а – мочеточниковые точки, используемые при пальпации (1 – верхняя; 2 – средняя; 3 –нижняя); б – момент выполнения проникающей пальпации правой средней мочеточниковой точки
Пальпация юкставезикального отдела мочеточника при бимануальном исследовании через влагалище (per vaginum) у женщин показана в двух патологических состояниях: при камнях этого отдела мочеточника (рис. 3.22 – а) и при туберкулезных уретеритах и периуретеритах, когда мочеточник прощупывается в виде ригидного, толстого тяжа.
У мужчин даже в этих ситуациях при ректальном (per rectum) исследовании пальпация юкставезикального отдела мочеточника практически невозможна из-за более высокого расположения мочеточника по отношению к исследующему пальцу (рис. 3.22 – б).
Рис. 3.22. Пальпация юкставезикального отдела мочеточника при мочекаменной болезни: а – у женщин (per vaginum); б – у мужчин (per rectum)
Рис. 3.23. Отношение брюшины к пустому (а) и наполненному (б) мочевому пузырю (сагиттальный разрез): 1 – мочевой пузырь; 2 – разрез лобкового симфиза; 3 – предпузырное пространство, заполненное клетчаткой; 4 – брюшина; 5 – поперечная пузырная складка брюшины; 6 – прямокишечно-пузырное углубление; 7 – прямая кишка; 8 – мочеиспускательный канал; 9 – половой член
Между мочевым пузырем и симфизом расположено предпузырное пространство, заполненное клетчаткой. Брюшина при переходе с передней брюшной стенки на МП образует поперечную пузырную складку, которая при его значительном наполнении поднимается выше лобкового симфиза. При этом МП непосредственно прилежит к передней брюшной стенке и не покрыт брюшиной, что позволяет производить пункцию мочевого пузыря и другие хирургические манипуляции внебрюшинно.
Осматривая область живота в положении больного лежа на спине, у мужчин можно обнаружить овоидное выбухание передней брюшной стенки между лоном и пупком (рис. 3.24 – а). Это не что иное, как значительно переполненный мочой (при ОЗМ или парадоксальной ишурии) МП, так называемый пузырный шар (globus vesicalis). В литературе приводятся наблюдения, когда у женщин переполненный мочевой пузырь принимали за беременную матку! Чтобы отличить МП от увеличенной матки (беременность, опухоль), необходимо выпустить мочу и повторно провести его осмотр, а затем пальпацию и перкуссию (рис. 3.24 – б).
Рис. 3.24. Увеличенный мочевой пузырь при острой задержке мочеиспускания (вид сбоку справа): а – у мужчин; б – у женщин
Рис. 3.25. Пальпация мочевого пузыря (схема): а – положение руки исследующего (вид сбоку справа); б – движение кисти на выдохе при пальпации (вид сбоку слева)
Массивное кровотечение с тампонадой полости МП сгустками крови дает следующую пальпаторную картину: в надлобковой области прощупывается болезненное, овоидной формы, тугоэластической консистенции образование. Пальпация вызывает резкие боли и сильное, мучительное желание помочиться. Больной бледен, беспокоен, мочится сначала кровавой мочой со сгустками, а затем мочеиспускание полностью прекращается. При полной тампонаде в большинстве случаев через катетер эвакуировать сгустки крови из МП не удается.
Через переднюю брюшную стенку удается пропальпировать гигантские опухоли (чаще саркомы), паравезикально расположенные абсцессы и мочевые затеки.
Рис. 3.26. Бимануальная пальпация мочевого пузыря (схема): а – у женщин (вид сбоку слева); б – у мужчин и девочек (вид сбоку справа)
Почки расположены в забрюшинном пространстве и прилегают к задней брюшной стенке с обеих сторон от позвоночника на уровне XI – XII грудных и I – II поясничных позвонков (рис. 3.27). При этом XII ребро проходит примерно по середине правой и границе между верхней и средней трети левой почки. Обе почки обладают умеренной дыхательной подвижностью.
Рис. 3.27. Анатомо-топографическая характеристика почек (схема): а – вид спереди (1 – верхний полюс правой почки, 2 – нижний полюс правой почки, 3 – верхний полюс левой почки, 4 – нижний полюс левой почки, 5 – мочеточник, ThXI–XII – 11-й и 12-й грудные позвонки, LI–III – 1-й, 2-й и 3-й поясничные позвонки); б – вид сзади (1 – правая почка, 2 – левая почка, 3 – 12-е ребро, 4 – реберно-вертебральный угол)
Перкуссия почек занимает меньшее значение в диагностике заболеваний верхних мочевых путей. Нормально расположенные почки перкуторно не определяются. Ценность данного метода возрастает при исследовании пальпируемого в животе органа или новообразования. Кишечник располагается кпереди от увеличенной почки, в связи с этим при перкуссии брюшной стенки удается определить над почкой зону тимпанита. При расположении пальпируемого органа или опухоли в брюшной полости над образованием перкуторно отмечается тупой звук. Особенно часто методом перкуссии удается отдифференцировать опухоли ободочной кишки (печеночного изгиба – справа и селезеночного изгиба – слева). Однако при значительном увеличении почки в размерах (запущенный рак, гигантская киста) нередко наблюдается тупой перкуторный звук над почкой, ибо последняя в этих случаях вплотную соприкасается с брюшной стенкой, оттесняя кишечник в стороны.
В настоящее время довольно часто в клинической практике вместо термина «симптом Пастернацкого» используется «симптом сотрясения поясничной области». В отечественной литературе имеется 257 монографий, где употребляется симптом Пастернацкого как появление боли. В таком виде этот симптом указан во всех отечественных фундаментальных руководствах по урологии, изданных в конце XX – начале XXI вв.
Рис. 3.28. Поколачивание по поясничной области: а – положение кисти левой руки исследователя (схема); б – момент выполнения поколачивания при определении симптома Пастернацкого
Рис. 3.29. Выполнение поколачивания по поясничной области (модификация симптома Пастернацкого): положение рук врача в момент исследования
Происходит значительное сотрясение поясничной области, сопровождающееся болью при пиелонефрите, МКБ, ПК, опухолях и других заболеваниях почек и паранефрального пространства. Однако данный симптом неспецифичен, поскольку нередко отмечается также при остром холецистите, поясничном миозите и радикулите.
Следует помнить, что отсутствие симптома поколачивания по поясничной области не исключает заболевания почки!
Перкуссию ведут по срединной линии от пупка в направлении вниз – к лобку, применяя тихие перкуторные удары кончиком указательного или среднего пальцев правой руки (рис. 3.30 – б). На границе переполненного МП тимпанический звук переходит в тупой. Перкуторно определяют верхнюю границу МП (при задержке мочи и тотчас после мочеиспускания или катетеризации).
Рис. 3.30. Перкуссия мочевого пузыря (схема) : а – положение кисти левой руки исследователя (вид спереди, положение больного лежа на спине); б – момент проведения перкуссии (сагиттальный разрез)
В норме при опорожненном МП между лоном и пупком определяется тимпанический перкуторный звук. По мере накопления мочи и увеличения размеров МП на определенном расстоянии от лонного сочленения (в зависимости от емкости органа) перкуторно появляется тупой звук. При перемене положения больного (из горизонтального в вертикальное) верхняя граница «тупости» над мочевым пузырем не изменяется. После опорожнения МП (самостоятельно или катетером) пальпируемое над лоном образование исчезает и перкуторно вновь определяется тимпанический звук.
При тампонаде полости мочевого пузыря сгустками крови (вследствие внутрипузырного кровотечения) пальпируется умеренно болезненное, овоидной формы, тугоэластической консистенции образование в надлобковой области, перкуторно над которым определяется притупление перкуторного звука, характерное также при инфильтративном росте (ТЗ и Т4 стадия) опухолей МП, саркомах, паравезикально расположенных абсцессах и мочевых затеках. Удаление сгустков крови через уретру из мочевого пузыря при его тампонаде чаще всего не удается (рис. 3.31).
Рис. 3.31. Тампонада мочевого пузыря сгустками крови (схема, вид сбоку слева)
Аускультация почечных артерий сзади проводится в положении больного сидя, спиной к врачу. Исследователь сидит или стоит (в зависимости от ситуации) позади пациента. Фонендоскоп устанавливают в поясничной области поочередно (справа и слева) прямо под XII ребром в месте пересечения с краем прямой мышцы спины (рис. 3.32 – в). При патологии почечных сосудов обычно выслушивается систолический шум (с различными, в зависимости от ПП, характеристиками оттенков).
Рис. 3.32. Аускультация почечных артерий: а – передние точки аускультации почечных артерий (1 – правая, 2 – левая); б – положение руки со стетоскопом в момент выполнения методики; в – задние точки аускультации почечных сосудов (3 – левая, 4 – правая)
Результаты аускультации. Легкий систолический шум, который отчетливее всего выслушивается в правом или левом верхнем квадранте живота и сзади в области костовертебрального угла с той или другой стороны, указывает на возможность стеноза почечной артерии. Артериовенозная фистула в почке и атероматозное поражение брюшной аорты аускультативно представляются в виде грубого и продолжительного систолического шума. При фиброзном или фибромускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота нередко определяется длительный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением.
Рис. 3.33. Половые органы у мужчин
У мужчин мочевой и половой аппараты тесно связаны по развитию, топографии и функционально (рис. 3.34).
Рис. 3.34. Мочеполовые органы у мужчин (схема): а – строение мужского мочеполового аппарата (1 – почка, 2 – мочеточник, 3 – мочевой пузырь, 4 – яичко, 5 – придаток яичка, 6 – мошонка, 7 – семявыносящий проток, 8 – семенной пузырек, 9 – мочеиспускательный канал, 10 – предстательная железа, 11 – бульбоуретральная железа, 12 – половой член); б – половые органы (сагиттальный разрез: 1 – половой член; 2 – мочеиспускательный канал, 3 – лобковый симфиз, 4 – мочевой пузырь, 5 – семенной пузырек, 6 – предстательная железа, 7 – бульбоуретральная железа, 8 – мошонка)
Невнимательный и не полный осмотр пациента дает очень мало информации для построения диагноза. При тщательном же физикальном исследовании можно обнаружить ряд типичных для УЗ или их последствий внешне хорошо видимых проявлений (особенно это касается мужчин).
В обязательном порядке при первичном осмотре мочеполовых органов обращают внимание на сформированность наружных половых органов, тип оволосения. Важно сопоставить соответствие степени развития наружных половых органов и возраста пациента.
Во время проведения внешнего осмотра можно увидеть мацерацию кожи крайней плоти, мошонки и промежности, характерные для недержания мочи, а также различные грибковые заболевания полового члена и мошонки, кожных покровов в области пахово-мошоночных складок.
Значительно увеличенные половой член и мошонка могут быть при слоновости, вызванной хроническим (часто рожистым) воспалением наружных половых органов, олеогранулеме полового члена (рис. 3.35 – а), возникающей после введения под кожу полового члена маслянистых веществ (борный вазелин, глицерин, растительное, вазелиновое и камфорное масла и др.). Увеличение размеров полового члена и мошонки в объеме вследствие отека кожи, нередко бывает при развитии анасарки у больных нефритом и застойной сердечной недостаточностью (рис. 3.35 – б). В этом случае отечная кожа становится прозрачной, студенистой на ощупь.
Рис. 3.35. Осмотр наружных половых органов мужчины: а – внешний вид полового члена при олеогранулеме; б – периферические отеки полового члена (1) и мошонки (2) при декомпенсированной сердечной недостаточности (анасарка)
Визуально можно выявить некоторые аномалии развития (экстрофия мочевого пузыря, эписпадия, гипоспадия), сопровождающиеся грубыми деформациями полового члена. При незаконченном формировании мочеиспускательного канала его наружное отверстие (различное по своей форме) может открываться на дорсальной (эписпадия) и вентральной (гипоспадия) поверхности полового члена (рис. 3.36).
Рис. 3.36. Исследование наружных половых органов у мужчин (варианты аномалий мочеиспускательного канала): а – тотальная эписпадия; б – околовенечная гипоспадия; в – гипоспадия средней трети полового члена; г – мошоночная гипоспадия
Эписпадия – врожденное расщепление всей или части передней стенки мочеиспускательного канала. Гипоспадия – недоразвитие мочеиспускательного канала с замещением его недостающего отдела плотным соединительнотканным тяжем (хорда). Экстрофия (эктопия) мочевого пузыря – отсутствие передней брюшной стенки МП и соответствующей ей передней брюшной стенки.
Осмотр мошонки . В сравнительном аспекте осматривают мошонку в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Внешне видимые отклонения от обычных размеров одной или обеих половин мошонки бывают при атрофии или гипоплазии одного из яичек, опухолях, водянке оболочек яичка, орхоэпидидимитах. В таких случаях констатируют наличие или отсутствие одной (рис. 3.37) или обеих половин мошонки.
Рис. 3.37. Осмотр мошонки (больной 19 лет, в детстве оперирован по поводу двухстороннего крипторхизма): а – внешний вид спереди (отсутствует правая (3) половина мошонки, видны послеоперационные рубцы (1, 2) в паховых областях с обеих сторон); б – ультразвуковое сканирование правой паховой области (пальпаторно и при УЗИ в паховом канале определяется яичко (1) обычных для взрослого человека размеров)
Иногда у верхнего полюса яичка удается рассмотреть «гроздьевидное» выбухание кожи мошонки (чаще слева), характерное для варикозного расширения вен семенного кантика (варикоцеле) и обычно уменьшающееся или совсем исчезающее в горизонтальном положении больного. Этого не происходит при опухоли почки, сдавливающей семенную вену и вызывающей развитие варикоцеле органической природы.
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле), как наиболее частые аномалии у детей, возникают вследствие нарушения инволюции вагинального отростка брюшины и семенного канатика со скоплением в его полости серозной жидкости. Г идроцеле, как правило, также сопровождается увеличением объема мошонки (рис. 3.38). Кожа ее, однако, не изменена, мошонка при пальпации имеет мягкоэластическую консистенцию, флюктуирует, яички и их придатки не прощупываются. У взрослых гидроцеле чаще всего вызвано воспалением или опухолью яичек и их придатков.
Рис. 3.38. Водянка оболочек правого яичка: а – схема (1 – правое яичко, 2 – левое яичко, 3 – водяночная полость, 4 – половой член, 5 – семенной канатик); б – фото (1 – гидроцеле справа)
К сожалению, нередко общепрактикующий врач для проведения ректального исследования направляет «своего» пациента к хирургу или урологу, исключая это исследование из сферы своей компетенции. Иногда, не осмотрев больного, для исследования наружных половых органов его сразу направляют к урологу.
На дорсальной поверхности полового члена (чаще всего в его средней трети и у корня) можно пропальпировать рубцово-измененные (вплоть до костной плотности) образования различных размеров, формы и протяженности бляшки (болезнь Пейрони). При ощупывании определяется их связь с белочной оболочкой кавернозных тел и/или с межкавернозной перегородкой.
Пальпаторно можно выявить симптом «пустых» кавернозных тел. В норме при ощупывании полового члена появляются признаки наполнения кавернозных тел кровью и увеличение его объема. В случае перенесенного кавернита, приапизма, атеросклеротического перерождения сосудов кавернозной ткани получить ощущение наполнения кавернозных тел кровью не удается (они бескровны и дряблы).
Далее проверяют возможность раскрытия препуциального мешка и обнажения головки полового члена (рис. 3.39).
Рис. 3.39. Исследование полового члена (попытка обнажить (1) и закрыть (2) головку исследуемого органа): а – фимоз (сужение крайней плоти); б – парафимоз (ущемление головки полового члена за венечной бороздой)
После раскрытия препуциального мешка осматривают головку полового члена, наружное отверстие мочеиспускательного канала и слизистую оболочку крайней плоти. Опухоли полового члена чаще всего локализуются на головке. Уплотнения крайней плоти свидетельствуют о спаечном (баланопостит) или метапластическом (предрак и рак) процессе и требуют дальнейшего дообследования для уточнения диагноза.
Завершают исследование наружных половых органов пальпацией регионарных лимфатических узлов в проекции скарповского треугольника и в паховых областях (рис. 3.40). Пальпаторно определяют их состояние (увеличены/не увеличены, болезненны/безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями).
Рис. 3.40. Исследование регионарных лимфатических узлов (схема): а – паховые лимфатические узлы (1 – правосторонние, 2 – левосторонние: стрелками указано направление движения лимфы); б – ощупывание парааортальных лимфатических узлов; в – пальпация лимфатических узлов в левой паховой области
Рис. 3.41. Пальпация внутренних половых органов I (большим) и II – III (указательным и средним) пальцами (схема): а – ощупывание элементов семенного канатика; б – бимануальная пальпация яичек; в – пальпация придатка яичка
Рис. 3.42. Положение больного при выполнении ректального исследования предстательной железы: а – лежа на боку (правом или левом); б – колено-локтевое; в – стоя с наклоном туловища вперед на 90 º, опираясь локтями о стол (стул)
Пальцевое ректальное исследование предстательной железы дает представление о размерах, консистенции, границах, наличии (отсутствии) срединной междолевой бороздки, смещаемости слизистой прямой кишки над предстательной железой, наличии возможных очагов уплотнения, размягчения, флюктуации или крепитации.
В норме предстательная железа располагается своей нижней границей на расстоянии 3 – 5 см от ануса. Величина исследуемой железы, определяемая при ректальном пальцевом исследовании, варьирует от 2,2 до 4 см в поперечном и от 2,1 до 3,5 см в продольном направлении. Посреди железы определяется срединная бороздка, разделяющая железу на две доли – правую и левую. Консистенция нормальной простаты эластическая, равномерная на всем протяжении. Границы ее четкие. Слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижная (рис. 3.43 – а).
При доброкачественной гиперплазии простаты определяется увеличение железы в размерах, сглаженность (или отсутствие) междолевой бороздки, нередко шаровидная форма простаты (рис. 3.43 – б). При раке простаты в ткани железы прощупываетсяя обычно плотный безболезненный узел (рис. 3.43 – в). При далеко зашедшем канцероматозном процессе простата представляет собой бугристое асимметричное образование каменистой (деревянистой, хрящевидной) плотности с инфильтрацией окружающей клетчатки.
Рис. 3.43. Пальцевое ректальное исследование (пальпация) предстательной железы: а – норма (семенные пузырьки не прощупываются); б – доброкачественная гиперплазия предстательной железы; в – локализованный рак простаты
Рис. 3.44. Пальпация семенных пузырьков (метод Пиккера)
Пальпаторно определяют (при увеличении) плотность, равномерность, консистенцию, величину, болезненность семенных пузырьков и куперовых желез.
Рис. 3.45. Аускультация мошонки: а – выслушивание правой половины мошонки (схема); б – левосторонняя пахово-мошоночная грыжа (при аускультации выслушиваются кишечные шумы при наличии в содержимом грыжевого мешка петель кишечника): 1 – половой член, 2 – правая половина мошонки, 3 – левая половина мошонки (пахово-мошоночная грыжа гигантских размеров)
Результаты исследования наружных половых органов. Общее недоразвитие наружных половых органов (гипогенитализм) указывает на нарушение полового созревания и может наблюдаться при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, нарушении инкреторной функции яичек, некоторых генетических дефектах развития (синдром Клайнфелтера). Гипогенитализм часто сочетается с женским типом телосложения и оволосения, наличием гинекомастии и тонкого голоса. Несоответствующее возрасту преждевременное половое развитие у детей и подростков обычно вызвано опухолевым поражением шишковидной железы (эпифиза), яичек или надпочечников.
Значительное уплотнение кавернозных тел полового члена, а иногда и искривление его формы (болезнь Пейрони) может быть проявлением системного склеротического процесса.
В ряде случаев не удается раскрыть препуциальный мешок и обнажить головку полового члена вследствие врожденного или рубцового сужения крайней плоти (фимоз). Однако необходимо помнить, что именно в этом отделе полового члена наиболее часто локализуются различные патологические изменения, в том числе сифилитического, туберкулезного и опухолевого происхождения.
Слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры свидетельствуют об уретрите, а серозно-кровянистые выделения в сочетании с пальпаторно выявляемым уплотнением по ходу уретры чаще всего наблюдаются при раке мочеиспускательного канала. При наличии у больного опухоли почки иногда выявляется значительное расширение вен мошонки на соответствующей стороне.
При травмах и геморрагических диатезах может возникать кровоизлияние в полость оболочек яичек (гематоцеле), что сопровождается увеличением объема мошонки и появлением красновато-синюшной окраски.
Увеличение, значительное уплотнение и бугристость поверхности одного из яичек характерны для опухолевого его поражения. Опухоли яичка, как правило, бывают злокачественными (семинома) и отличаются ранним метастазированием.
В случае, если увеличение придатка яичка обусловлено развитием кисты, пальпируется округлое образования мягкоэластической консистенции, при этом яичко и сам придаток хорошо дифференцируются. Возникновение в мошонке массивных плотных бугристых инфильтратов с образованием гнойных свищей обычно вызвано туберкулезным или грибковым (актиномикоз) поражением.
Специальное исследование половых органов проводят уролог и дерматовенеролог, а при выявлении грыжи показан осмотр хирурга. У женщин половые органы исследует гинеколог.