что такое бостонская шкала оценки колоноскопии кишечника

Что такое бостонская шкала оценки колоноскопии кишечника

Рак ободочной кишки является одной из основных проблем современной медицины, так как занимает 3-е место в мире в структуре заболеваемости и 2-е место по числу смертей от онкологических заболеваний [8, 13]. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), заболеваемость раком толстой кишки в 2012 г. у лиц мужского и женского пола достигла 1,4 млн человек, что составило 9,7% всех случаев рака в мире [15].

В то же время установлено, что своевременное выявление и удаление аденоматозных полипов при колоноскопии могут снизить частоту колоректального рака на 66-80% [27].

Задачей скрининговой колоноскопии является обнаружение всех предраковых образований и определение лечебной тактики. Для успешного выполнения этой задачи в просвете и на стенках кишки не должно быть остаточного кишечного содержимого, что достигается выполнением следующих условий:

— информированность пациента. Во время предварительной беседы с пациентом необходимо разъяснить ему цель исследования и важность адекватной подготовки толстой кишки для успешного и тщательного осмотра. С учетом его индивидуальных особенностей следует выбрать наиболее подходящий способ подготовки. Пациент должен быть предупрежден о необходимости соблюдения бесшлаковой диеты за 2-3 сут до обследования;

— современное оборудование. Эндоскопы долж­ны быть оснащены функциями узкоспектрального осмотра, а при отсутствии этой опции должна быть возможность для выполнения хромоскопии. Обязательным условием считаем возможность активного отмывания стенки кишки с применением водоструйной помпы через дополнительный канал эндоскопа. Эндоскопист обязательно должен иметь биопсийные щипцы с увеличенным размером чашечек, щипцы для «горячей» биопсии в комплекте с электрохирургическим блоком и петлю небольшого диаметра для «холодного» удаления мелких полипов непосредственно во время исследования; это позволяет избежать повторной подготовки с целью удаления образований размером менее 5 мм.

По данным обширного рандомизированного исследования, выполненного T. Sequist и соавт. [26], частота ошибочных заключений при проведении первичной колоноскопии составляет в среднем 1,3%, а в 2,8% наблюдений при первичном обследовании выявляют не все полипы.

По данным В.Д. Федорова, 80% больных с синдром раздраженной кишки в ходе колоноскопии отмечают значительную болезненность, в связи с чем у большинства пациентов исследование приходится прекратить [11]. Также эти пациенты плохо переносят очистительные клизмы и прием слабительных, которые необходимы при подготовке к колоноскопии по существующим методикам [5, 11].

В то же время, по данным некоторых авторов, колоноскопы с большим биопсийным каналом и дополнительным каналом для применения водяной помпы, способной подавать достаточное количество воды для отмывания слизистой толстой кишки, позволяют не только отмыть отдельные участки, но и провести исследование даже в условиях неудовлетворительной подготовки [24].

Материал и методы

Пациентов разделили на группы в зависимости от способа подготовки:

1) «Фортранс» (действующее вещество полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем (т.е. с соблюдением требований, касающихся дозы препарата, необходимого объема дополнительной жидкости, времени начала приема и промежутков между приемами);

2) традиционная схема с касторовым маслом и клизмами (40 мл касторового масла + 2 клизмы по 1,5 л вечером и 2 клизмы по 1,5 л утром с интервалом 40-60 мин между клизмами);

3) «Флит Фосфо-сода» (действующее вещество натрия гидрофосфат) по схеме, рекомендованной производителем;

4) только клизмы (до чистых промывных вод);

5) «Лавакол» (действующее вещество полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем.

Отдельную группу составили пациенты, готовившиеся с использованием препарата фортранс, но нарушившие схему (например, пациенты самостоятельно уменьшали объем препарата в связи с неприятными вкусовыми качествами и/или появлением тошноты, не соблюдали предписанную бесшлаковую диету).

Из 104 наблюдений в 13 (12,5%) выполнить «тотальную» колоноскопию не удалось.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0 [4].

Результаты и обсуждение

У 104 пациентов выявлено 159 новообразований (злокачественных и доброкачественных), из них 96 (60,3%) аденоматозных полипов различной гистологической формы. У 8 (7,6%) пациентов обнаружили и злокачественные опухоли, и полипы различной гистологической структуры.

Подготовку пациентов к исследованию толстой кишки осуществляли различными способами, представленными на рис. 1 .

У 9% первичных и 10% повторных пациентов подготовку проводили с помощью клизм и касторового масла, 13% первичных пациентов избрали схему подготовки к исследованию только клизмами и только 5% повторных пациентов в качестве метода подготовки выбрали исключительно клизмы.

Препаратами, содержащими в своем составе натрия гидрофосфат, вели подготовку 4% первичных пациентов, только 2,4% повторных пациентов выбрали вновь этот препарат.

Примерно одинаковое число первичных и повторных пациентов (4,8%) готовили, используя лавакол.

Степень готовности пациентов оценивали по Бостонской шкале оценки качества подготовки к колоноскопии. Согласно этой шкале, толстая кишка разделена на 3 условных сегмента: правый (слепая и восходящая ободочная кишка), средний (поперечная ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы) и левый (нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка). Внешний вид каждого сегмента кишки оценивали по балльной шкале от 0 до 3.

Идеальная подготовка толстой кишки только клизмами отмечена у одного больного, однако у него исходно был жидкий стул.

В подгруппе с результатом «0-5 баллов» 27% пациентов выбрали для подготовки фортранс по стандартной схеме. Плохая подготовка, по нашему мнению, была обусловлена тем, что пациенты страдали запором (5%), имели анатомические особенности в виде удлиненной сигмовидной кишки (8%), у ряда пациентов был дивертикулез ободочной кишки (7%). Некоторые пациенты были недостаточно информированы лечащим врачом о схеме подготовки к исследованию (65%) или самостоятельно нарушали эту схему (15%) в связи с необходимостью приема большого объема жидкости и/или ее вкусовыми качествами.

В табл. 1 отражено количество «тотальной» колоноскопии в зависимости от метода подготовки.

Как следует из табл. 1 , «тотальную» колоноскопию удалось выполнить 91 пациенту, что составило 84% общего числа пациентов. Из них 51 (56%) пациент использовал препарат фортранс с соблюдением рекомендаций по подготовке. В 13 (12,5%) наблюдениях интубировать эндоскопом всю толстую кишку не удалось.

Частота «тотальной» колоноскопии в зависимости от метода подготовки и результата представлена на рис. 2 и 3 .

По нашим данным, частота «тотальной» колоноскопии достоверно не зависела от метода подготовки (p≤0,05).

Среднее количество выявленных полипов в зависимости от метода и результата подготовки представлено в табл. 2 и 3 .

Осмотреть всю толстую кишку не удалось у 13 больных.

Несмотря на указанные выше причины, у этих 13 пациентов в доступных осмотру отделах толстой кишки были выявлены следующие новообразования: гиперпластический полип (3), тубулярная аденома (12), тубулярно-ворсинчатая аденома (5), злокачественная опухоль (7).

Размер выявленных доброкачественных новообразований варьировал от 0,3 до 1,7 см. Большинство полипов (70%) имели размер 0,5 см.

При анализе 26 колоноскопий с плохим результатом подготовки по Бостонской шкале мы выяснили, что у большинства пациентов (19) результат подготовки толстой кишки к исследованию суммарно составил 5 или 4 балла по Бостонской шкале. Это означает, что один или два сегмента толстой кишки из трех были подготовлены на 3 или 2 балла, т.е. оцениваемый сегмент кишки был хорошо подготовлен для осмотра слизистой, что позволило выявить полипы в этих сегментах, сэкономив время, и отмыть плохо подготовленные участки кишки водой с помощью помпы. Была выявлена закономерность в качестве подготовки. Если левые отделы толстой кишки были подготовлены на 2 балла по Бостонской шкале, то проксимальные отделы толстой кишки были подготовлены не хуже дистальных. При результате подготовки левых отделов на 1 балл (условием является наличие непрозрачного жидкого содержимого в просвете толстой кишки) мы улучшали такую подготовку с помощью активной ирригации и аспирации жидкого содержимого через канал эндоскопа, что значительно увеличивало длительность исследования. В то же время «активная очистка» позволяла нам полностью интубировать толстую кишку с хорошим диагностическим результатом.

Соответственно, если левые отделы были подготовлены на 1 балл и менее (слизистая покрыта плотным кишечным содержимым), то проксимальные отделы толстой кишки чаще всего были не готовы к исследованию совсем, поэтому исследование приходилось прекращать.

Среднее время исследования при хорошо подготовленной кишке с учетом биопсий составило 27±13 мин, при плохой подготовке время исследования удлинялось до 60±10 мин. Следует отметить, что увеличение времени исследования плохо переносится больными.

Таким образом, из 104 исследований выполнить «тотальную» колоноскопию удалось в 91 (87%). Пациенты, которым ранее выполняли колоноскопию, для подготовки к контрольному или повторному исследованию предпочитали препараты на основе полиэтиленгликоля.

Основной причиной выполнения «неполной» колоноскопии стала плохая подготовка больного к исследованию (т.е. даже при использовании активной ирригации улучшить подготовку толстой кишки не удалось). Другой причиной стал спаечный процесс, вследствие перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза. Болевой синдром, не позволивший обследовать кишку полностью, отмечали у 3 больных. В связи с этим следует признать необходимость поднаркозной колоноскопии, особенно если диагностическая ценность исследования высока.

При условии хорошей или отличной подготовки левых отделов толстой кишки к исследованию плохо подготовленные правые или средние сегменты толстой кишки возможно отмыть водой с применением водоструйной помпы. Это позволяет в большинстве наблюдений адекватно осмотреть кишку на всем протяжении, несмотря на плохую подготовку отдельных сегментов. Применение активного лаважа толстой кишки в неподготовленных сегментах увеличивает общую продолжительность колоноскопии, но позволяет зачастую избежать повторного исследования.

При плохо подготовленных левых отделах толстой кишки (1 балл по Бостонской шкале) исследование нужно прекращать.

Следовательно, в условиях неселективного подхода к выбору метода подготовки кишечника «тотальная» колоноскопия выполнима в среднем в 87% наблюдений. Некачественная подготовка кишечника не является абсолютным критерием для прекращения исследования, но усложняет процедуру и требует от врача-эндоскописта большего опыта и внимания. При плохой подготовке к исследованию количество выявленных новообразований не уменьшалось по сравнению с таковым при хорошей и идеальной подготовке, что обусловлено использованием активной ирригации толстой кишки с аспирацией содержимого. В выборе метода и препарата для подготовки толстой кишки к исследованию должен преобладать индивидуальный подход к каждому пациенту. В протоколе исследования необходимо указывать качество подготовки кишечника к колоноскопии и давать четкие рекомендации о необходимости и сроках повторного либо контрольного исследования.

Источник

Что такое бостонская шкала оценки колоноскопии кишечника

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Росссия

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Россия

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Россия

Основные положения рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии по подготовке толстой кишки к скрининговой колоноскопии

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(3): 36-50

Кашин С. В., Нехайкова Н. В., Видяева Н. С., Белова А. Н. Основные положения рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии по подготовке толстой кишки к скрининговой колоноскопии. Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(3):36-50.
Kashin S V, Nekhaykova N V, Vidyaeva N S, Belova A N. The fundamental principles of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy guidelines on bowel preparation for screening colonoscopy. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2017;6(3):36-50.
https://doi.org/10.17116/dokgastro20176336-50

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Росссия

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Россия

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Россия

Рак толстой кишки (колоректальный рак, КРР) является основным, глобальным бременем мирового здравоохранения. Ежегодно в мире насчитывается более 1,3 млн новых случаев заболеваемости КРР и 700 тыс. случаев смерти от этого заболевания. КРР занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости в мире у женщин и третье место — у мужчин. КРР — это наиболее распространенная причина смерти от рака в Европе после рака легких [1]. В нашей стране КРР занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости (30,0 на 100 тыс. населения) и смертности от онкологических заболеваний (19,9 на 100 тыс. населения) у мужчин и второе место в структуре онкологической заболеваемости (21,8 на 100 тыс. населения) и смертности от онкологических заболеваний (11,5 на 100 тыс. населения) у женщин [2].

Не менее 95% случаев КРР развиваются из существующих полиповидных или плоских аденом в толстой кишке. Поэтому прерывание последовательности аденома—аденокарцинома является профилактической мерой в отношении КРР [3,4].

На территории США и Европы были проведены исследования, в ходе которых было доказано, что колоноскопия является чувствительным методом для обнаружения предраковой патологии толстой кишки. Их результаты показали, что при использовании колоноскопии как метода скрининга КРР происходит снижение уровня заболеваемости КРР на 60—90% [5]. Скрининг КРР осуществляет профилактику КРР по двум направлениям:

— обнаружение и удаление предраковых изменений, которые позднее могут подвергнуться малигнизации;

— обнаружение на ранней стадии КРР, который может быть эффективно пролечен, что является хорошим прогностическим критерием для полного выздоровления пациента.

В нашей стране нет организованной национальной программы скрининга КРР. Плохая осведомленность населения в отношении КРР влечет высокий показатель выявления КРР на поздней стадии. В России показатель выявления КРР на поздней (IV) стадии достигает 25,6%, а в США этот показатель равен 18,8% [2, 6]. Результаты ряда исследований показывают, что от 3 до 6% КРР диагностируют в промежутке между скрининговой колоноскопией и постскрининговой колоноскопией, проводимой в рамках эндоскопического наблюдения [7]. Большинство этих случаев рака (интервальные раки) развилось из образований, пропущенных во время проведения скрининговой колоноскопии [8]. В соответствии с проведенными исследованиями и представленными доказательствами, эффективность колоноскопии зависит от качества осмотра слизистой оболочки толстой кишки [9]. Высокое качество очистки толстой кишки является важной предпосылкой для улучшения качества колоноскопии, потому что даже небольшое количество остаточного кишечного содержимого может скрывать значительные по размеру новообразования толстой кишки.

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) и Европейское общество гастроэнтерологов (United European Gastroenterology) определило качество в эндоскопии как самый главный приоритет. Из-за большой разницы между врачами-эндоскопистами в отношении качества выполняемой ими колоноскопии и внедрения национальных программ скрининга КРР качество в колоноскопии признано приоритетной задачей для рабочей группы ESGE [10, 11]. Для повышения качества выполняемой колоноскопии созданы специальные рекомендации, определяющие основные показатели эффективности выполнения колоноскопии. Показатель очистки толстой кишки перед колоноскопией является одним из семи ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии. Врач-эндоскопист должен зарегистрировать качество подготовки толстой кишки в отчете о проведенной колоноскопии. Для оценки уровня очистки толстой кишки используют различные валидированные шкалы. Но можно также использовать термины «адекватная» и «неадекватная» подготовка. При адекватной подготовке толстой кишки возможно определение полипов размером более 5 мм [12]. Качество подготовки толстой кишки напрямую влияет на интервал для последующей колоноскопии. Повторная колоноскопия при «неадекватной» подготовке толстой кишки должна быть проведена повторно в течение 1 года.

Наиболее часто применяются шкалы Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) (рис. 1) и Бостон (Boston Bowel Preparation Scale) (рис. 2) [13—15]. В шкале Оттава общая оценка уровня подготовки толстой кишки складывается из двух оценок. Первая оценка включает в себя возможность осмотра слизистой оболочки, при этом отмечают дополнительные действия, проводимые для очистки толстой кишки от остатков каловых масс и жидкости (отмывание и удаление содержимого с помощью отсоса). Оценивают уровень подготовки толстой кишки в трех различных сегментах: в правом фланге (слепая и восходящая ободочная кишка), в поперечной ободочной кишке (поперечная ободочная и нисходящая кишка) и в ректо-сигме (сигмовидная и прямая кишка), а затем путем сложения трех чисел получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. Вторая оценка — количество остаточной жидкости, оставшейся во всей кишке после подготовки. Шкала Оттава чрезмерно чувствительна к действиям, требуемым для удаления остатков каловых масс и жидкости, в результате чего итоговый счет не всегда реально отражает визуализацию слизистой оболочки. Шкала Бостон оценивает уровень подготовки толстой кишки также в трех различных сегментах: в правом фланге, в поперечной ободочной кишке и в левом фланге. Затем складывают три числа и получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. В этой шкале не учитывают количество остаточной жидкости во всей кишке и не выделяют отдельно отмывание или удаление с помощью отсоса остаточного содержимого толстой кишки.

Рис. 1. Шкала Оттава.Здесь и на рис. 2: OBPS (Ottawa Bowel Preparation Scale) — шкала для оценки уровня очистки толстой кишки Оттава; excellent — отличная; good — хорошая; fair — достаточная; poor — плохая; inadequate — неадекватная; LC (left colon) — левые отделы кишки; TC (transverse colon) — поперечные отделы кишки; RC (right colon) — правые отделы кишки.

Рис. 2. Шкала Бостон.BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) — шкала для оценки уровня очистки толстой кишки Бостон.

Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 4 в каждом сегменте:

— отличная (0) — слизистая оболочка толстой кишки хорошо визуализируется; минимальное количество остаточной жидкости;

— хорошая (1) — хорошая визуализация слизистой оболочки; минимальное количество мутной жидкости;

— достаточная (2) — необходимо убрать с помощью отсоса остаточную жидкость с пузырьками и жидкие каловые массы; приемлемая визуализация слизистой оболочки;

— плохая (3) — в просвете кишки полутвердые каловые массы; необходимо отмыть и извлечь с помощью отсоса содержимое толстой кишки, чтобы получить приемлемую визуализацию слизистой оболочки;

— неадекватная (4) — в просвете кишки полутвердые и твердые каловые массы, препятствующие осмотру; отмыть содержимое кишки и извлечь с помощью отсоса не представляется возможным.

Количество жидкости во всей кишке (от 0 до 2):

Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 3 в каждом сегменте:

— отличная (3) — отличная визуализация слизистой оболочки без наличия остаточной жидкости в кишке;

— хорошая (2) — небольшое количество мутной жидкости с примесью жидкого кала; хорошая визуализация слизистой оболочки;

— плохая (1) — в кишке жидкие и твердые каловые массы;

— неадекватная (0) — в кишке твердый стул, слизистая оболочка не визуализируется.

Независимо от использованной шкалы для оценки уровня очистки толстой кишки врач-эндоскопист должен задокументировать качество подготовки толстой кишки, основываясь на возможности определять полипы после того как остаточная жидкость и кишечное содержимое по возможности будут удалены [16]. Этот показатель эффективности выполнения колоноскопии является одним из наиболее важных для врача, выполняющего колоноскопию пациенту, которому необходимо провести обследование таким образом, чтобы не пропустить ранние формы рака и другие мельчайшие структурные изменения слизистой оболочки кишечника. Эффективная очистка толстой кишки — основополагающий фактор для выполнения качественной колоноскопии. При выборе препарата и режима приема слабительного средства необходимо внимательно оценить такие моменты, как наличие у пациента печеночной, почечной, сердечной недостаточности и возможное использование диуретиков в настоящий момент. На данный момент не существует приоритетного слабительного препарата в контексте организации скрининговой колоноскопии. Препараты на основе натрия фосфата могут лучше переноситься пациентом за счет меньшего объема раствора, но они не безопасны, особенно при назначении пожилым пациентам с почечной недостаточностью [17]. Переносимость большого объема раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ), особенно у пожилых лиц, может быть плохой. Улучшает переносимость большого объема слабительного препарата деление дозы (splet-dose) на две порции, т. е. половина дозы слабительного препарата принимается вечером накануне исследования, а вторая половина — утром в день исследования, что также повышает качество подготовки толстой кишки. Кроме того, к важным факторам, улучшающим качество подготовки толстой кишки, относится временной промежуток между окончанием приема слабительного препарата и началом проведения колоноскопии. Результаты проведенных исследований показали, что качество подготовки ухудшается, если этот интервал увеличивается, особенно это касается правых флангов толстой кишки [18].

Описание показателя — показатель показывает процент пациентов с адекватной подготовкой толстой кишки к исследованию. Показатель вычисляется отношением числа пациентов с адекватной очисткой толстой кишки к числу всех колоноскопий. Исключение из подсчета: экстренные колоноскопии. Стандарт: минимальный стандарт — 90% и более; целевой стандарт — 95% и более. Рациональность: было доказано, что качество подготовки толстой кишки к колоноскопии влияет на показатель интубации слепой кишки и уровень выявления аденом [19]. Неадекватная подготовка толстой кишки повышает затраты и приводит к необходимости проведения повторного исследования или организации проведения альтернативных методов исследования [20]. Стандарт: наряду с представленными в 2012 г. рекомендациями по качеству скрининговой колоноскопии, ESGE в 2013 году представило рекомендации по подготовке толстой кишки к колоноскопии. Основные положения этих рекомендаций представлены ниже.

Рекомендации и утверждения

ESGE рекомендует диету с низким содержанием клетчатки в день накануне колоноскопии (слабая рекомендация, средний уровень доказательности).

Потенциальное преимущество строгой диеты перед колоноскопией не было хорошо изучено, но такие диеты использовались в большинстве исследований. В ретроспективном когортном исследовании, включавшем 789 пациентов [21], соблюдение предписанной диеты с низким содержанием клетчатки в течение 2 дней перед колоноскопией было независимым прогностическим фактором адекватной подготовки кишечника. В подгрупповом анализе рандомизированного контролируемого исследования, в котором пациенты были разделены на группы приема малообъемного и высокообъемного ПЭГ, пациенты, рандомизированные в группу приема малообъемного ПЭГ (бисакодил и 2 л ПЭГ), чаще имели плохую очистку, если им была разрешена обычная диета, в сравнении с приемом только прозрачных жидкостей (44% против 6,8% соответственно; р

Источник