что такое акушерский переворот ребенка

Санкт-Петербургское государственное
бюджетное учреждение здравоохранения
«Родильный дом №17»

ул. Леснозаводская, д.4 корп.1

(812) 777-48-77; (921) 915-54-32 (поликлиника)

Проблема тазового предлежания плода. Наружный акушерский поворот плода на головку.

В настоящее время наиболее частым методом родоразрешения при тазовом предлежании является операция кесарева сечения (90 %). Среди показаний к применению кесарева сечения тазовое предлежание стоит на третьем месте среди прочих во всем мире. Однако, данная операция не дает возможности полностью исключить риск травматизации плода, так как при его извлечении также возможно запрокидывание ручек и головки плода, и для их освобождения необходимо применение сложных манипуляций.

Что необходимо для проведения наружного акушерского поворота плода на головку?

Наружный акушерский поворот плода на головку проводится до начала родовой деятельности, обычно, начиная с 36 недель беременности.

Необходимо проконсультироваться с врачом и провести ультразвуковое исследование для подтверждения факта тазового предлежания плода и определения условий для проведения НАПП, начиная с 34-35 недель беременности.

Операция наружного поворота плода на головку при тазовом предлежании

Когда возможно проведение НАПП:

Когда невозможно проведение НАПП:

Однако, кроме этого, существует ряд факторов, которые могут благоприятствовать или, наоборот, служить противопоказанием к проведению наружного акушерского поворота плода на головку, и определить которые может только доктор при непосредственном обследовании беременной.

Как проводится НАПП

Для проведения манипуляции необходима госпитализация в родильный дом. Предварительно проводится дополнительное обследование беременной в необходимом объеме, включая ультразвуковое исследование.

При проведении НАПП:

Непосредственно перед началом манипуляции производится запись КТГ для оценки состояния плода.

Проводится введение препаратов, предотвращающих сокращение матки (токолитиков).

Далее под постоянным ультразвуковым и КГТ контролем, а также продолжающемся введением расслабляющих матку препаратов, врач проводит поворот.

После того, как процедура успешно завершена, повторно проводится запись КТГ, чтобы убедиться, что плод чувствует себя хорошо и успешно перенес процедуру. Обычно еще в течение суток производится контроль состояния матери и плода, после чего пациентка выписывается и продолжает беременность до наступления спонтанных родов.

Если врач замечает ухудшение состояния плода по данным мониторинга, то процедуру незамедлительно прекращают.

Если первая попытка не была успешной, ваш врач может предложить еще одну попытку при условии полного благополучия плода.

НАПП выполняется ТОЛЬКО в условиях родильного отделения, где есть возможность для экстренного родоразрешения, если это необходимо.

Риски, связанные с проведением НАПП

При условии проведения постоянного мониторинга за состоянием плода, постоянного токолиза (введения препаратов расслабляющих матку) риски от проведения данной манипуляции минимальны. Осложнения от ее использования встречаются менее, чем в 1-2 % случаев.

К осложнениям НАПП относятся:
— сжатие или «скручивание» пуповины. В этом случае постоянный мониторинг состояния плода позволяет сразу зафиксировать его ухудшение и остановить процедуру.
— отхождение околоплодных вод или развитие родовой деятельности. Данное осложнение можно считать относительным, так как поворот в большинстве случаев проводится при доношенном сроке беременности.

Любое отклонение от нормального течения процедуры служит поводом для остановки манипуляции и решения вопроса о выборе дальнейшей тактики ведения.

Проведение НАПП при резус-отрицательной принадлежности крови матери.

Наличие изоиммунизации по резус- фактору (то есть, присутствие антирезусных антител в крови матери) является противопоказанием к проведению данной процедуры, так как увеличивает риск развития анемии у плода.

При отсутствии изоиммунизации (отсутствии антирезусных антител) возможно проведение НАПП с проведением профилактики путем введения антирезусного иммуноглобулина.

Если у вас обнаружено тазовое предлежание плода и вы хотите знать о дальнейших возможностях ведения беременности, родоразрешения, проведении наружного акушерского поворота плода на головку, наличии показаний и противопоказаний к его проведению, обратитесь за консультацией к нашим специалистам.

Источник

Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании?

Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании?

До определенного срока ребенок в утробе матери находится в постоянном движении и может несколько раз поменять свое положение. Наиболее благоприятным для родов считается головное предлежание, когда плод расположен вертикально головкой вниз. В этом случае роды проходят без осложнений.

Примерно в 5 % случаев плод занимает тазовое предлежание, при котором он находится головкой вверх. Если роды проходят естественным путем, первыми на свет появляются ножки и таз, а головка родится последней. К патологическим относится продольно-поперечное положение, при котором роды самостоятельно произойти не могут.

Чтобы избежать негативных последствий беременной может быть рекомендовано сделать кесарево сечение. Но и хирургическое вмешательство многими будущими матерями расценивается как крайне нежелательное. Как альтернативный вариант при тазовом предлежании может быть использован наружный акушерский поворот, в свое время предложенный Архангельским.

Причины формирования предлежания

Все причины, которые могут провоцировать неправильное положение, можно разделить на две группы. Первая вызвана особенностями или патологиями матери. К ним относятся:

Тазовое предлежание может быть вызвано аномалиями в развитии плода. Оно часто встречается у недоношенных детей, поскольку плод просто не успевает принять благоприятное положение. Ребенок с недостаточной массой тела, спровоцированной задержкой внутриутробного развития, также слишком активно перемещается в матке.

Наконец, причиной тазового предлежания могут стать такие внутриутробные патологии как гидроцефалия, увеличение щитовидной железы (зоб). Обычно такие патологии обнаруживают еще на ранних сроках беременности во время проведения УЗИ. Женщине может быть рекомендовано прерывание беременности.

Тазовое предлежание представляет определенные риски для ребенка. Смертность при родах в этом случае в 9 раз выше, чем при обычном головном предлежании. 80 % беременностей с таким показателем заканчиваются кесаревым сечением. При естественных родах у роженицы повышается риск разрыва внутренних пoлoвых органов, а у ребенка может развиться асфиксия, гипоксия, появиться гематомы. Роды часто осложняются слабостью родовой деятельности.

До 36-й недели плод может менять свое положение. Если у матери было отмечено тазовое предлежание до этого срока, это еще не значит, что оно сохранится до самых родов. В этом случае занимают выжидательную позицию. После 36-й недели шансы на естественное улучшение состояния минимальные. В этом случае необходима медицинская помощь.

Диагностика неправильного положения

Предлежание определяют не ранее 22-й недели гестации. Явление чаще встречается у повторнородящих женщин. Течение беременности при тазовом или поперечном предлежании не имеет каких-либо специфических особенностей.

Диагностика патологии не представляет трудностей. При наружном осмотре обращают внимание на несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота, наличие крупных частей плода в боковых отделах, прослушивание сердцебиения в области пупка.

Наиболее информативный метод диагностики – это УЗИ. С его помощью не только устанавливают неправильное положение, но и определяют место нахождения плаценты, примерный вес будущего ребенка, количество околоплодных вод, наличие опухолей или узлов в теле матки, нарушения внутриутробного развития.

Когда проводят наружный акушерский поворот?

Если на УЗИ было установлено неправильное положение плода, существует ряд мер, которые могут перевести его в головное предлежание без медицинского вмешательства. Беременной рекомендуют выполнение специальной гимнастики, упражнения на фитболе, занятия плаванием или аквааэробикой. Полноценная физическая активность стимулирует ребенка занять благоприятное для родов положение.

Среди рекомендуемых упражнений можно выделить нахождение в течение 15 минут в коленно-локтевой позиции по несколько раз в день и быстрые перевороты с боку на бок с промежутками в 10 минут. Однако, как показывает практика, подобные упражнения не отличаются очень высокой эффективностью.

Следует учитывать противопоказания к корригирующей гимнастике – угроза преждевременных родов, низкое прикрепление плаценты, узкий таз, поздний токсикоз, повышенное артериальное давление.

Корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода

Если предлежание к 34-35-й неделе осталось неизменным, один из выходов в сложившейся ситуации – это применение наружного акушерского поворота. Данная техника известна давно, но на протяжении многих лет применялась довольно редко, поскольку, не желая рисковать, многие врачи предпочитали проводить кесарево сечение. Современное оборудование сделало возможным контроль и наблюдение за состоянием матери и плода во время проведения поворота, что стало причиной того, что медики все чаще возвращаются к данном методу и отказываются от проведения оперативного вмешательства.

Наружный акушерский поворот должен осуществляться врачом в условиях стационара.

Процедypa может быть осуществлена только при наличии следующих условий:

Процедуру проводят только при оснащении операционной УЗИ-аппаратурой и при наличии возможности оказать экстренную медицинскую помощь в случае непредвиденных обстоятельств.

Противопоказания

Наружный акушерский поворот не проводят, если в анамнезе было диагностировано привычное невынашивание беременности и преждевременные роды. Симптомы позднего токсикоза, такие как повышенное артериальное давление, нарушения сердечного ритма, отеки как результат плохой работы почек, также являются противопоказанием.

К другим противопоказаниям относятся:

К относительным противопоказаниям относится лишний вес беременной.

Примерно у 15 % женщин имеется отрицательный резус крови. Перед проведением манипуляции учитывают наличие или отсутствие в крови антирезусных антител. Акушерский поворот невозможен при наличии антител, что обычно случается при повторных беременностях. Если антитела отсутствуют, отрицательный резус-фактор не является противопоказанием.

Как проводят процедуру?

Процедypa поворота проходит в несколько этапов:

Вероятность сохранения головного предлежания до родов составляет около 60-70 %. Если поворот производят на более позднем сроке, эффективность процедуры снижается.

Насколько болезненна манипуляция?

Во время ее проведения беременная испытывает определенный дискомфорт, который все же не является основанием для введения анестезии. Повторнородящие переносят проведение акушерского поворота легче. В отдельных случаях показана эпидypaльная анестезия.

Пациентка должна лечь на спину на кушетку, а врач занять положение рядом, лицом к ней. Одна рука врача находится на области таза, а вторая – на головке плода. Аккуратными, но ритмичными и настойчивыми движениями производят смещение ягoдиц в сторону спинки, а спинки – в сторону головки. Головку смещают в сторону брюшной стенки плода.

Техника проведения акушерского поворота допускает его осуществление как по ходу, так и против часовой стрелки, в зависимости от позиции плода. При поперечном положении плод сначала переводят в тазовое, а затем в головное положение.

Контрольное УЗИ позволяет убедиться в том, что все процедуры были сделаны правильно. В обязательном порядке осуществляют контроль сердцебиения плода и кардиотокографию. Но зачастую успешный исход поворота еще не гарантирует, что ребенок сохранит головное предлежание до самых родов. Возможно его возвращение в тазовое положение.

Какие меры необходимо принять, чтобы снизить риск рецидива тазового положения?

Для закрепления благоприятного для родов положения ребенка, используют специальный бандаж. Он представляет собой ленту шириной 10 см, которую закрепляют на уровне пупка. Такая фиксация исключает возвращение плода в поперечное или тазовое положение. Бандаж необходимо носить в течение 2 недель, то есть практически до самых родов.

Опасен ли наружный акушерский поворот?

Бытует мнение, что он запрещен из-за повышенной опасности для плода.

Действительно, проведение поворота имеет определенные риски, но кесарево сечение и даже естественные роды при тазовом положении не менее опасны.

Нанести травму ребенку практически невозможно, поскольку он надежно защищен околоплодными водами. Процедypa длится всего несколько минут, а в общей сложности женщина проводит в медицинском учреждении около трех часов (учитывается время проведения предварительного и контрольного УЗИ и подготовки).

Как правило, повторное посещение врача назначается через 1-2 дня для того, чтобы оценить успешность проведения поворота. Если все прошло хорошо, ждут естественных родов. В противном случае пациентка готовиться к кесареву сечению.

Показатель неудач составляет около 30 %. Как правило, они связаны с противопоказаниями, указанными выше. Если поворот провести не удалось, пациентке необходимо обеспечить полный покой, чтобы не допустить повреждения плодного пузыря и не спровоцировать преждевременные роды.

Иногда манипуляция может спровоцировать преждевременные роды. Это не критично, поскольку поворот осуществляют не ранее 35-й недели, когда плод уже вполне жизнеспособен.

Возможные осложнения

Проведение наружного акушерского поворота осуществляется только в специализированном учреждении, поэтому риск развития осложнений составляет не более 1 %. В ряде случаев возможны следующие негативные последствия:

О преждевременном отслоении плаценты свидетельствуют кровотечение и сильные схваткоообразные боли, усиливающиеся при пальпации. При небольшой потере крови, отсутствии признаков гипоксии у плода и удовлетворительном состоянии беременной, принимают решение о сохранении гестации. Если отслойка прогрессирует, необходимо срочное кесарево сечение, чтобы не допустить гипоксии (нехватки кислорода) плода. Недостаточное поступление кислорода ведет к развитию проблем неврологического характера и отставания ребенка в физическом и умственном развитии.

Дистресс плода (внутриутробная асфиксия) также губительным образом сказывается на состоянии ребенка. Вследствие непоступления кислорода происходит кровоизлияние в головной мозг, сердце, печень, почки. Главный признак асфиксии новорожденного – нарушение дыхания, негативным образом сказывающееся на сердечной деятельности малыша и функционировании его нервной системы.

В будущем у детей, перенесших асфиксию в родах, развиваются синдром гипервозбудимости, гидроцефалия, склонность к судорогам и другие неврологические проблемы.

Разрыв матки – очень редкое явление, в большинстве случаев происходит при наличии рубцов, оставшихся от предыдущего кесарева сечения или хиругических операций. Для устранения разрывов производят ушивание органа с последующим назначением антибиотиков и препаратов, препятствующих тромбообразованию.

Соглашаться на проведение наружного акушерского поворота или рассчитывать на кесарево сечение, решает сама женщина после взвешивания всех аргументов «за» и «против», а также после консультации с врачом. Даже при наличии определенных рисков при процедуре, следует не забывать, что естественные роды всегда предпочтительнее хирургическому вмешательству.

Тазовое предлежание- акушерский поворот или кесорево сечение?

Вчера была в ЖК, врач сказала, что если хотите на 36 недели можно попытатться развернуть малыша, делается это всё под капельницам в РД, так как есть вероятность преждевременных родов, как то не решаюсь пойти на такое, а вдруг роды начнуться? получается ребёнок недоношенный будет, уж лучше пусть на попе сидит, а там как сложется, к тому же есть ещё время, чтобы ребёнок перевернулся. Уточнила, почему на 36 недели, можно ли перед родами, врач говорит, что перед родами ребёнок уже большой и его сложней развернуть. И ещё стоит эта процедypa в 16 РД 17 000 руб, платишь ещё и за платау или в Алмaзoво- 10 000 руб, если получится перевернуть — платишь, если нет, тогда не платишь. Девочки кому делали такой поворот ребёнка, на каком сроке? как всё прошло?

У меня доча в 38 сама перевернулась, но от КС меня не спасло.

если сам не перевернется — лучше кесарево!

От поворота отсоветовала врач. Сказала, что риск этой процедуры превышает риск родов в тазовом предлежании. И я родила сына в тазовом. Роды почти не отличались от родов в головном, просто схватки были больнее и сил на потуги нужно было больше. Но если рожать под эпидypaлкой, то мне кажется вообще проблем не будет.

Самое главное найти хорошего врача, который за это возьмется. Сейчас у нас вообще такие роды стали обычным явлением… Редко кого кесарят.

кстати, сынок у меня родился без каких-либо патологий, ни дисплазии тазобедренного сустава, ни неврологических проблем у нас не было!

А от кесарева я бы отказалась… Зачем этот ужасный шов, который пересекает мышцы живота, если можно родить самой. Я вскоре и забыла о боли в родах, (а ведь рожала без анестезии) а шов на всю жизнь 🙁

Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании? Поперечное положение плода (Поворот плода на ножку)

Классический акушерский поворот плода «на ножку» — разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.

В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят.
Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ПОВОРОТУ ПЛОДА «НА НОЖКУ»

Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Запущенное поперечное положение плода.
· Угроза разрыва матки.
· Рубец на матке.
· Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.
· Полное открытие маточного зева.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

· Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.
· Опорожнение мочевого пузыря.
· Обработка наружных пoлoвых органов и внутренних поверхностей бёдер дезинфицирующим раствором.
· Подготовка рук акушера.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап — введение руки в полость матки, второй этап — поиск и захват ножки плода, третий этап — поворот плода на «ножку».

· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода — правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания пoлoвых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.

· После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.

· Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из пoлoвoй щели при фиксированной головке плода в дне матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВОРОТА ПЛОДА «НА НОЖКУ»

· Выведение ручки плода.
· Разрыв матки.
· Острая асфиксия плода.
· Травматизация плода.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Сразу после осуществления поворота производят извлечение плода за ножку.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Классический поворот плода на «ножку» — операция, которую выполняют в родах при неправильном положении плода (косое, поперечное). В настоящее время применяется крайне редко. Современное акушеры при неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.

Первый этап: введение руки. При поперечном положении плода для поворота вводится рука, соответствующая тазовому концу плода. Второй этап: отыскивание и захватывание ножки. При поперечном положении, переднем виде (спинка кпереди) захватывается нижележащая ножка, так как при захватывании вышележащей легко может получиться задний вид, что является невыгодным. При задних видах, наоборот, следует захватывать вышележащую ножку (рис. 8), так как при этом легче удается перевести задний вид в передний. При отыскивании ножки можно пользоваться двумя способами: идти прямо туда, где она лежит (короткий, или немецкий, способ), или добираться до нее постепенно — сначала продвигая руку вдоль спинки плода, спуститься на ягoдицы, потом идти по бедру, голени и дойти до соответствующей ножки (длинный, или французский, способ), которую и захватывают в голеностопном суставе. При выборе ножки пользуются французским способом. Захватывают ножку или двумя пальцами (указательным и средним) внутренней руки в области лодыжек, или всей рукой (рис. 7 и 9). Отыскивают и захватывают всегда одну ножку.

Захватив ножку, плод переводят из поперечного положения в неполное ножное предлежание, при котором ягoдицы, идя вместе с другой ножкой, способствуют лучшему расширению маточного зева и, следовательно, лучше подготовляют мягкие родовые пути для последующего прохождения головки. При отыскивании ножки наружная рука помогает внутренней; лежа на тазовом конце плода, она низводит его к входу в таз, навстречу внутренней руке. Как только ножка найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести наружную руку с тазового конца на головку и отталкивать последнюю. Если этого не сделать и после захватывания ножки наружную руку оставить в прежнем положении, надавливая ею на тазовый конец, может произойти так называемое ущемление головки — осложнение, которое грозит полной неудачей поворота. Третий этап: повертывание плода — самый поворот. Здесь нужно помнить три правила: повертывание плода необходимо производить вне схватки; тракцию (влечение) следует делать вниз, по направлению к промежности, так как при тракциях на себя и особенно кверху будет мешать симфиз; делать эти тракции до тех пор, пока из пoлoвoй щели не выйдет колено плода. Только тогда можно быть уверенным, что плод принял правильное положение. Когда ножка выведена до колена, поворот кончен. Дальше, если нет никаких специальных показаний, роды предоставляются силам организма роженицы и ведутся так, как при неполном ножном предлежании (см. Роды, тазовые предлежания). В настоящее время, основываясь на данных клиники, большинство акушеров придерживается другой тактики: ради сохранения жизни плода вслед за классическим акушерским поворотом производят извлечение плода за тазовый конец.

2. Внутренний поворот плода при головном предлежании (продольное черепное положение) на ножку делается по тем же правилам, что и при поперечном положении. Во влагалище и матку вводят как можно глубже (до локтя) руку, соответствующую мелким частям плода, отыскивают по французскому способу вышележащую (впередилежащую) ножку, которую и низводят по указанным выше правилам. Чтобы избежать ущемления головки, при вхождении в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону (рис. 10) и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести наружную руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. Чтобы при акушерском повороте с головки на ножку не смешать ножку с ручкой, необходимо, во-первых, вводить руку глубже, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который отличает ножку от ручки.

Операцию делают по тем же правилам, что и внутренний классический акушерский поворот. Во влагалище вводят руку, соответствующую тазовому концу плода, а в матку — два или три пальца, которыми необходимо захватить ножку. В таких случаях обычно встречаются два затруднения — трудно пальцами разорвать плодный пузырь (точнее его плотные оболочки, самый же пузырь очень податлив) и трудно двумя пальцами захватить ножку. При центральном предлежании детского места сначала делают ход через центр плаценты, а затем пулевыми щипцами вскрывают плодный пузырь. Наружная рука акушера, к рая при данном повороте имеет первенствующее значение, лежит на дне матки, на тазовом конце плода, низводя его ко входу, чтобы дать возможность пальцам внутренней руки захватить какую-либо ножку. Для захватывания и низведения ножки удобнее, проще и вернее воспользоваться пулевыми щипцами (рис. 11). Захваченная и низведенная ножка играет роль тампона для остановки кровотечения. Дальнейшее извлечение плода за тазовый конец делать нельзя (операция противопоказана). Роды после низведения ножки должны быть предоставлены силам организма роженицы. Нет ничего более ошибочного и более опасного, как после раннего поворота (при предлежании плаценты), даже после полного открытия маточного зева, извлекать плод за тазовый конец.

Рис. 5. «Рука акушера». Рис. 6. Введение руки для внутреннего поворота. Рис. 7. Ножка захвачена всей рукой. Рис. 8. Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения). Рис. 9. Ножка захвачена внутренней рукой; наружная рука перемещается с тазового конца на головку, отталкивая ее ко дну матки. Рис. 10. Отталкивание внутренней рукой головки плода. Рис. 11. Захватывание ножки плода пулевыми щипцами при повороте по Брекстону Гиксу.

22. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку.

1)поперечные положения плода;

2) нeблагоприятные предлежания и вставления головки;

3) опасность, угрожающая матери или плоду, требующая быстрейшего окончания родов.

плод должен быть подвижен в полости матки;

маточный зев должен быть полносью раскрыт;

отсутствие значительных степеней сужения таза (C..v.> 8 cм);

плодный пузырь должен быть цел или по крайней мере в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод.

Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании? Поперечное положение плода (Поворот плода на ножку)

Классический акушерский поворот плода «на ножку» — разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.

В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят.
Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ПОВОРОТУ ПЛОДА «НА НОЖКУ»

Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Запущенное поперечное положение плода.
· Угроза разрыва матки.
· Рубец на матке.
· Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.
· Полное открытие маточного зева.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

· Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.
· Опорожнение мочевого пузыря.
· Обработка наружных пoлoвых органов и внутренних поверхностей бёдер дезинфицирующим раствором.
· Подготовка рук акушера.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап — введение руки в полость матки, второй этап — поиск и захват ножки плода, третий этап — поворот плода на «ножку».

· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода — правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания пoлoвых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.

· После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.

· Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из пoлoвoй щели при фиксированной головке плода в дне матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВОРОТА ПЛОДА «НА НОЖКУ»

· Выведение ручки плода.
· Разрыв матки.
· Острая асфиксия плода.
· Травматизация плода.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Сразу после осуществления поворота производят извлечение плода за ножку.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Классический поворот плода на «ножку» — операция, которую выполняют в родах при неправильном положении плода (косое, поперечное). В настоящее время применяется крайне редко. Современное акушеры при неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.

Первый этап: введение руки. При поперечном положении плода для поворота вводится рука, соответствующая тазовому концу плода. Второй этап: отыскивание и захватывание ножки. При поперечном положении, переднем виде (спинка кпереди) захватывается нижележащая ножка, так как при захватывании вышележащей легко может получиться задний вид, что является невыгодным. При задних видах, наоборот, следует захватывать вышележащую ножку (рис. 8), так как при этом легче удается перевести задний вид в передний. При отыскивании ножки можно пользоваться двумя способами: идти прямо туда, где она лежит (короткий, или немецкий, способ), или добираться до нее постепенно — сначала продвигая руку вдоль спинки плода, спуститься на ягoдицы, потом идти по бедру, голени и дойти до соответствующей ножки (длинный, или французский, способ), которую и захватывают в голеностопном суставе. При выборе ножки пользуются французским способом. Захватывают ножку или двумя пальцами (указательным и средним) внутренней руки в области лодыжек, или всей рукой (рис. 7 и 9). Отыскивают и захватывают всегда одну ножку.

Захватив ножку, плод переводят из поперечного положения в неполное ножное предлежание, при котором ягoдицы, идя вместе с другой ножкой, способствуют лучшему расширению маточного зева и, следовательно, лучше подготовляют мягкие родовые пути для последующего прохождения головки. При отыскивании ножки наружная рука помогает внутренней; лежа на тазовом конце плода, она низводит его к входу в таз, навстречу внутренней руке. Как только ножка найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести наружную руку с тазового конца на головку и отталкивать последнюю. Если этого не сделать и после захватывания ножки наружную руку оставить в прежнем положении, надавливая ею на тазовый конец, может произойти так называемое ущемление головки — осложнение, которое грозит полной неудачей поворота. Третий этап: повертывание плода — самый поворот. Здесь нужно помнить три правила: повертывание плода необходимо производить вне схватки; тракцию (влечение) следует делать вниз, по направлению к промежности, так как при тракциях на себя и особенно кверху будет мешать симфиз; делать эти тракции до тех пор, пока из пoлoвoй щели не выйдет колено плода. Только тогда можно быть уверенным, что плод принял правильное положение. Когда ножка выведена до колена, поворот кончен. Дальше, если нет никаких специальных показаний, роды предоставляются силам организма роженицы и ведутся так, как при неполном ножном предлежании (см. Роды, тазовые предлежания). В настоящее время, основываясь на данных клиники, большинство акушеров придерживается другой тактики: ради сохранения жизни плода вслед за классическим акушерским поворотом производят извлечение плода за тазовый конец.

2. Внутренний поворот плода при головном предлежании (продольное черепное положение) на ножку делается по тем же правилам, что и при поперечном положении. Во влагалище и матку вводят как можно глубже (до локтя) руку, соответствующую мелким частям плода, отыскивают по французскому способу вышележащую (впередилежащую) ножку, которую и низводят по указанным выше правилам. Чтобы избежать ущемления головки, при вхождении в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону (рис. 10) и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести наружную руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. Чтобы при акушерском повороте с головки на ножку не смешать ножку с ручкой, необходимо, во-первых, вводить руку глубже, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который отличает ножку от ручки.

Операцию делают по тем же правилам, что и внутренний классический акушерский поворот. Во влагалище вводят руку, соответствующую тазовому концу плода, а в матку — два или три пальца, которыми необходимо захватить ножку. В таких случаях обычно встречаются два затруднения — трудно пальцами разорвать плодный пузырь (точнее его плотные оболочки, самый же пузырь очень податлив) и трудно двумя пальцами захватить ножку. При центральном предлежании детского места сначала делают ход через центр плаценты, а затем пулевыми щипцами вскрывают плодный пузырь. Наружная рука акушера, к рая при данном повороте имеет первенствующее значение, лежит на дне матки, на тазовом конце плода, низводя его ко входу, чтобы дать возможность пальцам внутренней руки захватить какую-либо ножку. Для захватывания и низведения ножки удобнее, проще и вернее воспользоваться пулевыми щипцами (рис. 11). Захваченная и низведенная ножка играет роль тампона для остановки кровотечения. Дальнейшее извлечение плода за тазовый конец делать нельзя (операция противопоказана). Роды после низведения ножки должны быть предоставлены силам организма роженицы. Нет ничего более ошибочного и более опасного, как после раннего поворота (при предлежании плаценты), даже после полного открытия маточного зева, извлекать плод за тазовый конец.

Рис. 5. «Рука акушера». Рис. 6. Введение руки для внутреннего поворота. Рис. 7. Ножка захвачена всей рукой. Рис. 8. Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения). Рис. 9. Ножка захвачена внутренней рукой; наружная рука перемещается с тазового конца на головку, отталкивая ее ко дну матки. Рис. 10. Отталкивание внутренней рукой головки плода. Рис. 11. Захватывание ножки плода пулевыми щипцами при повороте по Брекстону Гиксу.

22. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку.

1)поперечные положения плода;

2) нeблагоприятные предлежания и вставления головки;

3) опасность, угрожающая матери или плоду, требующая быстрейшего окончания родов.

плод должен быть подвижен в полости матки;

маточный зев должен быть полносью раскрыт;

отсутствие значительных степеней сужения таза (C..v.> 8 cм);

плодный пузырь должен быть цел или по крайней мере в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод.

Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании? Поперечное положение плода (Поворот плода на ножку)

Классический акушерский поворот плода «на ножку» — разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.

В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят.
Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ПОВОРОТУ ПЛОДА «НА НОЖКУ»

Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Запущенное поперечное положение плода.
· Угроза разрыва матки.
· Рубец на матке.
· Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.
· Полное открытие маточного зева.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

· Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.
· Опорожнение мочевого пузыря.
· Обработка наружных пoлoвых органов и внутренних поверхностей бёдер дезинфицирующим раствором.
· Подготовка рук акушера.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап — введение руки в полость матки, второй этап — поиск и захват ножки плода, третий этап — поворот плода на «ножку».

· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода — правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания пoлoвых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.

· После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.

· Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из пoлoвoй щели при фиксированной головке плода в дне матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВОРОТА ПЛОДА «НА НОЖКУ»

· Выведение ручки плода.
· Разрыв матки.
· Острая асфиксия плода.
· Травматизация плода.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Сразу после осуществления поворота производят извлечение плода за ножку.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Классический поворот плода на «ножку» — операция, которую выполняют в родах при неправильном положении плода (косое, поперечное). В настоящее время применяется крайне редко. Современное акушеры при неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.

Первый этап: введение руки. При поперечном положении плода для поворота вводится рука, соответствующая тазовому концу плода. Второй этап: отыскивание и захватывание ножки. При поперечном положении, переднем виде (спинка кпереди) захватывается нижележащая ножка, так как при захватывании вышележащей легко может получиться задний вид, что является невыгодным. При задних видах, наоборот, следует захватывать вышележащую ножку (рис. 8), так как при этом легче удается перевести задний вид в передний. При отыскивании ножки можно пользоваться двумя способами: идти прямо туда, где она лежит (короткий, или немецкий, способ), или добираться до нее постепенно — сначала продвигая руку вдоль спинки плода, спуститься на ягoдицы, потом идти по бедру, голени и дойти до соответствующей ножки (длинный, или французский, способ), которую и захватывают в голеностопном суставе. При выборе ножки пользуются французским способом. Захватывают ножку или двумя пальцами (указательным и средним) внутренней руки в области лодыжек, или всей рукой (рис. 7 и 9). Отыскивают и захватывают всегда одну ножку.

Захватив ножку, плод переводят из поперечного положения в неполное ножное предлежание, при котором ягoдицы, идя вместе с другой ножкой, способствуют лучшему расширению маточного зева и, следовательно, лучше подготовляют мягкие родовые пути для последующего прохождения головки. При отыскивании ножки наружная рука помогает внутренней; лежа на тазовом конце плода, она низводит его к входу в таз, навстречу внутренней руке. Как только ножка найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести наружную руку с тазового конца на головку и отталкивать последнюю. Если этого не сделать и после захватывания ножки наружную руку оставить в прежнем положении, надавливая ею на тазовый конец, может произойти так называемое ущемление головки — осложнение, которое грозит полной неудачей поворота. Третий этап: повертывание плода — самый поворот. Здесь нужно помнить три правила: повертывание плода необходимо производить вне схватки; тракцию (влечение) следует делать вниз, по направлению к промежности, так как при тракциях на себя и особенно кверху будет мешать симфиз; делать эти тракции до тех пор, пока из пoлoвoй щели не выйдет колено плода. Только тогда можно быть уверенным, что плод принял правильное положение. Когда ножка выведена до колена, поворот кончен. Дальше, если нет никаких специальных показаний, роды предоставляются силам организма роженицы и ведутся так, как при неполном ножном предлежании (см. Роды, тазовые предлежания). В настоящее время, основываясь на данных клиники, большинство акушеров придерживается другой тактики: ради сохранения жизни плода вслед за классическим акушерским поворотом производят извлечение плода за тазовый конец.

2. Внутренний поворот плода при головном предлежании (продольное черепное положение) на ножку делается по тем же правилам, что и при поперечном положении. Во влагалище и матку вводят как можно глубже (до локтя) руку, соответствующую мелким частям плода, отыскивают по французскому способу вышележащую (впередилежащую) ножку, которую и низводят по указанным выше правилам. Чтобы избежать ущемления головки, при вхождении в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону (рис. 10) и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести наружную руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. Чтобы при акушерском повороте с головки на ножку не смешать ножку с ручкой, необходимо, во-первых, вводить руку глубже, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который отличает ножку от ручки.

Операцию делают по тем же правилам, что и внутренний классический акушерский поворот. Во влагалище вводят руку, соответствующую тазовому концу плода, а в матку — два или три пальца, которыми необходимо захватить ножку. В таких случаях обычно встречаются два затруднения — трудно пальцами разорвать плодный пузырь (точнее его плотные оболочки, самый же пузырь очень податлив) и трудно двумя пальцами захватить ножку. При центральном предлежании детского места сначала делают ход через центр плаценты, а затем пулевыми щипцами вскрывают плодный пузырь. Наружная рука акушера, к рая при данном повороте имеет первенствующее значение, лежит на дне матки, на тазовом конце плода, низводя его ко входу, чтобы дать возможность пальцам внутренней руки захватить какую-либо ножку. Для захватывания и низведения ножки удобнее, проще и вернее воспользоваться пулевыми щипцами (рис. 11). Захваченная и низведенная ножка играет роль тампона для остановки кровотечения. Дальнейшее извлечение плода за тазовый конец делать нельзя (операция противопоказана). Роды после низведения ножки должны быть предоставлены силам организма роженицы. Нет ничего более ошибочного и более опасного, как после раннего поворота (при предлежании плаценты), даже после полного открытия маточного зева, извлекать плод за тазовый конец.

Рис. 5. «Рука акушера». Рис. 6. Введение руки для внутреннего поворота. Рис. 7. Ножка захвачена всей рукой. Рис. 8. Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения). Рис. 9. Ножка захвачена внутренней рукой; наружная рука перемещается с тазового конца на головку, отталкивая ее ко дну матки. Рис. 10. Отталкивание внутренней рукой головки плода. Рис. 11. Захватывание ножки плода пулевыми щипцами при повороте по Брекстону Гиксу.

22. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку.

1)поперечные положения плода;

2) нeблагоприятные предлежания и вставления головки;

3) опасность, угрожающая матери или плоду, требующая быстрейшего окончания родов.

плод должен быть подвижен в полости матки;

маточный зев должен быть полносью раскрыт;

отсутствие значительных степеней сужения таза (C..v.> 8 cм);

плодный пузырь должен быть цел или по крайней мере в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод.

Источник