что такое адгезиолизис в гинекологии при лапароскопии
Что такое адгезиолизис в гинекологии при лапароскопии
Тонкая кишка является наиболее частым местом окклюзии кишечника, а патологическая адгезия – наиболее частой причиной непроходимости тонкой кишки (80 %) [1]. Другими менее распространенными причинами тонкокишечной непроходимости являются: перитонеальный карциноз, болезнь Крона, гастроинтестинальная стромальная опухоль, внутренняя грыжа, диафрагмальная грыжа, дивертикул Меккеля и билиарный илеус [2].
Лапароскопия пока не имеет своего четкого места в структуре диагностики и лечения тонкокишечной непроходимости. Безусловно, это диагностическая процедура, но в ряде случаев лапароскопия может быть применена как эффективный лечебный метод, при котором не производится широкая лапаротомия [3].
Первый лапароскопический адгезиолиз при тонкокишечной непроходимости был выполнен P. Mouret в 1972 г. После этого применение лапароскопии для лечения тонкокишечной непроходимости было принято в хирургической практике. Показаниями к лапароскопическому адгезиолизу служили случаи одиночных спаек без клинических признаков ишемии или некроза кишечника [2].
При лапароскопическом адгезиолизе у пациентов с тонкокишечной спаечной непроходимостью первый троакар должен быть установлен с использованием техники Хэссона при открытой лапароскопии для профилактики случайных перфораций кишечника на фоне растяжения кишки и спаечного процесса с брюшной стенкой. Два 5-миллиметровых троакара должны быть введены под контролем зрения для исследования брюшной полости. Растянутые петли кишечника отодвигаются, затем необходимо обнаружить сдавленный спаечным тяжом сегмент тонкой кишки. При обнаружении ишемических и некротических изменений в кишке выполняется лапаротомия, если же кишка жизнеспособна, то лапароскопическая процедура может быть продолжена в виде атравматического захвата для выделения спаечного тяжа, его коагуляции биполярным коагулятором и рассечения ножницами. Эти манипуляции приводят к освобождению сдавленного сегмента тонкой кишки.
Для выполнения экстренного лапароскопического адгезиолиза необходимо учитывать следующие основные факторы:
— раннее показание к хирургическому лечению;
— исключение пациентов с историей множественных абдоминальных хирургических вмешательств в анамнезе;
— исключение пациентов с подозрением на ишемический некроз тканей вследствие спаечного сдавления или заворота кишки [4].
Зачастую невозможно перед операцией поставить диагноз спаечной механической непроходимости тонкой кишки. По этой причине число пациентов и качество исследований, опубликованных в литературе по этой теме, являются низкими, что приводит к недостаточному количеству такого рода научной информации.
Целью данного исследования являлся анализ эффективности лапароскопического адгезиолиза, определения надежности разработанных прогностических факторов, абсолютных и относительных противопоказаний для точного отбора пациентов и снижения количества послеоперационных осложнений.
Материалы и методы исследования
Обзор основан на изучении международной литературы, проиндексированной в PubMed без каких-либо языковых ограничений за период с 2011 по 2020 г. Поиск литературы проводился по следующим ключевым словам: «лапароскопический адгезиолиз», «лапароскопический лизис», «лапароскопическое лечение», «непроходимость тонкой кишки», «спайки тонкой кишки».
Исследования, включавшие небольшое количество пациентов ( 2 и наличие множественных спаек можно считать относительными противопоказаниями к лапароскопическому адгезиолизу [7]. Кроме того, поскольку наличие ишемии кишки или ее некроза является показанием для выполнения лапаротомии, отсутствие признаков перитонита при физикальном осмотре [4] является еще одним прогностическим фактором успеха, так как очень редко можно обнаружить кишечную ишемию или некроз без объективных клинических признаков. Тогда как их наличие [18] является абсолютным противопоказанием для лапароскопии, потому что в случае перитонита может потребоваться резекция кишечника и наложение анастомоза, которые лучше и более безопасно выполнять через открытый доступ. Другим положительным прогностическим фактором является раннее лапароскопическое лечение в течение 24 ч с момента появления симптомов [17], до того как вздутие тонкой кишки уменьшает лапароскопическое операционное поле. По этой причине спаечный процесс в брюшной полости при заметном расширении (> 4 см) тонкой кишки [16] является абсолютным противопоказанием к лапароскопическому адгезиолизу. Другим абсолютным противопоказанием является тяжелая сопутствующая патология, к которой относятся сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательных путей и гемостаза [15], а также нестабильность гемодинамики, поскольку они не обеспечивают безопасного пневмоперитонеума и требуют непродолжительного хирургического вмешательства. Очевидно, что опыт хирурга также влияет на результаты лапароскопического адгезиолиза [14].
Лапаротомная конверсия часто связана с более высоким уровнем осложняемости, поэтому в этих случаях необходимо сразу просчитать первичный лапаротомный доступ без учета прогностических факторов успешного адгезиолиза.
Чтобы сократить время операции и снизить частоту лапаротомной конверсии, некоторые хирурги предлагают по возможности выполнять мини-лапаротомию вблизи места кишечной окклюзии, обнаруженной лапароскопически [2, 3, 13]. Конверсия в мини-лапаротомию все еще позволяет находиться в рамках мини-инвазивной хирургии с более коротким пребыванием в стационаре (4,5 суток у пациентов, перенесших лапароскопическое вмешательство, по сравнению с 6,9 сутками у пациентов после минилапаротомного доступа или 14 сутками у пациентов, у которых применялся классический лапаротомный подход) [11]. D. Azagury с коллегами также считает более предпочтительными видеоассистированные операции, по сравнению с лапаротомными. Но все-таки при лапароскопическом доступе преимущества более очевидны, чем при видеоассистированном подходе: более короткое время операции (75 мин при лапароскопии по сравнению с 98 мин при видеоассистированном подходе), послеоперационное пребывание в стационаре (4,5 против 6,5 дней), более раннее начало работы кишечника (3 против 4 дней) [9].
На предоперационном этапе почти невозможно предсказать, вызвана ли острая спаечная кишечная непроходимость одной спайкой или множественными адгезиями [7]. Однако в некоторых исследованиях утверждается, что при компьютерной томографии в ряде случаев удается определять спаечные конгломераты, блокирующие кишечник или вызывающие его некроз [6] и требующие проведения лапаротомии.
Анализ эффективности лапароскопического адгезиолиза при обструкции тонкой кишки оценивали по следующим параметрам: продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре, количество осложнений, летальность и частота рецидивов кишечной непроходимости (таблица).
Сравнение лапароскопического и лапаротомного лечения обструкции тонкой кишки [2]
Лапароскопия в гинекологии
Лапароскопия – это один из малоинвазивных видов оперативного вмешательства в гинекологии, с помощью которого возможно проведение диагностики и лечения органов репродуктивной системы без полостного разреза брюшной полости. Данный метод подходит для проведения большинства гинекологических операций.
Для доступа к оперируемым органам врач производит проколы размером 5-7 миллиметров. После операции пациенту не требуется длительная реабилитация, так как швы заживают достаточно быстро и доставляют меньше дискомфорта, чем при проведении полноценной полостной операции.
Во время проведения лапароскопии в оперируемую зону вводится специальный прибор – лапароскоп, который представляет собой гибкую трубку, оснащенную системой оптических линз, видеокамерой, специальными датчиками и подсветкой.
Изображение с видеокамеры, увеличенное в 40 раз изображение, передается на монитор, что позволяет оперирующему врачу осмотреть репродуктивные органы, которые невозможно увидеть при обычном гинекологическом, а также выявить нарушения и провести оперативное лечение.
Виды лапароскопии
В зависимости от объема оперативного вмешательства выделяется несколько видов лапароскопии:
Показания к проведению лапароскопии
Лапароскопия назначается исключительно врачом, после проведения исследований, в следствии чего показания к ее проведению делятся на несколько видов:
Плановые показания:
Показания к проведению экстренной лапароскопии:
Противопоказания лапароскопии
Как подготовиться к проведению лапароскопии в гинекологии
Проведение лапароскопии требует обязательной подготовки пациента. По назначению лечащего врача пациент должен пройти ряд лабораторных исследований, в том числе обязательное ЭКГ, УЗИ органов малого таза, стандартные анализы мочи и крови, а также мазок из влагалища.
За семь дней назначенной операции пациенту врачи клиники OXY-center рекомендуют исключить из рациона питания копченные, жирные и продукты, и пищу с высоким содержанием углеводов. Последние 3-4 дня до операции объем употребляемой пищи также должно строго контролироваться и постепенно уменьшаться.
Список нерекомендуемых продуктов:
• молоко и черный хлеб;
• жирное мясо и картофель;
• яблоки и сливы;
• все бобовые продукты;
• капуста свежая и соленая;
• яйца и черный хлеб.
В этот период в пищу лучше употреблять только нежирные продукты, например, кисломолочные изделий, рыбу, бульоны и каши. Накануне пред операцией назначают очистительную клизму. Медикаментозная подготовка зависит от заболевания, планируемого объема оперативного вмешательства и может быть назначена только лечащим врачом.
Что такое адгезиолизис в гинекологии при лапароскопии
Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России; Кафедра хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Минздрава Республики Казахстан, Алма-Ата
Лапароскопический адгезиолизис в лечении острой спаечной кишечной непроходимости
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2): 28-30
Избасаров Р. Ж. Лапароскопический адгезиолизис в лечении острой спаечной кишечной непроходимости. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2):28-30.
Izbasarov R Zh. Laparoscopic adhesiolysis in the management of acute adhesive intestinal obstruction. Endoscopic Surgery. 2013;19(2):28-30.
Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России; Кафедра хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Минздрава Республики Казахстан, Алма-Ата
Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России; Кафедра хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Минздрава Республики Казахстан, Алма-Ата
Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости (ОКН) на фоне спаечной болезни брюшной полости — распространенной и тяжелой патологии, зачастую требует экстренного хирургического вмешательства. Несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения, при этом заболевании сохраняется высокая летальность (от 3 до 9,45%) [1, 2], достигающая при ранней спаечной непроходимости кишечника 17—20%.
В последние годы произошли положительные изменения в системе оказания неотложной помощи в связи с внедрением в практику эндовидеохирургической технологии [3—5].
Разнообразие форм ОКН и многообразие ее клинической картины обусловливают трудности диагностики этого заболевания, однако значение эндовидеохирургии в диагностике и лечении ОКН высоко оценивается хирургами [6, 7]. Диагностическая эффективность этого метода достигает 95%.
Наиболее частой (60%) причиной ОКН в брюшной полости является спаечная болезнь. Эффективность эндовидеохирургических методик достигает 50—80% [8]. Частота конверсии составляет от 20 до 30% [9, 10], а в некоторых случаях до 50% [11]. Причинами конверсии служат технические трудности при разделении висцеральных сращений и обширных конгломератов спаянных петель тонкой кишки, повреждение стенки кишки и нежизнеспособность ее сегмента [12, 13].
Материал и методы
Основу настоящего исследования составляет анализ клинических наблюдений за 96 больными, находившихся на лечении в городском центре эндовидеохирургии Елизаветинской больницы с диагнозом ОКН, которым выполнены эндовидеохирургические вмешательства.
Среди общего числа больных преобладали женщины — 59 (61,4%), в то время как мужчин было 37 (38,6%); возраст составил от 19 до 62 лет (средний — 32±1,6 года). Из них ранее перенесли традиционные оперативные вмешательства: 11 — по поводу гинекологических заболеваний (тубэктомия — 4, аднексэктомия — 3, резекции яичников — 3, экстирпация матки — 1), 5 — аппендэктомии, 10 — срединные и верхнесрединные лапаротомии (холецистэктомия — 7, ранение брюшной полости — 2, перфоративная язва — 1).
Всем пациентам при поступлении выполняли стандартные лабораторные исследования, обзорную рентгенографию брюшной полости, ультразвуковое исследование для определения мест фиксации кишечника к передней брюшной стенке и выявления «акустических окон» — участков передней брюшной стенки, свободных от висцеропариетальных сращений. Они являются безопасными для установки первого троакара.
Операцию начинали с диагностической лапароскопии, первый троакар устанавливали в проекции «акустического окна» или в левой подвздошной области. Повреждений кишечника не было. При диагностическом исследовании оценивали распространенность спаечного процесса и жизнеспособность кишки. После этого устанавливали рабочие троакары и переходили от диагностического этапа операции к лечебному. При определении тактики хирургического вмешательства выбирали наиболее удобный участок для рассечения спаек. В процессе операции мы столкнулись с различными вариантами сращений и разделили их на следующие группы:
— грубые шнуровидные спайки, сдавливающие просвет кишки;
Для разделения спаечного процесса применяли стандартный набор инструментов: эндозажим Бэбкокка, ножницы с монополярной коагуляцией, аквапуратор, биполярный коагулятор. При обнаружении участка спавшейся петли и зоны сдавления кишечной стенки шнуровидной спайкой ножницами (без коагуляции) штранг пересекали, производили тщательный контроль гемостаза, оценку жизнеспособности ущемленного участка кишки, удерживаемой зажимом Бэбкокка. Рыхлые сращения разделяли без использования режущего инструментария путем дистракции петель кишечника двумя эндозажимами. Висцеропариетальные сращения, как правило, располагались в проекции послеоперационного рубца либо в зоне перенесенного ранее воспаления или операции. Трудность вмешательства определялась ограниченностью пространства для осуществления манипуляций инструментами в этой зоне и связанной с этим повышенной опасностью травмирования стенки кишки. В таких случаях кишечную петлю иссекали с париетальной брюшиной. Трудности возникали при разделении плоскостных межкишечных сращений, при которых одним из важных моментов являлось определение линии рассечения в «слой». В 15 (15,6%) случаях выполняли адгезиолизис с иссечением париетальной брюшины, в 13 (13,5%) произведено иссечение шнуровидных спаек, в 7 (7,3%) — адгезиолизис с резекцией большого сальника, в 36 (37,5%) — рассечение штранга, в 16 (16,7%) — разделение петли тонкой кишки, спаянных в виде двустволки, в 9 (16,7%) —адгезиолизис с ликвидацией заворота и узлообразование; в 6 случаях, при которых кишка была признана жизнеспособной, устанавливали гильзу для динамической лапароскопии. По завершении адгезиолизиса выполняли тщательную ревизию, контроль гемостаза в зоне операции с осмотром освобожденных петель кишечника, париетальной брюшины и участка странгуляционного сдавления просвета кишечной трубки. По мере необходимости производили дозированный лаваж и установку дренажей через порты удаленных троакаров, десуффляцию газа из брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным назначали стимуляцию кишечника, инфузионную и антибактериальную терапию по стандартной схеме. С целью нормализации работы пищеварительного тракта больным при необходимости устанавливали перидуральный блок, что позволяло добиться восстановления моторики кишечного тракта в течение ближайших 2 сут.
Применение эндовидеохирургической технологии позволило во всех случаях уточнить диагноз, уточнить форму и локализацию непроходимости, оценить жизнеспособность кишки, наличие перитонита и оценить возможность адекватного малоинвазивного вмешательства. Благодаря этому значительно сократились диагностический этап, частота развития осложнений и послеоперационный период пребывания больных в стационаре. Во всех случаях отмечено разрешение непроходимости кишечника.
Результаты и обсуждение
Все больные активизировались на 1—2-е сутки после операции.
Кровотечение возникло у 8 (8,3%) пациентов при разделении. Источником кровотечения были сосуды сальника, на кровоточащий сосуд накладывали клипсы. В ближайшем послеоперационном периоде у 7 (7,2%) пациентов развилась раневая инфекция троакарных ран. Выписка производилась из стационара на 5—7-е сутки. Летальных исходов не было.
У всех больных отмечено выздоровление.
Выводы
1. Видеолапароскопия позволяет устанавливать и ликвидировать причину острой спаечной непроходимости кишечника, сводя к минимуму вероятность рецидива.
2. Применение эндовидеохирургической технологии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, сократить время динамического наблюдения, а также уменьшает число послеоперационных осложнений и до минимума понижает выраженность болевого послеоперационного синдрома.
ЛАПАРОСКОПИЯ В КЛИНИКЕ АРТ-ЭКО
Что такое лапароскопия?
Лапароскопия это мало травматичный доступ для проведения хирургических операций и обследований органов брюшной полости. Лапароскопию проводят следующим образом: процедура проводится в операционной врачом хирургом. Человек, которому проводят лапароскопию, находится под наркозом. Во время операции он ничего не чувствует.
Врач хирург делает на коже человека несколько небольших разрезов, через которые в брюшную полость вводятся специальные хирургические инструменты.
В зависимости от целей операции надрезы отверстия могут располагаться в разных частях живота. Обычно для одной операции делают 3 или 4 небольших отверстия.
При проведении операции в брюшную полость вводится небольшое количество углекислого газа, который расправляет живот и делает внутренние органы доступными для осмотра.
Врач выполняет необходимые действия, наблюдая за изображением на мониторе.
После выполнения всех действий врач извлекает все инструменты и накладывает на разрезы швы.
В чем состоят преимущества лапароскопии по сравнению с обычными операциями?
Стоимость лапароскопии*
*Внимание! Все наши цены указаны под ключ. У нас нет никаких дополнительных скрытых платежей
Основные преимущества лапароскопии заключаются в следующем:
Какие операции и обследования могут быть проведены и нашей клинике с помощью лапароскопии?
Диагностическая лапароскопия. (Подробный осмотр органов малого таза и брюшной полости, с описанием выявленных изменений, проведение хромогидротубации).
Операции на придатках матки (трубы, яичники), пластика маточных труб, удаление кист, опухолей, спаек, эктопической беременности.
Удаление опухолей матки (миомы различной локализации).
Удаление наружно-генитального эндометриоза.
Что такое хромогидротубация во время лапароскопии?
В тех случаях, когда врачи поводят лапароскопию для определения проходимости маточных труб и для поиска возможных причин бесплодия, дополнительно к внешнему осмотру маточных труб во время лапароскопии может быть проведена так называемая хромогидротубация. С помощью специального катетера врач вводит в полость матки обследуемой женщины стерильный раствор красящего вещества. Если маточные трубы женщины проходимы – то раствор из полости матки начинает вытекать из маточных труб в полость малого таза.
Как подготовиться к лапароскопии? Обычно врачи хирурги обсуждают подготовку к операции с каждым пациентом отдельно. Как правило, врачи рекомендуют:
Возможные осложнения и последствия лапароскопии
Осложнения лапароскопии случаются исключительно редко. Во время или после проведения лапароскопии возможно:
Когда нужно обратиться к врачу?
Перед выпиской из больницы врач должен сказать, когда нужно вернуться для повторного осмотра или снятия швов. Как можно скорее обратитесь к врачу, если после возвращения домой у вас наблюдается:
Восстановление после лапароскопии
Обычно восстановление после лапароскопии происходит в течение нескольких дней, то есть гораздо быстрее, чем после обычной операции, во время которой делается большой разрез. В некоторых случаях человек может отправиться домой в тот же день после проведения операции.
После проведения лапароскопии вас могут беспокоить:
Боли в области послеоперационных ран и в животе
После лапароскопии в области надрезов могут быть довольно сильные боли, которые усиливаются при каждом движении. Это совершенно нормально. Обычно, такие боли не требуют специального лечения. Если вам тяжело переносить боль – скажите об этом врачу – он назначит вам обезболивающее средство. Также после лапароскопии могут присутствовать боли в области надплечий, в средней части живота, боли в низу живота (в области матки и яичников), боли в пояснице. Обычно такие боли проходят в течение 2-3 дней. Для того чтобы уменьшить боли постарайтесь больше отдыхать. Если боли становятся нестерпимыми – обратитесь к врачу, так как это может быть признаком осложнения после операции.
Вздутие живота, тошнота, слабость
Вздутие живота часто наблюдается после различных операций, в том числе и после лапароскопии. Для того чтобы устранить сильное вздутие живота, в первые дни после лапароскопии рекомендуется принимать лекарства на основе симетикона (церукал). Также после лапароскопии возможны слабость, легкая тошнота, отсутствие аппетита, частые позывы к мочеиспусканию. Обычно эти симптомы проходят быстро, в течение 2-3 дней и не требуют никакого лечения.
Швы после лапароскопии
Надрезы, сделанные во время лапароскопии, заживают быстро и, как правило, без осложнений. Снятие швов возможно на 5-7 день после операции или даже раньше. В первые несколько месяцев на месте надрезов могут остаться небольшие багровые шрамы, которые в течение нескольких последующих месяцев бледнеют и становятся незаметными.
Диета после лапароскопии
В течение нескольких часов или всего первого дня после лапароскопии рекомендуется воздержаться от еды. Можно пить не газированную минеральную воды. На 2 и 3 день можно начать питание легкоусвояемыми продуктами: обезжиренный кефир, йогурт, сухари, бульон, нежирное мясо, рыба, рис. В последующие дни, в зависимости от самочувствия можно вернуться к нормальному питанию. До того, как вернуться домой постарайтесь дополнительно обсудить с врачом режим питания после операции.
Физические нагрузки после лапароскопии
В течение 2-3 недель после лапароскопии рекомендуется отказаться от любых физических нагрузок и занятий спортом. Далее возможно постепенное возвращение к обычным физическим нагрузкам.
Секс после лапароскопии
Возвращение к сексу после лапароскопии возможно уже через 1-2 недели после операции. Однако, дополнительно обсудите этот вопрос с врачом, если в вашем случае операция проводилась по поводу гинекологического заболевания.
Восстановление месячных и выделения из влагалища после лапароскопии
После лапароскопии проведенной для лечения гинекологических заболеваний возможно появление скудных слизистых или кровянистых выделений из влагалища, которые могут сохраняться в течение 1-2 недель. Такие выделений не должны вызывать опасений.
Обязательно обратитесь к врачу, если после лапароскопии у вас наблюдаются сильные кровянистые выделения из влагалища. Такие выделения могут быть признаком внутреннего кровотечения.
После лапароскопии возможна задержка менструации – от нескольких дней до нескольких недель. Это также не должно вызывать беспокойства.
Планирование беременности после лапароскопии
Лапароскопия очень часто используется в гинекологии для диагностики и лечения различных заболеваний, которые сопровождаются бесплодием (эндометриоз, миома, спайки в брюшной полости, кисты яичников, СПКЯ, реконструкция маточных труб и пр.). Планирование беременности возможно уже через несколько месяцев после удачной операции.
В связи с тем, что в большинстве случаев, лечение ограничивается не только операцией, но и приемом различных лекарств, которые могут влиять на способность женщины зачать ребенка, точно определить тактику планирования беременности может только лечащий врач, знакомый с историей болезни женщины. Шансы на возникновение беременности после лапароскопии зависят от причин бесплодия которые были до лечения, а также от эффективности проведенного лечения.