в каком возрасте определяют дцп у новорожденных детей
В каком возрасте определяют дцп у новорожденных детей
Ожидайте
Перезвоните мне
Ваш персональный менеджер: Екатерина
Ответственная и отзывчивая! 😊
Аннотация: Бывает, что болезнь начинает развиваться в первые месяцы жизни малыша, но такие случаи достаточно редки.
Статья:
Это заболевание оказывает воздействие на тонус мышц, лишает детей возможности действовать целенаправленно и скоординировано перемещаться. Основная причина его появления у младенцев связана с повреждением мозга. Произойти это может еще в период беременности, либо в процессе родов.
Бывает, что болезнь начинает развиваться в первые месяцы жизни малыша, но такие случаи достаточно редки. В первые недели жизни крохи врачи могут распознать симптомы ДЦП и дать рекомендации родителям по их дальнейшим действиям. Какими бы страшными не были перспективы этого заболевания, шанс на выздоровление есть. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на то, что преодолеть такое серьезное заболевание получится. Главное не сдаваться и не опускать руки.
Отметить какие-либо нарушения в поведении малыша и сообщить о них детскому врачу – задача внимательных родителей. У младенцев выявить проявления этого заболевания непросто, но возможно.
Итак, перечислим следующие симптомы ДЦП у новорожденного.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ПРИЗНАКИ ОБНАРУЖЕНЫ
При проявлении хотя бы одного признака следует немедленно проконсультироваться с педиатром. Врач после осмотра установит контроль и наблюдение за процессом развития младенца. При очевидности признаков патологии понадобится осмотр и консультация психоневролога, проведение УЗИ и томографии мозга.
Маме следует быть особо внимательной к возможным проявлениям заболевания, если имелись проблемы при вынашивании ребенка, заболевания во время беременности и тяжелые роды.
Когда лечение начинается до достижения ребенком трехлетнего возраста, в семидесяти пяти процентах случаев симптомы ДЦП у новорожденного исчезают.
Также положительные результаты реальны, если патология касается только двигательной системы, а в мозге малыша не имеется органических повреждений.
Как проявляется ДЦП у новорожденных малышей?
Новости
Как проявляется ДЦП у новорожденных малышей?
Для прогноза заболевания важен принцип: чем раньше поставлен диагноз, тем эффективнее будет лечение.
Поэтому очень важно обследование ребенка еще в родильном доме. Особенно тщательно нужно наблюдать детей из групп риска:
— недоношенные дети,
— маловесные,
— с врожденными пороками развития (даже незначительными),
— заразившиеся инфекционным заболеванием от матери во время беременности дети,
— чье появление на свет сопровождалось применением акушерских щипцов,
— вакуум-экстрактора и других приспособлений находящиеся по тем или иным причинам на искусственной вентиляции легких дети,
— получившие низкую оценку по шкале Апгар (от 0 до 5 баллов),
— дети с тяжелой желтухой новорожденных.
Врач, обследуя новорожденного, проверяет все рефлексы и тонус мышц. При подозрении на поражение мозга требуются специальные методы:
— УЗИ головного мозга (имеет диагностическую ценность только в сочетании с жалобами и симптомами у ребенка)
— ЭЭГ (электроэнцефалография) – при возникновении судорог КТ и МРТ при необходимости.
Этими методами можно обнаружить гидроцефалию, кисты, очаги кровоизлияний или опухоли в головном мозге. В результате врач может поставить диагноз: энцефалопатия, то есть патология мозга. Именно она является предпосылкой для развития ДЦП.
Но, к сожалению, термин энцефалопатия очень часто применяется необоснованно.
Нельзя забывать, что у детей первых 6 месяцев жизни возможна повышенная возбудимость, легкий тремор подбородка и ручек, повышенный тонус конечностей. Все это является индивидуальной особенностью, не требует лечения и проходит с появлением у малыша ползания и ходьбы.
Поэтому важно найти квалифицированного педиатра, способного отличить физиологический тонус мышц от первых признаков детского церебрального паралича.
У новорожденных детей, как правило, очень сложно диагностировать заболевание. Однако детский церебральный паралич часто присутствует уже с первых дней жизни.
Заподозрить проблему можно благодаря некоторым симптомам, среди которых наиболее часто проявляются следующие:
— ограниченность движений;
— большую часть времени малыш спит;
— нарушенный процесс глотания;
— мышечная слабость;
— младенец пассивно висит на руке;
— затрудненное сосание, жевание, глотание;
— малыш срыгивает, закашливается (это повторяется очень часто);
— у него может повторяться рвота;
— звуки, которые издает ребенок, кажутся странными (это касается крика, а позже – лепета и гуления);
— изменение голоса младенца;
— малыш с задержкой издает звуки.
Если признаки заболевания не проявились в первые дни жизни малыша, они могут проявиться чуть позже, когда мама начинает активно ухаживать за ребенком. Так, она может испытывать трудности во время купания, кормления, одевания малыша, когда, например, его тело вдруг на какое-то время деревенеет, конечности застывают. Или, напротив, мышцы ребенка настолько слабые, а тело безвольное, что создается впечатление, будто он сейчас упадет. Сначала мышечный тонус пониженный, то есть мышцы расслаблены, а повышенный тонус характерен для детей в возрасте от 6 месяцев.
Диагностировать заболевание в таком малом возрасте очень трудно. Признаки болезни проявляются у младенцев только в том случае, если заболевание имеет тяжелую форму.
Первые признаки ДЦП у детей: когда необходимо бить тревогу
Детский церебральный паралич — самая распространенная причина детской инвалидности. По данным ВОЗ в мире выявляется 2-4 случая ДЦП на 1000 новорожденных.
Симптомы у каждого ребенка проявляются по-разному и зависят от того, какие участки головного мозга поражены и в какой степени.
О проблеме ДЦП и важности своевременной, комплексной реабилитации мы поговорили с детским неврологом-эпилептологом, рефлексотерапевтом Натальей Юрьевной Оликовой, специалистом кемеровского отделения клиники «Реацентр».
— Наталья Юрьевна, что такое детский церебральный паралич? Почему он возникает?
— Детские церебральные параличи — это группа заболеваний, характеризующаяся изменением мышечного тонуса, т.е развивается патологический мышечный тонус, чаще повышенный, реже — пониженный. Болезнь проявляется нарушением статико-динамических функций — сидения, ходьбы, нарушением координации движений. И в некоторых случаях сопровождается задержкой речевого и психоречевого развития.
Предпосылками служат патологии беременности и родов, такие как внутриутробная гипоксия плода, хронические интоксикации во время беременности, в т.ч курение. Очень распространённым фактором является недоношенность. Несмотря на высокие возможности современной медицины, тем не менее часть детей в связи с незрелостью центральной нервной системы не могут развиваться полноценно, и у таких детей развивается ДЦП. Родовой травматизм сейчас встречается реже, благодаря грамотному ведению родов, но эта проблема все равно остается. Причиной могут стать внутриутробные инфекции, которые развиваются либо пренатально, либо инфекции, развивающиеся после рождения, но обусловлены тоже внутриутробным инфицированием — это пневмонии, менингиты, менингоэнцефалиты, в частности вызванные вирусами и бактериями.
— Возможно ли выявить детский церебральный паралич при беременности?
—Если, например, у плода выявляются аномалии развития мозга по УЗИ, то можно предположить, что у такого ребёнка в дальнейшем могут развиться двигательные нарушения, но диагностировать ДЦП на этапе внутриутробного развития невозможно. И сразу при рождении такой диагноз тоже нельзя поставить. Заподозрить заболевание при тяжелых формах вероятно к 3-4 месяцам. Можно говорить, что у такого ребёнка высокий риск детского церебрального паралича. Выставить диагноз при тяжёлых случаях можно не раньше 6 месяцев. Поскольку у малышей высокие восстановительные возможности, чаще ДЦП ставят после 1-1,5 лет.
— Насколько часто встречается ДЦП? Какие формы заболевания самые распространенные?
— В России распространенность составляет 6 случаев на 1000 родов. С одной стороны, стали чаще рождаться недоношенные дети, с другой стороны, выхаживание таких детей стало лучше. Среди детей с ДЦП преобладают мальчики. В нашем центре — это соотношение составляет 3/1, т. е. мальчики с таким заболеванием в три раза чаще встречаются. Заболеваниями ЦНС вообще чаще страдают они.
Самая общеупотребительная классификация выделяет пять форм детского церебрального паралича. Это двойная гемиплегия — тяжелые детки с поражением всех четырёх конечностей, которым очень трудно даются какие-либо движения. Они поздно учатся сидеть, ползать, многие из этих детей передвигаются только с помощью специальных приспособлений, и как правило, отстают в речевом развитии. Вторая форма, наиболее распространённая — спастическая диплегия, при которой руки поражаются всегда в меньшей степени, чем ноги. Эти дети гораздо легче развиваются: многие учатся самостоятельно передвигаться, ходить. Это самая часто встречаемая форма ДЦП, ее иногда называют болезнь Литтля. Британский хирург Джон Литтл первый описал эту форму еще в 1861 году.
При гемипаретической форме поражается только одна сторона — правая или левая, т. е. в руках и ногах сохраняется полный объём движения, но из-за повышения мышечного тонуса в конечностях на одной стороне, например, нарушается походка. Страдает только одно полушарие головного мозга-чаще всего результат перенесённой внутриутробной инфекции.
Если пострадала не столько кора головного мозга, а подкорковые ядра проявляется гиперкинетическая форма ДЦП: у таких деток развиваются неконтролируемые движения конечностей, которые очень сильно нарушают координацию, ходьбу и т. д.
Пятая форма, в отличие от других, характеризуется пониженным мышечным тонусом — это атонически-астатическая форма. Когда мышечный тонус не повышен, а понижен, тем не менее происходит тоже задержка моторных функций. Та или иная форма детского церебрального паралича будет у всех детей протекать по-разному и проявления будут разными. У кого-то будут легкие нарушения походки, другой не сможет ходить совсем.
— Всегда ли у детей с ДЦП страдает интеллект?
—Далеко не всегда у ребёнка с этим заболеванием страдает интеллект, конечно, это обуславливается тем, насколько массивными были поражения головного мозга и какие отделы пострадали. Часто у детей бывают мнимые нарушения интеллекта. Например, у ребенка патологически высокий мышечный тонус может проявляться не только в мышцах конечностей, но и в мышцах языка, лица — ребенку банально сложно говорить. И он, действительно, больше произносит нечленораздельные звуки. Задержка речевого развития есть, при этом интеллект может быть абсолютно сохранен, и на фоне реабилитации маленький пациент может очень хорошо себя проявить в плане интеллектуальных функций.
— Какие симптомы характерны для ДЦП у младенцев? Что должно насторожить родителей?
— Излишняя вялость младенца, снижение спонтанной мышечной активности у маленького ребенка. У младенцев очень много некоординированных движений, т. е. если ребенка положить — он не будет спокойно лежать. Когда ребенок очень вялый, не пытается какие-то движения совершать — нужно насторожиться. Задержка темпов моторного развития: малыш поздно начинает держать головку, делать попытки к переворачиванию, к самостоятельному ползанию, сидению и т. д. В этом случае не нужно слушать добрых родственников, которые говорят: «Да он маленький родился», или «Он у тебя слишком толстенький-ему лень что-то делать». В любом случае это повод обратиться к специалисту, повод бить тревогу.
Конечно, бывают исключения, например, у недоношенных детей свои темпы развития, и может быть, ваш ребенок будет чуточку позже переворачиваться. Главное, чтобы специалист определил, не сопровождается ли развитие неврологической симптоматикой. Очень тревожно, если мама замечает, что ребеночек упорно тянется к игрушке только одной рукой, или при попытке вставать заметно, что на одну ножку встает лучше, чем на другую. Это может быть проявлением той самой формы, когда поражается только одна сторона. В этом случае нужно бить тревогу и обращаться как можно раньше к докторам.
Кроме того, не следует пропускать плановые осмотры в поликлиниках, которые проводятся в 1 месяц, в 3, 6 месяцев и в год у невролога. Конечно, часть детей из группы риска — младенцы недоношенные, перенёсшие внутриутробную гипоксию, патологии течения беременности — нуждаются не только в наблюдении невролога, но ещё и в реабилитации.
— Можно ли вылечить ДЦП?
— Это курабельное заболевание — его невозможно излечить полностью, но можно восстановить ребёнка достаточно неплохо, достичь очень хороших результатов при нужном лечении. В наш центр периодически приходят дети с ДЦП на динамическое обследование после лечения, прохождения реабилитации. Родители подходят к друг другу, удивляются, спрашивают, что может быть не так с вашим мальчиком или вашей девочкой? Не специалист не определит, что он или она при ходьбе слегка отводит ногу в сторону или ещё что-то, т. е. со стороны ребёнок выглядит как обычный, среднестатистический. Он посещает в школе уроки физкультуры, занимается спортом наравне со сверстниками. Может быть, минимальные отклонения есть, но абсолютно не видные окружающим и не доставляющие выраженного дискомфорта самому ребёнку. Добиться хороших результатов можно, но это будет зависеть от самой формы.
При тяжелой форме, конечно, невозможно обещать родителям что ребёнок будет ходить, говорить, но даже если такой ребёнок будет самостоятельно передвигаться, научиться обслуживать себя, обучаться, вести свободный образ жизни, в дальнейшем получит профессию — это будет огромным достижением. Какая бы степень тяжести ни была — хорошая реабилитация будет давать положительные результаты. У меня есть пациентка с гиперкинетической формой ДЦП, которая сейчас уже стала взрослой, и периодически присылает мне фотографии. Недавно она очень порадовала меня тем, что она сдала нормативы ГТО для людей с ограниченными возможностями, девушка ведёт активный образ жизни: путешествует, работает, хотя она и передвигается на инвалидной коляске
— Какие методы реабилитации применяются в «Реацентре»?
— Основной метод лечения в нашем центре — это микротоковая рефлексотерапия (МТРТ) — воздействие на биологически активные точки организма сверхмалым электрическим током. Рефлексотерапевтические методики в медицине известны давно, еще древние китайцы практиковали иглоукалывание. У нас эти методы усовершенствованы: воздействие, подобранное с помощью специальной электропунктурной диагностики, осуществляется не иглами, а сверхмалым электрическим током по биологически активным точкам. За счет влияния на пораженные мышцы мы добиваемся улучшения мышечного тонуса, активизации движения у детей, происходит стимуляция речевых зон, повышается желание вступать в контакт, исправляется звукопроизношение, увеличивается словарный запас ребенка –достигается стойкая положительная динамика.
Важно, при ДЦП прогрессирования заболевания не бывает, но бывает псевдопрогрессирование, когда ребенок подрастает, а мышцы не успевают подрасти так как нужно, потому что они спазмированные, спастичные. За счет чего, возникает впечатление, будто состояние ухудшается. На самом деле, это не прогрессирование заболевания — это нехватка реабилитации. Реабилитация должна быть обязательно регулярной, комплексной, индивидуальной, с учетом потребностей каждого ребенка.
Кроме того, для детей с задержками речевого развития в структуре детского церебрального паралича мы применяем биоакустическую коррекцию (БАК) головного мозга, которая позволяет стабилизировать психоэмоциональное состояние, улучшить развитие речи и развитие познавательных способностей- это сопутствующая методика при лечении ДЦП.
Также у нас применяются все виды медицинского массажа, в том числе рефлексонормализующий массаж по методу Сандакова Д. В. Поскольку у детей, страдающих этим заболеванием, не угасают новорождённые рефлексы, ребёнок не может приобрести нужные навыки, массаж устраняет спазмы, помогает создать и закрепить нужные условные рефлексы.
Вместе с тем, пациентам доступны занятия на виброплатформе — это аппарат, который путём создаваемой вибрации снимает патологический мышечный тонус. Упражнения, выполняемые на нем, способствуют расширению объема движений в конечностях, улучшению моторных навыков у ребёнка, причём применяется эта вибрационная терапия с раннего возраста — с 6 месяцев.
В «Реацентре» проводятся все виды лечебной физкультуры, в их числе Бобат-терапия, Войта-терапия — это специальные рефлекторные методики, способствующие угасанию патологических рефлексов, которые в 100% случаев бывают у детей с ДЦП, а также стимулирующие появление новых двигательных навыков.
В комплексе используются логопедический массаж, обучение навыкам жевания, что улучшает качество жизни пациентов. Благодаря тому, что уменьшается тонус спастичных артикуляционных мышц — ребёнок начинает разговаривать.
— Часто родители детей с ДЦП собирают средства на реабилитацию за границей. Действительно ли нельзя получить качественную реабилитацию в Кузбассе?
— Может быть, несколько лет назад это ещё было адекватно и правильно. Допустим, Бобат-терапию, Войта-терапию за границей начали широко применять давно, а к нам это пришло не так давно. Сейчас эти методы представлены во многих центрах в Кемерове, в том числе у нас. На сегодняшний момент мы не уступаем крупным городам по качеству реабилитации, и, я считаю, российские центры не уступают заграничным. Больше скажу, комплексное лечение в чем-то даже лучше, чем за границей.
Поздравляю своих коллег с прошедшим днём медицинского работника, а нашим пациентам желаю здоровья!
Детское отделение неврологии и рефлексотерапии ООО «Реацентр-Кузбасс»
г. Кемерово, улица Дзержинского, 14
8 800 2222 602; 8 (3842) 33-01-03; 33-01-13
Детский церебральный паралич: ранняя диагностика и восстановительное лечение
Статья посвящена проблемам ранней диагностики и восстановительного лечения детского церебрального паралича (ДЦП). Приведены результаты исследований, свидетельствующие о высокой эффективности полипептидного стимулятора в комплексной реабилитации ДЦП, ввиду
The article describes the issues of early diagnostics and medical rehabilitation of infantile cerebral palsy (ICP). The study results which indicate high efficiency of polypeptide stimulator in ICP complex rehabilitation were presented. For it combines nootropic, neurotrophic, neuroprotective, reparative and anti-convulsion effects.
Детский церебральный паралич (ДЦП) — заболевание, возникающее в результате поражения головного мозга в перинатальном периоде или вследствие аномалии его развития и характеризующееся нарушениями двигательных и статокинетических функций, а также психоречевыми и сенсорными расстройствами, не прогрессирующее, отчасти поддающееся функциональной компенсации и коррекции [1–3].
Распространенность ДЦП в России составляет 1,6–6 на 1000 доношенных детей, 9–40 на 1000 недоношенных [3].
Неблагоприятные факторы, имеющие отношение к происхождению ДЦП: осложненный соматический и гинекологический анамнез у матери, патология беременности, перинатальные поражения нервной системы — гипоксическое, инфекционное, токсико-метаболическое, асфиксия в родах, родовая травма, дисгенезии мозга [2–4].
Классификации ДЦП
Согласно Международной статистической классификации МКБ-10 выделяются:
Клиническая классификация профессора К. А. Семеновой (1972) включает следующие формы ДЦП: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма, смешанные формы [2].
Европейская клиническая классификация ДЦП (SCPE, 2000) выделяет [3]:
Частота форм ДЦП: спастическая диплегия — 69,3%, гемипаретическая форма — 16,3%, атонически-астатическая форма — 9,2%, гиперкинетическая форма — 3,3%, двойная гемиплегия — 1,9% [2].
Ранними проявлениями ДЦП являются: задержка двигательного и психоречевого развития, отсутствие или задержка редукции врожденных и тонических рефлексов, а также задержка формирования установочных рефлексов, нарушения мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, появление патологических установок и синкинезий [5].
Ранняя клинико-неврологическая диагностика ДЦП во многом основана на знании врачом последовательности формирования этапов нервно-психического развития ребенка первого года [1]: 1 месяц — ребенок пытается удерживать голову, фиксировать взгляд, выражены врожденные рефлексы; 2 месяца — кратковременно удерживает голову на животе и в вертикальном положении, фиксирует взор, гулит, физиологическая астазия-абазия; 3 месяца — держит голову, прослеживает за предметом, ослабевает хватательный рефлекс, и пытается произвольно удерживать вложенную игрушку, на животе опирается на предплечья; 4 месяца — поворачивает голову в направлении звука, тянется и берет игрушку, поворачивается на бок, присаживается и сидит с поддержкой за руки, произносит гласные звуки; 5 и 6 месяцев — сидит с поддержкой за одну руку или кратковременно самостоятельно, поворачивается со спины на бок и живот, различает знакомые лица, появляются первые слоги; 7 и 8 месяцев — сидит самостоятельно, встает на четвереньки, пытается кратковременно стоять у опоры; 9 и 10 месяцев — встает на колени с поддержкой, стоит и пытается передвигаться у опоры, кратковременно стоит самостоятельно, говорит первые слова; 11 и 12 месяцев — ходит с поддержкой за одну ручку и пытается ходить самостоятельно, выполняет простые инструкции, говорит несколько слов, пытается самостоятельно есть ложкой. Оценка степени задержки моторного и психоречевого развития: до 3 месяцев — легкая, 3–6 месяцев — среднетяжелая, более 6 месяцев — тяжелая. Корректирующие коэффициенты при недоношенности: до 1 года — добавляется срок недоношенности в месяцах, с 1 года до 2 лет — половина срока недоношенности в месяцах [5].
Для двигательного развития здорового ребенка характерна определенная последовательность, которая проявляется угасанием безусловных рефлексов, формированием установочных (выпрямляющих) рефлексов, совершенствованием реакций равновесия [5, 6].
Одним из ранних признаков ДЦП является нарушение своевременной редукции (в 2 месяца у доношенных детей, в 3–4 месяца — у недоношенных) безусловных рефлексов — ладонно-ротового, хоботкового, Моро, рефлекса опоры и автоматической походки, позотонических реакций (лабиринтного, а также шейных тонических — асимметричного и симметричного — рефлексов). По мере угасания безусловных рефлексов, уже с первого месяца жизни, формируются установочные рефлексы (лабиринтный установочный, цепные шейные установочные и др.), которые обеспечивают повороты и выпрямление туловища, и совершенствуются до 10–15 месяцев [1, 2, 6]. У больных ДЦП тонические рефлексы могут сохраняться пожизненно, что тормозит формирование установочных рефлексов, произвольной двигательной активности, реакций равновесия и приводит к развитию патологического позного стереотипа [5, 6].
Нарушение мышечного тонуса является одним из ранних признаков формирующегося ДЦП [1, 2, 6]. Сохраняющийся после 4 месяцев гипертонус мышц, асимметричная поза наблюдаются при последствиях перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС), угрозе ДЦП (его спастических форм). Поза «распластанной лягушки» отмечается при диффузной мышечной гипотонии у недоношенных детей, при наследственных заболеваниях, перинатальных поражениях ЦНС, угрозе атонически-астатической формы ДЦП [1, 2, 5].
Таким образом, ранняя диагностика ДЦП может и должна проводиться уже на первом году жизни ребенка, что позволяет существенно снизить риск развития осложнений ДЦП и степень инвалидизации больного.
Клинические формы детского церебрального паралича
При спастической диплегии в анамнезе часто встречается недоношенность (67%), в клинической картине отмечается тетрапарез (нижние конечности поражены в большей степени, чем верхние), резко повышен тонус мышц конечностей, тела, языка, высокие сухожильные рефлексы, усилены тонические рефлексы, наблюдаются патологические установки и деформации конечностей, формируется спастическая походка с перекрестом, при этом ходят самостоятельно только половина больных, с опорой — 30%, остальные передвигаются в коляске. Характерны нарушения речи в виде спастической дизартрии, патология зрения у 70% больных (аномалии рефракции, атрофия зрительного нерва, косоглазие) [1, 2, 5]. Гемипаретическая форма часто обусловлена родовой травмой, в клинике отмечается спастический гемипарез, при этом верхняя конечность страдает больше, чем нижняя, наблюдаются укорочения и гипотрофии пораженных конечностей, гемипаретическая походка, поза Вернике–Манна с сгибанием руки и разгибанием ноги («рука просит, нога косит»), деформации стоп и контрактуры с одной стороны, высока частота симптоматической эпилепсии (около 35% случаев) [1, 2]. Гиперкинетическая форма часто является исходом билирубиновой энцефалопатии, ввиду ядерной желтухи, которая развивается у доношенных новорожденных при уровне билирубина в крови 428–496 мкмоль/л, у недоношенных — при 171–205 мкмоль/л. Характерны насильственные непроизвольные движения (гиперкинезы) конечностей и туловища, которые усиливаются при волнении и исчезают во сне. Гиперкинезы появляются сначала в языке (в возрасте 3–6 месяцев), далее распространяются на лицо, а затем к 2–6 годам — на туловище и конечности. Отмечаются нарушения мышечного тонуса по типу дистонии, часты вегетативные расстройства, гиперкинетическая дизартрия, нейросенсорная тугоухость (у 30–50%) [1, 2, 5]. Атонически-астатическая форма характеризуется низким тонусом мышц, нарушением координации движений и равновесия, а также избыточным объемом движений в суставах конечностей. Двойная гемиплегия — самая тяжелая форма ДЦП, проявляющаяся грубыми нарушениями моторики, повышением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, тяжелыми нарушениями речи, психическим развитием детей на уровне умственной отсталости [1, 2, 7].
Наиболее значимые осложнения ДЦП: ортопедо-хирургические нарушения (дисплазия тазобедренных суставов, деформации стоп — эквинусная, вальгусная, варусная, контрактуры суставов конечностей), речевые и когнитивные расстройства в виде задержки психоречевого развития или умственной отсталости (более чем у 60%), эписиндром (у 35%), нарушения поведения, невротические расстройства (у 65% пациентов), синдром вегетативной дисфункции (более чем у 70%), астенический синдром (более чем у 85%) [1, 2, 7, 8].
Реабилитация ДЦП
Ведущими принципами реабилитации ДЦП являются: раннее начало, комплексный мультидисциплинарный подход, дифференцированный характер, непрерывность, длительность, этапность, преемственность. Восстановительное лечение больного ДЦП должно проводиться в соответствии с индивидуальной программой реабилитации и включать следующие направления [2, 4–8]:
Медикаментозная терапия при ДЦП включает [4, 5, 7]:
Одним из комплексных препаратов, который нашел активное применение в нейрореабилитации, является Кортексин (МНН — полипептиды коры головного мозга скота) [7–9]. Кортексин принадлежит к фармакологической группе 9.7 («Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы)»). По АТХ-системе (анатомо-терапевтически-химической) классификации препарат относится к рубрике N06 BX («Другие психостимуляторы и ноотропные препараты»). Кортексин — инновационный препарат, его субстанция и лекарственные формы защищены патентами РФ (РФ № 2104702б 2275924б 2195297) и других стран [7–9]. Кортексин содержит не только нейропептидные субстанции, но и 20 аминокислот, ряд витаминов и минеральных веществ, что объясняет его высокую нейрохимическую активность в регуляции процессов нейроклеточной динамики и апоптоза, обеспечивающих механизмы нейропротекции. Кортексин выпускается в виде лиофилизата во флаконах по 10 мг и 5 мг (Кортексин для детей). Содержимое флакона перед инъекцией растворяют в 1,0–2,0 мл 0,5%-го раствора новокаина, воды для инъекций или изотонического раствора хлорида натрия. Препарат назначают внутримышечно, детям с массой тела до 20 кг — в дозе 0,5 мг/кг, а с массой тела более 20 кг — в дозе 10 мг. Продолжительность курса составляет 10–20 дней.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности Кортексина в комплексной реабилитации детей с заболеваниями нервной системы, в том числе при перинатальных поражениях нервной системы и ДЦП, что обусловлено его непосредственным влиянием на метаболизм нервных клеток, нормализацией мозгового и системного кровообращения, снижением проявлений судорожного синдрома [7–10]. Кортексин включен в клинические рекомендации [4] и стандарты оказания медицинской помощи при ДЦП (Приказ МЗ РФ от 16.06.15 г. № 349н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при детском церебральном параличе»).
Накоплен значительный положительный опыт применения Кортексина в остром периоде перинатальной церебральной патологии, при этом выявлено, что использование его в комплексной терапии критических состояний у детей сокращает длительность интенсивной терапии и сроки пребывания больных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, средний срок стационарного лечения и этап первичной неврологической реабилитации, что существенно улучшает прогноз восстановления двигательных и когнитивных функций, а также неврологического статуса пациента в целом [9–11]. Анализ результатов применения Кортексина в реабилитации детей первых лет жизни с последствиями перинатального поражения ЦНС свидетельствует о значительном улучшении двигательных и когнитивных функций, а также предречевого и речевого развития [11–13].
При изучении эффективности восстановительного лечения с использованием Кортексина у 67 детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет с нарушениями развития психоневрологических функций перинатального генеза отмечалось достоверно более интенсивное формирование функций зрительного, слухового восприятия, импрессивной речи, коммуникативных функций, чем при лечении без Кортексина [11].
Клиническое и психологическое обследование 96 пациентов в возрасте 1–15 лет с церебральной патологией различного генеза (в том числе перинатального поражения ЦНС), при использовании в комплексном лечении Кортексина, выявило у 70,2% пациентов хороший клинический эффект в виде улучшения самочувствия, повышения успеваемости в школе, улучшения интегративных функций мозга, удовлетворительный результат достигнут у 22,4%, а в контрольной группе удовлетворительные и «без изменений» результаты отмечались в 2 раза чаще [12]. Отмечено достоверное улучшение функции внимания по данным корректурной пробы, положительные изменения на электроэнцефалографии (у больных, получавших Кортексин, показатели улучшились в 76% случаев, а в контрольной — только в 50%) [12]. Исследователями также было выявлено отчетливое снижение содержания КФК-ВВ, степень накопления которой служит показателем патологического состояния ЦНС, под влиянием лечения Кортексином, у 62,2% обследованных, что было достоверно ниже, чем при традиционном лечении, и позволило сделать предположение о нейропротекторном действии препарата, который способствует метаболической поддержке пострадавшего нейрона и восстановлению нарушенных функций головного мозга [12].
При обследовании 135 детей (в возрасте от 1 месяца до 5 лет) с последствиями перинатального поражения ЦНС наблюдалась выраженная положительная нейрофизиологическая динамика на фоне использования Кортексина, при этом в результате 5-летнего лечения с его применением полная компенсация двигательных и когнитивных нарушений отмечалась у 74%, а без него — всего у 9,6% пациентов [13].
Проведение сравнительного изучения влияния Кортексина в сочетании с кинезотерапией на нарушенные двигательные и когнитивные функции у 118 пациентов с ДЦП в возрасте от 1 года до 18 лет (при этом 73 больным основной группы была проведена реабилитация методом кинезотерапии в комплексе с лечением Кортексином, 45 больным контрольной группы — только кинезотерапия) выявило существенное положительное влияние Кортексина к концу двухмесячного курса лечения, проявлявшееся как в улучшении двигательных возможностей, так и показателей когнитивной деятельности (слухоречевая память, внимание, предметная деятельность) [14].
В ходе наблюдения 25 детей с ДЦП в возрасте 6–15 лет было показано, что на фоне применения Кортексина (5 курсов по 10 инъекций с интервалами по 3 месяца) значительно увеличился объем двигательной активности, набор моторных навыков, улучшалась зрительно-моторная координация, нормализовался цикл «сон–бодрствование», улучшался эмоциональный фон, уменьшались нарушения со стороны артикуляционного аппарата. Выявлен кумулятивный эффект препарата: при повторных курсах терапии его положительное влияние сохранялось на протяжении от 6 до 18 месяцев [15].
При обследовании 22 больных ДЦП в возрасте 11–18 лет в процессе комплексной реабилитации с 20-дневным применением Кортексина (курсовая доза 200 мг) было отмечено значительное улучшение самочувствия, поведения, коммуникабельности и интегративных функций у 62,1% пациентов, умеренное улучшение в виде снижения выраженности субъективных проявлений — у 33,3% обследованных [16].
Показан высокий результат лечения речевых расстройств при ДЦП Кортексином в сочетании с рефлексотерапией [17]. В амбулаторных условиях лечение получили 78 детей с ДЦП в возрасте от 2 до 7 лет с атонически-астатической и спастической формами заболевания. Для лечения применили курсы микротоковой рефлексотерапии (МТРТ) по авторской методике в сочетании с курсом Кортексина. Анализ результатов комплексного лечения с сочетанием МТРТ и Кортексина показал его высокую эффективность в восстановлении речевых функций у детей с ДЦП по отношению к пациентам группы сравнения [17].
Одной из актуальных проблем лечения ДЦП, особенно гемипаретической формы, является наличие сопутствующей эпилепсии, которая нередко протекает на фоне нарушения когнитивных функций, когда наряду с базовой антиконвульсантной терапией присутствует необходимость назначения препарата, обладающего церебропротективным и нейротропным действием, а также не вызывающего повышения судорожной активности [18–20]. Исследование эффективности применения Кортексина у детей с эпилепсией показало, что после курса лечения препаратом ни у одного пациента не произошло рецидива эпилептических приступов, у 40–50% детей улучшились показатели памяти, внимания, отмечена положительная динамика психомоторного и речевого развития [18].
При изучении эффективности Кортексина у детей, страдающих генерализованной эпилепсией (обследован 21 ребенок в возрасте 10–11 лет), было выявлено, что ни у одного пациента не произошло рецидива эпиприступов, при этом улучшение памяти и положительная динамика в психоречевом развитии отмечались у 70% пациентов [19]. Отмечены особые условия назначения Кортексина в качестве средства ноотропной терапии у больных с эпилепсией: стойкая ремиссия, а также у пациентов с сохраняющимися приступами, но в период после второго месяца с момента последней смены противоэпилептической терапии [20].
Таким образом, комплексный эффект и широкий спектр клинического применения Кортексина при перинатальных поражениях нервной системы и ДЦП обусловлен сочетанием ноотропного, нейротрофического, нейропротекторного, репаративного и антиконвульсивного эффектов, а также его антиоксидантного, метаболического и антистрессорного действия. Представленные результаты подтверждают высокую терапевтическую эффективность препарата Кортексин в комплексной реабилитации при различных заболеваниях центральной нервной системы у детей.
Ранняя диагностика и комплексное восстановительное лечение способствуют повышению эффективности реабилитационных мероприятий, снижению инвалидизации и повышению социальной адаптации детей с церебральным параличом.
Литература
С. А. Немкова, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва