в каком количестве отведений регистрируется экг
Техника снятия ЭКГ
Важным навыком для медицинской сестры является правильная техника снятия ЭКГ (электрокардиограммы). Напомним, что электрокардиография — это методика регистрации электрических полей сердца, возникающих в процессе его деятельности. а также их получение их графического изображения на бумаге или дисплее. Электрокардиография является информативным и неинвазивным методом исследования работы сердца — удобным и ценным для пациента и лечащего врача.
Электрокардиограмма — это графическое изображение в виде кривой, полученное в процессе электрокардиографии на бумаге или дисплее. Запись ЭКГ проводится с помощью аппаратов — электрокардиографов.
Любой электрокардиограф имеет:
Медицинская сестра допускается к работе с электрокардиографом только после обучения, лучше всего по специализации «Функциональная диагностика». Регистрация ЭКГ проводится в специально приспособленном и оборудованном помещении, а также в палате у постели больного, на дому, на месте оказания медицинской помощи, в карете скорой помощи.
Кабинет ЭКГ должен быть удален от любых предполагаемых источников электрических помех. Целесообразным является экранирование кушетки: она покрывается специальным одеялом с вшитой заземленной (!) металлической сеткой.
Портативный 12-канальный электрокардиограф с 7” сенсорным экраном.
Быстродействие и эффективность – отличительные характеристики 12-канального электрокардиографа с большим сенсорным экраном предназначен для больших объемов работы – в больницах, где..
CARDIOVIT АТ-102 plus полностью отвечает клиническим требованиям, имеет расширенный функционал (ЭКГ покоя, интерпретация, нагрузочные тесты, спирометрия, определение пейсмейкера), аккумулятор..
Электрокардиограф с сенсорным экраном MS-2015, созданный компанией SCHILLER, упрощает интерпретацию ЭКГ и оптимизирует рабочий процесс за счет функции формирования отчетов. MS-2015 предназначен для..
Техника снятия ЭКГ: алгоритм
Непосредственно перед плановой регистрацией ЭКГ пациент не должен принимать пищу, курить, употреблять возбуждающие напитки (чай, кофе, «энергетики»), нагружать организм физически.
Фиксируем в необходимой документации персональные данные пациента, номер истории болезни, дату и время снятия ЭКГ.
Укладываем пациента на кушетку в положение лежа на спине. Обезжириваем те участки кожи, куда будем накладывать электроды — протираем их салфеткой, смоченной в изотоническом растворе хлорида натрия (0,9%).
Накладываем электроды: 4 пластинчатых — на нижние трети внутренней поверхности голеней и предплечий, а на грудь — грудные электроды, снабженные присосками-грушами. При одноканальной записи используют 1 грудной электрод, при многоканальной — несколько.
К каждому электроду присоединяем провода определенного цвета, идущие от электрокардиографа.
Общепринятая маркировка проводов электрокардиографа:
При регистрации ЭКГ в 6 грудных отведениях при наличии шестиканального электрокардиографа используют следующую маркировку наконечников:
Чаще всего ЭКГ регистрируют в 12 отведениях:
Стандартные (двухполюсные) отведения ЭКГ
Регистрация стандартных отведений от конечностей проводится при попарном подключении электродов:
Электроды накладываются на левой руке, правой руке и левой ноге (смотрите маркировку на рисунке). На правую ногу накладывается 4-й электрод для подключения к заземляющему проводу.
Формирование трех стандартных электрокардиографических отведений от конечностей. Внизу — треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью того или иного стандартного отведения
Усиленные однополюсные отведения от конечностей
Однополюсные отведения характеризуются наличием только одного активного — положительного — электрода, отрицательный электрод индифферентен и представляет собой «объединенный электрод Гольберга», который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.
Усиленные однополюсные отведения имеют следующие обозначения:
Формирование трех усиленных однополюсных отведений от конечностей. Внизу — треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей.
Грудные отведения
Грудные отведения в ЭКГ являются однополюсными. Активный электрод присоединяется к положительному полюсу электрокардиографа, а объединенный от конечностей тройной индифферентный электрод — к отрицательному полюсу аппарата. Грудные отведения принято обозначать буквой V:
Выбор усиления электрокардиографа
При подборе усиления каждого канала электрокардиографа необходимо, чтобы напряжение в 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы в 10 мм. В положении переключателя отведений «0» регулируют усиление аппарата и регистрируют калибровочный милливольт. При слишком большой амплитуде зубцов (1 mV = 5 мм) можно уменьшить усиление, при малой (1 mV = 15-20 мм) — увеличить.
Регистрация ЭКГ
Запись электрокардиограммы проводится при спокойном дыхании пациента. Сначала — в I, II, III стандартных отведениях, далее — в усиленных однополюсных отведениях от конечностей (aVR, aVL, aVF), затем — в грудных отведениях V1. V2, V3, V4, V5, V6. В каждом из отведений следует регистрировать не менее 4-х сердечных циклов.
Как можно заключить из представленного, при необходимых знаниях и навыках техника снятия ЭКГ не должна представлять для медицинской сестры никаких сложностей.
Последние новости
Пусть не забудется вовек, что сделал в дни войны обычный человек. Солдат, крестьянин, юноша и мальчик. Они столь сильно верили в удачу, в страну, в себя и точно знали — Россию никому бы не отдали. Пусть в этот день взлетает ввысь салют, пускай сегодня песни тех далеких лет поют. С Днем Победы!
Приглашаем Вас принять участие в очередном мероприятии, продолжающем образовательные традиции Казанской школы травматологов-ортопедов.
В рамках конференции в формате 3D параллельно на трех экранах будут транслироваться около 30 оперативных вмешательств по большинству патологий мочевыводящих систем человека.
XII международный симпозиум по спортивной медицине и реабилитологии под эгидой Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 19-20 октября, Москва. Два дня, более 30 докладов, мастер-классы, выставочная экспозиция.
Консультация по оснащению медицинского учреждения
Все права защищены, копирование материалов сайта возможно только с согласия владельца сайта.
Мы работаем:
Пн.-Пт. с 9 до 17;
Выходной Сб., Вс.
Как проводится ЭКГ?
Содержание статьи:
ЭКГ (электрокардиография, или кардиограмма) сердца – наиболее простой и часто используемый метод оценки работы сердца. Прибор для записи кардиограммы называется электрокардиограф. Он улавливает и регистрирует электрические импульсы, которые возникают в сердечной мышце. Метод неинвазивный – для него не требуется нарушение кожных покровов, проникновение в полости организма.
Показания к проведению ЭКГ
Электрокардиографию делают в профилактических целях, для первичной диагностики заболеваний и для отслеживания динамики состояния у больных с уже диагностированными патологиями сердца.
сад, школу, спортивные секции, лагеря;
Для первичной диагностики электрокардиографию назначают людям, у которых выявлены симптомы болезней сердца. Пациентам с уже установленным диагнозом кардиограмму записывают в ходе лечения, на периодических обследованиях после выздоровления.
Алгоритм ЭКГ-диагностики
Сердце человека самопроизвольно вырабатывает электрические импульсы, которые вызывают его сокращение и расслабление. Импульсы проходят по мышечной ткани сердца от точки их возникновения до места сокращения. Это цикличный и непрерывный процесс. Импульсы улавливаются электродами кардиографа, усиливаются, фиксируются гальванометром и отображаются в виде графика на специальной бумаге – пленке ЭКГ или в электронном виде.
Кривая, вычерченная на пленке, ничего не скажет пациенту. Ее дешифровка проводится врачом-кардиологом или специальным программным обеспечением. Часто в дополнение к электрокардиограмме делают УЗИ (Эхо-КГ исследование) сердца.
Подготовка к процедуре
На кардиограмму обычно направляют врач-кардиолог, терапевт или педиатр. Пациенту необходимо заранее предупредить врача о приеме антиаритмических средств, лекарств от гипертонии, сердечных гликозидов. Общие правила подготовки пациента к ЭКГ:
Записью кардиограммы занимается медсестра кабинета электрокардиографии. Поэтому если пациент хочет что-то обсудить с врачом, нужно сделать это заранее. Результат также сообщит врач, через некоторое время после процедуры, достаточное для подготовки описания. Время проведения ЭКГ занимает от 5 до 10 минут (в покое), ЭКГ с нагрузкой проводится 15-20 минут.
Техника проведения ЭКГ
Пациент ложится на кушетку, оголяет голени, предплечья и верхнюю часть тела. Медсестра обезжиривает участки кожи, на которые будут накладываться электроды, протирая их салфеткой, смоченной в изотоническом растворе хлорида натрия. Поверхность электродов также обезжиривается, на нее или на кожу наносится гель для улучшения электропроводимости.
Электроды фиксируются на теле пациента в определенном порядке. На правую руку накладывается красный электрод, на левую – желтый. Для правой ноги предназначен черный электрод, для левой – зеленый. На грудь в определенных позициях накладываются 6 электродов (V1 – красный, V2 – желтый, V3– зеленый, V4 – коричневый, V5 – черный, V6 – синий) или один электрод последовательно перемещается в разные точки.
Перед записью ЭКГ пациенту нужно успокоиться, во время записи – не шевелиться, не делать глубоких вдохов. ЭКГ сердца можно делать так часто, как это необходимо, процедура не оказывает никакого влияния на организм.
Как читать кардиограмму
Оценить результат электрокардиографии людям без специальной медицинской подготовки практически невозможно. Расшифровку ЭКГ у взрослых и детей делает либо врач, направивший пациента на это исследование, либо доктор отделения функциональной диагностики.
На пленке ЭКГ отображается график в виде ломаной кривой с пиками (зубцами) и интервалами между ними, расположенными на прямой линии, которая называется изолинией. Зубцы обозначаются буквами латинского алфавита – P, Q, R, S, T, интервалы – P-Q, P-R, QRST (QT), QRS, S-T. Для интерпретации результатов кардиограммы врач оценивает продолжительность зубцов в секундах и их амплитуду в стандартных отведениях в миллиметрах, а также продолжительность интервалов в секундах.
Существуют установленные нормы этих величин. Сравнивая результат ЭКГ с нормальными показателями, врач может заподозрить отклонение от нормы частоты сердечных сокращений, наличие аритмий, диагностировать такие острые состояния, как инфаркт миокарда, приступ стенокардии.
Какие болезни сердца показывает ЭКГ
ЭКГ – один из наиболее точных методов для диагностики нарушений ритма. С ее помощью можно выявить причину нарушения ритма, местонахождение патологического очага возбуждения, вид аритмии. Также хорошо на электрокардиограмме отображается частичная или полная блокада проводящих путей сердца.
Важную роль электрокардиография играет в диагностике острого инфаркта миокарда. Изменения при инфаркте четко отображаются на ленте, в сочетании с клиникой это позволяет своевременно начать лечение и во многих случаях спасти больного. Поэтому у врачей или фельдшеров скорой помощи на вызовах к больным с жалобами на боли в сердце всегда при себе портативный аппарат, чтобы иметь возможность сделать кардиограмму сердца на дому.
Холтеровское мониторирование: показания
Для более точной диагностики некоторых болезней сердца и сосудов назначают дополнительные виды ЭКГ-исследований. Один из них – непрерывная запись электрокардиограммы в течение 24 (реже 48, 72) часов, или мониторинг по Холтеру. Он показан в следующих ситуациях:
Техника проведения суточного мониторирования
На грудной клетке пациента размещаются электроды, так же как при снятии кардиограммы в покое, дополнительно они фиксируются лейкопластырем. Электроды соединены с регистратором, который больной носит в специальном футляре все время мониторинга.
Запись электрокардиографии при мониторинге может быть фрагментарной (пациент нажимает кнопку на регистраторе при ухудшении состояния) или постоянной (регистрируются все сердечные циклы в течение суток или более). При этом обследуемый ведет специальный дневник, куда записывает время сна, бодрствования, наличие физической нагрузки, стрессы и другие значимые события. Дополнительно пациент может выполнять по назначению врача нагрузочные тесты.
Электрокардиография под нагрузкой: показания и подготовка
ЭКГ под нагрузкой (стресс-тест, или тредмил-тест) делают для уточнения диагноза ишемической болезни сердца, для контроля сердечной деятельности после аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда, для постановки диагноза и отслеживания динамики некоторых пороков сердца.
Исследование проводится и здоровым людям – профессиональным спортсменам, летчикам гражданской и военной авиации, кандидатам на службу в силовых структурах, контрактную службу в армии.
Чтобы подготовиться к ЭКГ с нагрузкой, следует отказаться от чая, кофе, алкогольных и энергетических напитков, курения в течение суток до процедуры. Последний прием пищи должен быть за 3-4 часа до записи электрокардиограммы. Интенсивные физические нагрузки необходимо прекратить за двое суток до исследования. Мужчинам за трое суток до процедуры нужно отказаться от приема средств, улучшающих потенцию («Виагра», «Сиалис»).
Техника проведения стресс-теста
Записывается кардиограмма в покое, затем – во время или сразу после физической нагрузки, при необходимости – через несколько минут после нагрузки.
Врач оценивает частоту сердечных сокращений, их ритм в покое, изменения этих показателей при нагрузке и в восстановительный период. Иногда одновременно с записью электрокардиограммы под нагрузкой измеряют артериальное давление и оценивают показатели в комплексе.
После процедуры медицинский работник должен проконтролировать состояние пациента до восстановления нормальных показателей частоты пульса.
Отличие ЭКГ от Эхо-КГ
Эхо-КГ, или эхокардиография, которую называют также УЗИ сердца – процедура, которая кардинально отличается от ЭКГ.
Эхокардиография – ультразвуковое неинвазивное исследование сердца и сосудов. Высокочастотный звук, испускаемый датчиком эхокардиографа, проходя через ткани сердца, отражается от них и регистрируется этим же датчиком. Результат выводится в виде изображения на монитор.
Данные Эхо-КГ позволяют оценить размеры сердца, толщину, целостность и структуру сердечной мышцы, размеры полостей желудочков и предсердий, сократимость миокарда, состояние клапанов и крупных сосудов.
УЗИ и ЭКГ – разные методы, поэтому нельзя сказать, что лучше проверять состояние сердца каким-то из них. Для оценки деятельности сердечно-сосудистой системы эти исследования назначаются в комплексе.
Проведение ЭКГ на дому
Снятие кардиограммы на дому возможно не только в экстренных случаях. Услуга записи ЭКГ с ее одновременной расшифровкой и консультацией врача-кардиолога востребована среди пожилых людей, маломобильных граждан, инвалидов, пациентов, которым показан постельный режим. Поводом для проведения ЭКГ в домашних условиях и в удобное время может стать нежелание посещать поликлинику (особенно в период пандемии), ненормированный рабочий график пациента. Кроме того, в поликлиниках ожидание записи на процедуру нередко растягивается на недели вперед.
Показаниями для записи кардиограммы на дому являются те же состояния, что перечислены выше. Техника процедуры также ничем не отличается от ЭКГ в медицинском учреждении. Врач приезжает домой к пациенту в заранее оговоренное время, с портативным аппаратом для записи электрокардиографии. После снятия кардиограммы доктор проводит ее расшифровку. Пациенту выдается заключение, которое он передает лечащему врачу или использует в других целях (комиссии, профосмотры).
Основы электрокардиографии
(О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк)
Международные названия
Содержание
АППАРАТУРА ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.
Первая регистрация электрокардиосигнала, прототипа современной ЭКГ, была предпринята В. Эйнтховеном в 1912 г. в Кембридже. После этого методика регистрации ЭКГ интенсивно совершенствовалась. Современные электрокардиографы позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ.
В последнем случае синхронно регистрируются несколько различных электрокардиографических отведений (от 2 до 6–8), что значительно сокращает период исследования и дает возможность получить более точную информацию об электрическом поле сердца.
Электрокардиографы состоят из входного устройства, усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства. Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью системы электродов, закрепленных на разных участках тела. Электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и тем или иным способом записываются на специальной движущейся бумажной ленте. Сейчас используют непосредственно как механическую регистрацию с помощью очень легкого пера, к которому подводятся чернила, так и тепловую запись ЭКГ с помощью пера, которое при нагревании выжигает соответствующую кривую на специальной тепловой бумаге.
Наконец, существуют такие электрокардиографы капиллярного типа (мингографы), в которых запись ЭКГ осуществляется с помощью тонкой струи разбрызгивающихся чернил.
Калибровка усиления, равная 1 мВ, вызывающая отклонение регистрирующей системы на 10 мм, позволяет сравнивать между собой ЭКГ, зарегистрированные у пациента в разное время и/или разными приборами.
Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом помещении при температуре не ниже 10 и не выше 30 ° С. Во время работы электрокардиограф должен быть заземлен.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ
Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Таким образом, разные электрокардиографические отведения отличаются между собой, прежде всего, участками тела, на которых измеряется разность потенциалов.
Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному по люсу гальванометра (положительный или активный электрод отведения), второй электрод — к его отрицательному полюсу (отрицательный электрод отведения).
Сегодня в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.
Стандартные отведения
Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая и левая руки, а также левая нога с установленными на них электродами. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующие в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена (рис. 1. 2).
Перпендикуляры, проведенные из геометрического центра сердца к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части. Положительная часть обращена в сторону положительного (активного) электрода отведения, а отрицательная — к отрицательному электроду. Если электродвижущая сила (ЭДС) сердца в какой-то момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положительное отклонение (положительные зубцы R, Т, Р ), а если на отрицательную — на ЭКГ регистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, S, иногда отрицательные зубцы Т или даже Р ). Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка) и левой (желтая маркировка), а также левой ноге (зеленая маркировка). Эти электро ды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Стандартные отведения от конечностей регистрируют попарно, подключая электроды:
I отведение — левая (+) и правая (–) рука;
II отведение — левая нога (+) и правая рука (–);
III отведение — левая нога (+) и левая рука (–).
Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка).
Знаками «+» и «–» здесь обозначено соответствующее подключение электродов к положительному или отрицательному полюсам гальванометра, то есть указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения.
Усиленные отведения от конечностей
Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или нога) и средним потенциалом двух других конечностей. В качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдберга, который образуется при соединении двух конечностей через дополнительное сопротивление. Таким образом, aVR — это усиленное отведение от правой руки; aVL — усиленное отведение от левой руки; aVF — усиленное отведение от левой ноги (рис. 1.3).
Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «a» — augmented (усиленный); «V» — voltage (потенциал); «R» — right (правый); «L» — left (левый); «F» — foot (нога).
ШЕСТИОСЕВАЯ СИСТЕМА КООРДИНАТ (ПО BAYLEY)
Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, то есть в той, в которой расположен треугольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости, в частности для определения положения электрической оси сердца, была предложена так называемая шестиосевая система координат (Bayley, 1943). Ее можно получить при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, направленные, соответственно, к положительному (активному) или отрицательному электродам (рис. 1.4).
Грудные отведения
Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Этот электрод образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой и левой руки, а также левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 мВ). Для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активного электрода на передней и боковой поверхности грудной клетки, которые в сочетании с объединенным электродом Вильсона образуют 6 грудных отведений (рис. 1.5):
отведение V1 — в четвертом межреберье по правому краю грудины;
отведение V2 — в четвертом межреберье по левому краю грудины;
отведение V3 — между позициями V2 и V4, примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии;
отведение V4 — в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;
отведение V5 — на том же уровне по горизонтали, что и V4, по левой передней подмышечной линии;
отведение V6 — по левой средней подмышечной линии на том же уровне по горизонтали, что и электроды отведений V4 и V5.
Таким образом, наиболее широкое распространение получили 12 электрокардиографических отведений (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных).
Электрокардиографические отклонения в каждом из них отражают суммарную ЭДС всего сердца, то есть являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца.
Дополнительные отведения
Диагностические возможности электрокардиографического исследования иногда целесообразно расширить при применении некоторых дополнительных отведений. Их используют в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточнения некоторых изменений.
Методика регистрации дополнительных грудных отведений отличается от методики записи 6 общепринятых грудных отведений лишь локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки. В качестве электрода, соединенного с отрицательным полюсом кардиографа, используют объединенный электрод Вильсона.
Эти отведения используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца.
Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения Anterior (А) и Inferior (I). Отведения по Нэбу используют для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), передней боковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I).
ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ
Для получения качественной записи ЭКГ необходимо придерживаться некоторых правил ее регистрации.
Условия проведения электрокардиографического исследования
ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5–2 м от проводов электросети.
Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.
Исследование проводится после 10–15-минутного отдыха и не ранее чем через 2 ч после еды. Больной должен быть раздет до пояса, голени также освобождены от одежды.
Запись ЭКГ проводится обычно в положении лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.
Наложение электродов
На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску. Для улучшения качества ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Для этого необходимо: 1) предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов; 2) при значительной волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором; 3) использовать электродную пасту или обильно смачивать кожу в местах наложения электродов 5–10% раствором натрия хлорида.
Подключение проводов к электродам
К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является маркировка входных проводов: правая рука — красный цвет; левая рука — желтый; левая нога — зеленый, правая нога (заземление пациента) — черный; грудной электрод — белый. При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V1 подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике; к электроду V2 — желтую, V3 — зеленую, V4 — коричневую, V5 — черную и V6 — синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов такая же, как и в одноканальных электрокардиографах.
Выбор усиления электрокардиографа
Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения (1 мВ). Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 мВ вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт.
При необходимости можно изменить усиление: снизить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 мВ = 5 мм) или повысить при малой их амплитуде (1 мВ = 15 или 20 мм).
Запись ЭКГ
Сразу после окончания исследования на бумажной ленте записывают фамилию, имя и отчество пациента, год рождения, дату и время исследования.
НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ
Зубец Р
В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения.
При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (например у лиц с астеническим телосложением), когда вектор Р оказывается параллельным оси отведения aVF, (рис. 1.7), амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец P в aVL при этом может стать даже отрицательным.
Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в грудной клетке (например у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного отведения. При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL. P aVL становится положительным и уменьшается в отведениях III и aVF. В этих случаях проекция вектора Р на ось III стандартного отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец P в III отведении может быть двухфазным или отрицательным (чаще при гипертрофии левого предсердия).
Таким образом, у здорового человека в отведениях I, II и aVF зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.
В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпадает с направлением осей грудных отведений V4 – V5 и проецируется на положительные части осей отведений V2 – V6, как это показано на рис. 1.8. Поэтому у здорового человека зубец Р в отведениях V2 – V6 всегда положительный.
Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикулярно оси отведения V1, в то же время направление двух моментных векторов деполяризации разное. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения V1, а второй конечный моментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в сторону отрицательного полюса отведения V1. Поэтому зубец P в V1 чаще бывает двухфазным (+/ – ).
Первая положительная фаза зубца P в V1, обусловленная возбуждением правого и частично левого предсердий, больше второй отрицательной фазы зубца P в V1, отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца P в V1 слабо выражена и зубец P в V1 положительный.
Амплитуда зубцов Р в норме не превышает 1,5 – 2,5 мм, а продолжительность — 0,1 с.
ИНТЕРВАЛ P – Q(R)
Длительность интервала P – Q(R) колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от ЧСС: чем она выше, тем короче интервал P – Q(R).
ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST
Зубец Q
Зубец R
Оси правых грудных отведений (V1, V2) обычно перпендикулярны направлению главного моментного вектора 0,04 с, поэтому последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения. Зубец R в отведениях V1 и V2, как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке.
Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда ПЖ и ЛЖ принято определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrinsical deflection) соответственно в правых (V1, V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R ) до вершины зубца R в соответствующем отведении, как показано на рис. 1.11.
В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V6–0,05 с.
Зубец S
У здорового человека амплитуда зубца S в разных ЭКГ-отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм.
При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует.
Равенство зубцов R и S в грудных отведениях (переходная зона) обычно регистрируется в отведении V3 или (реже) между V2 и V3 или V3 и V4.
Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10 с (чаще 0,07–0,09 с).
Амплитуда и соотношение положительных ( R ) и отрицательных зубцов ( Q и S ) в различных отведениях во многом зависят от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и сагиттальной.
Сегмент RS–Т
В левых грудных отведениях сегмент RS–T чаще регистрируется на уровне изолинии — так же, как в стандартных (±0,5 мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS–Т обозначается как j. Отклонения точки j от изолинии часто используют для количественной характеристики смещения сегмента RS–Т.
Зубец Т
В отведении aVR зубец T всегда отрицательный.
При нормальном положении сердца в грудной клетке направление вектора Т иногда бывает перпендикулярным оси III стандартного отведения, в связи с чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (+/–) или низкоамплитудный (сглаженный) зубец T в III.
При горизонтальном расположении сердца вектор Т может проецироваться даже на отрицательную часть оси отведения III и на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Т в III. Однако в отведении aVF при этом зубец Т остается положительным.
При вертикальном расположении сердца в грудной клетке вектор Т проецируется на отрицательную часть оси отведения aVL и на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец T в aVL.
В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в отведении V4 или V3. Высота зубца T в грудных отведениях обычно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5–V6. В отведении V1 зубец Т может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда T в V6 больше Т в V1.
Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5–6 мм, а в грудных отведениях — 15–17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 с.
Интервал Q–T (QRST)
АНАЛИЗ ЭКГ
Анализ любой ЭКГ нужно начинать с проверки правильности техники ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором, плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи значительные, ЭКГ следует переснять.
Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10 мм.
В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ.
В этом случае ширина комплекса QRS обычно не превышает 4–6 мм (0,08–0,12 с), а интервал Q–Т — 20 мм (0,4 с).
Чтобы избежать ошибок в интерпретации изменений ЭКГ, при анализе каждой из них следует строго придерживаться определенной схемы расшифровки, которую нужно хорошо запомнить.
ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) РАСШИФРОВКИ ЭКГ
I. Анализ сердечного ритма и проводимости:
1) оценка регулярности сердечных сокращений;
3) определение источника возбуждения;
4) оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:
1) анализ комплекса QRS ;
2) анализ сегмента RS – Т;
4) анализ интервала Q – T.
V. Электрокардиографическое заключение.
АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Анализ ритма сердца включает определение регулярности и ЧСС, источника возбуждения, а также оценку функции проводимости.
Анализ регулярности сердечных сокращений
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R – R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R – R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S ).
Подсчет ЧСС
Подсчет ЧСС проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.
При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:
где 60 — число секунд в минуте, R – R — продолжительность интервала, выраженная в секундах.
Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R – R соответствует показатель ЧСС.
При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном) записывается дольше, чем обычно, например в течение 3 – 4 с.
При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимальной и максимальной ЧСС. Минимальная ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R – R, а максимальная ЧСС — по наименьшему интервалу R – R.
У здорового человека в состоянии покоя ЧСС составляет от 60 – 90 уд./мин. Повышение ЧСС (более 90 уд./мин) называют тахикардией, а снижение (менее 60 уд./мин) — брадикардией.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТОЧНИКА ВОЗБУЖДЕНИЯ
Синусовый ритм
При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из AV-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, фибрилляция предсердий и т.п.
Предсердный ритм
Ритмы из AV-соединения
Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
Если источником возбуждения является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье), речь идет о так называемом желудочковом (идиовентрикулярном) ритме. Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются в гораздо более медленном ритме ( QRS расширены и деформированы. Возбуждение не распространяется на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р : желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия — в своем обычном ритме, источником которого остается синоатриальный узел.
Идиовентрикулярный ритм чаще встречается при полной AV-блокаде.
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
Под внутрижелудочковыми блокадами (блокадами ножек пучка Гиса) понимают замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум-трем ветвям или ножкам пучка Гиса.
Различают такие блокады:
Кроме того, выделяют так называемую очаговую внутрижелудочковую блокаду, характеризующуюся нарушением проведения в каком-либо ограниченном участке системы волокон Пуркинье.
При полном прекращении проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса говорят о полной блокаде. Частичное замедление проводимости свидетельствует о неполной блокаде. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардите, заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертрофией желудочков (пороки сердца, хроническое легочное сердце и др.).
Однопучковые блокады
Блокада правой ножки пучка Гиса
В начальный момент деполяризация желудочков не нарушена, поскольку первой, как и в норме, возбуждается левая половина межжелудочковой перегородки. Поэтому начальный моментный вектор (0,02 с), как и в норме, ориентирован слева направо и несколько вперед, то есть в сторону положительного электрода отведения V1. В этом отведении фиксируется небольшой положительный зубец r в V1, отражающий распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке. Вектор первых 0,02 с комплекса QRS проецируется на отрицательную половину отведения V6 и поэтому здесь регистрируется небольшое отрицательное отклонение — зубец q в V6.
В стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей желудочковый комплекс QRS напоминает соответствующие комплексы в грудных отведениях. В отведениях III и aVR, положительные электроды которых расположены справа, отмечают типичную для блокады правой ножки пучка Гиса форму комплекса QRS, имеющего М-образный вид (rSR′, rsR′ или rR′), но зубец R обычно невысокий.
В стандартных и усиленных отведениях от конечностей при блокаде правой ножки пучка Гиса регистрируются сходные изменения сегмента RS–Т и зубца Т. В частности, в отведениях, положительные электроды которых расположены справа (III и aVF), могут появиться снижение сегмента RS–Т и отрицательный зубец Т (рис. 1.14).
Блокада левой передней ветви пучка Гиса
При полной блокаде левой передней ветви пучка Гиса полностью нарушено проведение возбуждения по ней к передней стенке этого желудочка.
Деполяризация ПЖ при этом не нарушена. В ЛЖ возбуждение беспрепятственно проводится по левой задней ветви пучка Гиса, волна деполяризации за короткий период охватывает межжелудочковую перегородку и нижние отделы задней стенки ЛЖ. Через 0,02 с после этого возбуждение достигает миокарда передней стенки ЛЖ в основном по анастомозам системы волокон Пуркинье, существующим между левыми задней и передней ветвями.
Иными словами, последовательность охвата возбуждением миокарда ЛЖ резко нарушена и протекает как бы в два этапа: вначале возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем переднебоковая стенка ЛЖ.
В связи с наличием широкой сети анастомозов между проводниковыми волокнами задней и передней левых ветвей пучка Гиса время полного охвата возбуждением ЛЖ увеличивается лишь на 0,01–0,02 с. Поэтому длительность комплекса QRS обычно не превышает 0,10–0,11 с.
Блокада левой задней ветви пучка Гиса
При блокаде левой задней ветви пучка Гиса нарушено проведение электрического импульса по этой ветви к задненижним отделам ЛЖ. В связи с этим, так же как и при блокаде левой передней ветви, изменяется последовательность охвата возбуждением миокарда ЛЖ. Только теперь возбуждение беспрепятственно проводится вначале по левой передней ветви пучка Гиса, быстро охватывает миокард передней стенки и только после этого спускается по анастомозам волокон Пуркинье к миокарду задненижних отделов ЛЖ.
Начальный вектор левожелудочковой деполяризации (R1), обусловленный возбуждением передневерхних отделов ЛЖ, в течение короткого периода обращен вверх, вперед и влево, в сторону положительных электродов отведений I и aVF. Поэтому на ЭКГ в этих отведениях регистрируется относительно небольшой зубец r в I, aVL, а в отведениях III, II и aVF — небольшой зубец q в III, II, aVF.
Следует подчеркнуть, что основной ЭКГ-признак блокады левой задней ветви пучка Гиса — поворот электрической оси сердца вправо может отмечаться также при гипертрофии ПЖ. Поэтому наличие блокады левой задней ветви может быть установлено только после исключения целого ряда заболеваний, ведущих к развитию гипертрофии ПЖ: ХОБЛ, митрального стеноза, некоторых врожденных пороков сердца.
Сочетанные блокады двух ветвей пучка Гиса (двухпучковые блокады)
Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная блокада обеих ветвей левой ножки)
Блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется нарушением проведения электрического импульса по основному стволу ножки до ее разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса.
При полной блокаде левой ножки ЛЖ возбуждается нетипичным путем. Волна деполяризации приходит со стороны ПЖ с большим опозданием (на 0,04–0,06 с) и медленно распространяется на миокард ЛЖ. Это приводит к резкой деформации комплексов QRS и нарушению процесса реполяризации.
В следующий момент начинается деполяризация ПЖ. Одновременно продолжается возбуждение межжелудочковой перегородки, поскольку ее левая половина вследствие блокады проведения все еще оказывается невозбужденной. Иными словами, в этот период отмечают существование двух разнонаправленных векторов: 1) вектор, связанный с продолжающейся деполяризацией перегородки, направлен в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V5, V6); 2) вектор правожелудочковой деполяризации направлен вправо, в сторону правых грудных отведений (V1, V6). Взаимодействие этих двух разнонаправленных векторов и обусловливает сложную конфигурацию зубца R в V6 и комплекса QS в V1. В частности, кратковременное преобладание вектора правожелудочковой деполяризации, обращенного вправо, к положительному электроду отведения V1, приводит к появлению в этом отведении на нисходящем колене комплекса QS или зубца S небольшой зазубрины, направленной вверх, а в отведении V6 — зазубрины на восходящем колене зубца R в V6, направленной вниз.
При неполной блокаде левой ножки проведение импульса по ней сохранено, но замедлено. В этом случае комплекс QRS имеет ту же форму, что и при полной блокаде, но общая продолжительность QRS не превышает 0,12 с, составляя обычно 0,10–0,11 с. Кроме того, при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса могут оказаться невыраженными нарушения процесса реполяризации желудочков и тогда изменения сегмента RS–Т и зубца Т незначительны.
Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса
При сочетании блокады правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в грудных отведениях фиксируются признаки, характерные для блокады правой ножки.
В отведении V1 отмечают деформированные М-образные желудочковые комплексы (rSR′), уширенные до 0,12 с и более. Часто имеется депрессия сегмента RS–Т, с отрицательным асимметричным или двухфазным (+/–) зубцом Т. Во фронтальной плоскости определяется резкое отклонение электрической оси сердца влево, характерное для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса
О сочетании блокады правой ножки и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса свидетельствуют появление на ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса преимущественно в правых грудных отведениях (V1, V2) и отклонение электрической оси сердца вправо (угол α ≥120°), если отсутствуют клинические данные о наличии гипертрофии ПЖ.
Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада)
Трехпучковая блокада характеризуется наличием нарушения проводимости одновременно по трем ветвям пучка Гиса. Если имеется неполная трехпучковая блокада, электрический импульс из предсердий проводится к желудочкам по одной, менее пораженной ветви пучка Гиса. При этом AV-проводимость или замедляется, или отдельные импульсы в желудочки не проводятся вообще. На ЭКГ фиксируются разные нарушения AV-проводимости по типу неполной AV-блокады I и II степеней. Поскольку электрический импульс проводится по желудочкам необычным путем (по одной из трех ветвей), комплекс QRS расширен и деформирован. Он имеет вид, характерный для блокады двух более пораженных ветвей пучка Гиса, по которым импульс не проводится вообще (рис. 1.19).
При наличии полной трехпучковой блокады электрический импульс вообще не проводится от предсердий к желудочкам, то есть имеет место полная AV-блокада (III степени) с полным разобщением предсердного и желудочкового ритмов. Желудочки возбуждаются под влиянием нового эктопического водителя ритма, расположенного ниже места блокады на ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье. Импульс по желудочкам проводится необычным путем, поэтому комплекс QRS имеет соответствующие изменения, выявляемые при двухпучковых блокадах ветвей пучка Гиса. Он расширен (до 0,12 с и более) и деформирован. Наблюдается также нарушение процесса реполяризации в виде депрессии сегмента RS – Т, а также формирования отрицательного или двухфазного ( – /+) асимметричного зубца Т.