Как убрать бессонницу на кристаликсе
Чем опасна вакцинация от коронавируса
Что известно о COVID-19?
Это РНК-содержащий вирус животного происхождения, относящийся к группе коронавирусов. Согласно данным ВОЗ, он передается от заболевшего человека через мелкие капли, которые выделяются при чихании и кашле из носа и рта. С момента заражения до появления первых симптомов проходит от 1 до 14 дней (в среднем – 7). Носитель вируса еще не знает о своей болезни, но в плане заражения уже представляет опасность для окружающих. По информации коронавирусной эпидемиологии, COVID-19 в 2-3 раза заразнее гриппа, но в 2-3 раза менее заразен, чем корь.
При легком течении болезни ее симптомы сходны с ОРВИ и заканчиваются выздоровлением через 14 дней без каких-либо дальнейших последствий. В тяжелых случаях COVID продолжается до 8 недель. Даже при отсутствии выраженных признаков заболевания у переболевших формируется иммунитет. Но учитывая, пусть и нечастые случаи повторного заражения, сохраняется он не слишком долго. Гораздо большим эффектом обладает вакцина.
Как действует вакцина?
Сегодня в мире используется несколько иммунопрепаратов, разработанных специалистами разных стран и прошедших необходимые клинические испытания. Все они предназначены для формирования иммунитета к возбудителю. После их введения иммунная система:
У человека, прошедшего вакцинацию, формируется стойкий иммунитет к COVID.
Опасна ли вакцинация?
Каждый человек реагирует на иммунопрепарат индивидуально. Поэтому даже самая качественная вакцина может вызвать побочные эффекты. Их появление на непродолжительное время – единственная опасность.
Чем опасна вакцинация от коронавируса:
Эти неприятные симптомы исчезают в течение нескольких дней.
Тяжелые состояния после введения иммунопрепарата могут развиваться у людей, имеющих противопоказания. Нельзя проводить вакцинацию, если наблюдаются:
При этих патологиях прививка может спровоцировать обострение.
Также противопоказанием является возраст (младше 18 и старше 65 лет), беременность, недавно перенесенная тяжелая форма коронавирусной инфекции. У переболевших людей в первое время после выздоровления отмечается высокий уровень антител, а вакцина повысит его еще больше. Последствия могут проявиться бурной иммунной реакцией в форме цитокинового шторма.
Как уменьшить негативные проявления?
Снизить развитие побочных явлений поможет соблюдение всех рекомендаций врача. Чтобы уменьшить риск развития негативных симптомов после вакцинации, нужно:
При отсутствии противопоказаний и соблюдении всех требований, риск побочных эффектов сводится к минимуму.
После прививки от коронавируса врачи советуют соблюдать щадящий режим и выпивать не менее 1,5 литров жидкости в день. При повышении температуры рекомендуется принять жаропонижающее средство. Если слабость не проходит в течение нескольких дней, появились аллергические реакции, нужно немедленно обратиться к доктору.
Когда будет массовая вакцинация?
Массовая вакцинация в США, Канаде и европейских странах началась еще в декабре прошлого года. В это же время стартовала она и в России. Но на начальном этапе мероприятие проводилось только для определенной категории лиц – молодых людей и тех, кто по роду своей профессиональной деятельности не может ограничить число контактов. Сегодня привиться от ковида можно в любом регионе страны.
Влияние нейролептиков и антидепрессантов на сон
Многие из фармакологических эффектов влияют на функцию сна и бодрствования. Эти эффекты могут включать в себя : улучшение сна, бодрствование, изменение количества или времени стадий сна в течение ночи и повышение вероятности синдрома беспокойных ног и / или периодических движений во время сна, которые могут нарушать сон.
Механизм влияния на сон нейролептиков и антидепрессантов
Система серотонина
Система гистамина
Система адреналина
Стимулирующие бодрствование эффекты норадреналина в центральной нервной системе хорошо известны и, как полагают, опосредуются, по крайней мере частично, рецепторами α 1. Считается, что этот механизм отвечает за некоторые из возбуждений, достигаемых стимуляторами. такие как d-амфетамин и метилфенидат. Исходя из этого, антидепрессанты и антипсихотические препараты, которые блокируют рецепторы α 1, как полагают, обладают эффектом улучшения сна.
Система дофамина
Как и норадреналин, дофамин также считается важным нейротрансмиттером, стимулирующим бодрствование. Имеются данные, что некоторые из стимулирующих бодрствование эффектов стимуляторов d-амфетамина и метилфенидата опосредуются повышением дофаминергической активности на подтипах рецепторов D1 и D2. Антипсихотические препараты блокируют эти рецепторы, и считается, что в результате они в некоторой степени способствуют сонливости.
Ингибиторы моноаминоксидазы
Система ацетилхолина
Ацетилхолин является одним из наиболее важных нейротрансмиттеров, опосредующих возбуждение. Например, холинергические нейроны образуют ядро «ретикулярной активирующей системы» ствола мозга. Некоторые из эффектов возбуждения ацетилхолина, по-видимому, опосредуются мускариновыми холинергическими рецепторами. которые блокируются антидепрессантами и антипсихотическими препаратами, что приводит к снижению возбуждения и улучшению сна.
Подавление быстрого сна
Среди антидепрессантов и нейролептиков подавление быстрого сна, по-видимому, в первую очередь происходит из-за блокады рецепторов Ach (происходит в основном с трициклическими антидепрессантами и рядом антипсихотических средств) и увеличения связывания 5HT с рецепторами 5HT1A, что происходит со многими антидепрессантами. Значение подавления быстрого сна неясно. Учитывая наблюдение, что латентный период REM сокращается при большой депрессии и что у пациентов с депрессией наблюдается увеличение количества и интенсивности быстрого сна по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы, тот факт, что подавление REM происходит практически со всеми антидепрессантами, привел к гипотезе о том, что подавление быстрого сна. это механизм, с помощью которого антидепрессанты оказывают терапевтическое действие на депрессию.
Время приема психотропного препарата
Как убрать бессонницу на кристаликсе майнкрафт
Начало игры.
Для начала игры стоит прописать /kit start, что бы получить набор железных инструментов, стак фалеков, дерева, и брони.
Следующим шагом стоит найти себе место для дома. Проще всего это сделать при помощи команды /rp, которая телепортирует Вас в рандомную точку карты.
История про венгерских хакеров
Как я уже писал раньше, есть у меня хобби, которое затянуло по уши. Это создание серверов для игры в Майнкрафт. Мне 39 лет и первый сервер я сделал примерно год назад по просьбе сына.
Много этих серверов я запустил, столько же и закрыл, но сейчас занимаюсь одним, в который вкладываю всю душу, свободное время и немного денег на рекламу, что бы был онлайн.
За все время занятия серверами их не однократно взламывали, но я всегда выходил сухим из воды, большого ущерба хакеры не приносили и даже удавалось найти контакт с ними и получить у них консультации по закрытию уязвимостей и улучшению защиты. Но вот на днях мой новый сервер тоже взломали.
Взломали по типичному сценарию, он очень известный и я знал про него не понаслышке. Но вот не успел я предпринять меры защиты и поплатился. Хакеры молниеносно, за считаные минуты, разнесли весь сервер, стерев множество строений и локаций, удалив роли игроков, обнулив их балансы и тд. Я быстро выключил сервер и начал оценивать масштаб трагедии.
А трагедия в какой-то степени имела место быть, так как я только закончил делать масштабные обновления на сервере и не успел их забекапить. Принялись мы с сыном все восстанавливать и я решил во что бы то ни было найти и наказать этих хакеров. Было обидно, что развлечения ради какие-то засранцы готовы уничтожить чужой многодневный, а то и многомесячный труд.
Первым предположение было то, что это проделки владельцев конкурирующих серверов. Я слышал, что такое практикуется.
В общем, начал я с изучения логов сервера и первым что сделал, нашел IP адреса этих дурачков. Первый был венгерский, и я грешным делом подумал, что заходили через VPN и я уже не найду концов, но на мое удивление, второй адрес тоже оказался венгерским. Тут я начал подозревать, что ребята были не очень смышленые и использовали личные компы/ноуты для взлома. На это косвенно указывали другие, специфичные для таких серверов, данные. Было очевидно, что работали дети или подростки. По их никам, под которыми они заходили на сервер, я нашел их youtube каналы с множеством видео взломов Майнкрафт серверов. Среди них был и мой.
У меня начал зреть план мести.
Я начал психологическую атаку по всем фронтам, в комментариях под видео на youtube, в их discord сервере (месенджер для геймеров).
Моя легенда была следующая. Я сообщал им, что знаю их IP адреса, знаю, что они из Венгрии, называл из каких городов. Я не был на 100% уверен, что информация была точной, но на мое удивление, они не опровергали эту информацию. Так же я предлагал в комментариях раскрыть эту информацию всем пострадавшим от их действий. На удивление хакеры быстро вышли на связь.
И тогда я им сообщил, что уже отправил письмо в венгерскую полицию и потребовал удалить свои youtube каналы и Discord сервер хакерского сообщества. Один из них сразу же раскаялся и обещал больше не «гриферить», но очень не хотел удалять свой youtube канал с +100 подписчиками, но в итоге сделал это.
Параллельно, общаясь с ними, я нашел имейл адрес венгерской полиции и написал им письмо со всеми подробностями, которые у меня были. Второй хакер был не такой сговорчивый, более дерзкий, поэтому мне нужны были более убедительные аргументы.
После того, как я отправил письмо в полицию, я стал ждать от них ответа. Тем временем я наблюда в комментариях под видео второго хакера, чей канал еще не был удален, как один чувак жаловался, что в этот день взломали и сервер его друга. Так я понял, что второй хакер все еще занимался своей злобной вредительской деятельностью. Тысяча чертей!
Однако венгерская полиция, дай им Бог здоровья, не заставила себя долго ждать и прислали ответ.
Он пообещал удалить все видео, что в итоге и сделал. Забавно то, что он возмущался на счет того, что за какой-то сервер с 10 человек онлайн ему теперь светит тюрьма и что другой чел взламывает сервера с 600 онлайна и ему ни чего за это нет. И предложил накатать репорт в полицию и на этого парня, пообещав предоставить доказательства. Тут я взоржал в голос.
В итоге он мне предложил денежную компенсацию на paypal, но я отказался. Так же он попросил разрешить не удалять свой канал, что он будет публиковать видео про то, как защитить сервер от таких взломов. Эта идея мне понравилась и я согласился.
Как итог, я добился того, чего хотел, ребята прилично попереживали, их каналы в youtube были пустые и они, по крайней мере пока, приостановили свою преступную деятельность. Надеюсь, этих мер было достаточно, что бы задуматься о том, что они делают и что уничтожать чей-то титанический труд не есть хорошо.
История моя, хакеры венгерские.
Благодарю за внимание.
Как я хотел просто поднять Minecraft сервер для сына, а получился полноценный игровой сервер
Я никогда раньше не играл в Minecraft. Скажу даже больше, мне он был не особо интересен. Скорее все, по причине того, что я не понимал его идеи. Да, я видел, что в нем можно строить бесконечное множество сооружений, выращивать разного вида растения и животных, строить механизмы. Но я все еще не мог понять, как за этой игрой с примитивной графикой мои дети могут проводить целые дни напролёт.
Но вот в один прекрасный день, восьмилетний сын пожаловался, что у него мало друзей и ему почти не с кем играть в Minecraft. Особенность стандартной бесплатной сетевой игры в Minecraft является то, что друзья могут играть на твоей карте только тогда, когда она запущена у тебя на компьютере или мобильном устройстве. Но если ты выходишь из игры, друзья тоже не могут подключиться. Поэтому всегда приходилось ждать, когда друг освободится, либо играть самому.
Таким образом, изучив немного тему, я предложил ребенку поднять сервер с какой нибудь интересной картой и разместить его IP адрес в интернете, что бы на него заходили другие игроки. Таков был план по поиску друзей для совместной игры.
Я знал, что существует две версии Minecraft. Одна — это Pocket Edition, предназначена для мобильных устройств и Windows 10, вторая — Java Edition, для ПК. Как оказалось они не совместимые друг с другом, поэтому я выбрал Java Edition, так как в игровом мире этой версии больше возможностей, в добавок под нее существует более широкий выбор плагинов. Ну и еще потому, что я Java разработчик.
Оказалось, что помимо нативного Vanilla сервера, существуют так же сторонние имплементации API для взаимодействия с игровым миром. Одна из них, Spigot — модификация оригинального сервера, позволяющая помимо прочего запускать плагины сторонних разработчиков, существенно расширяя возможности игрового мира. Такие плагины позволяют создавай мини-игры, вводить ограничения для игроков, объединять сервера в сеть и многое другое. Я остановился именно на этой реализации сервера, так как под него было множество плагинов и огромное комьюнити как разработчиков, так и пользователей.
Совсем скоро я понял, что одной картой не обойдусь.
Таким образом нам нужны были две карты, первая — для так называемого лобби, куда попадают все только что подключившиеся к серверу игроки. Вторая карта — непосредственно для самой мини-игры. Так же мне нужно было найти сам плагин игры и разобраться, как реализовать переход из лобби в игру и назад. Я посмотрел, как это реализовано на популярных серверах и понял, что есть несколько вариантов. Самых распространённых два — переход при нажатии на табличку и при нажатии на игрового персонажа, так называемого npc. Первый способ мне показался более примитивным и менее привлекательным. Вариант с персонажем был более интересным, с возможностью менять внешний вид npc, создавать голографические надписи и т.д.
Следующим этапом был поиск и установка соответствующих плагинов, которые позволяли бы переходить между картами, назначать команды для npc, отключать возможность наносить урон игрокам и многое другое. Сервер начал обрастать функционалом, а меня начал затягивать это процесс. Становилось понятно, что существуют огромные возможности по модификации игрового мира и мне, как Java разработчику, было интересно больше узнать про процесс разработки плагинов, которые также в большинстве своих случаев написаны на Java.
Мы с сыном разделили обязанности, я занимался в основном серверной частью, он доработкой и улучшением карт. Я тоже, ради интереса, начал подключаться к этому процессу и заметил для себя, что строительство песочного пляжа и пещер с водопадами позволяют отлично отдохнуть после трудового дня.
Но прежде чем размещать информацию о сервере в интернете, я решил, что одной мини-игры мало, сервер выглядит пустоватым и занялся поиском и установкой еще одной популярной мини-игры SkyBlock.
В этой игре тебе дается небольшой остров и ты должен на нем выживать, расширяя его и защищаясь от различных монстров. В процессе конфигурации плагина игры пришлось даже связываться с разработчиками, что бы они исправили найденый мною баг, который не позволял создаваться автоматически острову при первом запуске игры.
Настраивая сервер и устанавливая различные плагины, я всегда руководствовался мыслью, что все взаимодействия игрока с миром должны быть максимально упрощены и автоматизированы. Если ты зашел на карту с мини-игрой, она должна по возможности начаться автоматически, игрок не должен ни чего нажимать, не должен вводить ни каких команд.
Давалось мне это с большим трудом, подолгу разбираясь в длинных файлах конфигураций плагинов, а иногда обращаться за помощью к разработчикам и даже покупать плагины с более широким функционалом. Но, не смотря на все трудности, пока мне удалось все настроить так, как мне этого хотелось.
Естественно, я ориентировался на лидеров этой индустрии и старался перенять их подходы в организации взаимодействия игрока с игровым меню. В Minecraft это реализовано специфически в силу особенностей игры. Так, все элементы меню — это блоки или другие игровые предметы и даже персонажи. Все это накладывает определенные ограничения на разработчиков, но и добавляет особенного шарма игре.
В итоге, я довел сервер до более-менее презентабельного состояния и опубликовал IP на одном из популярных сайтов. Он находился на первой странице в списке новых серверов пару часов и за это время его посетили десятки игроков. Многие хорошо отзывались о сервере, но так же было видно, что такого количества посетителей мало, что бы им было интересно оставаться на сервере продолжительное время. Но, не смотря на это, у нас появились первые постоянные игроки, а так же желающие помогать в развитии сервера. Как правило, это были дети и подростки, один из которых предложил создать и настроить Discord — сервис для голосового, видео- и текстового общения. Он очень популярный в игровом сообществе, но совершенно мне не знакомый. Так же у нас появился один постоянный игрок в SkyBlock, который был для нас как бета-тестировщик, терпеливо сообщал о багах, недочетах, которые я старался оперативно исправлять.
Если вы так же, как и мы, любите Minecraft и вам понравилась наша история, заходите в гости и посмотрите, что и как у нас получилось. Если у вас есть вопросы по технической части, добавляйтесь в Discord.
Приват региона.
После того, как Вы нашли место для своего дома, его стоит заприватить.
Для привата нам потребуется деревянный топор, который можно получить при помощи команды //wand
Далее следует выбрать область для привата нашего региона, это можно сделать кликом правой и левой кнопкой мышки топором по блоку (ПКМ для первой точки, ЛКМ для второй).
После выделения области, нужно её расширить вверх и вниз, при помощи команды //expand
Увеличиваем регион вверх: //expand 35 up
Увеличиваем регион вниз: //expand 30 down
Как мы закончили выделение региона, прописываем команду /rg claim название региона
Тут вы можете оставить свой комментарий.
Если вас добавили в [ЧС], то значит нарушили правила, но по вашим заявкам я просмотрю вашу активность и ваши диалоги.
Если вас забанили, то нарушены правила. Пишите так:
1)Кто забанил
2)Причина
3)Сервер [Minigame] [HUB]
4)На сколько?
————
Если вас замутили
1)Кто замутил
2)Причина
3)Сервер [MiniGame] [HUB]
4)Время мута
ЗАПРЕЩЕН:
Мат
Реклама сайтов, групп и т.д
Спам
Cristalix [Помощь, Меня забанил LucifeRX какая-то причина 1.6 мне просто друг дал свой остров. сервер SkyBlock KingDom. Забанили навсегда((
пожалуйста разбаньте ник GamerML я попал под раздачу банов я был очень прокачен меня забанили навсегда
1.KostyaGD
2.2.17 forum
3.MineGame
4.2.1неделя ( после ивента забанили, я не нарушал не каких правил, прошу разобраться мой Ник : ROMANPLAY_YT. ( Я евляюсь привилегий вып.
Меня забанил KostyaGD 2.17 я играла на бед варсе и меня просто так забанили((
Меня забанил KostyaGD 2.2.17 забанили не зачто.3.мини игрв бед варс.4.на 6 часов.просто играла на бед варсе и мне прилетел бан не за что может просто балуются или проверяют свои способности.
1) Модер вроде, x_Enot_x
2) Причина 3.3, играл в бед варс, отошёл в АФК, прихожу, у меня бан.
3) Сервер Minigame BedWars
4) На 4 часа.
Мой ник на Cristalix: Zuns
А что делать если в пиксельмон пишет Баннхамер говорит сгинь отсюда и разрыв сервера.
Возможности коррекции инсомнии (бессонницы) без применения снотворных препаратов
Мультифакторный генез инсомнии требует при составлении плана лечения обеспечивать воздействие как на биологические, так и на социальные и психологические аспекты заболевания. Методом выбора в лечении большинства форм инсомнии является когнитивно-поведенче
Multifactorial origin of the disease requires to provide the therapeutic influence on biological, social and psychological aspects of insomnia. The treatment of choice for insomnia is the cognitive-behavioral therapy.
Инсомния является самым часто встречающимся расстройством сна. Это клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся жалоб на любые пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту сложно вновь уснуть, ощущение поверхностного и невосстанавливающего сна) и постсомнические нарушения (раннее пробуждение, отсутствие бодрости, чувство разбитости), возникающие при условии наличия достаточного времени и соответствующей обстановки для сна.
Важной характеристикой инсомнии является то, что нарушения ночного сна отражаются на дневной деятельности, вызывая усталость, снижение концентрации внимания, снижение настроения, сонливость, мышечное напряжение, головные боли и гастроинтестинальные нарушения. Диагноз инсомнии ставится, если вышеописанные расстройства сна отмечаются не реже 3 раз в неделю в течение, как минимум, 1 месяца [1].
Синдром инсомнии может развиваться как первично, по специфическим причинам, так и в структуре психических и соматических заболеваний или злоупотребления лекарственными препаратами. В последней Международной классификации расстройств сна 2005 года (МКРС-2), выделено 9 клинических и этиопатогенетических подтипов инсомнии [3]. Из самостоятельных (первичных) форм инсомнии наибольшее клиническое значение имеют первичные адаптационная и психофизиологическая.
Эпидемиология
По данным нескольких крупных эпидемиологических исследований синдром инсомнии встречается в 4–6% общей популяции [2], однако следует учитывать, что описанные симптомы и жалобы лежат в субъективной сфере восприятия и сложны для клинической оценки. Так, без учета частоты, продолжительности и интенсивности те или иные симптомы инсомнии могут обнаруживаться у 48% людей [2].
В исследовании, проведенном в 1991 году в США, 30–35% респондентов отметили те или иные нарушения сна за прошедший год, а 10% сообщали о хронической и/или выраженной инсомнии [4]. В Канаде 29,9% из 2000 опрошенных сообщали о периодических нарушениях сна, а у 9,5% частота и продолжительность этих нарушений соответствовали критериям инсомнии [5]. Похожие результаты были получены в швейцарском исследовании, проведенном среди взрослых работоспособного возраста, у 9% которых была выявлена инсомния. В Великобритании за период с 1993 по 2007 гг. отмечается постепенное увеличение распространенности бессонницы с 3,1% до 5,8% и увеличение числа пациентов с жалобами на нарушения сна с 35,0% до 38,6% [6].
Известно, что женщины страдают бессонницей в 1,5 раза чаще, чем мужчины [7], люди старше 75 лет — в 2 раза чаще, чем в среднем возрасте [8].
Патофизиология
Некоторые теории развития инсомнии позволяют предположить наличие общего механизма с дегенеративными заболеваниями, влияния бессонницы на продолжительность жизни [10]. Вместе с тем уже доказана коморбидность инсомнии с такими синдромами, как гипертоническая болезнь и метаболический синдром. Предполагаемые механизмы этой связи: нарушение функции вегетативной системы, режима выделении соматотропного гормона, кортизола, активация симпатикоадреналовой системы в ночное время. Доказан положительный эффект лечения инсомнии на показатели суточного артериального давления.
Наличие инсомнии увеличивает риск развития психических расстройств (например, депрессии в 4 раза), алкоголизма, злоупотребления лекарственными препаратами. Существует и обратная взаимосвязь: симптомы бессонницы могут развиться на фоне психического или соматического заболевания, ухудшая при этом качество жизни, ответ на лекарственную терапию и прогноз основного заболевания.
На настоящий момент существует несколько теорий, объясняющих возникновение инсомнии: физиологическая, поведенческая, когнитивная и нейрокогнитивная. Общим ключевым моментом всех моделей является гиперактивация организма (hyperarousal), проявляющаяся на нейрофизиологическом, соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Она развивается у предрасположенных пациентов и проявляется неспособностью сомногенных систем подавить активность систем бодрствования и, следовательно, повышенной чувствительностью к внешним стимулам.
В центральной нервной системе гиперактивация затрагивает лимбическую зону, которая в свою очередь активирует кору головного мозга. Наличие гиперактивации на нейрофизиологическом уровне было подтверждено следующим образом: позитронно-эмиссионная томография с введением меченой глюкозы 18-F-FDG, проведенная у людей, страдающих бессонницей, показала, что в период сна у них не отмечается нормального снижения метаболизма глюкозы в головном мозге, в частности, в восходящей ретикулярной формации и в гипоталамусе, островковой коре, амигдале, гиппокампе, передней поясной и медиальной префронтальной коре [11]. У этих же пациентов отмечалось снижение метаболизма в обширных областях лобной коры билатерально, верхних отделах левой височной, теменной и затылочной коры, таламусе в течение дня, что может служить нейрофизиологическими коррелятами дневных симптомов инсомнии. Теми же авторами была показана связь между показателями активации на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (высокочастотный бета-ритм) и повышением метаболизма глюкозы в вентромедиальной префронтальной коре [12]. Данные этих исследований позволяют предположить, что структуры, регулирующие эмоциональное поведение, реакцию на раздражители и целенаправленное поведение, играют важную роль в формировании и подкреплении гиперактивации при инсомнии. В исследованиях с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии было показано, что релаксационные методики и когнитивно-поведенческая терапия способны скорректировать эти отклонения нейрональной активности [13].
Свой вклад в повышение готовности организма к ответу на раздражитель вносит и высокий уровень кортизола в течение суток. По-прежнему остается неясным, что первично: фрагментация сна и частые пробуждения являются стрессогенами и вызывают повышение кортизола или повышенное функционирование гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способно вызывать гиперактивацию нейрональных структур и симптомы инсомнии [14].
Также было показано, что у страдающих бессонницей, в отличие от людей, подвергшихся однократной депривации сна, отмечаются более высокие показатели ректальной температуры, ЧСС, вазоконстрикции и сокращений скелетных мышц в бодрствовании и во сне, а также снижен тонус парасимпатической нервной системы и повышен — симпатической, что говорит об изменениях системной регуляции деятельности организма [14].
В психоэмоциональной сфере гиперактивация проявляется повышенной тревожностью, невротическими реакциями, использованием неадаптивных копинг-стратегий, которые могут быть как фоном для развития бессонницы, так и появляться одновременно с ней. Неудивительно, что инсомния чаще развивается у женщин, пожилых, а также среди людей, страдающих психическими или соматическими заболеваниями, в группах с низким социоэкономическим статусом, низким уровнем образования.
Нарушения сна у тревожных, эмоциональных людей сопровождаются неадаптивной психологической саморегуляцией, усиливающей активность вышеуказанных мозговых структур. В когнитивной сфере эта гиперактивность проявляется навязчивыми мыслями и дисфункциональными убеждениями относительно сна; в сенситивной сфере — трудностью дифференциации стимулов, обострением восприятия болезненных ощущений, шума, позывов к мочеиспусканию, что не только затрудняет засыпание, но и снижает порог пробуждения; в эмоциональной сфере — страхом бессонницы и ее последствий, дисфорией, депрессией [1].
Возникает закономерный вопрос о том, что первично: гиперактивация или нарушения сна. В поисках ответа были проведены исследования, в которых паттерн сна страдающих бессонницей имитировался у нормально спящих людей: прием кофеинсодержащих препаратов перед сном, ограничение времени сна до 4–6 часов, ночные пробуждения. По окончании эксперимента проводилась оценка состояния подопытных, которая показала, что уровень тревожности у них значительно возрос, появились дневные симптомы инсомнии (усталость, дневная сонливость), ЭЭГ-картина ночного сна соответствовала картине при инсомнии. В то же время изменения физиологических показателей (температура тела, ЧСС), соответствовали скорее показателям, характерным для длительной депривации (лишения) сна [15]. Такие результаты могут свидетельствовать о наличии гиперактивации, предрасполагающей к развитию инсомнии, и существовании вторичных симптомов, появляющихся вместе с нарушениями сна.
Популярные модели развития инсомнии включают в себя выделение трех групп причинных факторов: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих (три «П»). К предрасполагающим факторам относят биологические (регулярное повышение уровня кортизола, увеличение числа сердечных сокращений, нарушение симпатико-парасимпатических соотношений), психологические (высокая тревожность), социальные (посменная работа, рождение ребенка, низкий социоэкономический уровень, низкий уровень образования) и поведенческие (нарушение гигиены сна) [2]. В эту же группу можно отнести и наследственность, роль которой в генезе инсомнии пока только изучается. Так, в 2005 году было доказано наличие наследственной предрасположенности к недостаточности сомногенных систем у плодовых мушек дрозофил [6]. В популяционных исследованиях на людях также удалось подтвердить семейный характер инсомнии [1].
В дебюте инсомнии появляются провоцирующие факторы, в качестве которых может выступать любое стрессовое событие. При сохранности психологических и нейрофизиологических компенсаторных систем организма, по окончании действия стрессогена, происходит регресс симптоматики. Однако наличие предрасполагающих факторов приводит к хронизации инсомнии после устранения триггера за счет развития поддерживающих факторов — использования неадекватных копинг-стратегий (поведенческие способы преодоления проблемы) [2].
Методы терапии. Фармакотерапия
С учетом наличия комплексного полифакторного генеза любой формы инсомнии, реализующегося на различных уровнях, становится очевидной необходимость комплексного подхода, включающего применение психо- и фармакотерапевтических методов коррекции. Психотерапевтические методы становятся особенно актуальными в случаях хронической инсомнии, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда эмоционально-поведенческие аспекты требуют большего внимания, при этом фармакологическим средствам отводится вспомогательная роль. Однако практическое применение этих методик осложняется необходимостью регулярных консультаций со специалистом, постоянного соблюдения ряда правил, выполнения упражнений для релаксации, а сложность реализации таких методов, как ограничение времени сна, зачастую делают ее невыполнимой у пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, низкой приверженности к лечению, дисфункциональных представлений об инсомнии. Зачастую врачам поликлиник и стационаров проще назначить снотворное вместо того, чтобы начинать продолжительную и трудоемкую поведенческую терапию. Вместе с тем в некоторых ситуациях применение фармакотерапии оправдано в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической инсомнии когнитивно-поведенческими методами или в качестве монотерапии (при адаптационной инсомнии или при сопутствующих инсомнии заболеваниях).
Снотворные препараты — это разнородная группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. Большинство снотворных средств реализуют свой эффект через воздействие на постсинаптический ГАМК-эргический комплекс: барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны и другие. Кроме этого, снотворным и седативным действием обладают некоторые нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. При выборе снотворного следует ориентироваться на скорость начала действия, короткий период полувыведения, отсутствие побочных эффектов, привыкания и синдрома отмены, возможность коррекции других заболеваний (например, при депрессии или невротическом расстройстве предпочтение отдается нейролептикам и антидепрессантам с седативным действием, при болевом синдроме — антиконвульсантам). Снотворным и седативным действием обладают многие препараты, в том числе не применяемые специально в качестве снотворных — это надо учитывать при ведении пациентов, уже получающих лечение по поводу других заболеваний.
Препаратами выбора при лечении инсомний являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов, так называемые Z-препараты: зопиклон (Релаксон, Сомнол), золпидем (Гипноген, Зонадин, Санвал) и залеплон (Анданте). Бензодиазепины, которые широко применялись в качестве гипнотиков до открытия Z-препаратов, сейчас уходят на второй план в связи с большой частотой развития нежелательных побочных эффектов в виде дневной сонливости и снижения концентрации внимания, успевающих развиться из-за длинного периода полувыведения. Кроме того, при приеме как бензодиазепинов, так и барбитуратов возможно развитие привыкания, злоупотребления и синдрома отмены.
Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и психологических): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне. Она включает в себя несколько немедикаментозных методов лечения инсомнии: гигиена сна, релаксационные методики, контроля стимуляции, ограничение сна.
Гигиена сна. Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:
Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основной причиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения. Даже если пациент осведомлен о последствиях нарушений правил гигиены сна, он не всегда готов их придерживаться, поэтому необходимо подчеркивать важность соблюдения этих мероприятий на каждой консультации. Оценка соблюдения правил возможна при использовании дневника сна, где наряду со временем укладывания и подъема пациент может отмечать физическую активность, прием алкоголя, лекарств. Для более точной оценки соблюдения правил разработаны специальные опросники: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale [16].
Согласно данным метаанализов, сравнивающих эффективность применения разных поведенческих методик в качестве монотерапии, соблюдение правил гигиены сна обладает наименьшей эффективностью по сравнению с контролем стимуляции, методикой ограничений сна и релаксационными методиками [17, 18]. Также соблюдение мер гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии при длительной и выраженной хронической инсомнии, поэтому рациональнее использовать ее в сочетании с другими методами. В то же время пациенты оценивают этот метод как наиболее предпочтительный, наряду с релаксационными методиками. Вероятно, это связано с тем, что его механизм действия понятен и приемлем для пациентов, в отличие от контроля стимуляции и ограничения сна.
Ограничение времени сна. Пациенты, испытывающие трудности при засыпании, склонны увеличивать время, проводимое в постели, считая, что количество переходит в качество. На деле же возникает обратная ситуация: даже если им удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов — за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном. Воздействие именно на этот поведенческий фактор и обеспечивает методика ограничения сна: искусственно сокращается время, проводимое в постели, до времени, которое пациент, по его мнению, действительно спит; затем по мере достижения требуемой эффективности сна ему разрешают увеличивать время в постели. Время укладывания, подъема и эффективность сна ежедневно отмечаются в дневнике. Жесткость методики может варьировать в зависимости от приверженности лечению, состояния здоровья пациента, темпов улучшения сна. Например, если пациент считает, что из проводимых в постели 9 часов он спит только 5, ему разрешается проводить в постели 5 часов, исключив дневной сон. Если пациент отмечает, что в течение недели (при более мягком подходе 5 дней или 3 дня) такого режима эффективность сна достигает 85% за ночь, ему разрешают сдвинуть время укладывания на 15–20 минут раньше, или время подъема на то же время позже, или разбить это время между более ранним укладыванием и поздним подъемом.
Метод ограничения сна основан на двух механизмах: за счет мягкой депривации сна ко времени укладывания увеличивается «давление сна»; уменьшается тревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на более позднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациенту предлагается ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) [2]. Целью является постепенное доведение времени сна до максимального эффективного уровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.
Во избежание развития сильной дневной сонливости не рекомендуется сокращать время сна менее чем на 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана для применения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, парасомниями, биполярным расстройством, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом, из-за возможного усиления дневной сонливости.
Контроль стимуляции. Метод контроля стимуляции направлен на восстановление нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. Нарушение этой ассоциации происходит, когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий. Таким образом, спальня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде, в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома. Сюда же относятся такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов, еда в постели. Метод включает ряд положений:
Методы контроля стимуляции и ограничения времени сна на первый взгляд могут показаться простыми в исполнении, однако ежедневное выполнение этих правил и регулярно отражение результатов в дневнике требует от пациента высокой дисциплины и приверженности к лечению. Задачей врача является постоянная поддержка и мотивация к четкому выполнению правил, объяснение механизмов действия этих методик, поскольку они могут показаться пациентам нелогичными. При сочетании методов контроля стимуляции и ограничения времени сна на первых этапах могут возникнуть противоречия: пациент должен ложиться в постель только при появлении сонливости при том, что время, отведенное для сна, существенно ограничено. В связи с этим в начале лечения следует делать акцент на одной из методик, а по мере увеличения времени сна и восстановления регулярного цикла сон/бодрствование эти противоречия исчезают. Запрещение дневного сна также может вызвать резкое неприятие методов. Короткий дневной сон допустим на первых этапах лечения при работе с пожилыми (из-за риска травматизации при сильной сонливости) или с целью повышения приверженности пациента лечению.
Релаксационные методики. Релаксационные методики эффективны при инсомнии, потому что нарушениям сна чаще всего сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или психоэмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление), в зависимости от преобладающего вида. Высокоэффективной считается методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, когда пациент учится расслаблять мышцы или достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Следует подчеркнуть, что целью этого подхода является снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания. Пациенты, склонные к перфекционизму, могут получить парадоксальный ответ на лечение, когда в стремлении достичь лучшего результата повышается их тревожность и напряжение. Занятия по той или иной методике должны проходить ежедневно под наблюдением специалиста, по крайней мере, на первых этапах, и в течение 2–4 недель.
Когнитивная терапия. Пациенты с бессонницей склонны катастрофизировать свою болезнь, они считают, чем позже они уснут, тем меньше энергии они получат и тем хуже сложится следующий день, и это усиливает тревожность и напряжение; что для того, чтобы выспаться, необходимо спать определенное количество времени, например, 8 часов, и в ходе своих попыток уснуть часто сверяются с часами, чтобы узнать, сколько времени у них осталось; связывают бессонницу с наличием опасных заболеваний или считают ее серьезным вредом для здоровья. Целью когнитивной терапии являются дисфункциональные убеждения относительно сна и неадаптивные стратегии поведения, ее методами являются поведенческие эксперименты и сократический диалог, когда перед пациентом ставятся последовательные вопросы, отвечая на которые он самостоятельно формулирует правильные суждения. Основными идеями этой методики являются:
Пациентам со стойкими дисфункциональными убеждениями предлагают проводить эксперименты, в ходе которых такие убеждения не получают подтверждения. Например, если пациент уверен, что чем больше времени он проведет в постели, тем лучше отдохнет, ему предлагают после ночи бессонницы следовать этой стратегии. После следующей бессонной ночи для сравнения предлагается ряд других методов восстановления энергии: физические упражнения, встречи с друзьями, занятия творчеством.
Полезными могут быть рекомендации по установлению специального времени для решения проблем и планирования деятельности на следующий день, неделю за несколько часов до сна; cмена обстановки сна.
При неэффективности классических методик в ход идет парадоксальная психотерапия, когда пациенту даются советы, прямо противоречащие здравому смыслу: например, стараться не уснуть во что бы то ни было (метод парадоксальной интенции).
Выбор методик когнитивно-поведенческой терапии должен проводиться индивидуально с учетом основных причин и проявлений гиперактивации, однако это требует большого количества времени. Выходом может стать проведение групповых сеансов с 7–10 пациентами, в этом случае формирование среды людей со схожими проблемами оказывает дополнительный позитивный эффект для каждого участника в виде социальной поддержки, ощущения важности проблемы. При ограниченном времени приема, а также с целью закрепления информации, полученной пациентом на консультации, стоит обратить внимание на библиотерапию — использование печатных или видеоматериалов с описанием методов когнитивной поведенческой терапии — при ответственном подходе и правильных рекомендациях пациент может самостоятельно достичь улучшения ночного сна; эффективность такого подхода была доказана в ряде исследований [19, 20].
Отдельного упоминания заслуживают препараты мелатонина — гормона, вырабатываемого эпифизом человека и обладающего хронобиологическим, легким сомногенным, антиоксидантным и рядом других важных свойств. Так, один из доступных в России препаратов мелатонина Мелаксен характеризуется широким терапевтическим спектром, отсутствием побочных эффектов, потенциального привыкания и синдрома отмены. Несмотря на то, что препараты не считаются снотворными, они могут применяться в качестве основного или вспомогательного средства при любых формах инсомнии [21]. Мелаксен применяют в дозе 3 мг за час до предполагаемого отхода ко сну. Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача.
Таким образом, можно заключить, что при лечении различных видов инсомнии существует два основных подхода: фармакотерапевтический и когнитивно-поведенческий, в арсенале каждого из которых есть несколько различных по эффективности и направленности вариантов действий. Каждый конкретный случай инсомнии требует индивидуального подбора фармако- или когнитивно-поведенческой терапии или их сочетания. Важную роль играют форма инсомнии, состояние здоровья пациента, его приверженность терапии и предпочтения. Следует подчеркнуть, что при некоторых формах инсомнии лекарственная терапия не показана (парадоксальная инсомния). Вместе с тем когнитивно-поведенческая терапия, воздействующая на предрасполагающие и поддерживающие механизмы инсомнии, является патогенетически обоснованным методом выбора при любой форме инсомнии и не имеет прямых противопоказаний. Свое предпочтение когнитивно-поведенческим методикам отдают 67–82% пациентов, что было подтверждено в ряде опросов [22, 23].
Литература
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва