фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной женщина жалуется на боли в правой подвздошной
Задача № 169
Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5. Больной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симптомы Ситковского и Образцова.
Эталон ответа.
1. Диагноз: острый аппендицит.
Такое предположение базируется на данных обследования живота — в правой подвздошной области определяется болезненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснично-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце (симптом Образцова).
Читайте также
При авариях на АЭС появляется изотоп 131J, период полураспада составляет 8 сут. Сколько потребуется времени, чтобы активность радионуклида составила 25% от начальной? Ответ: 16 сут. Тестовые вопросы 1. При 0°С гранула железа растворяется в соляной кислоте за 20 мин. Если. [читать подробнее].
(по упрощенной методике для приближенной оценки дозы гамма- облучения) При длительном проживании на радиоактивно-загрязненной территории, загрязненной аэрозолями цезия-137 и стронция-90, и учитывая, что их период полураспада примерно одинаков (принимаем равной 30 лет). [читать подробнее].
Известно, что 90% составляет внутреннее облучение и только 10% внешнее облучение, при этом 90% радиоактивных веществ попадает в организм человека с пищей и водой и только около 10% – с воздухом.. Выражения для оценки годовой мощности эквивалентной дозы Н1ig,при поступлении. [читать подробнее].
Местность загрязнена цезием-137 с активностью А0s.Какую дозу внешнего гамма-излучения Н&. [читать подробнее].
Рассчитать количество радиоизотопа радия-226, обеспечивающего безопасную работу с ним в течении года на расстоянии R,см? Использовать для расчета допустимой активности соотношение: В этой формуле Г = 9,03 (Р · см2) / (ч · мКи).Для расчета допустимой массы использовать. [читать подробнее].
1.1. Мощность дозыфотонного излучения рассчитывается по формуле: = А· Г/ R2,Р/ч, (1) где: А – активность радионуклида в источнике, [мКи]; Г – гамма-постоянная радионуклида [(Р · см2)/(ч · мКи)];R — расстояние «источник — объект», см 1.2. Экспозиционная доза (в Рентгенах). [читать подробнее].
Предприятие выбрасывает в атмосферу вредные вещества 1, 2 и 3 каждое, соответственно, массой m1; m2 и m3, т. Определить экономический ущерб от загрязнения атмосферы при работе данного предприятия, если известно, что Sзаз,% – площадь активного загрязнения, а S1; S2; S3, % – площади. [читать подробнее].
В отделении подготовки костного сырья желатинового завода от установленного оборудования выделяется костная пыль. Объем пылевоздушной смеси, выбрасываемой в атмосферу, V1, м3/ч. Выбросы производятся через трубу высотой Н, м, с устьем прямоугольной формы размером &. [читать подробнее].
Источником загрязнения атмосферного воздуха предприятия является котельная и вентиляционный выброс. Выброс газов производится через одну трубу. Рассчитать предельно допустимый выброс (ПДВ) и массовый выброс (М) по каждому веществу. Во всех случаях учитывать наличие. [читать подробнее].
Хворий Н., 52 року, пройшла|минала,спливала| стаціонарний курс лікування (метопролол| + гіпотиазид|) з приводу гіпертонічної хвороби. Виписалася в задовільному стані|достатку|, АТ – 130/85 мм рт|. ст. Проте|однак| в амбулаторних умовах самостійно припинила прийом. [читать подробнее].
Задача №66
Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5. Больной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симптомы Ситковского и Образцова.
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.
5.Продемонстрируйте на фантоме технику проведения туалета раны.
1. Диагноз: острый аппендицит.
Такое предположение базируется на данных обследования живота — в правой подвздошной области определяется болезненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснич-но-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце (симптом Образцова).
2. Дополнительные методы исследования.
В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов — Воскресенского. Ров-зинга, Бартомье- Михельсона, Раздольского.
Симптом Воскресенского (симптом рубашки)- определяют наличие зоны болезненности при проведении рукой сверху вниз вдоль брюшной стенки справа через рубашку.
Симптом Раздольского — болезненность при перкусии над очагом воспаления.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
1. Вызвать машину скорой медицинской помощи.
2. Приложить холод к животу.
Сердечные препараты вводятся по показаниям.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В клинике производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для исключения патологии женской половой сферы.
Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например, лапароскопию, которая позволяет осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата.
Лечение больной с острым аппендицитом только оперативное (исключение составляет случай с плотным аппендикулярным инфильтратом, который стараются разрешить консервативно).
5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму.
Задача №66
Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5. Больной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симптомы Ситковского и Образцова.
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.
5.Продемонстрируйте на фантоме технику проведения туалета раны.
1. Диагноз: острый аппендицит.
Такое предположение базируется на данных обследования живота — в правой подвздошной области определяется болезненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснич-но-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце (симптом Образцова).
2. Дополнительные методы исследования.
В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов — Воскресенского. Ров-зинга, Бартомье- Михельсона, Раздольского.
Симптом Воскресенского (симптом рубашки)- определяют наличие зоны болезненности при проведении рукой сверху вниз вдоль брюшной стенки справа через рубашку.
Симптом Раздольского — болезненность при перкусии над очагом воспаления.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
1. Вызвать машину скорой медицинской помощи.
2. Приложить холод к животу.
Сердечные препараты вводятся по показаниям.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В клинике производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для исключения патологии женской половой сферы.
Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например, лапароскопию, которая позволяет осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата.
Лечение больной с острым аппендицитом только оперативное (исключение составляет случай с плотным аппендикулярным инфильтратом, который стараются разрешить консервативно).
5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму.
Эталон ответа к задаче № 2
1.Диагноз: острый пиелонефрит.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб: тупые боли в правой половине поясницы, частое мочеиспускание, температура 38,4 0 С, общая слабость, ломота в мышцах, отсутствие аппетита
Объективных данных: температура 38,4 0 С, положительный симптом Пастернацкого справа, тахикардия
Возникновение заболевания связывает с переохлаждением.
2.Тактика фельдшера: пациента необходимо госпитализировать на лечение в стационар
3.План обследования в стационаре:
Анализ мочи по Нечипоренко
Общий анализ крови
Флюорография грудной клетки
переход в хроническую форму
постельный режим до нормализации температуры, диуреза
стол № 7, с ограничением соли, но достаточным количеством жидкости: клюквенный морс, минеральная вода, соки, настои трав
антибиотики с учетом чувствительности возбудителя: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины
нитрофураны – фурадонин, фурагин
фторхинолоны – нолицин, нефлоксацил
производные пипемидиновой кислоты: пимидель, палин (200 мг в 1 капсуле; назначают по 2 капсулы 2 раза в день утром и вечером в течение 10-15 дней)
при выраженной интоксикации – дезинтоксикационная терапия
при сильных болях – баралгин, свечи с беладонной
6. Профилактика в условиях ОВП:
санация очагов хронической инфекции
избегать переохлаждений, одеваться по сезону
соблюдение правил личной гигиены
своевременное лечение острого цистита
диспансерный учет с острым пиелонефритом 2 года
санаторно-курортное лечение через 6 месяцев после лечения
при любом простудном заболевании – общий анализ мочи
своевременное опорожнение мочевого пузыря
Техника выполнения пробы по Зимницкому согласно алгоритму.
Эталон ответа к задаче № 3
В анализе мочи лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия. Признаки воспалительных изменений, характерных для острой фазы пиелонефрита.
Мать Саши П., 10 месяцев, обратилась с жалобами на повышенную температуру тела ребенка, влажный кашель, слизистые выделения из носа и снижение аппетита. Ребенок от молодых, здоровых родителей, от первой беременности, которая протекала благополучно. Роды срочные нормальные. Масса при рождении 3600, длина 50 см, оценка по шкале Апгар 8 баллов. Мальчик вскармливался грудью до 3-х мес. Прикормы и витамин Д введены своевременно. Режим дня соблюдался, систематически бывал на прогулках. При осмотре температура тела 38,2 градусов С, выражена одышка с участием крыльев носа. При плаче, крике, появляется цианоз носогубного треугольника, частый влажный кашель. Мышечный тонус достаточный, питание хорошее. Пальпируются единичные, шейные, подмышечные, лимфатические узлы, подвижные, безболезненные. Большой родничок 0,5х5см, края плотные. Перкуторно: звук с легким тимпаническим оттенком, при аускультации на фоне жесткого дыхания в задних нижних отделах и в подмышечных областях обилие мелких и среднепузырчатых влажных хрипов. Имеется втяжение межреберных промежутков. Дыхание 28-32 в мин. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны отчетливые, пульс 110 в мин. Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Стул 2 раза в день без патологических примесей. Общий анализ крови Нв-142 г/л, Эр-4,32х10 12 /л, L-11,2х10 9 /л, Э-2%, П-2%, С-28%, М-4%, СОЭ-24 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, мелкоочаговые тени в задне-нижних отделах с обеих сторон. Корни бесструктурные, синусы свободные, сердце в пределах нормы.
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи фельдшером ОВП и правилах транспортировки по назначению.
4. Составьте план диагностических исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, расскажите о подготовке к ним пациента, принципах лечения.
5. Диспансерное наблюдение.
6. Расскажите о методике подготовки ребенка грудного возраста к рентгенологическому исследованию органов грудной клетки.
Пациент У. 34 лет обратился к фельдшеру поликлиники Центральной районной больницы с жалобами на боли в коленных, правом локтевом, лучезапястных суставах и в мелких суставах кистей, утреннюю скованность движений в этих суставах в течение 30-40 минут. Болен 6 лет. Заболевание характеризуется постепенным вовлечением в процесс различных суставов: сначала мелкие суставы кистей и коленные, затем другие.
Объективно: проксимальные межфаланговые и коленные суставы деформированы, движения в них ограничены в объеме, болезненные. Лучезапястные суставы увеличены в объеме, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, движения затруднены из-за болей. Отмечается атрофия межкостных мышц в области тыла кистей и мышц голеней. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не определяется.
Фельдшером был направлен на исследования: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, а также на рентгенографию кистей рук.
Результаты исследований: анализ крови: эр. 4,5´10 12/л, Нв 143 г/л, л. 6,5´10 9/л, э. 5%, п. 2%, с. 47%, лимф. 43%, мон. 3%, СОЭ 33 мм/ч, С-РБ.++. Общий белок сыворотки крови 70 г/л, альбумины 40,6%, глобулины 59,4%:a1 – 2,2%,a2 – 16,7%,b– 12,5%,g- 28,0%. А/Г коэффициент 0,69, ревматоидный фактор по латекс-тесту 1 : 128. Содержание серомукоида в сыворотке крови 0,350 ед., фибриногена 6 г/л. на рентгенограммах кистей сужение суставных щелей проксимальных межфаланговых суставов, краевые эрозии, околосуставной остеопороз, анкилоз третьего проксимального межфалангового сустава левой кисти.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Организация и проведение школ здоровья для пациентов в условиях ОВП
Продемонстрируйте технику выполнения подкожных инъекций.
Интерпретируйте рентгенограмму органов грудной клетки. Определите имеющиеся изменение. Какому патологическому процессу оно соответствует?
С какими патологическими процессами следует дифференцировать имеющееся изменение?
Эталоны ответов к билету № 3
Эталон ответа к задаче № 1
1. Диагноз: Острая пневмония, мелкоочаговая двухсторонняя. Заключение основано на:
— данных анамнеза заболевания: повышение температуры тела до 38,2 0 С, влажный кашель. Снижение аппетита;
— данных объективного исследования: выражены признаки дыхательной недостаточности (одышка с участием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, втяжение межреберий), изменения в легких: перкуторный звук с легким тимпаническим оттенком, аускультативное: на фоне жесткого дыхания выслушивается обилие мелких, среднепузырчатых влажных хрипов. Изменения на R-грамме органов дыхания: мелкоочаговые тени в задне-нижних отделах легких с обеих сторон;
— изменениях в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ).
2. Дополнительные симптомы:
— нарушение функции ЖКТ;
3. Ребенок подлежит обязательной госпитализации. Доврачебная помощь: борьба с гипертермией, дыхательной недостаточностью транспортировка в сопровождении медработника в пульмонологическое отделение.
4. 1) Диагностическая программа: общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов дыхания в динамике после лечения курсами антибиотиков, ЭКГ, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, СРБ, сиаловые кислоты, электролиты), иммунограмма (при затяжном атипичном течении пневмонии). Вирусологическое, бактериологическое исследование крови, мокроты. Консультации пульмонолога, аллерголога, фтизиатра. Исследование электролитов в поте (Na, Cl).
2) Лечебная программа:
— постельный режим в остром периоде, часто переворачивать, брать на руки;
— питание рациональное, дополнительное введение жидкости;
— регулярное проветривание помещения, оксигенотерапия;
— антибиотикотерапия (пенициллин, 100000 ЕД на 1 кг/сутки внутримышечно 4 раза в день, ампициллин из расчета 50-100 мг/кг в сутки);
— дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин);
— противокашлевая терапия (щелочные ингаляции, сироп бромгексина, 1% раствор йодистого калия по чайной ложке 3 раза в день);
— фитотерапия (мать-мачеха, термопсис, алтей, девясил);
— отвлекающая терапия после нормализации температуры (тепловые процедуры);
— витаминотерапия (витамины С, А, Е, В1, В2, В6);
— физиотерапия (УФО, СВЧ, УВЧ, электрофорез);
— лечебная гимнастика пассивная, массаж грудной клетки.
5. Диспансерное наблюдение в детской поликлинике, через год снимается с учета.
6. Подготовка ребенка грудного возраста к рентгенологическому исследованию органов дыхания согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Эталон ответа к задаче № 2
1. Диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II, II рентгенологическая стадия. ФН II.
Жалобы и данные анамнеза:
боли в суставах, утренняя скованность;
постепенное начало заболевания.
деформация пораженных суставов, гиперемия, болезненность и ограничения в области движений.
Дополнительные лабораторные и и нструментальные методы исследования:
лимфоцитоз, ускоренное СОЭ, СРБ++, диспротеинемия, А/Г – 0,69, ревматоидный фактор 1 : 128, повышенный серомукоид, фибриноген;
2. Тактика фельдшера: пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения, консультация ревматолога.
3. Принципы лечения в стационаре:
диета полноценная, витаминизированная, стол № 15;
кортикостероидные противовоспалительные средства (преднизолон 10-15 мг/сут);
нестероидные противовоспалительные средства;
производные индолуксусной кислоты: индометацин 0,025 2 раза в день, сулидак 400 мг 3 раза в день, или производные пропионовой кислоты: ибупрофен 200 мг 2 раза в день, напроксен 250 мг 2 раза в день, сургам 300 мг 2 раза в день, или производные фенилуксусной кислоты: диклонак-натрий (вольтарен, ортофен) 0,025, или оксикамы: пироксикам 10 мг 2 раза в день, теноксикам 20 мг 1 раз в день;
иммунодепрессанты (имуран, азотиоприн, метатрексат);
4-аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил);
иммуномодулирующие методы: плазмоферез, криоферез, лазерное облучение крови;
иммуностимуляторы: тимоген, тимолин, левамизол, Т-активин;
физиотерапия, ЛФК, массаж.
санация очагов инфекции;
устранение факторов переохлаждения;
соблюдение режима труда и отдыха;
в фазе затухающего обострения санаторно-курортное лечение: Сочи-Мацеста, Пятигорск, Серноводск;
с целью профилактики деформации суставов кисти пациента обучают держать суставы в функционально выгодном (физиологическом) положении – «кисть на ребро»;
при поражении коленных суставов во избежание сгибательной контрактуры рекомендуется спать на жесткой постели, проводить упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра, во время сна пользоваться протезами, удерживающими суставы в выпрямленном положении
сгибательные контрактуры – показание к назначению укладок с грузами, наложению гипсовых лонгет, пользованию протезами
при контрактурах стоп – подбор стелек-супинаторов, ношение удобной обуви с гибкой подошвой, широким каблуком, достаточно высоким подъемом, ЛФК с использованием специальных упражнений – подошвенного сгибания стопы, ротации, пронации и супинации.
4. Организация школ здоровья:
1. Получение больным представления о причинах развития ревматоидного артрита, характере его течения и методах лечения.
2. Предупреждение рецидивов и прогрессирования заболеваний.
3. Обучение больных правильному приему лекарственных средств, оказанию самопомощи в неотложных случаях и убеждению в необходимости точного соблюдения всех назначений и рекомендаций лечащего врача.
4. Обучение больных правильному и здоровому образу жизни, режиму труда и отдыха, основам правильного питания, принципам лечебной физкультуры, принципам самоухода.
5. Ведение дневника здоровья и самонаблюдения.
5. Техника выполнения подкожных инъекций согласно алгоритму действия.
Эталон ответа к задаче № 3
1. На рентгенограмме органов грудной клетки видно затемнение, расширение корня легкого. Это соответствует пневманическому очагу.
2. Следует провести дифференциальную диагностику между туберкулезом, раком легкого.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какова Ваша тактика?
3. Особенности ухода и наблюдения за этим ребенком.
4. Деятельность фельдшера по проведению профилактической работы на ФАПе.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику обработки пупочной ранки.
На стройке рабочий упал с высоты 5 метров. Вызван фельдшер, дежуривший в здравпункте. При осмотре: пострадавший в сознании, жалуется на боли в животе справа, слабость, бросается в глаза выраженная бледность кожных покровов, АД 90/60 мм рт.ст.
Пульс 100 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, притупление звука в правой половине живота. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный.
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Правила транспортировки.
4. Ответственность медицинского работника.
5. Подготовка системы для внутривенного капельного вливания (продемонстрировать).
Оцените результаты общего анализа крови. Какому патологическому состоянию соответствуют выявленные изменения?
Эталоны ответов к билету № 4
Эталон ответа к задаче № 1
1. У ребенка катаральный омфалит, т.к. затягивается процесс заживления пупочной ранки (в норме она эпителизируется через 7-10 дней от момента отпадения пуповинного остатка) отсутствуют симптомы интоксикации.
2. Ребенка лечить амбулаторно (на дому):
— наблюдать его ежедневно;
— сообщать педиатру в ЦРБ.
4. Деятельность фельдшера по проведению профилактической работы на ФАПе:
5. Техника обработки пупочной ранки согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Эталон ответа к задаче № 2
1. Диагноз: Тупая травма живота, подозрение на разрыв печени, внутреннее кровотечение.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:
а) придать больному горизонтальное положение;
б) установить систему с целью восполнения потерянной крови: в/в переливать физ.раствор (0,9% NaCl), аминокровин, реополиглюкин.
3. Транспортировка на носилках в травматологическую клинику, отделение абдоминальной хирургии.
5. Подготовка системы для внутривенного капельного вливания согласно алгоритму.
Эталон ответа к задаче № 3
В анализе крови снижение количества эритроцитов, гемоглобина, нормальный цветной показатель. Признаки постгеморрагической анемии.
Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул – такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить.
При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд/мин, наполнение снижено. АД 100/60 мм рт.ст. (обычно давление больного 140/80 мм рт.ст.), ЧДД 26 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Какие дополнительные исследования следует провести.
Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Дайте характеристику групп здоровья, выявленных при дополнительной диспансеризации населения.
Выполните внутривенную инъекцию.
Ребенок 10 лет. Заболел остро. Повысилась температура до 38,9 0 С. Состояние резко ухудшилось, стал очень вялым, была однократная рвота, отказывается от еды. Мочится часто, небольшими порциями, во время акта мочеиспускания ощущает болезненность, жалуется на боли в поясничной области.
В анализе мочи: белок – следы, эритроциты – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 70-90 в поле зрения. Из мочи выделена кишечная палочка, титр 500 000 микробных тел в 1 мл.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
Где должен лечиться ребенок?
Особенности диеты при этом заболевании
Продемонстрируйте технику сбора мочи на общий анализ у детей грудного возраста
Оцените результаты общего анализа крови.
Какому патологическому состоянию обнаруженные изменения соответствуют?
Эталон ответов к билету № 5
Эталон ответа к задаче № 1
1. Диагноз: Желудочное кровотечение, геморрагический шок I ст.
О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза:
— больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 уд/мин., снижено АД до 100/60 мм рт.ст. тогда как обычно давление больного 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.
2. Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки. На пальце будет обнаружен черный как деготь кал – мелена (характерна для желудочного кровотечения).
ФГДС, если в содержимом желудка кровь, она удаляется, желудок промывается прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения;
анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями.
3. Алгоритм неотложной помощи:
строгий постельный режим
приложить холод к животу, начать введение гемостатиков
транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи
если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики.
Показано консервативное лечение: строгий постельный режим, в/в введение плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон-аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, фибриногена. На область желудка периодически накладывают холод. Через рот ничего не дают;
проводится регулярный лабораторный контроль состава крови (Нb, эритроциты, гематокрит), наблюдение за состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения применяют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию;
при стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.
4.Группы здоровья населения, выявленные при дополнительной диспансеризации:
I – практически здоров;
II – с высоким риском развития заболевания, нуждается в профилактических мероприятиях;
III – нуждается в дообследовании и лечении в амбулаторных условиях;
IV – нуждается в дообследовании и лечении в стационарных условиях;
V – нуждается в высокотехнологичных видах медицинской помощи.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму
Эталон ответа к задаче № 2
1. Диагноз: острый пиелонефрит (острое начало, наличие синдрома интоксикации и дизурических расстройств; в анализе мочи – лейкоцитурия и бактериурия).
2. Ребенок должен лечиться в стационаре.
3. Назначается обильное питье. В остальном у 10-месячного ребенка питание по возрасту.
4. Техника сбора мочи на общий анализ у грудных детей согласно алгоритму.
Эталон ответа к задаче № 3
В анализе крови снижение количества эритроцитов, гемоглобина, низкий цветовой показатель, анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Признаки железодефицитной анемии.
Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 0 С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 уд/мин. АД 100/70 мм рт.ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезненен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
Дополнительные симптомы для уточнения диагноза, методика их выявления
Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе и правила транспортировки
План профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях
Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда (на фантоме)
Пациентка Ф. 30 лет обратилась к фельдшеру на ФАП с жалобами на сердцебиение, похудание на 8 кг в течение 3-х месяцев, тревожное состояние, плаксивость, беспокойный сон.
При объективном исследовании отмечается пониженное питание, диффузный гипергидроз. Щитовидная железа равномерно увеличена и хорошо заметна при осмотре. Выраженный экзофтальм. Положительные симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса. Тоны сердца громкие, на верхушке и легочной артерии выслушивается мягкий систолический шум. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 110 в мин. АД 155/80 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических расстройств не отмечает, стул с тенденцией к поносам.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
Принципы лечения в амбулаторно-поликлинических условиях, диспансерное наблюдение, профилактика осложнений.
Продемонстрируйте технику промывания желудка.
Интерпретируйте ЭКГ. Какому патологическому состоянию соответствуют выявленные изменения?
Эталоны ответов к билету № 6
Эталон ответа к задаче № 1
Диагноз: Острый панкреатит
Заключение основано на данных анамнеза:
выраженных болей опоясывающего, тупого характера
мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения
Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоаллергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита.
Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования – живот мягкий, болезненный при пальпации в проекции поджелудочной железы, что также свидетельствует об остром панкреатите.
2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза:
симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу
симптом Воскресенского – ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным отростком и пупком по белой линии передней брюшной стенки).
3. Доврачебная помощь.
Острый панкреатит – заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии.
Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.
Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят:
1) общеклиническое обследование
2) обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно-ободочной кишки и сглаженность левой пояснично-подвздошной мышцы
3) УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости
4) ФГДС проводят с целью исключения патологии большого дуоденального соска
5) лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ)
общий анализ мочи (обычно без изменений)
биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (отмечается повышение ферментов)
анализ мочи на амилазу (диастазу) – значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструктивных – остается нормальным или понижается
Моча в лабораторию доставляется теплой.
В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам исследования не требуется.
Лечебная программа в стационаре:
постельный режим, холод на эпигастральную область, диета № 0
препараты спазмолитического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5% раствор новокаина в/в)
антиферментная терапия (контрикал, городокс, трасилол). В настоящее время широко используется цитостатик – 5-фторурацил, блокирующий образование ферментов поджелудочной железы
инфузионная терапия (плазмозаменяющие, дезинтоксикационные препараты, регуляторы водно-солевого обмена)
антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных осложнений
двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени. При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.
4. План профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях:
— привлечение пациента к занятиям в школе здоровья;
— пропаганда здорового образа жизни;
— запрет на употребление алкоголя и обильной жирной пищи, острой и соленой пищи;
— соблюдение режима труда и отдыха пациентом;
— ограничение пациентом подъема тяжестей;
— избегание пациентом стрессов.
5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
Эталон ответа к задаче № 2
Диагноз: Диффузный токсический зоб II степени, средней степени тяжести.
жалобы на сердцебиение, похудание на 8 кг, плаксивость, тревожное состояние, беспокойный сон.
увеличение щитовидной железы;
положительные глазные симптомы;
2. Тактика фельдшера: направить пациентку в Центральную районную больницу. Консультация эндокринолога.
3. Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови: холестерин, общий белок и белковые фракции, сахар крови
Исследования гормонов Т3, Т4, ТТГ
УЗИ щитовидной железы
Сканирование щитовидной железы
Определение йоднакопительной способности щитовидной железы
4. Принципы лечения в амбулаторно-поликлинических условиях:
диета полноценная с достаточным содержанием витаминов, белков;
тиростатические средства: мерказолил (тиамазол, карбимазол, метилмазол);
b-адреноблокаторы: анаприлин, тразикор, обзидан, спесикор, корданум;
седативные средства: валериана, настойка пустырника;
транквилизаторы: мебикар, фенозенам, сибазон (седуксен);
гипотензивные средства: антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики;
лечение офтальмопатии: носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем, периодически принимать мочегонные;
хирургическое лечение в случае отсутствие эффекта.
Диспансерное наблюдение у эндокринолога и терапевта. Диспансерные осмотры не менее 1 раза в год с проведением дополнительного обследования.
Профилактика осложнений (тиреотоксический криз, СРК, офтальмопатия, депрессия): лечение тиреостатическими препаратами, β-адреноблокаторами, седативными средствами, транквилизаторами или проведение оперативного лечения по показаниям.
5. Техника промывания желудка выполняется согласно алгоритму действий.
Эталон ответа к задаче № 3
Мама с девочкой 2,5 лет обратилась к фельдшеру ОВП по поводу учащенного и болезненного мочеиспускания у ребенка, болей в животе и повышения температуры до 37,5 0 С. Осмотрена хирургом, хирургическая патология исключена. Эти симптомы наблюдались в течение года дважды, и после обследования был выставлен диагноз «цистит». Лечение проводилось амбулаторно. В анамнезе частые простудные заболевания (7 раз ОРЗ за последний год). Родители здоровы, но у бабушки со стороны мамы заболевание почек.
Объективно: масса 11,5 кг, рост 85 см. Состояние удовлетворительно. Астеническое телосложение. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы: тонзиллярные безболезненные, размером до 0,8 см, неспаянные с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Над легкими перкуторный звук легочной, выслушивается пуэрильное дыхание. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный над лоном. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание болезненное, 15 раз в день.
В общем анализе мочи реакция щелочная, относительная плотность мочи 1012, мутная, лейкоциты 20-25, плоский эпителий 3-5 в поле зрения. Анализ крови: СОЭ 25 мм/час, лейкоциты 12 × 10 9 /л, Нв 108 г/л.
Проба Зимницкого: дневной диурез 300 мл, ночной диурез 500 мл, колебания удельного веса 1005-1012.
УЗИ почек: размеры соответствуют возрасту, положение и подвижность обычные, отмечается уплотнение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, удвоение почки справа.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выполнения.
Расскажите о принципах лечения.
Составьте план реабилитационных и профилактических мероприятий в условиях ОВП.
Продемонстрируйте технику сбора общего анализа мочи у детей грудного возраста.
К фельдшеру здравпункта обратился мужчина 28 лет с жалобами на резкую слабость, головокружение, два раза была рвота, рвотные массы напоминают «кофейную гущу». В анамнезе язвенная болезнь желудка.
Объективно: кожные покровы бледные. Язык обложен сероватым налетом. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области эпигастрия. Пульс 98 уд/мин. АД 100/70 мм рт.ст.