что такое вертикализация в реабилитации
Вертикализация
Потеря человеком подвижности может быть обусловлена различными нейрофизиологическими заболеваниями, спортивными и бытовыми травмами, а также травмами, полученными в результате дорожно-транспортных происшествий. Научные исследования показали, что для нормальной жизнедеятельности организма лежачего больного требуется регулярное принятие вертикального положения. Можно отметить, что больные люди, которые перебывают длительный период в лежачем и сидячем положении подвержены серьезным нарушением правильной работы основных систем организма.
Что же представляет собой вертикализация
Вертикализация является комплексом методик, которые направлены на плавный переход пострадавшего человека с лежачего положения в вертикальное. В зависимости от сложности и продолжительности процесса реабилитации лежачего пациента назначается восстановительный курс, включающий ежедневные процедуры вертикализации. Результаты клинических исследований показывают, что регулярная вертикализация способна во многом улучшить обмен веществ и процесс кровообращения, ее методы самым благоприятным образом воздействуют на дыхательную, опорно-двигательную и нервную систему человеческого организма лежачего пациента.
Положительный эффект вертикализации
Пребывание в вертикальном положении лежачего больного приводит к следующему:
На протяжении длительного времени безопасное пребывание в позиции стоя больного обеспечено использованием специального тренажера. Подобные тренажеры позволяют пребывать в вертикальном положения без помощи рук, при этом возможно выполнение коротких простых упражнений направленных на снятие дополнительных нагрузок и профилактики побочных эффектов, которыми сопровождается любой длительный лежачий режим больного или травмированного пациента. При долговременной реабилитации вертикализация должна сопровождаться различными гимнастическими упражнениями, направленными на снижение риска появления судорог в мышцах конечностей.
Вертикализация является одной из самых эффективных реабилитационных процедур, которая показана пациентам с болезнями опорно-двигательного аппарата, а также людям пережившим тяжелые травмы, которые привели к нарушению опорной функции.
Что такое вертикализация в реабилитации
Научно-исследовательский институт цереброваскулярной патологии и инсульта Российского государственного медицинского университета, Москва
НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Научно-исследовательский институт цереброваскулярной патологии и инсульта ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия
Российский государственный медицинский университет; НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, Москва
Вертикализация больных в остром периоде церебрального инсульта
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2010;110(4-2): 29-35
Лукьянов А. Л., Шамалов Н. А., Иванова Г. Е., Скворцова В. И. Вертикализация больных в остром периоде церебрального инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2010;110(4-2):29-35.
Luk’ianov A L, Shamalov N A, Ivanova G E, Skvortsova V I. Passive tilting in patients in the acute period of cerebral stroke. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(4-2):29-35.
Научно-исследовательский институт цереброваскулярной патологии и инсульта Российского государственного медицинского университета, Москва
Одним из методов физической реабилитации в острейшем и остром периодах церебрального инсульта является пассивная вертикализация при помощи поворотного стола. В исследование включены 36 пациентов с инсультом. Вертикализация с применением вертикализатора «Lojer 1445YH» проводилась у 17 пациентов (основная группа), у 19 больных применялось изменение положения тела при помощи функциональной кровати (группа сравнения) на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е, 14-е и 21-е сутки от начала заболевания. У ряда пациентов основной группы наблюдалась плохая переносимость пассивной вертикализации в виде снижения систолического АД более чем на 20 мм рт.ст., что чаще выявлялось в первые 48 ч от начала заболевания. У пациентов с неудовлетворительной переносимостью отмечались неадекватность дыхательных проб, тяжелый неврологический дефицит по шкале инсульта NIHSS и низкие показатели общей вариабельности сердечного ритма (SDNN (standart deviation NN intervals): 19,4±4,3 мс vs 31,8±12,6 мс; TP (total power): 483,4±177,7 мс 2 vs 1227,1±865,8 мс 2 ; p
Церебральный инсульт в России занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является ведущей причиной инвалидизации. Инсульт наносит значительный экономический ущерб и ложится тяжелым бременем на общество [1].
Вопросам лечения инсульта всегда уделялось значительное внимание, особенную роль играла физическая реабилитация пациентов. Наибольшие споры вызывала не столько необходимость реабилитации, сколько время ее начала и объем реабилитационных мероприятий. На протяжении длительного времени господствовала идея о соблюдении длительного постельного режима. Например, в 1910 г. Л.С. Минор считал необходимым «рано, почти с первых дней, начать пассивные движения в суставах конечностей, два раза в день», при этом требовал соблюдения строгого постельного режима не только в течение первых 3 нед, но и после этого рекомендовал больному «больше лежать» [2]. Подобная точка зрения длительно доминировала во взглядах специалистов, занимающихся лечением больных с инсультом и другими тяжелыми сосудистыми заболеваниями, прежде всего инфарктом миокарда. Во второй половине XX века появилось множество работ, показывающих опасность длительного постельного режима, тяжелыми осложнениями которого являются пневмония, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, развитие пролежней 3. Неадекватная реакция на изменение положения тела может наблюдаться уже после нескольких дней строгого постельного режима, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и в пожилом возрасте [7].
В последние годы появились новые данные, показывающие, что даже при отсутствии серьезных осложнений постельный режим вызывает значительные изменения в организме пациента. У здоровых добровольцев соблюдение постельного режима в течение 28 сут приводит к снижению силы в нижних конечностях до 40%, более выраженное у пожилых добровольцев. За 4-6 нед постельного режима отмечались более быстрые атрофии мышц, отвечающих за вертикальное положение тела, реагирующих на гравитацию, а также снижение костной плотности до 6-40% 10.
Однако при реабилитации пациентов с инсультом не существовало единой точки зрения о времени начала и методах реабилитации [13]. Это относится и к ранней вертикализации больных.
С одной стороны, было показано, что осложнения в результате ограничения подвижности пациентов составляют 62% всех наблюдающихся осложнений в течение 1-й недели и могут приводить к 51% всех смертей в первые 30 дней после ишемического инсульта [14]. Ряд относительно небольших работ продемонстрировал успешную профилактику данных осложнений путем ранней мобилизации пациента 17. Во II-й фазе исследования AVERT (A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke) показана доступность и безопасность ранней мобилизации пациента в течение первых 24 ч [20]. Согласно канадским рекомендациям, необходимы активные меры по проведению ранней реабилитации пациентов, предпочтительнее в первые 24 ч [21].
В связи с этим некоторыми авторами было высказано мнение, что горизонтальное положение пациента наиболее оптимально для обеспечения адекватной перфузии головного мозга. Впрочем, эти же исследователи признают, что далеко не все пациенты могут переносить горизонтальное положение; кроме того, существенно возрастает риск аспирации [22]. Вместе с тем J. Bernhardt, руководитель исследования AVERT, считает, что главным аргументом, лежащим в основе данных предложений, является необходимость поддержки ишемической полутени, существующей только в пределах первых 6-12 ч после перенесенного ишемического инсульта. Требуется дальнейшее изучение влияния ранней мобилизации больного на состояние перфузии области ишемической полутени [25].
В рекомендациях по ведению больных с ишемическим инсультом от 2008 г., подготовленных Европейской организацией по проблеме инсульта, подчеркивается необходимость реабилитации всех пациентов с инсультом, однако отмечается недостаток доказательной базы по выбору подходящих методов реабилитации для самых тяжелых пациентов (класс II, уровень В), также рекомендуется раннее начало реабилитации [26]. В настоящее время ведущей является точка зрения, что реабилитация должна начинаться уже в палатах интенсивной терапии, где могут применяться следующие ее виды: лечение положением, дыхательная гимнастика, оценка и корректировка функции глотания, пассивная и пассивно-активная гимнастика. Одним из компонентов ранней реабилитации может являться ранняя вертикализация пациентов, интерес к которой в последнее время увеличивается [1, 27, 28].
Ранняя вертикализация по методу проведения может быть активной или пассивной (табл. 1). 
При активной вертикализации пациент самостоятельно, либо при помощи реабилитолога, сидит с опущенными ногами или стоит. Данный вариант является оптимальным, но, к сожалению, труднодостижимым у многих пациентов с инсультом. В подобных случаях ведущую роль играет пассивная вертикализация при помощи вертикализатора, которая является первым этапом роботизированной механотерапии и имеет меньшее количество противопоказаний и осложнений. Главным требованием при проведении пассивной вертикализации является отсутствие значимого снижения артериального давления (АД) при подъеме пациента. Снижение систолического АД во время вертикализации более чем на 20 мм рт.ст. является признаком ортостатической гипотензии [29], такое состояние может сопровождаться головокружением, зрительными нарушениями, потерей сознания [30].
Необходимо отметить, что результаты исследований динамики АД при вертикализации у пациентов с инсультом весьма отличаются друг от друга. Согласно данным разных авторов, АД имеет тенденцию к снижению 31, существенно не изменяется по сравнению с исходными показателями [33], либо несколько повышается при вертикализации пациента [29, 32].
Подобные различия в результатах исследований, вероятно, связаны с различными критериями отбора, временем исследования и методиками вертикализации.
Целью настоящего исследования являлось изучение пассивной вертикализации как метода реабилитации пациентов с церебральным инсультом путем оценки ее влияния на неврологический статус, вариабельность сердечного ритма и функциональные исходы заболевания, а также выявление предикторов адекватной переносимости занятий.
Материал и методы
В исследование включены 36 пациентов, находившихся на стационарном лечении в нейрореанимационном и неврологическом отделениях городской клинической больницы №31 (22 мужчины и 14 женщин, средний возраст 60,0±12,6 года).
Критериями включения были: церебральный инсульт любой этиологии и локализации, поступление в клинику в течение первых 48 ч от начала заболевания; возраст пациентов до 80 лет; суммарный балл по шкале NIHSS не менее 3 при условии наличия двигательного дефицита. Исключали больных с расстройством сознания до уровня сопора и комы; гипертермией свыше 37,5 °С; с уровнем систолического АД менее 100 мм рт.ст. и более 200 мм рт.ст.
и диастолического АД более 120 мм рт.ст.; выраженной сердечной недостаточностью; тромбоэмболией легочной артерии; острым инфарктом миокарда. В связи с требованием адекватного проведения анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) исключали также пациентов с сахарным диабетом, грубыми нарушениями сердечного ритма (более 5% экстрасистол во время записи), включая постоянную форму мерцательной аритмии. Последнее обстоятельство в значительной степени ограничивало включение в исследование пациентов с кардиоэмболическим вариантом инсульта. Пациенты, умершие в течение 1-й недели, исключались из дальнейшего исследования.
Осмотр пациентов проводили на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е, 14-е и 21-е сутки от начала заболевания. Во все дни выполнялся детальный неврологический осмотр, включающий оценку по шкале комы Глазго (ШКГ) и шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) сертифицированными по работе с данными шкалами специалистами. На 7-е, 14-е и 21-е сутки при очередном осмотре, а также на 90-е сутки от начала заболевания методом телефонного интервью оценивали функциональное состояние пациента при помощи модифицированной шкалы Рэнкина (МШР) и индекса Бартел (ИБ).
Во все дни обследования пациентам предлагалось выполнить пробы с задержкой дыхания, гипервентиляцией и активным полуортостазом длительностью 3 мин.
Совместно с клиническим осмотром на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е, 14-е и 21-е сутки от начала заболевания у пациента производили запись ВСР аппаратом Полиспектр («Нейрософт»). Анализ ВСР проводили при помощи программы ВНС-Ритм («Нейрософт»). Выполняли исходную фоновую запись длительностью 5 мин, пробу с глубоким дыханием в течение 1 мин, пассивную ортостатическую либо полуортостатическую пробу общей длительностью 8 мин, причем начальный переходный участок длительностью около 3 мин исключали из анализа. Далее записывали ВСР в клиностазе в течение 6 мин, при исключении начального переходного участка длительностью около 1 мин. Подобный алгоритм был составлен с учетом рекомендаций рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского Электрофизиологического Общества и особенностей программного пакета ВНС-Ритм [34, 35].
Всем пациентам выполняли КТ головного мозга при поступлении и на 7-е сутки от развития заболевания, дуплексное исследование экстра- и интракраниальных сосудов, трансторакальную эхокардиографию. Патогенетический вариант устанавливали согласно критериям TOAST [36].
Все пациенты получали комплекс реабилитационных мероприятий, включающий лечение положением, кардиотренировку, занятия по системе «Баланс», глазодвигательную гимнастику по Фельденкрайсу [37, 38]. Лечение, включавшее тромболитическую терапию (по показаниям), антиагрегантную, цитопропротективную и базисную терапию, проводилось максимально унифицировано всем больным.
В основной группе в программу реабилитации включали занятия на вертикализаторе «Lojer 1445YH» c одновременной записью ВСР по вышеуказанной методике (пассивный ортостаз). Подъем пациентов выполнялся последовательно до уровня 30°, 60° и 80° под контролем гемодинамики и показателей сатурации. Время подъема занимало около 3 мин. Подъем свыше 80° не проводился в связи с частым развитием у пациента субъективного чувства падения вперед. При отсутствии значимого снижения АД и субъективных жалоб пациент находился в положении 80° от 5 до 10 мин. Затем пациента опускали в горизонтальное положение в течение 30 с. Сеанс выполнялся одним специалистом.
В группе сравнения, наряду со стандартной программой реабилитации, проводили пассивный полуортостаз. Методика заключалась в переводе пациента из положения лежа в положение сидя при помощи функциональной кровати с электромеханическим приводом. Время перевода из горизонтального в полуортостатичекое положение занимало около 30 с без остановок. При отсутствии значимого снижения АД или субъективных жалоб пациент находился в положении сидя от 5 до 10 мин. Затем пациента опускали в горизонтальное положение в течение 30 с. При этом также проводилась запись ВСР и контроль гемодинамики с сатурацией по аналогичному протоколу.
Признаком ортостатической гипотензии считалось снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. [29].
В обеих группах у пациентов с более тяжелым инсультом (оценка по NIHSS>14 баллов) отмечались более низкие показатели SDNN, TP (р 
Частотные характеристики ВСР между двумя группами существенно не различались. У большинства пациентов в обеих группах было выявлено преобладание очень низких частот в структуре спектра ВСР.
У ряда пациентов основной группы отмечалась плохая переносимость вертикализации (табл. 4). 
Проявлением плохой переносимости считалось выявление ортостатической гипотензии, которая у большинства пациентов была асимптомной. Среди субъективных ощущений, сопровождающих плохую переносимость вертикализации, можно отметить чувство общей слабости, головокружение, тошноту (в порядке убывания). Чаще (у 41% пациентов) это отмечалось при первом сеансе в первые 48 ч от начала заболевания. При сопоставлении клинических характеристик пациентов с плохой и хорошей переносимостью вертикализации были выявлены существенные различия (см. табл. 3). В дальнейшем число пациентов с плохой переносимостью вертикализации уменьшалось: на 7-е сутки она наблюдалась только у 1 пациента. На 14-е сутки плохая переносимость была выявлена также у 1 пациента, однако следует отметить, что этот больной успешно переносил вертикализацию в течение 2 нед. За несколько дней до обследования пациент, находясь в стационаре, перенес грипп, после которого сохранялся выраженный астенический синдром. У этого больного развилось синкопальное расстройство сознания при вертикализации, регрессировавшее при возврате в горизонтальное положение.
В случае выявления плохой переносимости вертикализации сеанс незамедлительно прекращался. В следующий раз подъем происходил с меньшей скоростью и сопровождался более частым контролем гемодинамики при непрерывном мониторировании состояния пациента как во время подъема, так и во время нахождения в вертикальном положении.
Отрицательной динамики в неврологическом статусе после вертикализации не наблюдалось ни у одного из пациентов.
Необходимо отметить, что все пациенты с сохранным речевым контактом (n=13) положительно оценивали занятия на вертикализаторе и считали, что они вносят значительный вклад в лечение. Ни один из пациентов не отказался от участия в исследовании.
При динамическом исследовании в обеих группах отмечалось улучшение общего состояния больных: снижение суммарного балла по NIHSS, а также увеличение суммарного балла по ШКГ. Значимых различий между группами выявлено не было.
Согласно данным анализа ВСР, у пациентов основной группы отмечалась тенденция к более высоким показателям общей вариабельности (TP, SDNN), чем в группе сравнения, особенно на 7-е сутки от начала заболевания (см. табл. 4).
При оценке обеих групп пациентов по МШР (рис. 1): 
Рисунок 1. Функциональное восстановление, оценка по модифицированной шкале Рэнкина. на 7-е сутки в основной группе отмечалось недостоверно меньшее число пациентов с хорошим и удовлетворительным восстановлением (27,0% в основной группе и 31,6% в группе сравнения); на 14-е сутки число таких пациентов в обеих группах также было практически одинаковым (33,3 и 31,6% соответственно); на 21-е сутки отмечена тенденция к увеличению числа больных с хорошим и удовлетворительным восстановлением, более явная в основной группе (53,0 и 42,1% соответственно).
При оценке функционального состояния по ИБ были выявлены аналогичные тенденции (рис. 2): 
Рисунок 2. Функциональное восстановление, индекс Бартел. на 14-е сутки в основной группе число пациентов с хорошим и удовлетворительным функциональным восстановлением было больше, чем в группе сравнения (52,6 и 35,9% соответственно); особенно увеличился разрыв между двумя группами к 21-м суткам (76,5 и 47,4% соответственно).
Обсуждение
Полученные данные позволяют оценить безопасность и эффективность метода пассивной вертикализации при проведении ранней реабилитации пациентов с инсультом. При условии постоянного наблюдения за пациентом и контроля гемодинамики каждые 2 мин в положении ортостаза метод является достаточно безопасным. Однако требуется осторожность при проведении вертикализации у пациентов с тяжелым инсультом (оценка по NIHSS>14 баллов), неадекватными результатами при дыхательных пробах и низкими показателями ВСР (SDNN,TP).
Церебральный инсульт оказывает выраженное воздействие на вегетативную нервную систему и снижает функциональные резервы организма, о чем свидетельствует снижение показателей SDNN и TP [32, 39], более выраженное у пациентов с тяжелым инсультом по шкале NIHSS, особенно в первые 3 дня от начала заболевания. В указанный период ведущими факторами, определяющими тяжесть состояния пациента, являются размер церебрального очага и вовлечение в патологический процесс функционально значимых отделов головного мозга, в том числе высших центров вегетативной нервной системы. В дальнейшем значительный вклад в состояние пациента вносит наличие соматической патологии, влияние которой шкала NIHSS не отражает. Однако влияние сопутствующей патологии также может снижать показатели вариабельности и ограничивать функциональные резервы организма больного [40]. В связи с этим у пациентов с тяжелым инсультом может отмечаться неадекватное вегетативное обеспечение деятельности при пассивном ортостазе. Вместе с тем даже у этих пациентов не отмечалось нарастания балла по шкале NIHSS (ухудшения состояния) после сеанса вертикализации.
Таким образом, вертикализация является одним из компонентов комплексной ранней реабилитационной программы [1, 27, 28]. Изолированное использование данной методики представляется малоэффективным. Вертикализация активно воздействует на проприорецепторы, вестибулярную систему, расширяет функциональные возможности пациента, подготавливая его к дальнейшей активизации. Это находит отражение в увеличении показателей SDNN и ТР, которые к концу 1-й недели у больных основной группы стали более высокими, чем в группе сравнения.
Установлена более выраженная положительная динамика функциональных исходов по ИБ и МШР у пациентов основной группы к концу острого периода инсульта. Вероятно, это связано с тем, что по окончании острейшего периода пациенты были функционально более готовыми к расширению реабилитационной программы.
Следует отметить, что на выраженность собственно очагового неврологического дефицита вертикализация значимого влияния не оказывает. В нашем исследовании не было получено достоверных различий в динамике очаговых нарушений между основной группой пациентов, которым проводилась вертикализация, и группой сравнения (при использовании шкалы NIHSS).
Метод вертикализации достаточно удобен в использовании и обычно требует участия не более одного специалиста для проведения сеанса.
Значения суммарных баллов по шкалам NIHSS и ШКГ, соответствующие тяжелому инсульту, неадекватные результаты дыхательной пробы, а также низкие значения показателей ВСР (SDNN, TP), свидетельствующие о недостаточной активности автономного контура вегетативной регуляции сердечной деятельности, предупреждают о возможном проявлении неадекватной реакции на расширение функциональной активности больного и требуют щадящего режима проведения вертикализации.
Что такое вертикализация в реабилитации
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва
Вертикализация как фактор ранней реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга
Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(4): 47-52
Макарова М. Р., Ромашин О. В. Вертикализация как фактор ранней реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(4):47-52.
Makarova M R, Romashin O V. Verticalization as a factor of early rehabilitation in the patients presenting with a spinal cord injure. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2013;90(4):47-52.
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва
Последнее десятилетие число дней от травмы спинного мозга до начала реабилитации значительно сократилось. Поэтому к восстановительным мероприятиям приступают в условиях, когда риск развития вторичных трофических нарушений, осложнений сердечно-сосудистой, дыхательной систем особенно высокий. Применение столов-вертикализаторов с динамической подставкой для ног с целью профилактики развития ортостатической гипотензии, нарушений вентиляции, формирования пролежней является наиболее эффективным. Тренировки на столах-вертикализаторах позволяют сократить время пребывания пациентов в отделении реанимации, способствуют быстрой адаптации пациента к вертикальному положению, уменьшают вентиляционные нарушения, препятствуют развитию пролежней, оказывают положительное влияние на уровень мотивации пациентов к дальнейшему восстановлению.
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва
Активизация, мобилизация и вертикализация — являются необходимыми компонентами двигательной реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ). Под активизацией понимают переход к регламентированной дозированной двигательной активности в рамках конкретного периода заболевания и функциональных возможностей пациента. Мобилизация пациента предполагает перевод пациента из положения лежа в положение сидя с опущенными ногами и опорой на всю ступню. Вертикализация — перевод пациента в вертикальное положение стоя с опорой на всю ступню.
Вопросы ранней активизации больных с травмами и заболеваниями нервной системы обсуждаются очень активно на протяжении последних 10 лет. Это вызвано признанием нейропластичности как основного механизма адаптации нервной системы к повреждению и пониманием того, что запуск этого механизма и выраженность ответной реакции зависят прежде всего от величины проприоцептивной импульсации и сроков начала воздействия.
Ранняя реабилитация пациентов с ТБСМ имеет чрезвычайно важное значение. В руководстве по ведению пациента в остром периоде травмы спинного мозга (СМ), принятом американским консорциумом медицинских организаций, специализирующихся в вопросах травмы СМ [1], подчеркивается, что раннее привлечение специалистов-реабилитологов позволяет сократить сроки пребывания в стационаре в острой стадии ТБСМ и достигать более быстрыми темпами следующего уровня реабилитации. В противном случае задержка с началом мероприятий по восстановлению может негативно повлиять на конечный функциональный результат, прогрессирование вторичных осложнений, которые со временем могут трансформироваться в тяжелые сопутствующие заболевания и привести к летальному исходу [1].
С середины 50-х годов ХХ столетия сроки перевода в вертикальное положение пациентов с повреждением СМ вызывают дискуссию. По мнению корифеев отечественной медицины В.Н. Мошкова (1950, 1972), М.М. Круглого (1957), В.М. Угрюмова (1964), постановку больных на ноги целесообразно проводить через 3 нед лечения с момента травмы (или операции), т.е. еще в острой стадии раннего реабилитационного периода ТБСМ (цит. по В.Г. Карепову, [2]). Однако продолжительное время существовала точка зрения о небезопасности ранней вертикализации из-за функциональной неподготовленности мышц к выполнению статических и динамических нагрузок, выполнению функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику у пациентов после травмы [2].
В настоящее время принято считать, что проведение восстановительных мероприятий, направленных на профилактику осложнений ТБСМ, необходимо начинать с момента постановки диагноза и непрерывно продолжать в последующие периоды восстановления [1, 3, 4]. Совершенствование хирургической техники и тактики послеоперационного ведения больных, развитие аппаратной реабилитации позволили начинать активизацию и вертикализацию пациентов в ранние сроки после травмы без угрозы дополнительной компрессии СМ [3, 4].
Комплексная программа реабилитации, направленная на восстановление нарушенной моторики и профилактику вторичных осложнений ТБСМ, формируется на основании мультидисциплинарного подхода с учетом диагноза, определения уровня повреждения и глубины моторного дефицита, оценки риска вторичных осложнений. Необходимо как можно раньше приступать к ее реализации. Пребывание в отделении реанимации, вспомогательная вентиляция легких не могут быть причиной отсрочки начала реабилитации [1].
Освоение пациентом положения сидя, перемещение в кровати, обучение трансферу, ходьбе признаны одним из приоритетных направлений медицинской реабилитации острого и раннего восстановительного периода ТБСМ. Мобилизация и вертикализация пациента с ТБСМ имеют первостепенное значение для восстановления гравитационных механизмов регуляции вегетативных функций организма, особенно сердечно-сосудистой системы.
Для проведения безопасной вертикализации необходимо проведение профилактики кожных повреждений (обработка кожных покровов, частая смена положения тела), назначение антикоагулянтной терапии для профилактики тромботических осложнений, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей для исключения тромбоза, определение функции внешнего дыхания. При сопутствующей травме грудной клетки проведение мобилизации пациента в положении сидя с опущенными ногами возможно только при достижении стабильности позвоночника и стабилизации витальных функций.
Ранний реабилитационный период ТБСМ протекает на фоне нестабильной гемодинамики. Снижение артериального давления (АД) в покое, как систолического (САД) и диастолического (ДАД), характерно для пациентов с ТБСМ. Чем выше уровень травмы, тем ниже АД. Это обусловлено низким уровнем эфферентной симпатической иннервации и потерей рефлекторной вазоконстрикции после повреждения СМ на фоне отсутствия всех спинальных рефлексов ниже уровня травмы. В сочетании с нарушением венозного возврата из-за паралича мышц нижних конечностей, снижением насосной функции диафрагмы и уменьшением минутного объема сердца отмечается депонирование крови в периферическом сосудистом русле и брюшной полости. Понижение АД в покое может быть следствием транзиторной надпочечниковой недостаточности у 50% пациентов молодого возраста с сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травмой [5]. Пониженное АД проявляется у большинства пациентов в острый периода травмы СМ, но может сохраняться на протяжении многих лет. Низкий уровень АД в сочетании с брадикардией характерны для пациентов с травмой выше уровня ThIV [6].
Ортостатическое гипотензия (ОГ) — состояние, при котором снижение АД систолического превышает 20 мм рт.ст., диастолического — 10 мм рт.ст. после трех минут пребывания в вертикальном положении [7].
ОГ — самое распространенное проявление спинального шока в первые дни после повреждения СМ, особенно у пациентов с тетраплегией или высокой параплегией выше уровня ThVI. В первый месяц после травмы СМ переход в вертикальное положение вызывает диагностически значимое снижение АД у 74% пациентов с травмой шейного отдела и у 20% пациентов с травмой верхнегрудного отдела позвоночника, а у 59% пациентов сохраняется в более поздние сроки, вызывая такие симптомы, как головокружение или тошнота [8].
Снижение АД у пациентов с ТБСМ при переводе в вертикальное положение может быть связано с чрезмерным депонированием крови в брюшной полости и сосудах нижних конечностей [6], которое усугубляется потерей насосной функции мышц нижних конечностей. Венозный застой в сочетании с уменьшением объема крови в легочных венах может привести к снижению конечного диастолического наполнения желудочков и конечного диастолического объема, тем самым уменьшая ударный объем левого желудочка [9]. Сокращение объемов наполнения и ударного объема левого желудочка в конечном итоге приводит к снижению минутного объема сердца и АД. Снижение давления на барорецепторы каротидного синуса уменьшает рефлекторные парасимпатические вагусные влияния на сердце. В результате развивается компенсаторная тахикардия, но ее, как правило, недостаточно для компенсации низкого ударного объема. Снижение производительности сердечных сокращений в свою очередь способствует понижению АД. Развитие гемодинамических нарушений по большому кругу кровообращения вызывает снижение мозгового кровотока, которое усиливается в ортостазе и клинически проявляется симптомами ОГ. Помимо центральных механизмы периферической регуляции сосудистого тонуса вносят существенный вклад в развитие ОГ. Снижение объема циркулирующей крови, гипонатриемия, длительный постельный режим дополняют нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и развитие ОГ у пациентов с ТБСМ в раннем периоде.
Распространенность гипотензии выше у пациентов с более высоким и более глубоким поражением СМ и, следовательно, она более выражена у пациентов с тетраплегией. Кроме того, пациенты с повреждением шейного отдела СМ в большей степени испытывают зависимое от положения снижение АД, чем при параплегии. Риск развития OГ у пациентов с травматической этиологией повреждения СМ выше, чем при нетравматической природе заболевания, такого как стеноз позвоночного канала.
При проведении мобилизации ориентируются на показатели среднего артериального давления (АДср). Оптимальным для поддержания адекватной перфузии СМ является достижение и удержание АДср на уровне 85—90 мм рт.ст. в течение минимум 7 дней в острой стадии ТБСМ. Более низкие значения АДср в стадии спинального шока вызывают гипоперфузию поврежденного СМ и приводят к развитию стойких вторичных нарушений нервной системы [10].
Наряду с назначением вазопрессоров при проведении мобилизации и вертикализации необходимо использовать компрессионные чулки, абдоминальный бандаж, особенно у пациентов с шейным и высоким уровнем травмы с синдромом полного перерыва СМ [1, 3, 4].
В идеале мобилизация пациентов должна проводиться либо на кресле с высокой спинкой, которую можно быстро опустить, если развивается ОГ, либо на столе-вертикализаторе. Противопоказаниями для назначения ранней мобилизации являются пневмо- и гемоторакс, заболевания миокарда, тампонада сердца, тромбоз сосудов, септические осложнения органов грудной и брюшной полости, которые в свою очередь могут вызвать дополнительную нагрузку или спровоцировать появление патологических реакций сердечно-сосудистой системы на вертикальную нагрузку. Ранняя вертикализация противопоказана при сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травме, переломах грудной клетки, нижних конечностей, таза, нестабильных переломах позвоночника. Относительным противопоказанием к назначению вертикализации являются пролежни крестца и пяток.
На адаптацию к вертикальным нагрузкам значительное влияние оказывает состояние бронхолегочной системы. В остром и раннем периоде ТБСМ легочные осложнения наблюдаются у 84% пациентов с травмой СМ на уровне СI—IV, у 60% пациентов с травмой на уровне СV—VI и 65% пациентов с поражением на грудном уровне. У больных с тетраплегией и высокой параплегией значительно снижается жизненная емкость легких и другие легочные объемы, до назначения реабилитационных мероприятий в отделении реанимации ателектазы легочной ткани наблюдаются у 60% пациентов. Парез и слабость диафрагмы, дыхательной мускулатуры, мышц передней брюшной стенки способствуют снижению вентиляции, формированию ателектазов легочной ткани, нарушают дренажную функцию бронхов, препятствует эффективному откашливанию и затрудняет эвакуацию мокроты, усугубляет дисфункцию бронхолегочной системы, вызванную травмой нервной системы [11].
Около 21% пациентов в острой стадии травмы СМ на уровне СI—IV находятся на искусственной вентиляции легких, обусловленной посттравматическим параличом диафрагмы. Пациенты с поражением СМ на уровне СIII и выше, как правило, требуют длительной вентиляционной поддержки, в то время как пациентов с повреждением на уровне СIV удается перевести на самостоятельнее дыхание через 4—14 мес [12].
Пациенты, которые находятся на длительной респираторной поддержке в блоке интенсивной терапии или реанимации, имеют широкий спектр осложнений, которые варьируются от снижения потребления кислорода до различных костно-мышечных нарушений [13].
Выполнение специальных дыхательных упражнений с усилением выдоха и вдоха, стимуляция откашливания, постуральный дренаж традиционно применяются у пациентов в ранней стадии ТБСМ с профилактической и лечебной целью. Однако длительное пребывание в горизонтальном положении, несмотря на регулярные занятия, усугубляет вентиляционные нарушения. Для усиления эффективности выдоха и отхождения мокроты рекомендуется ношение бандажа передней брюшной стенки, который облегчает сокращение диафрагмы и ее смещение в грудную полость в фазе выдоха.
Помимо ортостатических реакций, вентиляционных и неврологических нарушений, серьезным лимитирующим фактором перевода в положение сидя может явиться формирование пролежней на выступающих участках тела, особенно крестце. У 30—50% пациентов пролежни развиваются в первый месяц после травмы, преимущественно в области крестца и на пятках стоп. Наиболее часто пролежни развиваются при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов СМ. Развитие пролежней указанных областей является серьезным препятствием к переводу пациента на продолжительное время в положение полусидя с приподнятым до 45° головным концом. Перераспределение нагрузки в зону крестца и смещение кожи в этой области способствуют расширению участка с нарушенной трофикой [14]. После адаптации пациента к положению полусидя в течение 10—20 мин в пределах кровати его начинают обучать сидению со спущенными ногами [4].
Ранняя мобилизация и реабилитация с помощью современных вертикализаторов позволяет эффективно управлять осложнениями. Значительное снижение сосудистого сопротивления во время перевода пациента из положения лежа в положение сидя с упором на всю ступню с последующим вставанием первично вызывает увеличение венозного возврата благодаря мышечному насосу работающих мышц нижних конечностей и передней брюшной стенки. Последующее резкое повышение давления в правом предсердии может вызвать рефлекторное падение системного периферического сосудистого сопротивления и снижение АД. Подобный механизм не развивается при переводе в вертикальное положение на наклонном столе. Более мягкое воздействие вертикализации на поворотном столе связано с исключением местных локальных механизмов вазодилатации при активном вставании, обусловленном движениями ног. Применение столов-вертикализаторов обеспечивает положительную мотивацию пациента на реабилитацию начиная с раннего восстановительного периода в условиях отделения интенсивной терапии [15].
Искусственная вентиляция легких не является основанием для отказа от вертикализации в случае стабилизации позвоночника, отсутствия противопоказаний со стороны жизненно важных функций, подготовленности пациента [13].
Основное назначение вертикализации в ранний восстановительный период ТБСМ — восстановление переносимости ортостатических нагрузок. Многочисленные исследования подтвердили, что вертикализация на простом поворотном столе вызывает снижение САД, ДАД, АДср, при переводе пациентов в острой и хронической стадии ТБСМ от 0 до 90 градусов подъема с интервалом в 15°, причем степень снижения АД возрастает по мере увеличения угла подъема. У пациентов с параплегией наблюдается компенсаторный рост ЧСС, тогда как в случаях с тетраплегией компенсаторные реакции проявляются в увеличении общего периферического сопротивления. Функциональная электромиостимуляция позволяет уменьшить степень снижения АД, особенно при тетраплегии [16, 17].
Наряду с классическими поворотными столами для вертикализации пациентов в ранней стадии ТБСМ используется вертикализатор Эриго («Hocoma», Swiss) с интегрированным, роботизированным ортопедическим шаговым устройством. Подъем на системе «Эриго» начинается с предварительного пассивного движения ногами пациента аналогично движению на стэппере и продолжается в течение всего периода вертикализации, что является значительным преимуществом в сравнении с классическими столами-вертикализаторами. Таким образом, вертикализация проводится в более физиологических условиях: 1) начинается с активизации периферического кровообращения и запуска, насколько это возможно, рефлекторных механизмов регуляции сосудистого тонуса и дыхания; 2) имитация ходьбы способствует восстановлению проприоцептивных отношений в сегментах нижних конечностей при движении в фазе переноса и в фазе опоры на стопу. По мере восстановления произвольной моторики во время тренировки можно регулировать усилия пациента. Ортостатические тренировки на «Эриго» безопасны и могут применяться начиная с отделения реанимации (интенсивной терапии) [18—21].
Динамическая вертикализация на системе «Эриго» в ранние сроки ТБСМ проводится без резких колебаний АД, с нулевым количеством ортостатических реакций, а стабилизация гемодинамических показателей достигается в среднем через 4—9 дней занятий. Применение данной технологии позволяет восстанавливать двигательную активность у 62% пациентов с неполным моторным перерывом одновременно с восстановлением ортостатической толерантности. Тренировки на системе «Эриго» в промежуточную стадию ТБСМ повышают возможность передвижения со вспомогательными средствами пациентов с неполным моторным перерывом. После физических тренировок на комплексе «Эриго» пациентов в промежуточной стадии ТБСМ показатели тревоги, депрессии и ипохондрии были в 2 раза ниже, чем при стандартной реабилитации [22]. Предложены несколько протоколов вертикализации на поворотных столах пациентов с ТБСМ [23, 24]. Однако все предложенные протоколы объединяют следующие методические подходы:
1) вертикализация пациента в остром и раннем периоде ТБСМ проводится на фоне проведения комплексной реабилитации после предварительного обследования и подготовки пациента;
2) проведение первых процедур вертикализации на поворотных столах осуществляется под контролем САД, ДАД, ЧСС, сатурации гемоглобина кислородом и клинических проявлений ОГ;
3) нагрузка на платформу каждой ногой от 5 до 30 кг;
4) интервал повышения угла подъема вертикализатора зависит в первую очередь от функциональных особенностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента и носит индивидуальный характер. Наиболее распространенный интервал увеличения вертикальной нагрузки 10—15° в начале тренировки, 15—30° в середине курса лечения, 45—60° к концу курса. Время пребывания на достигнутом уровне подъема не должно быть менее 3 мин. Сроки адаптации пациента к вертикализации индивидуальны, зависят от уровня травмы, глубины повреждения СМ, сопутствующей патологии; чем выше и тяжелее травма, тем продолжительнее курс тренировки;
5) при появлении симптомов ОГ угол подъема должен быть уменьшен;
6) скорость шага, при использовании динамического вертикализатора Эриго в острый период ТБСМ, по нашим данным, колеблется в пределах 24—32 шагов в минуту;
7) возврат в горизонтальное положение занимает 2—5 мин в зависимости от переносимости;
8) продолжительность процедуры вертикализации от 10 мин в отделении реанимации (интенсивной терапии) до 30 мин занятий в Центре восстановительной медицины и реабилитации;
9) количество занятий в неделю: от ежедневных занятий в отделении реанимации (интенсивной терапии) до 3—5 раз в неделю в Центре восстановительной медицины и реабилитации.
По нашему мнению, уровень мобилизации считается достигнутым, когда пациент может сидеть с опущенными ногами и вертикальным положением спины в коляске не менее 10 мин, а уровень вертикализации — когда пациент может стоять с опорой на 2 ступни с вертикальным положением спины не менее 10 мин при удержании САД в пределах 80—90 мм рт.ст., ДАД — не ниже 50 мм рт.ст. Эти критерии позволяют увеличить продолжительность пребывания в коляске, транспортировки пациента из палаты в Центр восстановительной медицины и реабилитации, проведение процедур вне палаты с минимальным риском развития гемодинамических осложнений [25].
Следующим этапом стабилизации состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем являются локомоторные тренировки на аппарате Локомат («Hocoma», Швеция), которые должны начинаться в среднем через 30 дней после травмы СМ, но не позднее 60 дней [24].
Наши исследования показали, что Локомат-тренировки хорошо переносятся пациентами в раннем восстановительном периоде ТБСМ независимо от уровня и тяжести повреждения СМ. Для пациентов с полным моторным перерывом СМ и пациентов с травмой шейного отдела роботизированные тренировки на аппарате Локомат являются обязательными для восстановления толерантности к ортостатической нагрузке и мышечного тонуса [26].
В настоящее время для пациентов с травмой СМ в раннем восстановительном периоде приняты тренировки продолжительностью от 25—30 мин с учетом тяжести состояния, исключая время фиксации в ортезе; разгрузка массы тела составляет 100% в начале курса тренировок, снижается до 30—80% через 10 процедур; скорость движения дорожки изменяется от 1,3—1,8 км/ч [27] до 1,6—3,1 км/ч [24]. Количество тренировок в неделю колеблется от 3 до 5. Продолжительность курса лечения от трех недель до окончания раннего периода реабилитации непрерывно.
Таким образом, эффективность ортостатических тренировок с помощью современных реабилитационных устройств у пациентов с ТБСМ позволяет рассматривать их с точки зрения не только профилактики серьезных осложнений в раннем периоде травмы, но и патофизиологического, безопасного метода лечения, способствующего раннему восстановлению утраченных функций.