что такое валики в стоматологии
Изготовление прикусных шаблонов
Изготовление прикусных шаблонов — этап создания ортопедических конструкций в стоматологии. Процедура должна быть проведена максимально точно, поскольку она определяет результат протезирования — будет ли будущий протез удобен пациенту. Прикусной шаблон также используется при ортодонтическом лечении. Он позволяет оценить прикус, соотношение челюстей, параметры полости рта, контакт верхних и нижних зубов.
Конструкция состоит из двух частей.
Требования к изделиям
Изготовление прикусного шаблона
Для получения протеза используют модели верхней и нижней челюсти. Их размещают и закрепляют в естественном положении. При определенных условиях протезирование проводится без шаблонов. Если повреждения зубных рядов неполные, есть минимум трехпунктный контакт зубов, находящихся друг напротив друга, в зоне передних и боковых участков, то получается треугольник. Благодаря ему модели протезов легко ставят в положение центрального смыкания. Дополнительные приспособления — шаблоны — не требуются. В остальных случаях изготовление прикусного шаблона обязательно. Конструкция нужна для определения центрального смыкания. Прикусные валики заполняют места нарушения дуги зубов.
До изготовления шаблона технолог в лаборатории, используя расплавленный воск, формирует одиночные или наклоненные зубы. Это позволяет быстрее создать модель из гипса. Далее изделие помещают в холодную воду, чтобы оно остыло и пластинка легче снималась.
Изготовление воскового шаблона верха происходит следующим образом.
При создании нижних шаблонов используют два слоя воска, поскольку протезное поле меньше. Базис должен быть намного прочнее. Достаточная толщина предупреждает его искривление. Процесс изготовления в остальном аналогичен.
Наши услуги
Полный спектр услуг по протезированию предоставляет клиника «Дент Престиж». Врачи стоматологии в Марьино и Бутово имеют большой опыт работы с различными материалами. Гарантируем высокое качество обслуживания на всех этапах ортопедического лечения.
Приходите на консультацию к врачам стоматологии в Бутово и Марьино. Прием ведется по предварительной записи. Предлагаем воспользоваться электронной формой или позвонить по указанным номерам, чтобы записаться на консультацию. Адреса и телефоны приведены на странице «Контакты».
Гибкий зубной протез
В период, когда дентальная имплантология активно набирает обороты, были, есть и, наверное, останутся люди, которые выбирают съемное протезирование. Причин у этого явления множество, но самая главная – финансовая доступность съемных зубных протезов по сравнению с изделиями, крепящимися на имплантатах. Судите сами: стоимость установки пластинчатого протеза из нейлона в Москве в среднем 16 тысяч рублей за конструкцию на 1-2 единицы и в 35 тысяч рублей за изделие на всю челюсть. В то время, как цена на один имплантпротез с коронкой начинается от 35-40 тысяч рублей.
В недавнем прошлом, протезы зубов изготавливались исключительно из акрилатной массы. Она придавала конструкции необходимую прочность и равномерно распределяла жевательную нагрузку по всей челюсти. Однако со временем выяснилось, что у части людей такие ортопедические изделия приносят больше страданий, чем пользы. Например, обнаружилось, что акрил может вызвать аллергическую реакцию, а повышенная твердость базиса протеза сильно натирает альвеолярный гребень. Помимо этого, недостаточно удовлетворительной была эстетика десневого края протеза. Именно по этой причине, стоматологи продолжали поиски более приемлемого материала для съемных ортопедических конструкций. Попытки увенчались успехом, и несколько десятилетий назад ученые создали волокнистый полимерный материал, который отвечал всем требованиям, предъявляемым к съемным ортопедическим конструкциям. Он обладал достаточной прочностью и вместе с тем гибкостью, не выделял токсичных веществ и имел более высокие эстетические характеристики. Благодаря полупрозрачной структуре, нейлон не так заметен в полости рта, а десна имеет более естественный вид.
Гибкие протезы: особенности и преимущества конструкций
Различают частичные и полные съемные конструкции. При наличии собственных здоровых зубов у пациента изготавливается нейлоновая конструкция, восполняющая только имеющиеся дефекты, при беззубой челюсти применяют тотальные съемные зубные протезы. Кстати, иммедиат-протез «бабочка» всегда делается из нейлона, но его предназначение – возмещение недостающих 1-2 единиц.
Нейлоновые изделия называют пластинчатыми за то, что они, так же, как и их акриловые предшественники, выполнены в виде пластины с искусственными зубами, изогнутой в соответствии с анатомическими формами челюсти и нёба. С каждой стороны пластины есть крепежные элементы – крючки, или, выражаясь стоматологической терминологией, кламмеры, которые необходимы для надежного удержания протеза в полости рта. Кламмеры, также, как и базис, сделаны из нейлона, а не металла, и в этом состоит еще одно принципиальное отличие гибких протезов. За счет своей полупрозрачности и мягкости крючки практически незаметны в полости рта, не травмируют слизистую и эмаль опорных зубов.
Преимущества
Благодаря тому, что нейлон мягкий, атравматичный материал, протезы из него являются настоящим спасением для людей, страдающих не только адентией, но и склонностью к судорожным припадкам, или занимающихся агрессивными видами спорта. При поломке мягкого протеза от него не откалываются острые отломки, способные навредить здоровью, именно поэтому гибкие рекомендуются пациентам, у кого в анамнезе указана эпилепсия.
Мягкие протезы удобны еще и тем, что их кламмеры не оказывают агрессивного воздействия на опорные зубы. Изделия из нейлона можно использовать при пародонтозе. В данном случае конструкция является своего рода стабилизатором и оказывает терапевтическое, шинирующее действие.
Главное преимущество гибкого протеза состоит в том, что в его составе нет ни одного металлического элемента. Это важно для людей с непереносимостью металлов, а также в случаях, когда во рту уже установлены металлические коронки. Дело в том, что при наличии в полости рта разнородных металлов, может возникать гальванизация, а это довольно неприятное ощущение, заставляющее пациента отказаться от пользования протезом.
Удержание гибкого протеза во рту осуществляется не только за счет фиксационных элементов, но и благодаря присасывающему эффекту. Нейлоновые конструкции хорошо обхватывают десну, поэтому к таким протезам гораздо быстрее происходит привыкание. Помимо этого, нейлон – негигроскопичный, мелкопористый материал, поэтому в нем не могут размножаться микроорганизмы, скапливаться остатки пищи.
Недостатки
Мягкие изделия из нейлонсодержащих материалов, несмотря на все свои неоспоримые преимущества, имеют некоторые минусы.
Повышенная пластичность конструкции не так хорошо распределяет нагрузки по челюсти, поэтому процесс пережевывания вязкой и твердой пищи получается менее эффективным, а атрофия альвеолярной кости происходит немного быстрее, чем при использовании изделий из пластмассы.
В отличие от акриловых, эти конструкции не подлежат ремонту, поэтому при поломке придется изготавливать новый протез.
Процесс изготовления
Гибкие нейлоновые протезы по времени изготавливаются столько же, сколько и конструкции из пластмассы – весь процесс от момента первого обращения к врачу и до окончательной фиксации во рту занимает около 2 недель. В дальнейшем потребуется еще несколько визитов к стоматологу для припасовки конструкции и улучшения его функциональных возможностей.
Процесс изготовления состоит из двух этапов:
Готовое изделие примеряют во рту у пациента, при необходимости вносят нужные мелкие поправки, после чего отдают на руки. Напоследок стоматолог обучает правилам ухода за изделием и полостью рта, одеванием и изъятием протеза.
Уход за протезами
После каждого приема пищи их промывают под проточной водой, а каждый вечер – очищают мягкой щеткой и мелкоабразивной зубной пастой. Для дезинфекции, а также более тщательного очищения от налета, бактериальной пленки, протез раз в 2-3 месяца на ночь помещать в стакан с водой, в которой растворена 1 таблетка антисептика, который подскажет стоматолог.
Для чего используют валики в стоматологии
На него не должна попадать слюна, так как в ней содержатся микроорганизмы, которые впоследствии могут стать причиной вторичного кариеса или выпадения пломбы.
Подготовка зуба предусматривает подачу воды для его охлаждения и промывания. Но во время композитной или амальгамной реставрации поверхность его должна быть идеально сухой. Для этой цели используются ватные стоматологические валики, впитывающие ротовую жидкость, слюну или кровь.
Характеристики ватных валиков:
Ватные валики для стоматологии изготавливаются из 100% оригинального хлопка. Они просты в использовании, безопасны и комфорты для пациента, при применении не требуют дополнительного оборудования. Несомненными плюсами ватных валиков являются такие характеристики:
Размер ватных валиков дает возможность использовать их как во время лечения взрослых пациентов, так и в детской стоматологии.
Разновидности стоматологических валиков:
Выпускается данный расходный материал на автоматизированном заводском оборудовании, где формируется оптимальная плотность стоматологического ватного валика. Они могут быть нескольких видов:
Для хранения валиков предназначены специальные емкости – пластиковые диспенсеры. Материал загружается в контейнер через верхнюю крышку, и находится под рукой в закрытом виде. Извлекаются валики по одному через нижнее отверстие непосредственно перед использованием.
Размер и форма ватных валиков идеально подобрана для расположения в слизисто-щечной складке при лечении зубов верхней челюсти. На нижней их придется чаще менять из-за скопления слюны внизу и движений языка. Чтобы достичь лучшей изоляции при лечении зубов нижней челюсти, валики устанавливаются в слизисто-щечную складку и с внутренней стороны под языком. Дополнительно требуется использовать слюноотсос.
Использование валиков во время стоматологических манипуляций:
Ватные валики, кроме функции поглощения слюны и блокировки потока слюнной железы, помогают удерживать рот пациента открытым. Еще одно их свойство при буккальном использовании – оказание незначительного давления на околоушные железы, что уменьшает слюноотделение. В лингвальном положении валики удерживают язык пациента.
В стоматологии, где приходится работать с инфицированными тканями, важно проводить антисептическую профилактику. Весь расходный и перевязочный материал требуется заранее приготовить и простерилизовать. Это входит в обязанности ассистирующего медицинского персонала. Они знают, как крутить ватные валики из гигроскопического материала. Вращательными движениями специального зонда с гранями преобразуют кусочек ваты в валик. Полученную турунду стерилизуют в автоклаве.
Выбрать и купить расходный материал для стоматологии можно на сайте компании Dental Group, заказ будет отправлен в течение 3 дней.
Полное съемное протезирование. среднеанатомическая постановка зубов m.a.s.
Полная потеря зубов непосредственным образом влияет на качество жизни человека. И речь не только об утрате жизненно важной функции организма — пережевывания пищи — и ограничении при ее выборе, но и не менее серьезных для социального статуса человека последствиях:
Миссией, которой служит полное съемное протезирование, можно определить не просто изготовление протезов, а возвращение человеку его собственного «Я». Наиболее эффективное достижение цели возможно лишь в случае тесного сотрудничества стоматолога и зубного техника. Только приложив максимум совместных усилий и стараний, можно вернуть пациента к полноценной жизни и помочь ему вновь обрести уверенность в себе.
Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов
Предварительная формовка
Первичный или предварительный оттиск выполняется стандартной ложкой.
Индивидуальная ложка
Для того чтобы в ложке было достаточно массы для индивидуального (функционального) оттиска, гребень приливается воском толщиной примерно один-два миллиметра. Так образуется место для слепочной массы (рис. 1 а, б).
Функциональная формовка
Условием для хорошо функционирующего, полного съемного протеза является формирование функциональных краев протеза, так называемой клапанной зоны. Переходная складка между твердой и мягкой слизистой, а также все прилежащие мышцы, складки должны четко отпечататься на функциональном слепке (оттиске) (рис. 2).
Функциональная формовка (рис. 2)
Индивидуальная модель
Индивидуальная модель отливается из супергипса (рис. 3 а, б). При этом нужно обратить внимание на то, чтобы края, бугры верхней челюсти и ретромолярные треугольники были полностью отлиты, в ином случае модели считаются непригодными к изготовлению полных съемных протезов. Чтобы такого не случилось, необходимо еще раз отметить маркером границу — примерно пять миллиметров от края ложки (рис. 4).
По отчерченной границе срезается слепочная масса и прикрепляется полоска пластилина или воска. Затем отливается индивидуальная модель (рис. 4).
Индивидуальная модель (рис. 4)
При обработке модели переход между твердой и мягкой слизистой должен быть хорошо виден на модели и не иметь никаких повреждений.
Изготовление прикусных валиков (рис. 7 а, б).
Определение прикуса
Определение прикуса и разметки на прикусных валиках выполняются врачом-стоматологом без участия зубного техника (рис. 8).
Определение прикуса (рис. 8)
Среднеанатомическое артикулирование моделей с ARH
В артикуляторе (рис. 9) устанавливаются среднеанатомические параметры, угол Беннета и наклон суставного пути.
Упорный штифт артикулятора устанавливается на ноль.
Затем в артикулятор устанавливается ARH (рис. 10).
Отметки на модели, показывающие окклюзионную плоскость, переносятся на окклюзионные валики в области ретромолярных бугров (рис. 11).
Окклюзионные валики вставляются в ARH следующим образом: с вестибулярной стороны ориентируемся на точку резцов, на которую указывает инцизальная игла (рис. 12). Точка резцов — это точка пересечения двух линий: линии смыкания рта — окклюзионной линии и срединной линии лица.
С буккальной стороны окклюзионная плоскость проходит через точку резцов и верхней четверти ретромолярных бугров (рис. 13).
Загипсовка моделей начинается с верхней модели. В установленное устройство с окклюзионными валиками кладется верхняя модель и загипсовывается (рис. 14).
ARH из артикулятора убирается, артикулятор переворачивается, кладется модель нижней челюсти и затем гипсуется (рис. 15).
ARH позволяет быстро и точно загипсовывать модели в артикулятор, обеспечивая соблюдение всех правил среднеанатомического артикулирования модели (рис. 16).
Анализ моделей и подбор зубов
Немаловажное значение имеет правильный подбор зубов для пациента. Помочь могут фотографии пациента, сделанные в более ранние периоды его жизни. Если же фотографий нет, стоматолог может сделать правильный выбор, ориентируясь на форму лица, ширину носа, разрез рта пациента. Очень важно также определить оптимальный для пациента цвет эмали. Если же этих данных нет, зубному технику будет сложнее определиться c выбором. В этом случае могут помочь правильный анализ моделей и знание среднеанатомического соотношения моделей.
Анализ моделей
На моделях отмечаются точки и места, которые при атрофии остаются неизменными. На эти точки и должен ориентироваться зубной техник. Существует несколько видов анализа моделей. Каждый автор той или иной методики постановки зубов добавляет что-то свое, но все они опираются на общую основу анализа модели, и этих знаний вполне достаточно для выполнения работы качественным образом. При этом анализ модели нижней и верхней челюстей одинаково полезен для зубного техника. При постановке зубов техник сам выбирает, с какой модели начинать.
В этом случае постановка зубов начинается с нижней челюсти.
Анализ модели нижней челюсти (рис. 17)
Анализ модели нижней челюсти (рис. 17):
Применение
Переходная складка указывает на границу будущего протеза.
Альвеолярный гребень указывает на то, где должны быть установлены зубы. Центральные фиссуры боковых зубов нижней челюсти должны проходить точно посередине альвеолярного гребня.
Позиции нижних клыков помогают при выборе ширины зубного гарнитура и определяют место установки нижних клыков. Форма зубного ряда фронтальных зубов нижней челюсти измеряется кругом Бонвеля, а нижние клыки влияют на размер этого круга. Медиальный край клыков с лингвальным краем ретромолярных бугров составляет одну линию (PoundscheLinia). Эта линия служит границей для лингвальных бугров боковых зубов нижней челюсти. Нарушение этой границы приводит к тому, что пациент при открывании и закрывании рта будет постоянно кусать язык.
Ретромолярные бугры. Верхняя четверть ретромолярных бугров указывает на то, где проходит окклюзионная плоскость. Эти отметки лежат на одном уровне с отметками окклюзионной плоскости на артикуляторе и на уровне инцизальной иглы. Дистальная граница ретромолярных бугров — это граница протеза.
Середина ретромолярных бугров от этих точек: измеряется середина модели, если технику это необходимо, и это помогает с определением верхней четверти ретромолярных бугров.
Отметки окклюзионной плоскости помогают при артикулировании и постановке зубов. Это точка прикосновения дистолингвального бугра седьмого моляра.
На ориентировочную линию для постановки фронтальных зубов выставляются первые и вторые фронтальные зубы.
Линия переходной складки в вестибулярной части определяет границу вестибулярной поверхности фронтальных зубов.
Для последующей ориентировки при постановке зубов отметки окклюзионной плоскости, ориентировочная линия для постановки боковых зубов, линия для постановки фронтальных зубов и линия переходной складки в вестибулярной части переносятся на край модели.
Анализ модели верхней челюсти (рис. 18)
Анализ модели верхней челюсти (рис. 18):
Анализ модели верхней челюсти отличается от анализа нижней тем, что здесь необходимо высчитывать позиции для постановки зубов.
Если постановка зубов начинается с нижней челюсти, то постановка верхней челюсти подгоняется под нижнюю. Если же постановка зубов начинается с верхней челюсти, нужно учитывать, что при атрофии верхняя челюсть становится меньше и атрофируется вовнутрь, а нижняя атрофируется наружу и становится больше и шире, тем самым постановка зубов усложняется.
Выбор формы и размера зубов
Классический выбор зубов так и остается самым лучшим и надежным методом. Для этого метода используются модели, cделанные еще до того, как зубы были удалены, а также фотографии, на которых пациент улыбается.
Выбор размера зубов по отметкам на окклюзионных валиках
Длину и ширину зубов можно вычислить по отметкам на окклюзионных валиках (рис. 19). Длина зубов определяется по расстоянию от линии закрытия рта до линии улыбки, по ширине от середины лица до линии расположения клыка или от клыка до клыка. Данные о размерах находятся на планках с зубами.
Отметки на окклюзионных валиках (рис. 19)
Когда размеры фронтальных зубов, например, нижней челюсти известны, очень легко по таблице правильно подобрать фронтальные и боковые зубы верхней челюсти. Например, для нижних фронтальных зубов I3 подходящими фронтальными будут зубы верхней челюсти 33 и боковые Т2 или Т3 (табл. № 1).
Таблица подбора фронтальных и боковых зубов
С выбранными по таблице размерами очень легко выполнить правильную постановку зубов, так как они специально изготовлены друг для друга. Таблица для примера — от фирмы Primodent.
Постановка зубов по системе M.A.S. Среднеанатомическая постановка зубов
Система M.A.S включает в себя среднеанатомические параметры соотношения челюстей и постановки зубов. Система состоит из двух частей:
Постановка зубов
Постановка зубов по системе M.A.S. начинается с нижней челюсти.
AFH устанавливается в артикулятор (рис. 22).
Затем в артикулятор устанавливается модель нижней челюсти и AFH выставляется по анализу модели. Горизонтальные направляющие, указывающие на окклюзионную плоскость в вестибулярной части, устанавливаются на точки расположения клыков (рис. 23).
В дорсальной части они выставляются по отметкам, указывающим на середину альвеолярного гребня, прикасаясь к ретромолярным треугольникам. Нижняя часть вестибулярной пластины должна смотреть на переходную складку (рис. 24).
Постановка фронтальных зубов
Первые и вторые фронтальные зубы нижней челюсти устанавливаются точно на середину альвеолярного гребня, не выходя лабиальной плоскостью дальше середины переходной складки. Если смотреть с вестибулярной стороны, они стоят ровно и инцизальный край проходит на одном уровне с окклюзионной плоскостью, с инцизальной стороны они немного закруглены, тем самым образуя начало круга Бонвеля. Третий зуб или клык ставится на полмиллиметра выше инцизального края первых и вторых зубов, шейка тройки вытягивается наружу и образует наклон зуба. Дистальный край должен смотреть на буккальную границу ретромолярного треугольника. С вестибулярной стороны тройки немного наклонены вовнутрь, с инцизальной стороны они продолжают круг Бонвеля и от дистального края до букальной границы ретромолярного треугольника образуют линию-ориентир, по которой выставляются букальные бугры жевательных зубов. От медиального края до лингвальной границы ретромолярных треугольников — Поунше-линия, указывающая границу лингвальных бугров жевательных зубов.
Постановка зубов с помощью AFH
После того как AFH был установлен в артикулятор, он открывается, и от инцизальной точки (середины) вправо и влево укладываются фронтальные зубы. Первые и вторые кладутся режущим краем на вестибулярную пластину, а тройки — кончиком в угол, образованный между вестибулярной пластиной и горизонтальной направляющей. Затем зубы слегка закрепляются воском (рис. 25).
Артикулятор закрывается, и зубы приливаются воском к модели (рис. 26 а, б).
Артикулятор открывается, и постановка фронтальных зубов получается по всем среднеанатомическим правилам (рис. 27 а, б).
Постановка жевательных зубов
Первый премоляр устанавливается буккальным бугром на уровне горизонтальных направляющих, а центральные фиссуры проходят точно под ними (рис. 28 а, б).
Второй премоляр (рис. 29 а, б).
Первый моляр (рис. 30 а, б).
Второй моляр (рис. 31 а, б).
Все зубы выставлены правильно, с соблюдением всех необходимых правил среднеанатомической постановки (рис. 32 а, б).
Система M.A.S. дает возможность зубному технику очень легко, быстро и точно выполнить постановку зубов. Еще одно огромное преимущество этой системы заключается в том, что на выполненной постановке на жевательных зубах изготавливается силиконовый ключ (рис. 33).
Силиконовый ключ дает возможность следующую постановку с одинаковыми размерами зубов сделать еще быстрее. Зубы просто вставляются в силиконовый ключ (рис. 34).
Силиконовый ключ насаживается на горизонтальные направляющие, и зубы приливаются воском к модели. Таким образом, все последующие работы займут еще меньше времени (рис. 35 а — в).
Системный подход в изготовлении полных съемных протезов
Так уже исторически сложилось в стоматологии, что врачи почти никогда не ассоциируют полные съемные протезы с высоким уровнем эстетики, и располагают их на диаметрально противоположном конце пирамиды потребностей при лечении пациентов с полной адентией по сравнению с другими конструкциями. Но на сегодняшний день применение имплантатов позволило свести эти два аспекта в единую систему координат. Полные протезы с опорой на дентальных имплантатах являются достаточно эффективным вариантом лечения пациентов с полной или частичной адентией, обеспечивая достаточно прогнозированный и успешный вариант реабилитации. Но, как некогда заключили доктор Уолтер «Джек» Турбифил, DDS, «использование имплантатов никогда не избавит стоматолога от необходимости убедиться в соответствии протеза всем физиологическим и механическим критериям».
Реабилитация полностью беззубого пациента сопряжена со множеством проблем. Положение зубов, эстетические параметры, фонетическая функция, окклюзионная плоскость, вертикальная составляющая прикуса и положение мыщелков сустава определяются согласно каноническим ортопедическим принципам. Но большинство данных принципов, к сожалению, нивелируется при состоянии полной адентии. Даже если пациент уже некоторое время пользуется определенной конструкцией протеза, то и ее не стоит расценивать как некоторую референтную определяющую, поскольку старые протезы очень редко связаны с тем, чего пациент на самом деле хочет. Кроме того, в ходе лечения пациентов с полной адентией стоматолог сталкивается с проблемами психологического характера, связанными с потерей пациентом зубов, развитием ксеростомии и нейромышечных нарушений. Это также является одной из причин, почему стоматологи часто уклоняются от лечения больных с полным отсутствием зубов.
Пошаговый аналоговый протокол изготовления конструкций полных съемных протезов почти не изменился с момента его изобретения. По имеющимся оттискам отливаются модели, на которых техник моделируют восковый базис и прикусные валики – вот и все. На этом этапе для правильного определения надлежащей позиции передних зубов, передачи данных о вертикальной составляющей прикуса и положении сустава крайне важна надлежащая коммуникация между врачом-стоматологом и зубным техником. Даже при условии применения в работе цифровых технологий клиницист должен уметь оценить фонетическую функцию у пациента, проверить эстетические параметры и скорректировать потенциальные нарушения в конструкции протеза. При использовании конструкций полных съемных протезов в качестве временных или постоянных реставраций, или даже в качестве диагностических конструкций, протокол их изготовления требует определенного уровня систематичности в своей реализации. Последний должен включать:
Регистрация положения режущего края зубов верхней челюсти
Отправной точкой для изготовления полного съемного протеза является определение вертикального и горизонтального положения передних зубов верхней челюсти. Это достигается за счет использования пластинки базисного воска и воскового валика (фото 1).
Фото 1. Восковый валик верхней челюсти с маркировкой срединной линии и высокой линии улыбки.
Восковой валик контурируется и корригируется по форме, чтобы соответствовать положению окружающих структур, включая:
Чтобы проверить правильность положения, можно зафиксировать их в восковом базисе (фото 2). Для подтверждения правильности положения зубов врач должен проверить произношение пациентом звуков «Ф» и «В»: при этом пациент должен касаться передними верхними зубами линии перехода влажной части нижней губы в сухую. Для регистрации данного положения врач может попросить пациента сосчитать до 50 или 60 в голос. С диагностической целью врач также может получить фотографии положения воскового базиса и зубов в состоянии покоя, при высокой улыбке, а также – в профиль. Дополнительно можно записать несколько видео пациента в ходе разговора, после чего все эти данные можно передать зубному технику.
Фото 2. Вид воскового валика с установленными зубами 8 и 9.
Регистрация положения режущего края зубов нижней челюсти
После определения надлежащего положения режущего края зубов верхней челюсти необходимо зарегистрировать позицию режущего края зубов нижней челюсти. Для этого используют пластинку базисного воска и восковый валик (фото 3). Высота воскового валика в переднем участке нижней челюсти должна составлять 18 мм от уровня преддверья до прогнозированного положения режущего края резцов. Для того, чтобы исключить ограничения при артикуляции нижней челюсти, дистальные части воскового валика делают ниже окклюзионной плоскости, после чего на валике формируют надрезы для соединения с восковым валиком верхней челюсти. По сути, применение специального воска в проекции передних зубов нижней челюсти является начальной точкой следующего этапа – определения вертикальной составляющей прикуса.
Фото 3. Использование специальной порции желтого воска для проверки фонетической функции с высотой равной 18 мм от преддверья полости рта.
Определение вертикальной составляющей прикуса
Согласно глоссарию ортопедических терминов Академии протетической стоматологии, вертикальный параметр окклюзии определяется как «расстояние между двумя выбранными анатомическими или другими отмеченными точками (обычно одна на кончике носа, а другая на подбородке) при максимальном фиссурно-бугорковом контакте. Классические исследования доктора Эрла Паунда демонстрируют, что наиболее точным параметром определяющим вертикальную составляющую прикуса, является «высота, комфортная для нормальной фонетической функции», поскольку она позволяет установить наиболее открытый и закрытый диапазон соотношений зубов при движениях челюсти, и при этом не зависит от достигнутого уровня атрофии костной ткани или возраста пациента. Регистрация высоты прикуса, комфортной для надлежащей фонетической функции, проводится при произношении пациентом звука «С», поскольку в таком случае можно использовать передние зубы в качестве контрольной точки. Для произношения звук «С» нижняя челюсть передвигается в наиболее тесное «разговорное» положение. Последнее соответствует контакту верхних и нижних резцов край в край, или же перекрытию верхними резцами нижних на 1,0-1,5 мм. Чистый звук «С» произносится, когда воздух проходит через сформированный контакт зубов.
С целью регистрации вертикального положения прикуса используется именно звук «С», поскольку таковой формируется при повторяющемся движении челюсти независимо от того, имеются у пациента зубы, или нет. Программирование мышц для произношения данного звука обеспечивается на протяжении всего периода формирования и роста. Траектория данного движения зависит от класса скелетного соотношения, имеющегося у пациента. Например, при 2 классе скелетных соотношений нижней челюсти приходиться преодолеть сравнительно большее расстояние для произношения звука «С», нежели при 1 классе.
После регистрации надлежащего положения передних зубов верхней челюсти восковой валик фиксируется на нижнюю челюсть, и врач просит пациента сосчитать до 60 или 70. Клиницист наблюдает за движениями нижней челюсти и корректирует нижний восковый валик до тех пор, пока пациент не сможет четко произнести звук «С». Если во время произношения звука «С», восковый валик нижней челюсти ударяется по передний зубам на верхней челюсти, то его можно несколько срезать. Также можно модифицировать конфигурацию валика в язычно-вестибулярном направлении (фото 4).
Фото 4. Вид в профиль: передние зубы установлены в верхнем восковом валике, а на нижнем валике установлена порция воска для проверки фонетической функции.
Еще одним фактором, определяющим вертикальный параметр окклюзии, является доступное «заднее пространство для произношения». Последнее представляет собой промежуток между задними зубами в момент, когда нижняя челюсть передвигается вперед для произношения звука «С». Величина промежутка между задними зубами также будет варьировать в зависимости от класса скелетного соотношения, отмечающегося у пациента: у пациента со 2 классом соотношений величина такового будет больше, чем у пациента с 1 классом. Если же при произношении звука «С» задние зубы полностью соприкасаются, то это значит, что вертикальный размер окклюзии является слишком большим. Метод оценки надлежащего вертикального пространства для произношения, который нацелен на регистрацию параметра высоты прикуса, не стоит путать с методом регистрации свободного пространства в положении центрального соотношения. Свободное пространство в положении центрального соотношения представляет собой пространство между окклюзионными поверхностями верхних и нижних зубов в состоянии, когда мышцы нижней челюсти полностью расслаблены, в то же время при оценке надлежащего вертикального пространства для произношения мышцы являются активными. Положение челюсти в состоянии покоя является крайне вариабельным, и, следовательно, не может быть использовано для определения высоты прикуса (фото 5).
Фото 5. Измерение вертикальной составляющей прикуса в состоянии окклюзии и высота прикуса в состоянии покоя.
После того как врач зафиксировал соотношение зубов при произношении звука «С», он может установить вертикальный параметр окклюзии, уменьшив вертикальное пространство для произношения на несколько миллиметров. Если же этого не сделать, то зубы будут нефизиологично контактировать во время фонетической функции.
Регистрации центрального соотношения
Центральное соотношение определяется как «челюстно-нижнечелюстное соотношение, не зависящее от контакта с зубами, при котором мыщелки сустава контактируют с самой тонкой бессосудистой частью суставных дисков в передне-верхнем положении напротив заднего ската суставных бугров». Данное положение является повторяющимся и воспроизводимым. При протезировании полными съемными протезами важно восстановить прикус пациента в гармонии с центральным соотношением при соответствующей высоте прикуса. Это минимизирует возможность развития дефектных окклюзионных контактов, которые могут провоцировать развитие болезненных ощущений и нарушать ретенцию и стабильность протезов. Перед регистрацией центрального соотношения таковое должно быть первично установленным самим пациентом. Для этого врачом проводится бимануальная манипуляция с нагрузкой мыщелков тремя возрастающими уровнями силы (фото 6). После каждого уровня нагрузки врач спрашивает пациента о наличиеи каких-либо признаков напряжений или болезненности в области сустава. При отсутствии таковых на каждом уровне нагрузке врач констатирует достижение положения центрального соотношения. В ходе проведения данной диагностической манипуляции восковые валики не вводятся в ротовую полость пациента, поскольку центральное соотношение не зависит от контакта зубов.
Фото 6. Техника бимануальной манипуляции.
После проверки центрального соотношения оно регистрируется при помощи специальных аппаратов. Наиболее точным из таких является прибор для трассировки готической дуги. Данный аппарат характеризуется наличием ряда преимуществ, в том числе то, что он позволяет избавиться от физических помех на восковых валиках, стабилизирует базисные пластины и устанавливает мыщелки в центральном соотношение во время функциональных движений.
При работе с трассировщиком готической дуги предпочтительно использовать отдельный набор базисных пластин. Базисная пластина верхней челюсти удерживает ударную пластину (фото 7), а базисная пластина нижней челюсти – удерживает штифт (фото 8).
Фото 7. Фиксация ударной плоскости на восковом валике верхней челюсти для контроля движений готической дуги.
Фото 8. Фиксация трассирующего пина на восковом валике нижней челюсти для контроля движений готической дуги.
После установки базисных пластин внутрь ротовой полости пациента просят переместить нижнюю челюсть вперед и назад, вправо, а затем назад, влево и затем назад. Эта серия движений повторяется несколько раз, и нацелена на тренировку пациента, позволяя депрограммировать мышцы, чтобы гарантировать позиционирование мыщелков в центральном соотношении. После этого ударную пластину покрывают перманентным черным маркером, и пациента просят снова выполнить функциональные движения для трассировки. Когда штифт находится в точке пересечения трех линий трассировки, это значит, что челюсть находится в центральном положении (фото 9). С помощью бора на ударной пластине в точке пересечения этих линий формируется ямка. Затем пациента просят передвинуть нижнюю челюсть назад до тех пор, пока штифт не попадет в ямку. При таком фиксированном положении между пластинками вводят материл для регистрации прикуса, который позволит зафиксировать достигнутое пространственное положение челюстей.
Фото 9. Трассировка движений готической дуги: в области пересечений устанавливается центральное соотношение.
Фиксация моделей в артикуляторе
Базисные пластинки и восковые валики также используют для корректной передачи зарегистрированных параметров окклюзии на модели, которые фиксируют в полурегулируемом артикуляторе, используя для этого также данные лицевой дуги и регистрата центрального соотношения. На задней части воскового валика формируют надрез, чтобы материал для регистрации прикуса, находящийся на вилке, сформировал монолитный регистрат (фото 10).
Фото 10. Вид вилки лицевой дуги с восковой композицией протеза.
Сначала в артикуляторе фиксируют модель верхней челюсти. После этого устанавливают базисные пластинки з регистратом движений готической дуги, что позволяет правильно сопоставить нижнюю челюсть. Штифт артикулятора при этом устанавливают на отметке «ноль». После этого удаляют трассировщик движений готической дуги и соединяют восковые композиции. Штифт артикулятора на данном этапе корректируют таким образом, чтобы порция воска, которая использовалась для проверки фонетической функции, не контактировала с восковым валиком верхней челюсти (фото 11).
Фото 11. Отсутствие контакта между порциями воскового материала при формировании надлежащей окклюзионной схемы.
Данное положение штифта отображает корректный параметр вертикальной составляющей прикуса, который был диагностирован у пациента. Учитывая данный критерий, зубной техник проводит установку зуба по лингвализированной окклюзионной схеме для достижения баланса между билатеральной сбалансированной окклюзией и центральным соотношением. Лингвализированная окклюзионная схема не предусматривает контакта передних зубов, именно поэтому штифт артикулятора устанавливается так, чтобы вышеупомянутые части восковой композиции не контактировали.
Проверка фонетической функции
На этапе примерки протеза обязательно проверяют параметры эстетики и фонетической функции. Пациента несколько раз просят произнести звук «С» и оценивают изменения соотношения челюстей. Такой подход способствует достижению более прогнозированных и успешных результатов.
Выводы
Реабилитация пациентов с полной адентией является непростой клинической задачей. Однако при реализации вышеописанного систематического подхода врачу удается добиться надлежащего восстановления функции, эстетики и фонетики в результате проведенного лечения (фото 12).
Фото 12. Вид окончательных конструкций полных съемных протезов в ротовой полости.
Данный подход также можно использовать при реабилитации пациентов съемными конструкциями на имплантатах, поскольку адаптивная способность таковых несколько ниже, чем обычных съемных протезов, учитывая стабильность установленных внутрикостных опор.