Что такое устья эндометриоидных ходов что это
Как относиться к внутреннему эндометриозу
Говоря о внутреннем эндометриозе матки, следует понимать, что это лишь разновидность заболевания, при котором патологические изменения происходят внутри полости, а также в теле этого гинекологического органа.
Корень проблемы
Эндометриоз – болезнь, захватывающая здоровые женские органы – шейку, трубы, полость, тело матки, яичники, влагалище. Нередко анормальные клетки выходят за пределы гинекологической области, поражая смежные участки организма – кишечник, мочеполовую систему и пр.
Происходит «миграция» внутреннего слоя матки (эндометрия) за пределы своего обычного места расположения. Эндометриоз может стать причиной дискомфорта не только гинекологического, но и любого внутреннего органа, но чаще всего поражение охватывает близлежащие структуры.
Внутренний эндометриоз тела матки, как следует из самого названия, воздействует на внутреннюю поверхность этого органа, что неблагоприятно сказывается на состоянии женского здоровья в целом и репродуктивной функции, в частности.
Возможные причины
Эндометриоз внутри матки может стать следствием абортивного вмешательства, хирургических операций этого органа, выскабливания полости матки и пр. Генетическая предрасположенность или ненормальное функционирование гормональной системы – тоже могут привести к такого рода проблеме. Точно установить причину болезни можно лишь при индивидуальном подходе к каждой пациентке, современном диагностировании.
Постоянное нахождение пациенток в стрессовом состоянии, отсутствие полноценного отдыха, постоянный цейтнот, неправильное питание, пристрастие к неполезным привычкам (курение, алкоголь, наркотики) – факторы, способные запустить механизм образования внутреннего эндометриоза матки.
Приверженность к здоровому образу жизни, регулярные прогулки на свежем воздухе, спокойствие, сбалансированная еда помогут женщинам избежать такой серьезной проблемы со здоровьем.
Степени болезни
Внутренний эндометриоз матки распространяется постепенно, проходя в своем развитии несколько этапов:
В зависимости от степени проникновения гинеколог назначает лечение внутреннего эндометриоза.
Как проявляется
Одно из главных условий точной диагностики заболевания – своевременное обнаружение симптомов. Их может обнаружить сама женщина, а также лечащий врач, внимательно выслушивающий и осматривающий своих пациенток.
Признаки внутреннего эндометриоза матки:
Как лечить
Внутренний эндометриоз матки, его лечение требуют самого серьезного подхода, как со стороны женщин, так и со стороны специалиста-гинеколога.
Сбор анамнеза заболевания, внимательная беседа с пациентками, квалифицированное обследование смогут подтвердить диагноз или успокоить даму в отсутствии проблемы.
Гинеколог, подходящий к каждому случаю заболевания индивидуально и дифференцированно, сможет найти то лечение внутреннего эндометриоза матки, которое принесет наилучший результат.
На первых стадиях болезни справиться с проблемой помогут гормональные медикаменты в виде контрацептивов для длительного применения.
Врач назначит ряд лекарств, которые будут изменять гормональный фон женщины и тем самым препятствовать дальнейшему разрастанию патологических участков.
Каждая женщина должна знать, что внутренний эндометриоз матки поддается лечению, если обратиться за помощью в специализированную клинику на ранних стадиях болезни.
Как разобраться в степенях эндометриоза матки
Вступая в борьбу с гинекологическим недугом, полезно обладать информацией о степенях эндометриоза матки, с учетом которых проводится лечение.
Понятие эндометриоза
Нетипичное разрастание слизистой оболочки матки внутри и за пределами этого органа принято называть эндометриозом.
Эта болезнь присуща для дам детородного возраста – от двадцати до сорока пяти лет. Именно в этих возрастных границах у женщин «процветает» эндометриоз. Процент такого диагноза у подростков-девочек или у представительниц слабого пола во время климакса очень незначительный.
Болезнь может локализоваться в половых органах (генитальный эндометриоз) и за их пределами (экстрагенитальный), затрагивая смежные органы – кишечник, мочевую систему.
Опасность такого заболевания в его последствиях – возможном бесплодии и онкозаболеваниях. Но это происходит лишь в запущенных случаях, когда диагностируется эндометриоз тела матки 3 степени или четвертой стадии.
Лишь проведение регулярного осмотра специалиста, помощь современных диагностических методик и верно выбранное лечение поможет оставить такую серьезную проблему в прошлом.
Классификация
Чтобы не появлялись вопросы типа «Эндометриоз 3 степени что это такое?», «Эндометриоз тела матки 1 степени что это?» необходимо рассмотреть этапы распространения клеток-вредителей в глубинные ткани гинекологических органов.
Специалисты-гинекологи выделяют такие степени эндометриоза матки:
Симптомы
В зависимости от степени эндометриоза матки отличается симптоматика болезни. Женщинам и врачам, наблюдающим за состоянием здоровья пациенток, необходимо проявить бдительность, чтобы не допустить прогрессирования заболевания и вовремя начать оказывать сопротивление этому недугу.
Эндометриоз матки 1 степени может протекать бессимптомно, не принося каких-либо значимых неудобств женщинам. Стоит насторожиться, если количество кровяных выделений при менструации увеличивается в объеме или усиливается интенсивность их выхода наружу.
Своевременное посещение клиники поможет сделать эту проблему легкоразрешимой, главное – пройти обследование (гистология, пап-тест) и убедиться в наличии данного заболевания.
При эндометриозе матки 2 степени болезненные ощущения констатирует дама даже в несвойственных для ПМС местах. Боль сигнализирует о месте локализации нового очага болезни. Дискомфорт может проявиться во время месячных, при половых отношениях.
Эндометриоз тела матки 3 степени и четвертого «уровня» болезни сделает естественный ход жизни женщин невозможным. Постоянные боли, возможность маточных кровотечений, усиление симптомов ПМС, сбои в работе негинекологических органов (запоры, проблемы с мочевыделением и пр.) – симптоматика последних стадий болезни.
Лечебные методы
Лечение эндометриоза матки 1 степени отличается от тактики лечебных мероприятий более серьезных случаев заболевания. Естественно, что запущенные стадии лечить сложнее и дольше.
Если не затягивать с походом к специалисту и вовремя выявить проблему, то можно добиться результативного лечения.
В зависимости от степени выбирается лечение, способное в короткие сроки зафиксировать положительную динамику.
Чаще всего на ранних стадиях болезни удается обойтись только консервативными способами – гормонами, лекарствами для поднятия иммунитета, физиопроцедурами. Более запущенные формы заболевания не всегда можно вылечить консервативно, приходится прибегать к оперативному вмешательству.
Эндометриоз
Первое морфологическое описание эндометриоза в научной медицинской литературе было дано V.Rokitansky (1860), который назвал патологическое образование, обнаруженное им в малом тазу женщины, аденомиомой. Термин «эндометриоз» в клинической практике предложил J.Sampson в 1925 г. При этом, по мнению J.S.Sanfilippo (1994), патологические изменения, характерные для эндометриоза, были описаны уже в одном из египетских папирусов, датируемом 1600 г. до н.э.
Аденомиоз диагностируется более чем у 60% женщин в возрасте 40-50 лет и выявляется у 30%, подвергшихся тотальной гистерэктомии.
Существует большое число гипотез о происхождении этой болезни, однако ни одна из них не в состоянии объяснить возникновение и разрастание эндометриоидноподобной ткани за пределами ее нормальной локализации.
На современном этапе продолжаются активные обсуждения и ведется поиск доказательств следующих основных теорий происхождения эндометриоза:
Эти условия могут реализоваться под воздействием одного или совокупности нескольких факторов, комбинация которых может бесконечно варьировать:
— нарушение местного и общего иммунитета;
— гормональный дисбаланс (гиперэстрогения);
— нарушение метаболизма клеток эндометрия;
— нарушение в системах ангиогенеза;
— влияние неблагоприятной экологии;
— воспаление, механическая травма.
Исследователи продолжают научный поиск, направленный на понимание тех причин, которые влекут за собой имплантацию элементов эндометрия в тканях малого таза и их дальнейшее развитие.
Именно эти проблемы в настоящее время находятся в центре изучения, но нельзя сказать, что они выяснены в достаточной степени. Иммунологические аспекты эндометриоза интенсивно изучаются с середины 80-х годов XX века. Представляют интерес данные о наличии изменений локального и общего иммунитета у больных эндометриозом, которым отводится определенная роль в развитии и прогрессировании заболевания. Установлено, что при эндометриозе развивается Т-кле-точный иммунодефицит, угнетение функции Т-супрессоров, понижение функции NK-клеток (естественные киллеры), активация В-лимфоцитов, брюшинных макрофагов и реакция гиперчувствительности замедленного типа.
Очевидно, что помимо общих признаков иммунодефицита и аутоиммунизации существуют какие-то другие факторы, определяющие восприятие частиц эндометрия со стороны брюшины малого таза, которая создает условия для имплантации этих частиц, вместо того чтобы опознать их как чужеродные для брюшной полости и способствовать их уничтожению. Имеет значение характер локальных нарушений тканевого гомеостаза непосредственно в области малого таза.
Наши исследования показали, что эндометриоидные клетки обладают мощным агрессивным действием и автономным ростом, а именно значительным пролиферативным потенциалом, о чем свидетельствует высокая экспрессия клеточного онкогена С-myc, инсулиноподобного фактора роста-2 (ИПФР-2), отсутствие активности гена-супрессора р53, замедление процессов апоптоза. Ген-супрессор р53 практически не экспрессируется в эндометриоидных очагах, и его экспрессия не коррелирует с уровнем пролиферации в каждом конкретном случае. Соответственно, очаги эндометриоза различных вариантов обладают высокой пролиферативной активностью.
Таким образом, современные сведения о молекулярно-генетических особенностях различных вариантов эндометриоидных поражений позволяют рассматривать эндометриоз как хроническое заболевание с признаками автономного роста гетеротопий, с характерным сложным комплексом расстройств биологической активности клеток эндометрия. Автономный рост очагов эндометриоза означает отсутствие контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток гетеротопий со стороны организма женщины. Это вовсе не означает, что эндометриоидные клетки находятся в пролиферативном хаосе. Эндометриоидные клетки переходят на интра-, ауто- и паракринный механизмы регулирования своего роста, что выражается в утрате контактного торможения и приобретении «бессмертия».
Современные знания демонстрируют, что очаги эндометриоза становятся непосредственными продуцентами факторов роста, рецепторов факторов роста, цитокинов, онкогенов, при отсутствии экспрессии гена супрессора р53, инициируя нарушения межклеточного равновесия органов и тканей брюшной полости, усугубляя имеющийся иммунодефицит. Таким образом, можно говорить о формировании стойкого порочного круга патологических процессов, способствующих приживлению новых частиц эндометриоидной ткани, распространению уже имеющихся эктопий, формированию глубоко инвазивных и распространенных форм эндометриоза.
В последние годы получены данные, подтверждающие ведущую роль генетических факторов в возникновении эндометриоза. Проведение исследований случаев семейного эндометриоза с использованием методов формальной генетики позволили сделать вывод о полигенно-мультифакторном характере наследования заболевания. S.Kennedy и соавт., проведя генетический анализ 115 пар сестер и 45 пар сестер-матерей больных эндометриозом, заключили, что при эндометриозе преобладает аутосомно-доминантный тип наследования.
Наблюдаемая семейственность заболевания указывает на возможность участия в патогенезе эндометриоза сложных генетических дефектов, возможно касающихся нескольких генов. Вероятно один или несколько дефектов генов отвечают за предрасположенность к развитию эндометриоза. Может оказаться достаточно только одной этой предрасположенности, а может потребоваться и участие факторов внешней среды.
Определенный интерес представляет концепция развития эндометриоидных структур в зависимости от гормонального статуса, нарушения содержания и соотношения стероидных гормонов. Для возникновения эндометриоза в первую очередь имеют значение особенности функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а именно гиперэстрогения, снижение базального уровня прогестерона. У многих больных эндометриозом выявлена гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников, дисфункция щитовидной железы.
Очевидно, эстрогены при генетической предрасположенности инициируют повышенный пролиферативный потенциал клеток эутопического эндометрия, мезотелия брюшины, изменения местного иммунитета, что может привести к имплантации и превращению клетки эндометрия, мезотелия брюшины и других органов, аномально расположенных эмбриональных зачатков Мюллерова протока в эндометриоидный очаг.
Не существует и единой классификации эндометриоза, в течение последних 50 лет предложено около 10 различных вариантов. Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала классификация Американского общества фертильности (1985). Ее недостатком является частое несоответствие стадии распространения процесса истинной тяжести заболевания, классификация не охватывает ретроцервикальный эндометриоз, тяжесть которого, в первую очередь, определяется не размерами образования, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией окружающих клетчаточных пространств малого таза, поражением соседних органов.
К редким формам эндометриоза относят очаги экстрагенитальной локализации, которые могут быть самостоятельным заболеванием или компонентом сочетанного поражения. В 1989 г. Markham и Rock предложили классификацию экстрагенитального эндометриоза:
Классификация является ориентиром для выбора доступа, метода и объема хирургического лечения.
Эндометриоидные клетки обладают отчетливой способностью проникать в ткани органов, достигая кровеносных и лимфатических сосудов, а также диссеминировать. Инфильтрация тканей с последующей деструкцией происходит в результате разрастания стромального компонента эндометриоидного очага. Иначе говоря, эндометриоз обладает инфильтративным ростом, метастатическими свойствами.
Гистологическая диагностика эндометрия основывается на идентификации цилиндрического эпителия и субэпителиальной стромы, имеющих сродство с подобными составляющими слизистой оболочки матки.
Многочисленные исследования указывают на особенности морфологической структуры различных локализаций эндометриоза:
— вариабельность соотношений эпителиального компонента стромы-очага эндометриоза;
— несоответствие морфологической картины эндометрия и эндометриоза;
— митотическая активность (секреторная) эктопий эндометриоза не коррелирует с морфологической характеристикой эндометрия;
— полиморфизм железистого компонента очага эндометриоза;
— разнообразие васкуляризации стромы очага эндометриоза.
Установлено, что эндометриоидные гетеротопии лишены достаточного количества эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Отмечается снижение уровня рецепторной активности по мере удаления эндометриоидного очага от матки. Помимо этого, заслуживает внимания тот факт, что средний уровень эстроген- и прогестеронсвязывающего рецепторов в очагах различной локализации практически не отличается у леченых (гормональная супрессивная терапия) и нелеченых больных эндометриозом.
Заслуживает определенного внимания высокая частота гиперпластических процессов в яичниках при аденомиозе, которые наблюдаются в два раза чаще, чем в эндометрии. Отмечена прямая зависимость между частотой гиперпластических процессов в яичниках и распространением эндометриоза в стенке матки.
Онкологический аспект эндометриоза представляет одну из наиболее значимых и дискуссионных проблем. Поводом для обсуждения этой проблемы являются противоречивые сведения о частоте злокачественной трансформации эндометриоза,. Многие исследователи указывают на достаточно высокую степень малигнизации эндометриоза (11-12%), другие полагают, что озлокачествление эндометриоза наблюдается крайне редко. Тот факт, что очаги эндометриоза могут подвергаться злокачественной трансформации, никто не опровергает.
Впервые о злокачественном перерождении эндометриоза сообщил A.Sampson в 1925 г., определив следующие патологические критерии эндометриоидного рака яичника:
1. Как раковая, так и доброкачественная эндометриоидная ткань должна присутствовать в одном и том же яичнике.
2. Опухоль возникает в эндометриоидной ткани, а не инвазирует ее.
3. Клетки опухоли должны быть полностью окружены эндометриоидными клетками.
Наиболее частым злокачественным новообразованием эндометриоидного происхождения является эндометриоидная карцинома, которая встречается примерно в 70% случаев эндометриодного рака яичников и в 66% наблюдений внеяичниковой локализации; также встречается светлоклеточная карцинома (13,5%) и другие опухоли.
Таким образом, у пациенток с распространенными формами заболевания следует учитывать риск малигнизации эндометриоза.
Нередко у больных эндометриозом, страдающих болевым синдромом, отмечаются расстройства психоэмоциональной сферы в виде неустойчивости настроения, раздражительности, эмоциональной лабильности; у ряда пациенток наблюдаются истерия, депрессия. Совокупность предъявляемых жалоб значительно ухудшает качество жизни, зачастую резко снижается трудоспособность пациенток, возникают психо-сексуальные расстройства.
Диагностика
Основные клинические симптомы эндометриоза (дисменорея, тазовые боли, диспареуния, бесплодие, меноррагия) не могут служить достоверными критериями диагноза «эндометриоз» и степени распространения поражения. В связи с этим особую актуальность в выявлении заболевания и его распространенности приобретают дополнительные инструментальные методы исследования.
Бимануальное гинекологическое обследование продолжает оставаться одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, которое в значительной степени определяет дальнейшие этапы дифференциально-диагностического поиска.
Эндометриоз шейки матки диагностируется при осмотре шейки матки в зеркалах и при кольпоскопии по наличию эндометриоидгных «глазков» на слизистой оболочке влагалищной порции шейки матки. При бимануальном гинекологическом исследовании выявляют признаки аденомиоза (увеличение размеров матки, шаровидную форму матки, болезненность и шероховатую поверхность, особенно во второй фазе менструального цикла), диагностируют объемные образования в проекции придатков матки. Эндометриоидные кисты яичников располагаются, как правило, кзади от матки, имеют туго-эластическую консистенцию, гладкую поверхность, нередко ограниченную подвижность, чувствительны или болезненны при пальпации. Эндометриоз ректовагинальной клетчатки определяется в виде болезненного бугристого образования, резко ограниченного в подвижности, размеры которого варьируют. При прорастании стенки влагалища на слизитстой заднего свода нередко выявляются темно-синюшного цвета «глазки» в виде мелких кистозных полостей. В случае прорастания эндометриоза в параметральную клетчатку обнаруживается инфильтрация последней. Одной из частых локализаций эндометриоза являются крестцово-маточные связки, которые при гинекологическом исследовании напряжены, инфильтрированы, болезненны.
Ультрасонография прочно вошла в медицинскую практику как один из объективных методов диагностики и динамического наблюдения гинекологических больных. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантанты на брюшине малого таза, однако обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью и специфичностью 75%. Наиболее характерными эхографическими признаками эндометриоидных кист яичников являются наличие мелкодисперсной взвеси, утолщенная эхоплотная капсула кисты, относительно небольшие размеры кисты, как правило, не превышающие в диаметре 9 см.
Эхография позволяет с высокой точностью обнаружить ретроцервикальный эндометриоз, степень его распространения на окружающие ткани и органы. К ультразвуковым признакам ретроцервикального эндометриоза относят наличие в ректовагинальной клетчатке плотного неоднородной эхоструктуры образования с неровными и нечеткими границами.
Наличие эндометриоза ректовагинальной клетчатки требует в обязательном порядке обследования мочевой системы (цистоскопия, экскреторная урография), кишечного тракта (ирригоскопия, колоноскопия).
Основными эхографическими признаками аденомиоза являются увеличение переднезаднего размеров матки и асимметричное утолщение одной из стенок; округлость формы тела матки; неравномерность толщины базального слоя эндометрия, его зазубренность; выявление близко расположенных полос повышенной и пониженной эхогенности, ориентированных перпендикулярно полости сканирования; зона повышенной эхогенности круглой или овальной формы в миометрии и наличие в ней анэхогенных участков или кистозных полостей диаметром до 3 см, содержащих мелкодисперсную взвесь. Оптимальными сроками проведения трансвагинальной эхографии органов малого таза у данных больных служат 5-7-й и 21-25-й дни менструального цикла. При соблюдении этих условий удается получить максимальную информацию, необходимую для проведения дифференциального диагноза с миомой матки, патологией эндометрия. Несмотря на относительно высокую диагностическую ценность эхографии в выявлении очагов внутреннего эндометриоза (74,5%), интерпретация данных ультрасонографии при подозрении на аденомиоз требует внимательного подхода.
Абсолютное большинство гинекологов признает наиболее точным методом диагностики наружного генитального эндометриоза лапароскопию. Она не только позволяет обнаружить очаги эндометриоза, но и в 75% случаев установить причину хронических тазовых болей и/или бесплодия. Визуальная оценка проявлений эндометриоза является ответственным моментом, так как лечебный процесс начинается с идентификации заболевания во время лапароскопии.
При локализации очагов эндометриоза на поверхности брюшины информативность лапароскопической диагностики составляет 100%. В литературе отмечено более 20 различных видов очагов эндометриоза от синюшно-багрового цвета до белесоватых рубцов. Установлено, что красные имплантанты по морфологическим и биологическим свойствам представляют собой наиболее активную стадию эндометриоза. Эндометриоз нередко скрывается за спайками, чаще в их основании.
Характерными лапароскопическими признаки эндометриоидной кисты яичника является наличие образования яичника овальной или округлой формы с густым, «шоколадным» содержимым, спаянным с задним листком широкой связки матки, крестцово-маточной связкой и/или с боковой поверхностью таза.
Лапароскопическим признаком аденомиоза является мраморность поверхности матки, увеличение ее размеров, бугристая поверхность при узловой форме.
Лапароскопическая диагностика эндометриоза ректовагинальной клетчатки крайне сложна. Эта локализация эндометриоза проявляется скудными визуальными признаками. Оценить глубину инфильтрации (поражения) эндометриозом окружающих тканей и органов при лапароскопическом осмотре невозможно. Следует подчеркнуть, что только по мере иссечения эндометриоидного инфильтрата становится возможным установить глубину прорастания и степень вовлечения в патологический процесс окружающих тканей и органов.
Все большее значение в диагностике эндометриоза и дифференциальной диагностике его и злокачественной опухоли приобретает определение в крови опухолевых маркеров. Наиболее доступно определение онкоантигенов СА-125, значение которого при эндометриозе возрастает (норма до 35 МЕд/мл).
Лечение
Вопрос терапии эндометриоза в последние годы приобретает все большую актуальность. Лечение этого заболевания должно быть комплексным и этапным. На наш взгляд, современный и оптимальный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации оперативного лечения и супрессивной гормональной терапии. Такая точка зрения имеет много сторонников.
Необходимость хирургического удаления анатомического субстрата эндометриоза является неоспоримым фактом. Все остальные методы лечения (гормональная, противовоспалительная, иммуномодулирующая терапия) уменьшают только выраженность симптомов заболевания.
Иссечение очага эндометриоза или его деструкцию с помощью технических средств (термодеструкция, электрокоагуляция, ультразвук, лазер) следует рассматривать как надежный метод устранения патологического субстрата.
Хирургическое удаление очагов эндометриоза производят при лапароскопии, лапаротомии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с лапароскопией. Каждый из основных оперативных доступов (лапаротомия, лапароскопия, лапаро-вагинальный) имеет свои показания и преимущества в конкретной ситуации. Лапаротомия является доступом выбора при распространенных формах эндометриоза с поражением соседних органов (мочевой пузырь, мочеточники, клетчаточные пространства малого таза, кишечника), при значительных размерах матки, а также при подозрении на злокачественную трансформацию.
Мы придерживаемся мнения, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности проводить органопластические операции и прибегать к радикальным вмешательствам только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения. Принцип органосберегающей консервативной хирургии имеет особое значение для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в восстановлении и сохранении генеративной функции. В настоящее время лапароскопия является наиболее адекватным доступом для хирургического лечения и контроля его эффективности у больных эндометриозом. Лапароскопическое удаление ретроцервикального эндометриоза, эндометриоидных кист яичников, очагов эндометриоза на брюшине малого таза, поверхности яичников, рассечение спаечных сращений приводят к ликвидации клинической симптоматики, значительному уменьшению или исчезновению болевого синдрома, диспареунии, восстановлении генеративной функции и трудоспособности.
Лапароскопическое лечение, особенно при наружном генитальном эндометриозе, может проводиться неоднократно в связи с рецидивирующим течением заболевания.
Объем хирургического лечения определяется характером и степенью распространения эндометриоза. При эндометриоидных кистах яичников, исходя из онкологической настороженности, принципиально важно полностью удалять капсулу кисты. Хирургическое удаление ретроцервикального эндометриоза представляет наиболее трудную задачу в связи с необходимостью устранения всех видимых и пальпируемых очагов и восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу. Объем операции при ретроцервикальном эндометриозе зависит от распространения, глубины поражения и вовлечения в процесс ректовагинальной перегородки стенки прямой кишки, параметриев, мочеточников, мочевого пузыря. Удаление инфильтративного ретроцервикального эндометриоза нередко сопровождается резекцией пораженного участка стенки прямой кишки, стенки мочевого пузыря, мобилизацией мочеточников и иссечением эндометриоза параметральной клетчатки.
При внутреннем эндометриозе у молодых женщин возможно выполнение органосберегающих операций: аблация эндометрия; вылущивание узла аденомиоза и миометрэктомия; электродеструкция миометрия и селективная коагуляция очагов аденомиоза; интерстициальная лазер-индуцированная термотерапия; дриллинг матки с помощью Ho-YAG лазера; коагуляция восходящих ветвей маточных артерий; эмболизация маточных артерий; перевязка внутренних подвздошных артерий.
Радикальным лечением аденомиоза следует считать лишь гистерэктомию.
При проведении гормональной терапии эндометриоза следует учитывать, что эндометриоз представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание. Частота рецидивирования вариабельна и составляет от 2 до 47%, а по нашим данным до 21%.
Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только опосредованное влияние на его биологическую активность. Этим и объясняется непродолжительный клинический эффект гормональной терапии. Она предусматривает снижение уровня эстрогенов и поддержание гипоэстрогенного состояния на протяжении лечения. Характер и длительность воздействия на эндометриоз зависят от вида, дозы и продолжительности приема гормонального препарата.
За последние 30 лет в лечении эндометриоза нашли широкое применение гормональные препараты, вызывающие состояние «псевдобеременности» (эстроген-гестагены, гестагены), «псевдоменопаузы» (антигонадотропин), «медикаментозной гипофизэктомии» (агонисты гонадотропин-релизинг-гормона). В настоящее время из перечисленных препаратов для лечения эндометриоза наиболее широко используют ингибиторы гонадотропинов и агонисты гонадотропин-релизинг-гормона (ГнРГ).
Среди антиэстрогенных и антигонадотропных препаратов наиболее известен даназол. Механизм действия препарата состоит в торможении люлиберина и гонадотропинов, непосредственно блокирующих стероидогенез в яичниках, во взаимодействии с андрогеновыми и прогестероновыми рецепторами в эндометрии. Аменорея, как правило, наступает через один-два месяца на фоне лечения даназолом. Менструальный цикл восстанавливается через 28-35 дней после прекращения лечения. Оптимальная доза даназола 400 мг/сут, назначение меньших доз не позволяет достичь оптимального клинического эффекта, а более высокие дозы повышают частоту побочных реакций. Обычно рекомендуемая продолжительность курса лечения даназолом составляет 6 месяцев.
Экзогенные гонадолиберины взаимодействуют преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с незначительным количеством других белковых рецепторов. Синтетические аналоги гонадолиберинов во много раз активнее эндогенных, и образующиеся комплексы на передней доле гипофиза достаточно прочны. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующему ритму естественных нейротрансмиттеров.
Послеоперационное лечение агонистами ГнРГ целесообразно назначать женщинам репродуктивного возраста, у которых были выполнены органосохраняющие операции.
В заключение хотелось бы еще раз обратить внимание на клинические контрасты течения этого эндометриоза. При доброкачественном характере заболевания наблюдается инвазия, распространение и метастазирование очагов. Минимальный эндометриоз нередко сопровождается тяжелыми тазовыми болями, а распространенные формы могут быть бессимптомными. Циклическое воздействие гормонов вызывает развитие эндометриоза, в то время как снижение уровня эстрогенов подавляет его. Радикальная операция не исключает возможность рецидива эндометриоза.
Наиболее адекватным методом лечения на сегодняшний день является хирургическое удаление анатомического субстрата и последующее супрессивное гормональное воздействие.
Анатолий ИЩЕНКО, профессор.
Елена КУДРИНА, доцент, доктор медицинских наук.
Алла БАХВАЛОВА, кандидат медицинских наук.
Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова.