что такое резидуальные конкременты

Резидуальные камни после ПНЛ: проблемы диагностики и лечения (обзор литературы)

Горелов Д.С., Гаджиев Н.К., Акопян Г.Н., Иванов А.О., Щукин В.Л., Талышинский А.В., Петров С.Б.

В настоящее время малоинвазивные методики лечения камней почек практически полностью вытеснили открытую хирургию из арсенала уролога. Благодаря этому удалось повысить эффективность лечения нефролитиаза, а также значительно снизить травматичность хирургических вмешательств и частоту осложнений. Тем не менее, достичь полного освобождения почки от камней после операции удается далеко не всегда. Понятие «SFR» (Stone Free Rate – частота полного освобождения почки от камней) является одним из ключевых критериев оценки эффективности хирургического лечения мочекаменной болезни и подразумевает полное отсутствие конкрементов по данным послеоперационного обследования [1]. Резидуальными камнями называются фрагменты, остающиеся в мочевых путях после оперативного лечения [2]. Также в литературе существует такое понятие, как «клинически незначимые резидуальные фрагменты», изначально использовавшееся для определения камней, оставшихся в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почки после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) [3]. Клинически незначимыми считались фрагменты размером менее 4 мм, не вызывающие обструкцию мочевыводящих путей или активный воспалительный процесс [4]. Тем не менее, по данным ряда исследований до 37% резидуальных фрагментов изначально расцениваемых как клинически незначимые, впоследствии могут увеличиваться в размерах, поддерживать воспалительный процесс или вызывать обструкцию мочевыводящих путей. В связи с этим, клинически значимыми было предложено считать резидуальные фрагменты более 2 мм [5]. По данным исследования A.S. Emmott и соавт., повторные вмешательства потребовались 28,2% пациентов с резидуальными фрагментами более 4 мм и 16,9% пациентов – с камнями меньшего размера [2]. Таким образом, само понятие «клинически незначимые резидуальные фрагменты» обоснованно подвергается сомнению и любые резидуальные фрагменты нужно расценивать как потенциально клинически значимые.

Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) – малоинвазивная методика, являющаяся, согласно рекомендациям EAU, золотым стандартом при лечении крупных (более 20 мм) камней почек [6]. По данным различных исследований, SFR при данном виде лечения варьирует от 55% до 90% [2,7,8], что зависит от ряда таких факторов, как анатомия ЧЛС, количество и размеры камней, интраоперационная ретропульсия фрагментов в трудно достигаемые отделы ЧЛС, плохая визуализация из-за кровотечения, а также химический состав камней [9]. Для повышения эффективности перкутанного хирургического лечения камней почек важно оценивать следующие факторы:

ПРОГНОЗ ОСТАВЛЕНИЯ РЕЗИДУАЛЬНЫХ КАМНЕЙ

При планировании вмешательства на предоперационном этапе можно спрогнозировать вероятность оставления резидуальных фрагментов. Для этого разработан ряд специализированных номограмм:

Использование любой из вышеперечисленных номограмм гипотетически позволяет добиться повышения эффективности ПНЛ за счет оптимального подбора инструментов, выбора типа укладки пациента на операционном столе, готовности к стадированию хирургического лечения при коралловидных камнях. Возможность оперирующего хирурга комбинировать ультразвук и рентген-аппарат для получения оптимального чрескожного доступа, применение мультидоступа, использование различных методов дробления камня (пневмокинетический, ультразвуковой, лазерный) позволяют значительно сократить количество резидуальных фрагментов.

ДИАГНОСТИКА РЕЗИДУАЛЬНЫХ КАМНЕЙ

Диагностические мероприятия, направленные на выявление резидуальных камней, можно разделить на два этапа: интраоперационный и послеоперационный. На интраоперационном этапе диагностики пациенту выполняется рентгеноскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ), а также тщательная инспекция чашечно-лоханочной системы ригидным или гибким инструментом. Применение УЗИ и рентгеноскопии является важным, так как мнение хирурга об отсутствии резидуальных камней или об отсутствии их клинической значимости, основанное только на данных эндоскопии, может быть ошибочным [2,17]

В исследовании A.M. Harraz и соавт. были проанализированы результаты обследования 306 пациентов, которым выполнялась ПНЛ. По результатам интраоперационной эндоскопической инспекции отсутствие резидуальных камней отмечалось у 236 пациентов. По результатам послеоперационной КТ, резидуальные камни не были выявлены только у 170 пациентов. То есть чувствительность и специфичность эндоскопической оценки SFR составила 22,8% и 55,5%, соответственно [17]. При использовании гибких инструментов для интраоперационной инспекции чашечно-лоханочной системы SFR может достигать, по различным данным, от 78% до 92,6% [18,19]. До недавнего времени стандартом обследования на послеоперационном этапе являлась комбинация ультразвукового исследования и обзорной урографии. Оба метода имеют ряд недостатков. Наиболее клинически значимые среди них – это плохое выявление резидуальных фрагментов с низкой плотностью, наличие структур, затеняющих область поиска, а также некорректная оценка размеров мелких фрагментов [20]. В настоящее время наиболее точным методом диагностики после ПНЛ является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), обладающая более высокой разрешающей способностью, чем традиционные методы, что позволяет обнаруживать камни любого размера с высокой чувствительностью 22. Превосходство КТ над другими методами визуализации для выявления камней хорошо продемонстрировано в ряде исследований [18,20]. M. Gokce и соавт. изучили чувствительность различных диагностических методов при выявлении резидуальных фрагментов. Была проведена оценка чувствительности УЗИ, обзорной рентгенографии и КТ без внутривенного контрастирования у 173 пациентов после ПНЛ. Чувствительность КТ составила 100% вне зависимости от размера камня. Для УЗИ и обзорной рентгенографии важную роль играл размер резидуального камня. Так, при камнях более 4 мм, чувствительность ультразвукового исследования составила 57,1%, а обзорной рентгенографии – 85%. Если размеры резидуальных камней были менее 4 мм, то чувствительность исследований.

снижалась до 52,5% и 70,5%, соответственно [24].Основной проблемой при назначении МСКТ является высокая лучевая нагрузка, поэтому целесообразным является выполнение низкодозной КТ без внутривенного контрастирования, при которой лучевая нагрузка составляет в среднем не более 1 мЗв при сохранении высокой информативности [25]. В отношении сроков выполнения послеоперационного КТ, большинство авторов склоняются к выполнению исследования через месяц, однако все большую популярность набирает тактика проведения КТ в первые сутки после операции [9,23]. Получение результатов томографии в раннем послеоперационном периоде является важным для определения тактики дальнейшего лечения пациента – при четкой локализации резидуальных камней возможно выполнение second-look нефроскопии в ближайшее время после операции, по нефростомическому ходу, без выписки пациента [26,27].

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода лечения пациентов с резидуальными камнями зависит от локализации, размера, количества камней и их химического состава.Для удаления резидуальных фрагментов можно использовать следующие методики:

ДУВЛ целесообразно применять при солитарных резидуальных камнях плотностью менее 1000 HU. При расположении фрагментов в нижней группе чашечек ДЛТ менее эффективна по сравнению с эндоскопическими методами (SFR – 73%) [28,29]. Ранее активно применялась Sandwichтерапия (сочетание ПНЛ и дистанционной литотрипсии (ДЛТ), которая подразумевала выполнение ПНЛ с последующей ДЛТ и повторной нефроскопией [30]. Однако на сегодняшний день эндоскопические методы лечения показывают более высокую эффективность и экономическую целесообразность применения [31].

Повторная нефроскопия выполняется под внутривенной или местной анестезией. Инструмент (полуригидный или гибкий) заводится в ЧЛС по уже имеющемуся нефростомическому ходу с последующей экстракцией или лазерным дроблением резидуального фрагмента [26,32].При планировании процедуры необходимо не только учитывать размеры, количество и локализацию камней, но и соотносить диаметр инструмента и максимальный размер фрагментов с диаметром нефростомического хода. Повторная нефроскопия обычно выполняется в раннем послеоперационном периоде без выписки пациента. Несмотря на то, что классическая процедура подразумевает применение общей анестезии, современные тенденции направлены на применение местной анестезии или проведение нефроскопии без обезболивания. S. Giannacopoulos и соавт. провели исследование, в котором повторная нефроскопия под местной анестезией с использованием гибкого уретеронефроскопа в сочетании с гольмиевым лазером выполнялась пациентам с резидуальными камнями в течение 48-96 часов после ПНЛ. В исследование были включены30 пациентов – 14 (46,7%) мужчин и 16 (53,3%) женщин, средний возраст составил 45,2±17,5 лет, у которых были выявлены резидуальные камни (от 1 до 2) размером 8-15 мм. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по шкале NRS (numeric rating scale) от 0 до 5 баллов. В среднем, уровень боли составил 1,39± 1,08 [33]. Возможность выполнения second-look нефроскопии без использования общей анестезии является ценной опцией, так как позволяет избавить пациента от резидуальных камней в раннем послеоперационном периоде, без необходимости повторной госпитализации.

Повторная ПНЛ

Повторная ПНЛ отличается от second-look нефроскопии необходимостью формирования нового нефростомического доступа [34]. Чаще всего этот метод используется для лечения коралловидных камней или в тех ситуациях, когда удалить все камни через один доступ не представляется возможным. Для пациентов с единственной почкой, хронической почечной недостаточностью, инфекционными камнями выполнение ПНЛ одномоментно через несколько доступов также не всегда оправдано. Поэтому, на этапе предоперационного планирования с пациентом обсуждается возможность лечения в несколько этапов [35].

Ретроградная интраренальная хирургия

В связи с развитием оборудования, внедрением гибких уретероскопов, применением лазерной литотрипсии ретроградная интраренальная хирургия все более интенсивно внедряется в клиническую практику и серьезно рассматривается как альтернатива ПНЛ. В недавнемисследовании L. Chen. и соавт. описали применение гибкой уретероскопии с использованием гольмиевого лазера в лечении резидуальных камней, возникших после ПНЛ. Через 3 месяца после этой операции stone-free rate составляла 88,9% [36]. В другом исследовании, выполненном G.Xu и соавт. описано сравнение RIRS и ДЛТ в лечении резидуальных фрагментов. SFR при применении RIRS через 1 месяц наблюдался у 84,7% пациентов; этот показатель увеличился до 91,3% через 3 месяца, в то время как SFR в группе ДЛТ составил 64,6% и 72,9% через 1 и 3 месяца, соответственно [37]. Возможными лимитирующими факторами для проведения RIRS могут считаться высокая цена (с учетом дорогостоящего оборудования) и необходимость проведения операции под эндотрахеальным наркозом. Появление на рынке одноразовых гибких уретеронефроскопов может позволяет снизить стоимость операции и более широко применять ретроградные методики в лечении резидуального нефролитиаза [38].

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия редко применяется в качестве монотерапии при лечении резидуальных камней. Состав камней является главным фактором, влияющим на эффективность медикаментозной терапии. Для проведения литолиза наиболее перспективными являются уратные камни. Эффективность литолиза последних оставляет порядка 80%. Основным принципом литолитической терапии уратных камней является подщелачивание мочи с помощью фармакологических средств (цитратные смеси) и коррекции диеты [39]. Для прогнозирования эффективности литолиза уратных камней можно использовать «Урат-Индекс» – произведение значений pH мочи и плотности камня (UrInd = (pH × Dens)) [40]. При UrInd

Источник

Резидуальные фрагменты почечных камней: клинические последствия и технологические инновации

Резидуальные фрагменты почечных камней размером 4 мм и менее не должны оцениваться как клинически незначимые. К такому выводу пришли немецкие специалисты, которые сделали обзор исследований последних лет, посвященный последствиям оперативного лечения нефролитиаза. Работа была опубликована в журнале Current Opinion in Urology.

Несмотря на успехи, достигнутые в последние десятилетия в лечении нефролитиаза, далеко не все проблемы этого заболевания решены. Одной их основных является проблема резидуальных фрагментов камней, т. е. оставленных в почке после операции по их удалению. Оставлением фрагментов может закончиться любое из вмешательств: как открытое оперативное, так и эндоскопическое. Есть риск, что впоследствии из таких очагов образуются новые конкременты. Кроме того, резидуальные камни могут становиться причиной развития стойкой ИМП.

В последние годы позиция врачей в отношении резидуальных камней сместилась от тактики наблюдения в сторону активного поиска фрагментов с использованием инновационных методик. Специалистами были описаны новые технологии извлечения конкрементов с помощью магнитов, эндоскопического полиэтиленового контейнера и биосовместимых клеев. Были разработаны новые алгоритмы прогнозирования исходов хирургического лечения, в том числе с применением искусственных нейронных сетей (ANNs).

Специалисты из Фрайбургского университета провели исследование, в котором обобщили данные по теме резидуальных камней, полученные за последние годы, в частности изучили новые разработки в этой области.

По заключению исследователей, в научной литературе накапливается все больше доказательств в пользу того, что резидуальные камни размером менее 4 мм неправильно считать клинически незначимыми. На самом деле только треть таких камней отходят спонтанно. В отдаленном периоде резидуальные фрагменты могут становиться причиной повторного хирургического вмешательства — дорогостоящего и значимо влияющего на благополучие пациентов.

Несколько новых методов, разработанных для извлечения резидуальных камней, по мнению авторов, требуют дальнейших исследований in vivo для подтверждения их безопасности и эффективности.

Применение ANNs специалисты признали перспективным для прогнозирования исходов хирургического лечения камней и выбора оптимального метода вмешательства.

Источник: Curr Opin Urol. 2018 Nov 6. doi: 10.1097/MOU.0000000000000571.

Источник

Холедохолитиаз

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток. При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие соприкасания нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность перемещения камней в холедох тем больше, чем шире диаметр пузырного протока. В некоторых случаях камнеобразование может происходить непосредственно в просвете самого холедоха. Это возникает при условии затруднения оттока желчи по протокам.

Причинами образования камней в желчевыводящих путях могут быть:

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях. Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой, исходящей из желчного пузыря. Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе, в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”).

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно повышение уровня аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.

Лабораторная диагностика.

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ. При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам:

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию.

Основные проявления холедохолитиаза

При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.

При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.

Подробнее об осложнениях холедохолитиаза

2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.

Лечение холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе.
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим способом.

В стационаре пациенту проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня. Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить или обеспечить самостоятельное отхождение камней, приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии. Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию) специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее). В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом в стационаре.

В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным.

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Источник

Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни

А. В. Антонов

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

В лекции подробно описаны основные малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни — дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндовидеохирургические операции, в том числе перкутанная нефролитотрипсия. Приведены показания и противопоказания, указаны преимущества и недостатки каждого их этих методов. Представлен собственный опыт применения малоинвазивных методов лечения больных с камнями почки, мочеточника и мочевого пузыря.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь; дистанционная ударно-волновая литотрипсия; перкутанная нефролитотрипсия; эндовидеохирургические операции.

Мочекаменная болезнь (МКБ) или уролитиаз — это «заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором образуются камни в почках и мочевыводящих путях». Такое определение МКБ дает национальное руководство по урологии 2009 года, выпущенное под редакцией академика РАМН Н. А. Лопаткина.

МКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний, которым страдают 1–3 % населения Земли. В России МКБ болеют 10–15 % взрослых. До 70 % больных находятся в трудоспособном возрасте. Частота МКБ у мужчин в 2 раза больше, чем у женщин. В некоторых районах, обозначаемых как «эндемические зоны», вследствие местных особенностей (жесткость воды, особенности питания, климат и др.) МКБ встречается особенно часто. На территории бывшего СССР к таковым относятся Средняя Азия, Северный Кавказ, Закавказье, Белоруссия и другие регионы, в числе которых, как ни странно — Ленинградская область.

Камни в почках и мочевых путях выявляют приблизительно у 30 % урологических больных хирургического профиля. Некоторые урологи под термином уролитиаз понимают любое камнеобразование в просвете органов мочевыделительной системы, включая «местное» и «вторичное» образование камней вследствие инфекции, уростаза, инородных тел и других причин. Мы придерживаемся позиции, сформулированной в определении национального руководства по урологии, и считаем, что к МКБ можно отнести только камнеобразование, связанное с нарушением обменных процессов в организме.

Независимо от трактовки понятия «уролитиаз», камень в просвете мочевыделительной системы подлежит удалению. Исключение составляют некоторые камни, расположенные в почечных чашечках с узкой шейкой, когда камень не нарушает уродинамику и его смещение в лоханку и мочеточник маловероятно. Удаление или дробление такого конкремента может принести больший вред больному, чем его наличие. Желательно устранить камень с минимальной травмой для почки и больного в целом и восстановить адекватный естественный отток мочи.

К сожалению, радикально избавлять человека от МКБ еще не научились, можно только снизить интенсивность камнеобразования и предотвратить фатальные последствия, вовремя дренировав почку и удалив камень. В случае вторичного камнеобразования после устранения первопричины, например, стриктуры мочеточника, часто удается избавить пациента от повторного камнеобразования и в этом случае наступает выздоровление.

Степень нарушения уродинамики и гемодинамики почки в большой степени зависит от локализации камней (чашечка, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, уретра), их величины, формы (простые, коралловидные) и количества. Камни мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента больше других нарушают уродинамику, а крупные и коралловидные камни почки при меньшем нарушении уродинамики поддерживают воспалительный процесс и приводят к сморщиванию почки. Механическое воздействие любых мочевых камней на эндотелий мочевых путей приводит к его травме и нарушению микроциркуляции. Дегенеративные и деструктивные изменения развиваются одновременно и в прилегающих тканях с развитием нефросклероза, педункулита, периуретерита, что приводит к деформации мочевых путей и нарушению функции почки. Все это, в свою очередь, усиливает камнеобразование.

На выбор метода лечения влияют не только характеристики и локализация камня, но и активность пиелонефрита, степень нарушения уродинамики, функция почки и многие другие факторы, которым необходимо уделять внимание. Коррекция уродинамических нарушений и снижение активности воспалительного процесса позволяют улучшить результаты лечения — сохранить функциональную способность почки и снизить количество рецидивов камнеобразования.

Камни мочеточников составляют не менее половины всех клинических наблюдений, причем до 98–99 % камней мочеточника мигрируют из почек. Основным клиническим проявлением камней мочеточников является обструкция мочеточника, приводящая к нарушению оттока мочи из почки. Это может привести к развитию почечной колики, обструктивного пиелонефрита, гидронефроза, вплоть до полной потери функции почки. При камнях мочеточника количество острых обструктивных и воспалительных осложнений значительно превышает аналогичные осложнения при камнях почек. В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оказании экстренной медицинской помощи. Если мелкие камни обычно отходят самостоятельно, то при наличии крупных (более 8 мм) часто возникает необходимость в тех или иных инвазивных процедурах. В качестве первой помощи необходимо восстановить отток мочи (катетеризация, нефростомия), а в качестве полноценного лечения — разрушение или извлечение самого камня и, по возможности, устранение причины образования камней и последствий их нахождения в мочеточнике.

Нарушения уродинамики могут развиваться остро или постепенно. При полной острой обструкции мочеточника, особенно при нормально функционирующей почке, клиническая картина яркая и требует неотложной медицинской помощи. Хроническая обструкция проявляется неполным нарушением проходимости мочеточника. Рядом с местом нахождения камня в стенке мочеточника и парауретеральных тканях возникает отек и развивается склерозирование, что усиливает обструкцию. Окружающие ткани плотно обхватывают камень, лишают его возможности дальнейшего продвижения и еще более затрудняют отток мочи из почки. Для этого варианта течения болезни характерно отсутствие почечной колики. Боли могут быть умеренными или слабыми, поэтому больной часто долго не обращается за медицинской помощью. Когда же он наконец приходит к урологу, то нередко выявляют гидронефротическую трансформацию или сморщивание почки.

В мочевой пузырь камни спускаются из верхних мочевых путей и растут в нем, или образуются непосредственно в самом мочевом пузыре на инородных телах. Таким очагом камнеобразования может быть лигатура из нерассасывающихся материалов после перенесенных операций или инородные тела, введенные извне. Камни этой локализации вызывают дизурические явления, хроническое воспаление, гематурию, могут привести к задержке мочеиспускания в случае их вклинивания во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Если задержки мочеиспускания нет, то больные, как правило, не нуждаются в экстренной хирургической помощи.

Методы лечения мочекаменной болезни

Методы удаления мочевых камней различны в зависимости от клинического течения болезни, размера, состава и локализации камня. Известны следующие способы: открытое или эндовидеохирургическое (ЭВХ) вмешательство, дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ), контактная литотрипсия (КЛТ) с отмыванием осколков камня или без него, уретеролитоэкстракция и консервативная терапия, направленная на самостоятельное отхождение конкремента. Среди разнообразных способов лечения камней ни один из них не является универсальным для всех больных, у каждого метода есть противопоказания, побочные явления и осложнения. Если ЭВХ операции применяются в немногих лечебных учреждениях, то контактная литотрипсия камней почек транскутанным доступом — в единичных.

Открытые операции традиционно выполняют при лечении больных с камнями почек и верхних отделов мочеточников, но они не отвечают требованиям современной медицины в связи с неоправданно большой операционной травмой. В последнее время в качестве альтернативы открытым операциям все большей популярностью стали пользоваться ЭВХ методы. При наличии камня мочевого пузыря, напротив, лучше выполнить традиционную цистолитотомию, чем брать в руки лапароскоп.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Метод основан на разрушении камня ударной волной, которая в разных литотрипторах генерируется с помощью электрогидравлического удара, пьезоэлектрического или электромагнитного эффектов. С помощью ультразвука или рентгенологически ударная волна фокусируется таким образом, что максимальная энергия приходится на камень, а окружающие ткани страдают меньше. Во время проведения ДУВЛ периодически выполняют контроль фокусировки ударной волны и степень разрушения камня. За один сеанс ДУВЛ больной получает от 1000 до 2500 ударов. После ДУВЛ пациенту проводят камнеизгоняющую терапию. Метод применяют для разрушения камней почки и мочеточника во всех отделах, но при некоторых вариантах локализации камня в мочеточнике кости таза не позволяют сфокусировать ударную волну и ДУВЛ невозможна.

Число и мощность импульсов для разрушения камня зависят от его размеров и плотности. С увеличением величины конкремента возрастает энергия и число импульсов, необходимые для разрушения камня. У жителей аридной зоны чаще приходится использовать более высокую энергию ударной волны и больше импульсов, так как в связи с климатическими условиями плотность камней у этих пациентов выше.

Широко используемая в настоящее время ДУВЛ весьма эффективна, однако имеет ряд недостатков и противопоказаний. Если при литотрипсии мелких камней почки и мочеточника и нормальной уродинамике ДУВЛ является методом выбора, то при отягощающих обстоятельствах нередко возникают осложнения. Показанием к ДУВЛ является размер камня до 2 см, хотя есть методики дистанционного разрушения за несколько сеансов даже коралловидных камней. Противопоказания — активная фаза пиелонефрита, сужение мочеточника ниже камня, кисты почек, беременность, ожирение и некоторые другие. После ДУВЛ, особенно крупных камней, нередко образуется «каменная дорожка», которая нередко требует повторных сеансов литотрипсии, стентирования мочеточника, а иногда и оперативных вмешательств. Сама ДУВЛ может вызвать травму почки с образованием паранефральных гематом, профузной гематурии, нефросклероза уже на 10‑е сутки после процедуры.

Контактная литотрипсия

Существуют методы литотрипсии камней почки и мочеточника ретроградным доступом — через уретру и антеградным — транскутанно через кожу поясничной области с проникновением в полостную систему почки через почечную чашечку. В случае трансуретрального доступа к камню выполняют цистоили уретероскопию, в случае транскутанного — нефроскопию. Обе методики кроме непосредственного визуального наблюдения в обязательном порядке поддерживаются ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Для этого операционная должна быть обеспечена соответствующей аппаратурой.

Контактную литотрипсию применяют при всех вариантах расположения камня. Однако предпочтительнее использовать трансуретральный доступ при камнях нижних отделов мочеточника и мочевого пузыря, а транскутанный — при локализации камня в почке. Метод дает хорошие результаты при множественных камнях чашечек и лоханки, особенно в оперированной ранее почке, когда оперативное лечение затруднено обилием рубцов в забрюшинном пространстве, а транскутанный доступ облегчен за счет снижения подвижности почки.

Основным противопоказанием к контактной литотрипсии является активная фаза пиелонефрита.

Эндовидеохирургические операции

Эндовидеохирургические, как и открытые уретеролитотомии и пиелолитотомии, выполняют в классическом положении пациента на здоровом боку, под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких, ретроперитонеальным и трансперитонеальным доступом.

Для выполнения люмбоскопического доступа к лоханке и мочеточнику до уровня его перекреста с подвздошными сосудами обычно достаточно 3 эндопортов в проекции разреза по Федорову: 10 мм эндопорт для лапароскопа по средней подмышечной линии, 2 рабочих троакара спереди и сзади от него. Один из рабочих эндопортов должен быть 10 мм, через него легче заводить иглу при ушивании разреза лоханки или мочеточника, иногда можно достать небольшой камень, использовать 10 мм эндоскальпель. В случаях избыточного развития жировой клетчатки устанавливают дополнительный 5 мм порт в подреберье по срединно-ключичной линии для ретрактора.

Анатомическим ориентиром для нахождения мочеточника служит поверхность m. psoas. Необходимо выделить мышцу до ее медиального края, часто при этом обнажается аорта (слева) или нижняя полая вена (справа). После этого осторожно тупо расслаивают клетчаткуа по направлению к передней брюшной стенке. Обычно в месте расположения камня имеется отек клетчатки или рубцовый процесс, это зависит от длительности нахождения камня. Мочеточник по диаметру соизмерим с 5 мм диссектором, его отличительной особенностью является перистальтика, которая обычно хорошо видна, а по его стенке проходят мелкие сосуды. Параллельно мочеточнику проходит семенная (яичниковая) вена, которая очень на него похожа. Ниже почки мочеточник обнаруживается без вскрытия паранефральной клетчатки.

От пиелоуретерального сегмента до нижнего полюса почки мочеточник расположен между поясничной мышцей и почкой. Можно первоначально найти почку и по ее поверхности выйти на тот отдел мочеточника, где находится камень. Часто камень мочеточника приходится удалять на уровне III–IV поясничных позвонков. В этом месте нет физиологического сужения, описанного в учебниках, но к мочеточнику подходит артерия и камень часто останавливается именно на этом уровне.

Камень иногда контурируется или даже просвечивает через стенку мочеточника, но чаще его приходится искать пальпаторно. Ощутить рукой степень закрытия бранш инструмента невозможно, поэтому нужно последовательно от проксимального к дистальному участку осторожно сжимать стенку мочеточника и смотреть степень закрытия бранш инструмента. Когда между ними окажется камень, бранши не сомкнутся.

Мочеточник и лоханка рассекаются исключительно «холодным» ножом, сделать это ножницами крайне затруднительно. Мы никогда не применяли термальную энергию из-за риска ожога стенки с последующим образованием свища или стриктуры после операции. Существуют специальные 5 и 10 мм эндоскальпели. Если их нет в наличии, допустимо использовать отломанный кусок разового лезвия обычного скальпеля, зажатого в эндоиглодержатель.

Для выполнения пиелолитотомии, ориентируясь по поверхности почки, обнажают заднюю поверхность лоханки. Разрез выполняют таким образом, чтобы не повредить пиелоуретеральный сегмент, после чего извлекают камень. Обычно в области лоханки при наличии в ней камня выражена гиперемия, сосуды инъецированы, ткани сильно кровоточат. Объем кровотечения не превышает нескольких миллилитров и даже не всегда требует аспирации. Однако это затрудняет видимость и создает дополнительные неудобства хирургу.

Из забрюшинного пространства мелкие камни извлекаются непосредственно через 10 мм троакар, а крупные мы погружаем в напальчник и достаем через 10 мм троакарную рану. Забрюшинное пространство дренируется тонкой трубкой.

После большинства пиелои уретеролитотомий антеградно устанавливаются стенты на срок от 10 дней до 2–3 месяцев в зависимости от состояния уродинамики, активности пиелонефрита, наличия резидуальных конкрементов в чашечках, риска рецидивного камнеобразования и других факторов. Рана мочеточника или лоханки ушивается викрилом 4–0. При наличии стента всегда устанавливается катетер Foley для профилактики пузырномочеточникового рефлюкса на стороне операции на срок до 3 дней после прекращения подтекания мочи по дренажу.

Таблица 1. Длительность послеоперационного госпитального периода (койко-день) в зависимости от размера камня и метода лечения

В скобках указано количество наблюдений

Некоторые результаты применения различных методов лечения мочекаменной болезни

Нами проведен сравнительный анализ результатов ДУВЛ, КЛТ с уретеролитоэкстракцией и ЭВХ уретерои пиелолитотмии с конкрементами мочеточников размером более 9 мм и лоханки более 25 мм у 86 больных.

29 пациентам (34,1 %) в первую очередь выполнена ДУВЛ, 19 (21,4 %) — в первую очередь выполнена КЛТ (в некоторых случаях этого было достаточно для удаления конкремента, в некоторых пришлось прибегнуть к дополнительным мероприятиям) и 38 больным (44,5 %) выполнена только ЭВХ операция.

Средний послеоперационный койко-день составил в группе ДУВЛ — 7,9, в группе КЛТ — 8,5, в группе ЭВХ — 9,2. В таблице 1 приведены данные, иллюстрирующие зависимость послеоперационного стационарного периода от размера камня и метода лечения. Из таблицы видно, что длительность госпитального периода зависит не только от метода лечения, но и от размера конкремента, однако в группе ДУВЛ сроки резко варьируют в зависимости от размера конкремента, а в группах КЛТ и ЭВХ операций этот показатель изменяется незначительно. Это можно объяснить тем, что после ДУВЛ необходимо время для отхождения фрагментов камня, а при КЛТ и ЭВХ вмешательствах камень удаляется во время процедуры и отток мочи из почки восстанавливается.

Полная фрагментация конкрементов после первого сеанса ДУВЛ была достигнута у 23 из 29 (79,3 %) больных. У 9 из указанных 23 пациентов мы наблюдали приступы почечных колик, вызванных отхождением фрагментов камня, из них двум больным был установлен стент в связи с некупирующейся почечной коликой. Полное самостоятельное отхождение фрагментов в стационаре было у 12 больных, остальные пациенты выписаны на амбулаторное лечение.

Эффективность ДУВЛ зависит от длительности нахождения камня на одном месте и от его размера. Так, при нахождении камня на одном месте более 4 недель ни разу не удалось фрагментировать камень и добиться отхождения фрагментов за один сеанс. У 2 больных с конкрементами более 1,5 см и длительностью нахождения камня в одном месте мочеточника более 4 недель после нескольких сеансов ДУВЛ потребовались ЭВХ вмешательства. Зависимость эффективности ДУВЛ от размера конкремента приведена в таблице 2. Из представленной таблицы видно, что чем больше размер конкрементов, тем больше вероятность повторных вмешательств.

ЭВХ операции от ДУВЛ отличает радикальность, поскольку одномоментно удаляется весь конкремент и восстанавливается проходимость мочеточника, по нашим наблюдениям, повторных операций не потребовалось.

При КЛТ крупных камней верхних отделов мочеточников необходимость в повторных вмешательствах наблюдается чаще других методов, причем, по нашим наблюдениям, пришлось прибегнуть к ДУВЛ или оперативному лечению у 7 из 19 больных (36,8 %). В 2 случаях выполнена открытая уретеролитотомия с дренированием забрюшинного пространства, у одного больного было достаточно установить стент. Кроме того, 5 больным, у которых во время КЛТ произошла дислокация конкремента в лоханку, выполнена ДУВЛ, 3 больным — 1 сеанс и 2 — по 2 сеанса. КЛТ относительно часто сопровождается интраоперационными осложнениями: у 2 случаях во время операции произошла перфорация мочеточника в месте нахождения конкремента.

Таким образом, необходимость в повторных вмешательствах при выполнении ЭВХ операций независимо от размера и длительности нахождения камня в одном месте мочеточника минимальна, при выполнении ДУВЛ риск повторных вмешательств увеличивается с увеличением размера конкремента, КЛТ уступает обоим названным выше методам.

Вероятность обострения хронического пиелонефрита является одним из основных критериев сравнения эффективности различных методов лечения МКБ. После проведенной ДУВЛ активная фаза пиелонефрита зафиксирована у 5 (21,7 %) пациентов. Всем этим пациентам проведено дренирование почки стентом вплоть до полного отхождения фрагментов камня. После КЛТ обострение пиелонефрита наблюдалась у 7 (46,6 %) пациентов. В группе ЭВХ у больных с латентной фазой пиелонефрита до операции в послеоперационном периоде обострение пиелонефрита мы наблюдали только у 2 (5,2 %) пациентов. Таким образом, по этому критерию ЭВХ имеют преимущество по сравнению с остальными методами лечения.

ЭВХ операции — это единственный из рассматриваемых методов лечения, который можно применить у больных с активной фазой пиелонефрита, в том числе обструктивного. Для остальных методик это состояние является противопоказанием. Так, из 19 (50 %) больных поступивших в стационар с активной фазой пиелонефрита, после ЭВХ операции у 15 (79 %) пиелонефрит купирован без коррекции терапии, только 4 больным потребовался подбор другого антибиотика.

У каждого метода лечения имеются свои специфические осложнения и недостатки. Для ДУВЛ к таковым можно отнести резидуальные камни, так называемая каменная дорожка, нефросклероз и артериальная гипертензия. Некоторые из наиболее часто встречающихся осложнений представлены в таблице 3.

Таблица 2. Необходимость в повторных сеансах ДУВЛ в зависимости от размера камня

Таблица 3. Осложнения различных методов лечения крупных камней верхних отделов мочеточников

Заключение

По результатам наших наблюдений большой размер конкремента и длительное его нахождение на одном месте в мочеточнике увеличивают риск осложнений и частоту повторных вмешательств после ДУВЛ, поэтому при крупных камнях лоханки (более 25 мм) и верхних отделов мочеточников (более 9 мм) предпочтительнее выполнять ЭВХ операцию, а не ДУВЛ.

Контактная ретроградная (трансуретральная) литотрипсия не может быть рекомендована в качестве метода лечения при крупных камнях верхних отделов мочеточника и, тем более, почки, но с успехом применяется при локализации камня в нижних отделах мочеточника и мочевом пузыре.

При множественных рецидивных камнях почки, особенно расположенных в чашках, в сравнении с другими малоинвазивными методами предпочтительнее контактная нефролитотрипсия (нефролитолапаксия).

Для лечения камней мочевого пузыря применимы КЛТ или традиционная открытая цистолитотомия. Выбор метода лечения зависит от размера камня и причины камнеобразования. Для крупных камней предпочтительнее открытая операция, что необходимо учитывать при выборе способа оперативного лечения инфравезикальной обструкции, являющейся основной причиной камнеобразования.

Источник