что такое рдс в медицине у новорожденных
Что такое рдс в медицине у новорожденных
У новорождённых с нарушениями дыхания развиваются следующие признаки респираторного дистресса:
• Тахипноэ ( 
Младенцы с этими нарушениями должны быть помещены в неонатальное отделение для мониторинга сердечного и дыхательного ритма, оксигена-ции и кровообращения. Рентгенография грудной клетки может потребоваться в целях установления причин, требующих немедленной терапии, например пневмоторакса или диафрагмальной грыжи. Дополнительное поступление кислорода извне, механическая вентиляция и поддержка кровообращения применяются по мере необходимости.
Транзиторное тахипноэ новорождённых как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Это наиболее распространённая причина РДС новорождённых, рождённых в срок. Она возникает в результате задержки резорбции жидкости в лёгких и наиболее часто наблюдается у детей, родившихся посредством кесарева сечения. На рентгенограммах грудной клетки выявляется жидкость в горизонтальной борозде. Может потребоваться поступление кислорода извне. Этот диагноз устанавливается после оценки и исключения всех остальных причин.
Аспирация мекония как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Меконий выделяется до рождения у 8-20% младенцев. Он редко формируется у недоношенных младенцев, и его образование прямо пропорционально гестационному возрасту, выявляясь в 20-25% случаев при родах на сроке родов 42 нед. Он может выделяться в ответ на гипоксию плода. При рождении эти младенцы могут ингалировать твёрдый меконий.
При асфиксии младенцы могут начать задыхаться и аспирировать меконий до рождения. Меконий раздражает лёгкие и приводит как к механической обструкции, так и к химическому пневмониту, равно как и предрасполагает к инфицированию. При аспирации мекония лёгкие перерастянуты, вперемешку с участками коллапсов и уплотнений. Имеется высокая распространённость утечки воздуха, приводящая к пневмотораксу и пневмомедиастинуму. Часто требуется ИВЛ.
У младенцев с аспирацией мекония может развиваться персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых (ПЛГН), которая может создавать сложности для адекватной оксигенации несмотря на высокое давление вентиляции (см. ниже). Тяжёлая аспирация мекония сопровождается высокой распространённостью патологии и смертности.
Пневмония как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Длительный разрыв плодных оболочек, хорионамнионит и НВР предрасполагают к пневмонии. Новорождённым с РДС обычно требуется обследование для выявления любой инфекции. Начинают раннее введение антибиотиков широкого спектра действия до того, как будут получены результаты инфекционного обследования.
Пневмоторакс как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Пневмоторакс может развиваться спонтанно до 2% родов. Он обычно бессимптомный, однако может вызывать респираторный дистресс-синдром. Пневмоторакс также происходит вторично по отношению к аспирации мекония, РДС или как осложнение ИВЛ. Лечение описано в соответствующей главе.
Аспирация молока как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Это происходит чаще у недоношенных младенцев и у имеющих респираторный дистресс-синдром или неврологические повреждения. У младенцев с БПД часто наблюдается ГЭР, который создаёт предпосылки для аспирации. Младенцы с «волчьей пастью» имеют склонность к аспирации респираторных секретов или молока.
Персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых (ПЛГН) как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Это жизнеугрожающее состояние обычно связано с асфиксией в родах, аспирацией мекония, септицемией или РДС. Иногда оно развивается как первичное заболевание. В результате высокого сопротивления легочных сосудов имеется право-левый сброс в лёгких и на уровне предсердий и протока.
Цианоз развивается вскоре после рождения. Сердечные шумы и признаки сердечной недостаточности часто отсутствуют. На рентгенограмме грудной клетки выявляется нормальный размер сердца и может присутствовать лёгочная олигемия. Необходимо проведение экстренной ЭхоКГ для установления, что у ребёнка отсутствуют врождённые пороки сердца.
Большинству младенцев требуются механическая вентиляция и поддержка кровотока в целях достижения адекватной оксигенации. Ингаляция оксида азота, потенциального вазодилататора, часто приносит улучшение. Другой вазодилататор, силденафил, стал применяться недавно. Иногда помогает высокочастотная или осциллирующая вентиляция.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), когда ребёнку проводится шунтирование сердца и лёгких в течение нескольких дней, показана в тяжёлых случаях, однако проводится лишь в некоторых специальных центрах.
Диафрагмальная грыжа как причина респираторного дистресс-синдрома (РДС). Патология выявляется приблизительно у 1 из 4000 новорождённых. В настоящее время во многих случаях диафрагмальная грыжа диагностируется при антенатальном УЗИ. В период новорождённое™ она обычно проявляется РДС. В большинстве случаев происходит левостороннее выбухание содержимого брюшной полости через заднелатеральное отверстие в диафрагме.
Пульсация верхушки сердца и сердечные тоны могут быть смещены в правую часть грудной клетки, снижена вентиляцией левого лёгкого. Неумелая реанимация может вызвать пневмоторакс в нормальном лёгком, таким образом, способствуя ухудшению ситуации. Диагноз подтверждается рентгенографией грудной клетки и живота. При предположении этого диагноза вводится широкая назогастральная трубка и проводится аспирация для предотвращения растяжения внутригрудной части кишечника.
После стабилизации диафрагмальная грыжа устраняется хирургически, однако у большинства новорождённых с этим состоянием основной проблемой является гипоплазия лёгких — когда сдавление грыжевым содержимым (из внутренних органов) во время беременности нарушило развитие лёгких у плода. Если имеется гипоплазия лёгких, смертность высока. Для дыхательной поддержки применяется до- и постоперационная ЭКМО.
Другие причины респираторного дистресс-синдрома (РДС). Другие причины РДС перечислены выше. Если он связан с сердечной недостаточностью, на аускультации могут выслушиваться патологические сердечные тоны и/или сердечные шумы. Полезным признаком является увеличение печени вследствие венозного застоя.
Необходимо пропальпировать бедренные артерии у всех младенцев с РДС, поскольку коарктация аорты и коарктация дуги аорты являются значимыми причинами сердечной недостаточности у новорождённых.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Респираторный дистресс-синдром у новорожденного
Общая информация
Краткое описание
Респираторный дистресс синдром (РДС) – это состояние дыхательной недостаточности, развивающееся сразу или через небольшой промежуток времени после рождения и тяжесть его проявлений нарастает в течение первых двух дней жизни. Развитие РДС обусловлено дефицитом сурфактанта и структурной незрелостью легких, наблюдающихся в основном, но не только, у недоношенных новорожденных [1].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Дифференциальный диагноз
Лечение
• Доказано, что неконтролируемые объемы вдоха, как завышенные, так и заниженные, могут быть опасными для незрелых легких недоношенных детей. Поэтому традиционное использование саморасправляющегося мешка рекомендуется заменить на реанимационную систему с Т-образным коннектором, что обеспечивает контроль заданного постоянного положительного давления в воздухоносных путях (СРАР) с замеряемым пиковым давлением на вдохе (PIP) при закрытии тройника.
• После введения сурфактанта следует принять решение о немедленной (или ранней) экстубации (методика INSURE: IN- интубация –SUR-сурфактант–E-экстубация) с переходом на неинвазивную вентиляцию (СРАР или назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением ─ NIPPV), но при условии стабильности в отношении других систем новорожденного (В). Назальную вентиляцию с прерывистым положительным давлением (NIPPV) можно рассматривать в качестве средства для снижения риска неудачной экстубации у младенцев, которым не помогает CPAP, однако такой подход не дает значительных долгосрочных преимуществ (A).
• Должна вводиться вторая, а иногда и третья доза сурфактанта, если сохраняются признаки РДС – такие, как постоянная потребность в кислороде и необходимость проведения механической вентиляции (A).
• Чрезвычайно важно избегать колебаний сатурации в постнатальном периоде (С).
• Экстубация может быть успешной со среднего давления воздуха 6–7 см H2O на традиционных режимах и с 8–9 см H2O ОВЧВ, даже у самых незрелых детей.
• Кофеин должен входить в схему лечения апноэ у новорожденных и для облегчения экстубации (А), а также кофеин может использоваться для детей с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на СРАР или NIPPV и имеющих вероятность возникновения потребности в инвазивной вентиляции (В). Кофеин цитрат вводится в дозе насыщения 20 мг/кг, далее 5-10 мг/кг/сутки – поддерживающая доза.
• В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель, начиная с 1-го дня жизни в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель (А).
• Минимальное энтеральное питание также следует начинать с первого дня (В).
• Профилактическая перевязка ОАП в течение 24 часов после рождения повышает риск развития бронхолегочной дисплазии (А).
• Заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована (С).
• Прием антенатальных стероидов должен также рассматриваться для женщин, у которых будет проводиться плановое кесарево сечение, до начала схваток в связи с наступлением срока родов (B).
Синдром дыхательных расстройств
Общие сведения
Синдром дыхательных расстройств (СДР) – патология раннего неонатального периода, обусловленная структурно-функциональной незрелостью легких и связанным с ней нарушением образования сурфактанта. В зарубежной неонатологии и педиатрии термин «синдром дыхательных расстройств» тождественен понятиям «респираторный дистресс-синдром», «болезнь гиалиновых мембран», «пневмопатии». Синдром дыхательных расстройств развивается примерно у 20% недоношенных (у детей, рожденных ранее 27 недель гестации, – в 82-88% случаев) и 1-2% доношенных новорожденных. Среди причин перинатальной смертности на долю синдрома дыхательных расстройств приходится, по различным данным, от 35 до 75%, что указывает на актуальность и во многом еще нерешенность проблемы выхаживания детей с СДР.
Причины синдрома дыхательных расстройств
Сурфактант представляет собой поверхностно-активный липопротеиновый слой, покрывающий альвеолярные клетки и уменьшающий поверхностное натяжение легких, т. е. предупреждающий спадение стенок альвеол. Сурфактант начинает синтезироваться альвеолоцитами с 25-26 недели внутриутробного развития плода, однако его наиболее активное образование происходит с 32-34 недели гестации. Под действием многих факторов, в числе которых гормональная регуляция глюкокортикоидами (кортизолом), катехоламинами (адреналином и норадреналином), эстрогенами, гормонами щитовидной железы, созревание системы сурфактанта завершается к 35-36-й неделе гестации.
Поэтому, чем ниже гестационный возраст новорожденного, тем меньше у него количество сурфактанта в легких. В свою очередь, это приводит к спадению стенок альвеол на выдохе, ателектазу, резкому снижению площади газообмена в легких, развитию гипоксемии, гиперкапнии и респираторного ацидоза. Нарушение альвеолокапиллярной проницаемости приводит к пропотеванию плазмы из капилляров и последующему выпадению гиалиноподобных веществ на поверхность бронхиол и альвеол, что еще в большей степени снижает синтез сурфактанта и способствует развитию ателектазов легких (болезнь гиалиновых мембран). Ацидоз и легочная гипертензия поддерживают сохранение фетальных коммуникаций (открытого овального окна и артериального протока) – это также усугубляет гипоксию, приводит к развитию ДВС-синдрома, отечно-геморрагического синдрома, дальнейшему нарушению образованию сурфактанта.
Риск развития синдрома дыхательных расстройств повышается при недоношенности, морфо-функциональной незрелости по отношению к гестационному возрасту, внутриутробных инфекциях, гипоксии плода и асфиксии новорожденного, ВПС, пороках развития легких, внутричерепных родовых травмах, многоплодии, аспирации мекония и околоплодных вод, врожденном гипотиреозе и др. Материнскими факторами риска развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного могут служить сахарный диабет, анемия, родовое кровотечение, родоразрешение с помощью кесарева сечения.
Классификация синдрома дыхательных расстройств
На основании этиологического принципа различают синдром дыхательных расстройств гипоксического, инфекционного, инфекционно-гипоксического, эндотоксического, генетического (при генетически обусловленной патологии сурфактанта) генеза.
На основании развивающихся патологических сдвигов выделяют 3 степени тяжести синдрома дыхательных расстройств.
Симптомы синдрома дыхательных расстройств
Клинические проявления синдрома дыхательных расстройств обычно развиваются на 1-2 сутки жизни новорожденного. Появляется и интенсивно нарастает тахипноэ (ЧД до 60–80 в минуту) с участием в дыхательном акте вспомогательной мускулатуры, втяжением мечевидного отростка грудины и межреберий, раздуванием крыльев носа. Характерны экспираторные шумы («хрюкающий выдох»), обусловленные спазмом голосовой щели, приступы апноэ, синюшность кожных покровов (сначала периоральный и акроцианоз, затем – общий цианоз), пенистые выделения изо рта часто с примесью крови.
У новорожденных с синдромом дыхательных расстройств отмечаются признаки угнетения ЦНС, обусловленные гипоксией, нарастание отека мозга, склонность к внутрижелудочковым кровоизлияниям. ДВС-синдром может проявляться кровоточивостью из мест инъекций, легочным кровотечением и т. д. При тяжелой форме синдрома дыхательных расстройств стремительно развивается острая сердечная недостаточность с гепатомегалией, периферическими отеками.
Другими осложнениями синдрома дыхательных расстройств могут являться пневмонии, пневмоторакс, эмфизема легких, отек легких, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, почечная недостаточность, сепсис и др. В исходе синдрома дыхательных расстройств у ребенка может отмечаться выздоровление, гиперреактивность бронхов, перинатальная энцефалопатия, нарушения иммунитета, ХНЗЛ (буллезная болезнь, пневмосклероз и др.).
Диагностика синдрома дыхательных расстройств
В клинической практике для оценки степени тяжести синдрома дыхательных расстройств используется шкала И. Сильвермана, где в баллах (от 0 до 2-х) оцениваются следующие критерии: экскурсия грудной клетки, втяжение межреберий на вдохе, западение грудины, раздувание ноздрей, опускание подбородка на вдохе, экспираторные шумы. Суммарная оценка ниже 5 баллов свидетельствует о легкой степени синдрома дыхательных расстройств; выше 5 – средней, 6—9 баллов — о тяжелой и от 10 баллов – о крайне тяжелой степени СДР.
В диагностике синдрома дыхательных расстройств решающее значение отводится рентгенографии легких. Рентгенологическая картина изменяется в различные патогенетические фазы. При рассеянных ателектазах выявляется мозаичная картина, обусловленная чередованием участков снижения пневматизации и вздутия легочной ткани. Для болезни гиалиновых мембран характерны «воздушная бронхограмма», ретикулярно-надозная сетка. В стадии отечно-геморрагического синдрома определяется нечеткость, размытость легочного рисунка, массивные ателектазы, определяющие картину «белого легкого».
Состояние ребенка, обусловленное синдромом дыхательных расстройств, следует отличать от врожденной пневмонии, пороков дыхательной системы, атрезии хоан, ВПС, родовой травмы, врожденной диафрагмальной грыжи и др. В рамках дифференциальной диагностики выполняется нейросонография, рентгенография позвоночника, люмбальная пункция, ЭКГ, ЭхоКГ и пр.
Лечение синдрома дыхательных расстройств
Ведение ребенка с синдромом дыхательных расстройств осуществляется неонатологом, детским анестезиологом-реаниматологом с привлечением в случае необходимости детского невролога, детского пульмонолога, детского кардиолога и др.
Ребенок с синдромом дыхательных расстройств нуждается в непрерывном контроле ЧС, ЧД, газового состав крови, КОС; мониторинге показателей общего и биохимического анализа крови, коагулограммы, ЭКГ. Для поддержания оптимальной температуры тела ребенок помещается в кувез, где ему обеспечивается максимальный покой, ИВЛ или ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер, парентеральное питание. Ребенку периодически выполняется трахеальная аспирация, вибрационный и перкуторный массаж грудной клетки.
При синдроме дыхательных расстройств проводится инфузионная терапия раствором глюкозы, гидрокарбоната натрия; трансфузии альбумина и свежезамороженной плазмы; антибиотикотерапия, витаминотерапия, диуретическая терапия. Важным слагаемым профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств является эндотрахеальная инстилляция препаратов сурфактанта.
Прогноз и профилактика синдрома дыхательных расстройств
Последствия синдрома дыхательных расстройств определяются сроком родов, тяжестью дыхательной недостаточности, присоединившимися осложнениями, адекватностью проведения реанимационных и лечебных мероприятий.
В плане профилактики синдрома дыхательных расстройств наиболее важным представляется предупреждение преждевременных родов. В случае угрозы преждевременных родов необходимо проведение терапии, направленной на стимуляцию созревание легочной ткани у плода (дексаметазон, бетаметазон, тироксин, эуфиллин). Недоношенным детям необходимо проводить раннюю (в первые часы после рождения) заместительную терапию сурфактантом.
В дальнейшем дети, перенесшие синдром дыхательных расстройств, кроме участкового педиатра, должны наблюдаться детским неврологом, детским пульмонологом, детским офтальмологом.
Респираторный дистресс-синдром (неонатология)
Общая информация
Краткое описание
Респираторный дистресс синдром (РДС)
– это состояние дыхательной недостаточности, развивающееся сразу или через небольшой промежуток времени после рождения и тяжесть его проявлений нарастает в течение первых двух дней жизни. Развитие РДС обусловлено дефицитом сурфактанта и структурной незрелостью легких [1].
Дата разработки/пересмотра протокола:2016 год.
Пользователи протокола: неонатологи.
Категория пациентов: новорожденные.
Шкала уровня доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+),результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2,4]
Диагностические критерии:
В анамнезе:
· гестационный возраст менее 34 недель;
· сахарный или гестационный диабет у матери;
· кесарево сечение;
· кровотечение у матери во время беременности;
· перинатальная асфиксия;
· мужской пол;
· второй (или каждый последующий) при многоплодной беременности;
· дыхательная недостаточность – одышка, нехватка воздуха, затрудненное дыхание.
Физикальное обследование:
· цианоз;
· грантинг (стонущий выдох);
· ретракция грудной клетки (втяжение податливых мест грудной клетки);
· тахипноэ;
· раздувание крыльев носа;
· низкий уровень сатурации кислорода;
· ослабленное дыхание в легких;
· пенистое отделяемое изо рта.
NB! При отсутствии терапии может наступить летальный исход вследствие прогрессирующей гипоксии и дыхательной недостаточности. При наличии адекватной терапии регресс симптоматики начинается через 2-4 дня [1].
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови – с целью исключения воспалительного процесса (пневмонии, сепсиса), через 8-12 и 24 часа после рождения. В дальнейшем, при наличии показаний;
· Анализ газового состава крови (КОС/КЩС) –с целью своевременной коррекции респираторных, метаболических и электролитных нарушений. Частота исследования газового состава крови зависит от клинического состояния ребенка, тяжести болезни и вида респираторной поддержки;
· Бактериологическое исследование крови – с целью исключения сепсиса, до назначения антибактериальной терапии;
· Биохимический анализ крови – с целью исключения бактериальной инфекции определяют С-реактивный белок через 8-12 и 24 часа после рождения, в дальнейшем при наличии показаний;
· ПЦР и/или ИФА –при наличии показаний (задержка внутриутробного развития, тромбоцитопения/желтуха с первых суток жизни, наличие кальцификатов внутренних органов и/или головного мозга, вентрикуломегалия/гидроцефалия, высыпания на коже, гепатоспленомегалия), с целью исключения TORCHинфекции.
Инструментальные исследования:
· Рентгенограмма органов грудной клетки – снижение аэрации легких, снижение объема легких, воздушная бронхограмма, отсутствие или слабо выраженная граница сердца;
· ЭхоКГ – с целью исключения открытого артериального протока, врожденных пороков сердца. Частота зависит от клинического состояния ребенка, динамики болезни.
· Нейросонография – с целью исключения внутрижелудочковых кровоизлияний, врожденных аномалии ЦНС.
Диагностический алгоритм: нет.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· анализ газового состава крови (КОС/КЩС);
· рентгенограмма органов грудной клетки;
· нейросонография;
· ЭхоКГ;
· бактериологическое исследование крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови;
· общий анализ мочи;
· ПЦР и/или ИФА.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Пневмония/ Сепсис (тяжелая бактериальная инфекция –ТБИ) | Частота реализации ТБИ при РДС обратно пропорциональна гестационному возрасту (чем ниже ГВ, тем чаще реализуется ТБИ),клинические проявления неспецифичны, могут преобладать дыхательные нарушения. | · ОАК; · С-реактивный белок; · Бактериологическое исследование крови; Рентгенография органов грудной клетки; | Для РДС не характерны воспалительные изменения в ОАК, С-реактивный белок в пределах нормы. Для ТБИ характерно появление через 8-12 и 24 часа после рождения лейкоцитоза/лейкопении, нейтрофилеза/ нейтропении, повышение лейкоцитарного индекса≥0,2, СОЭ ≥10 мм/час на 1- й неделе жизни и уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л, положительный результат бактериологического исследования крови, на рентгенограмме при пневмонии характерны очаговые изменения |
| Пневмоторакс | Клинические проявления такие же, как и при РДС; пневмоторакс может осложнять течение РДС, его частота возрастает при применении СРАР, ИВЛ | · Рентгенография органов грудной клетки; | Для пневмоторакса характерно отсутствие легочных дыхательных шумов на стороне поражения, наличие свободно воздуха во внелегочном пространстве, коллабирование легких на стороне поражения, смещение органов средостения в сторону поражения. |
| Открытый артериальный проток | Осложняет течение РДС, при этом нарастают признаки ДН вследствие увеличения кровотока в системе легочной артерии, обедняется системный кровоток, развивается сердечная недостаточность вследствие объемной перегрузки левых отделов сердца, дисфункции миокарда. Обеднение системного кровотока сопровождается нарушением мозгового кровообращения (ишемия мозга, ВЖК), снижением мезентериального кровотока (некротический эетероколит) и т.д. | ЭхоКГ; | Для гемодинамически значимого открытого артериального протока на ЭхоКГ характерно: диаметр артериального протока >1,5 мм, отношение ЛП/Ао ≥ 1,4, реверсивный кровоток в средней мозговой артерии. |
| Транзиторное тахипное новорожденных (ТТН) | Клиническая картина как и при РДС сопровождается признаками дыхательной недостаточности. | · ОАК; · С-реактивный белок; · Бактериологическое исследование крови; · Рентгенография органов грудной клетки. | Для ТТН не характерны воспалительные изменения в ОАК, С-реактивный белок в пределах нормы, отрицательное бактериологическое исследование крови. В отличие от РДС, на рентгенограмме характерно увеличение объема легких, правый купол диафрагмы выше 9-го ребра, граница сердца слабо выражена, могут определяться линейные изменения на уровне границ долей легких. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Берактант (Beractant) |
| Витамин K (Vitamin K ) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Индометацин (Indomethacin) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция глюконат (Calcium gluconate) |
| Кислород (Oxygen) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Кофеин (Caffeine) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нистатин (Nystatin) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Поливитамины (парентеральное введение) (Multivitamins (parenteral injection)) |
| Порактант альфа (Poractant alfa) |
| Сурфактант (Surfactant) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2,4]
Тактика лечения [2,4] направлена на профилактику развития РДС в антенатальном периоде, в постнатальном периоде на поддержание газообмена легких с помощью заместительной терапии препаратом сурфактанта, респираторной поддержки и поддержания гемодинамики.
Цель лечения: проведение вмешательств, способствующих максимизации числа выживших недоношенных детей при одновременном снижении потенциальных побочных эффектов.
Немедикаментозное лечение [2, 4]
1. Стабилизация состояния новорожденного после рождения:
· согласно современным рекомендациям следует применять более мягкие подходы к проведению первоначальной респираторной поддержки и поэтому использование термина «стабилизация» более предпочтительно, чем термин «реанимация» [1].
А. Необходимые условия для адекватной стабилизации новорожденного:
· при рождении ребенка из группы риска по развитию РДС на роды вызываются наиболее подготовленные сотрудники, владеющие современными знаниями и навыками проведения реанимации у новорожденных с чрезвычайно малой и очень малой массой тела при рождении;
· для поддержания оптимальной температуры воздуха в родовой палате (≥26ºС) могут использоваться дополнительные обогреватели, источники лучистого тепла, открытые реанимационные системы. Для исключения перегрева, необходимо проводить сервоконтроль в пределах 10 мин;
· согревание и увлажнение газов, использующихся для стабилизации состояния, также может помочь поддержать нормотермию;
· для профилактики гипотермии новорожденных с гестационным возрастом менее 28 недель следует сразу после рождения помещать в пластиковый мешок или использовать пленку для окклюзионного обертывания с параллельно включенным обогревателем;
· доказано, что неконтролируемые объемы вдоха, как завышенные, так и заниженные, могут быть опасными для незрелых легких недоношенных детей. Поэтому традиционное использование саморасправляющегося мешка рекомендуется заменить на реанимационную систему с Т-образным коннектором, что обеспечивает контроль заданного постоянного положительного давления в воздухоносных путях (СРАР) с замеряемым пиковым давлением на вдохе (PIP) при закрытии тройника.
Б. Стабилизация состояния новорожденного после рождения:
· сразу после рождения закрепить пульсоксиметр на запястье правой руки новорожденного для получения информации о ЧСС и целевых показателях сатурации;
· зажим пуповины у недоношенного новорожденного, если позволяет его состояние, рекомендуется отложить на 60 секунд, с положением младенца ниже матери, чтобы способствовать плаценто-плодовой трансфузии;
· использование раннего СРАР: начинать с момента рождения у всех новорожденных с риском развития РДС, а также у всех с гестационным возрастом до 30 недель, обеспечивая давление в дыхательных путях не менее 6 см Н2О, через маску или назальные канюли. Предпочтительнее использовать короткие биназальные канюли, поскольку они сокращают необходимость интубации;
· кислород должен подаваться только через кислородно-воздушный смеситель. Для начала стабилизации целесообразна концентрация кислорода 21-30%, а увеличение или снижение его концентрации производится на основании показаний пульсоксиметра о сатурации и ЧСС;
· во время стабилизации следует избегать гипероксии. Нормальная сатурация сразу после рождения для недоношенного ребенка составляет 40-60%, повышается до 80% к 5-й минуте и должна достигнуть 85% и более к 10-й минуте после рождения;
· интубацию следует проводить новорожденным, которые не ответили на неинвазивную вентиляцию (СРАР). Всем интубированным новорожденным показано проведение заместительной терапии сурфактантом;
· после введения сурфактанта следует принять решение о немедленной (или ранней) экстубации (методика INSURE:IN – интубация –SUR-сурфактант–E-экстубация) с переходом на неинвазивную вентиляцию (СРАР или назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением – NIPPV), но при условии стабильности в отношении других систем новорожденного. Назальную вентиляцию с прерывистым положительным давлением (NIPPV) можно рассматривать в качестве средства для снижения риска неудачнойэкстубации у младенцев, которым не помогает CPAP, однако такой подход не дает значительных долгосрочных преимуществ.
2. Дополнительная оксигенотерапия после стабилизации состояния новорожденного:
· при проведении оксигенотерапии недоношенным новорожденным после начальной стабилизации, уровень сатурации кислородом должен поддерживаться между 90-95%;
· после введения сурфактанта необходимо быстро снижать концентрацию подаваемого кислорода (FiО2) для предупреждения гипероксического пика;
· чрезвычайно важно избегать колебаний сатурации в постнатальном периоде.
3. Стратегия механической вентиляции (МВ) легких:
· МВ необходимо использовать для поддержки новорожденных с дыхательной недостаточностью, у которых назальный СРАР не дал эффекта;
· МВ может осуществляться посредством традиционной вентиляции с перемежающимся положительным давлением (IPPV) или высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (HFOV). HFOV и традиционная IPPV обладают аналогичной эффективностью, поэтому следует применять метод вентиляции, наиболее эффективный в каждом конкретном отделении;
· целью МВ является поддержание оптимального объема легких после раскрытия путем создания адекватного положительного давления в конце выдоха (РЕЕР), или постоянного расправляющего давления (CDP) на HFOV на протяжении всего респираторного цикла;
· для определения оптимального PEEP при традиционной вентиляции, необходимо пошагово изменять PEEP с оценкой уровней FiO2, CO2 и наблюдения за механикой дыхания.
Стартовые параметры ИВЛ:
· ЧД = 40-60 в минуту;
· PIP = 16-18 см вод. ст;
· Tin= 0,3-0,35 (по гестационному возрасту);
· PEEP = 4-5 см вод.ст.;
· FiO2 = 21-30%;
· Flow=6-8 л/мин при массе тела ≤ 1000 г и 8-10 л/мин при массе тела ≥ 1000 г.
· Следует использовать вентиляцию с целевым объемом вдоха, так как это сокращает продолжительность вентиляции и снижает БЛД;
· Следует избегать гипокапнии, поскольку она связана с повышенным риском бронхолегочной дисплазии и перивентрикулярной лейкомаляции;
· Настройки МВ должны чаще регулироваться для обеспечения оптимального объема легких;
· Прекращение МВ с экстубацией и переводом на СРАР необходимо осуществлять в как можно более ранние сроки, в том случае, если это клинически безопасно и концентрации газов крови приемлемы;
· Экстубация может быть успешной при среднем давлении в дыхательных путях 6–7 см H2O на традиционных режимах и с 8–9 см H2O ОВЧВ, даже у самых незрелых детей.
4. Исключение или сокращение продолжительности механической вентиляции легких:
· необходимо отдавать предпочтение СРАР или NIPPV, чтобы избежать или сократить продолжительность инвазивной механической вентиляции;
· при отлучении от МВ допускается умеренная степень гиперкапнии, при условии, что рН сохраняется на уровне выше 7,22;
· для сокращения продолжительности МВ необходимо использовать режимы традиционной вентиляции с синхронизированным и заданным объемом дыхания с применением агрессивного отлучения от аппарата.
Медикаментозное лечение [2,4]
Терапия сурфактантом:
· всем новорожденным с РДС или высоким риском его развития рекомендуется вводить препараты натуральных сурфактантов;
· тактика раннего введения сурфактанта с терапевтической целью для спасения жизни должна быть стандартом и рекомендуется всем новорожденным с РДС на ранней стадии заболевания;
· сурфактант должен вводиться непосредственно в родильном зале в случаях, когда мать не получала антенатальные стероиды или же, когда для стабилизации новорожденного необходима интубация, а также недоношенным новорожденным с гестационным возрастом менее 26 недель, когда FiO2 составляет > 0,30, а для новорожденных со сроком гестации более 26 недель, при FiO2 > 0,40;
· для лечения РДС порактант альфа в начальной дозе 200 мг/кг лучше, чем 100 мг/ кг того же препарата или берактанта;
· должна вводиться вторая, а иногда и третья доза сурфактанта, если сохраняются признаки РДС – такие, как постоянная потребность в кислороде и необходимость проведения механической вентиляции;
· кофеин должен входить в схему лечения апноэ у новорожденных и для облегчения экстубации, а также кофеин может использоваться для детей с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на СРАР или NIPPV и имеющих вероятность возникновения потребности в инвазивной вентиляции. Кофеин цитрат вводится в дозе насыщения 20 мг/кг, далее 5-10 мг/кг/сутки – поддерживающая доза.
5. Профилактика инфекций [2,4]
Рекомендации:
· всем новорожденным с РДС следует начинать лечение антибиотиками до полного исключения возможной реализации тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония). Обычная схема включает комбинацию пенициллин/ампициллин с аминогликозидом. В каждом неонатальном отделении должны разрабатываться собственные протоколы по использованию антибиотиков, основанных на анализе спектра возбудителей, вызывающих ранний сепсис;
· лечение антибиотиками следует прекратить как можно быстрее, как только будет исключена реализация ТБИ;
· в отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель, начиная с 1-го дня жизни в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель.
6. Поддерживающий уход [2,4]:
· у новорожденных с РДС наилучший исход обеспечивается оптимальным поддержанием нормальной температуры тела на уровне 36,5-37,5ºС, лечением открытого артериального протока (ОАП), поддержкой адекватного артериального давления и тканевой перфузии.
Инфузионная терапия и питание:
· большинству недоношенных новорожденных должно быть начатовнутривенное введение жидкостей по 70-80 мл/кг в день, с поддержанием повышенной влажности в инкубаторе 60-80%;
· у недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые 5 дней;
· прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней постнатальной жизни и начат после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости и уровня электролитов;
· парентеральное питание следует начинать с 1-го дня во избежание замедления роста и предусмотреть раннее введение белков, начиная с 3,5 г/кг/день и липидов 3,0 г/кг/день для поддержания должного количества калорий. Такой подход улучшает выживаемость недоношенных с РДС;
· минимальное энтеральное питание также следует начинать с первого дня.
Поддержание тканевой перфузии [2,4]:
· концентрации гемоглобина должны поддерживаться в пределах нормального диапазона значений. Предполагаемое пороговое значение концентрации гемоглобина у новорожденных, находящихся на вспомогательной вентиляции, составляет 120 г/л в 1-ю неделю, 110 г/л во 2-ю неделю и 90 г/л после 2 недели постнатальной жизни;
· лечение артериальной гипотензии рекомендуется проводить, если она сопровождается доказательствами низкой перфузии тканей;
· восполнение ОЦК при гипотензии рекомендуется проводить 0,9% раствором хлорида натрия по 10-20 мл/кг, если была исключена дисфункция миокарда;
· если восстановлением ОЦК не удается удовлетворительно повысить давление крови, необходимо ввести допамин (2-10 мкг/кг/мин);
· если сохраняется низкий системный кровоток, или есть необходимость лечения дисфункции миокарда, необходимо использовать добутамин (2-20 мкг/кг/мин) в качестве препарата первой линии и эпинефрин (адреналин) в качестве препарата второй линии (0,01-0,05 мг/кг/мин);
· в случаях рефрактерной гипотензии, когда традиционная терапия не дает эффекта, следует использовать гидрокортизон (1 мг/кг каждые 8 часов);
· эхокардиографическое исследование может помочь в принятии решения относительно времени начала лечения гипотензии и выбора лечения.
Препараты, применяющиеся для лечения артериальной гипотензии у недоношенных детей
Лечение открытого артериального протока [2,4]:
· если принимается решение о медикаментозном лечении ОАП, то использование индометацина и ибупрофена оказывает одинаковый эффект, однако ибупрофен ассоциируется с более низкой степенью побочных эффектов со стороны почек;
· фармакологическое или хирургическое лечение ОАП должно основываться на индивидуальной оценке клинических признаков и эхографических показаний;
· профилактическая перевязка ОАП в течение 24 часов после рождения повышает риск развития бронхолегочной дисплазии.
Перечень основных лекарственных средств
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Порактант альфа | 200 мг/кг | Один из препаратов сурфактанта. Кратность зависит от клинической картины, течения болезни. | А [10,11,15,16,18] |
| Берактант | 4 мл/кг | А [12,13,14,17] | |
| фосфолипиды + сурфактантассоцированные белки + фосфолипидные фракции | 1,2 мл/кг | D [12,14,17,3] | |
| Добутамин | 2-20 мкг/кг/мин | Постоянная внутривенная инфузия, подбор дозы в зависимости от клинического ответа и динамики показателей по ЭХОКГ | D [2,4,19,20,23] |
| Допамин | 2-10 мкг/кг/мин | B [2,3,4,19,20,23] | |
| Адреналин | 0,05-1,0 мкг/кг/мин | A [2,3,4,19,20,23] | |
| Норадреналин | 0,1-0,3 мкг/кг/мин | A [2,4,8, 19,20,23] | |
| Ибупрофен (Инъекционный) (после регистрации в РК) | Стартовая доза 20 мг/кг/сут | Поддерживающая доза 10 мг/кг/сут | A [2,4,19,20,23] |
| Витамин К | 1 мг/кг | Однократно В динамике в зависимости от наличия показаний | A [2,3,4,19,20,23] |
| Аминокислоты (Аминовен) | 3-4 г/кг | В течении суток, постоянно, в качестве препарата для парентерального питания | A [2,3,4,19,20,21,23] |
| Жировые эмульсии: Липофундин,SMOF, незаменимые жирные кислоты (после региcтрации в РК), Интралипид | 34 г/кг | A [2,3,4,19,20,21,23] | |
| Солувит (после регистрации в РК) | 1 мл/кг | A [2,4,19,20,23] | |
| Виталипид | 4 мл/кг | A [2,3,4,19,20,21,23] | |
| Глюкоза 10%, 40% | 6-12 мг/кг/мин | A [2,4,19,20,23] | |
| Кальций глюконата 10% | 1-2 ммоль/кг | Постоянно, в течении суток, для поддержания электролитного баланса в организме | A [2,4,19,20,23] |
| Натрий хлорид 0,9%, 5%. | Зависит от уровня натрия в крови | C [2,4,19,20,23] | |
| Магний сульфат 25% | 0,2 мл/кг/сут | A [2,4,19,20,23] | |
| Калий хлорида 7,5% | 1 ммоль/кг | A [2,4,19,20,23] | |
| Гепарин | 0,5-1 Ед. гепарина на 1 мл раствора для парентерального питания | A [2,4,19,20,23] | |
| Фентанил | 0,005 в/в болюсно до 5-10 мкг/кг, в/в капельно 1-5 мкг/кг/ч | A [2,4,19,20,23] | |
| Ампициллин | 100 мг/кг | 2 раз в сутки | B [2,4,19,20,23] |
| Гентамицин | 4 мг/кг/сут | 1 раз в сутки | B [2,4,19,20,23] |
| Флуконазол | 3 мг/кг | 2 раза в неделю | B [2,4,19,20,23] |
| Кофеин | Стартовая доза 20 мг/кг/сут | Поддерживающая доза 2,5 мг/кг/сут | С [2,4,19,20,23] |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Гидрокортизон | 1 мг/кг | Каждые 8 часов | С [6,7,22] |
| Нистатин | 125-250 тыс. ЕД | каждые 6 ч | С [2,4,19,20,23] |
| Промедол | 1% в/в болюсно 0,05-0,2 мг/кг, в/в капельно 0,1-0,2мг/кг/час | С [2,4,19,20,23] | |
| Морфин | 1%* в/в болюсно 0,05-0,2 мг/кг, в/в капельно 0,1-0,15 мг/кг/ч | С [2,4,19,20,23] | |
| Ибупрофен (Инъекционный) (после регистрации в РК) | Стартовая доза 10 мг/кг/сут | Поддерживающая доза 5 мг/кг/сут | A [2,4,19,20,23] |
| Индометацин (Инъекционный) (после регистрации в РК) | 0,2 мг/кг в/в в течении 20 минут | Поддерживающая доза 0,1 мг/кг в/в в течении 20 минут | С [2,4,19,20,23] |
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства: при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения ОАП, проводится хирургическое лечение ОАП (см. КП ОАП).
Другие виды лечения:
· ингаляционная терапия оксидом азота не обладает преимуществами при лечении недоношенных детей с РДС;
· терапия сурфактантом может применяться для улучшения оксигенации после легочного кровотечения, однако долгосрочные благоприятные эффекты отсутствуют;
· заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована.
7) Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиохирурга – для решения вопроса о необходимости хирургического лечения ОАП.
8) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· наличие признаков дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных;
· проведение реанимационных мероприятий на момент рождения;
· потребность в высоких концентрациях кислорода;
· потребность в поведении респираторной поддержки с помощью СРАР, аппаратной ИВЛ;
· потребность в проведении сурфактант заместительной терапии;
· необходимость в проведении мониторинга за жизненно важными функциями организма.
9) Индикаторы эффективности лечения:
· повышение выживаемости недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении;
· снижение частоты осложнений, обусловливающих инвалидизацию детей: РН, ВЖК, БЛД.
10) Дальнейшее ведение:
· полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций незрелых легких;
· поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса;
· предупреждение и снижение РН, ВЖК, БЛД – факторов возможной инвалидности, для улучшения качества жизни.
NB! После выписки рекомендуется соблюдать:
· исключительное грудное вскармливание;
· оптимальную температуру тела;
· в осенне-весенний период профилактика респираторных вирусных заболеваний.
· в динамике осмотр детского невролога, окулиста, обследование слуха.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: в случае рождения больного ребенка в родовспомогательной организации 1-го или 2-го уровня – обеспечить экстренный перевод в родовспомогательную организацию 3-го уровня (согласно местному приказу по регионализации перинатальной помощи).
Информация
Источники и литература
Информация
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных
| Ф.И.О. | Должность | Подпись |
| Чувакова Тамара Курмангалиевна | доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, ведущий научный сотрудник ФКФ «University Medical Center» АО «Национальный Научный центр материнства и детства» | |
| Карин Бектурган Тынымбаевич | главный внештатный неонатолог МЗ СР РК, врач неонатолог, руководитель отдела неонатологии ФКФ «University Medical Center» АО «Национальный Научный центр материнства и детства» | |
| Толыкбаев Талгат Жорабекович | главный внештатный неонатолог Управления здравоохранения Жамбылской области, заместитель главного врача по неонатальной службе Областного перинатального центра | |
| Сергазина Толкын Советовна | главный внештатный неонатолог Управления Здравоохранения Актюбинской области, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Областного перинатального центра | |
| Тулеутаева Райхан Есенжановна | кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля» |
Конфликт интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры по педиатрии и детской хирургии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.