что такое разрыв печени
Что такое разрыв печени
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Кафедра судебной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Механизмы образования повреждений печени при тупой травме живота
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(4): 10-13
Пиголкин Ю. И., Дубровина И. А., Дубровин И. А. Механизмы образования повреждений печени при тупой травме живота. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(4):10-13.
Pigolkin Yu I, Dubrovina I A, Dubrovin I A. The mechanisms of formation of liver injuries associated with the blunt abdominal trauma. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2012;55(4):10-13.
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Кафедра судебной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Цель работы — изучение механизмов образования повреждений печени при тупой травме живота.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
— уточнить сущность имеющихся судебно-медицинских знаний о механизмах повреждения печени при тупой травме живота;
— на основании выполненного исследования дать общую характеристику механизмов и процессов, лежащих в основе формирования повреждений печени при тупой травме живота.
Материал и методы
Методы исследования — системно-структурный анализ, наблюдение, описание, метод формальной логики, материал исследования — научная и специальная литература.
Результаты исследований
В механизме подкапсульных кровоизлияний печени существенную роль отводят ее связочному аппарату: растяжение вызывает начальные повреждения паренхимы органа с последующим накоплением подкапсульной гематомы [1]. Растяжение связочного аппарата может произойти от любого из указанных выше травматических воздействий, поэтому самостоятельная диагностическая ценность подкапсульных кровоизлияний невелика.
Формирование других подкапсульных повреждений связано с прямым ударным и противоударным воздействием, сдавлением и сотрясением органа.
Механизм разрушения паренхимы печени при ударе тупым предметом с ограниченной поверхностью сводится к резкой локальной деформации и незначительному смещению органа.
Локальная деформация проявляется прогибанием брюшной стенки с образованием очага сжатия в прилежащем участке печени и умеренного растяжения паренхимы по краям зоны сжатия.
Морфологическими эквивалентами данного механизма являются одиночные «прямые» [4] подкапсульные кровоизлияния в паренхиме без выраженного отслоения капсулы, неглубокие подкапсульные разрывы небольшой протяженности и умеренно выраженные очаги размозжения паренхимы в области кровоизлияния.
При ударе значительной силы тупым предметом с ограниченной поверхностью наблюдается незначительное смещение печени с умеренным натяжением связок в направлении действия травмирующего фактора. От удара большой силы происходит резкое смещение органа с растяжением связок [5].
Морфологическим эквивалентом незначительного смещения печени являются умеренно выраженные одиночные подкапсульные кровоизлияния в местах прикрепления к ней связок, реже — кровоизлияния в самих связках, при резком смещении — разрыв связок и подкапсульные кровоизлияния [5].
Механизм разрушения печени при ударе тупым предметом с неограниченной поверхностью отличается более выраженной местной и общей деформацией, смещением и противоударом печени, а также наличием сотрясения органа [3].
Местная деформация при ударе тупым предметом с неограниченной поверхностью отличается большей площадью очага сжатия, большей степенью растяжения паренхимы по краям зоны сжатия [6].
Общая деформация печени сопровождается растяжением ткани на стороне, противоположной приложению силы, а также «сгибом ткани» или изменением кривизны поверхности органа с растяжением поверхностных слоев ткани в участках, удаленных от места приложения силы [2, 3].
В результате местной и общей деформации печени образуются прямые и непрямые повреждения. Морфологическими эквивалентами местной деформации являются один или два, реже несколько местных крупных очагов кровоизлияния под капсулой, а также 1—2 местных (прямых [4]) разрыва паренхимы линейной или извилистой формы, иногда значительной протяженности, с элементами размозжения ткани; очаговые центральные кровоизлияния и разрывы. Морфологическими эквивалентами общей деформации являются глубокий разрыв ткани на противоположной поверхности печени и множественные параллельно расположенные поверхностные разрывы на участках, удаленных от места приложения силы. Для ударного механизма травмы нетипично смещение внутренних слоев ткани, в результате чего не образуются центральные разрывы [3, 7].
Смещение печени при ударе тупым предметом с неограниченной поверхностью вызывает натяжение связок в направлении действия травмирующего фактора, придавливание печени (противоудар) к позвоночнику и перегиб печени вокруг ее сагиттальной оси через позвоночник (или через реберную дугу или сократившуюся диафрагму в зависимости от направления удара). При этом зона сжатия возникает на противоположной месту приложения силы поверхности, а растяжения — на прилежащей [3].
Сотрясение органа, вызывающее смещение печени при ударе, сопровождается растяжением связок в месте их прикрепления, ударом печени о позвоночник (иногда с перегибом через него), реберную дугу или сократившуюся диафрагму [3].
Механизм разрушения печени при сдавлении тела характеризуется общей деформацией и смещением органа [3].
Общая деформация сопровождает сдавление печени между ребрами и позвоночником. В направлении сдавления размер печени уменьшается, а в перпендикулярной ему плоскости размеры печени увеличиваются, что вызывает растяжение и смещение в противоположных направлениях внутренних слоев паренхимы печени с формированием центральных разрывов, которые заканчиваются вблизи капсулы органа. Направленность разрывов соответствует направлению сдавления. Вместе с разрывами образуются крупные очаги размозжения в центральных и периферических участках паренхимы.
Морфологическими эквивалентами общей деформации при сдавлении печени являются множественные очаги кровоизлияний под капсулой и в глубине печени (нередко объемные), выраженные отслоения капсулы на значительном протяжении органа; подкапсульные разрывы щелевидной или лучистой формы; обширные центральные разрывы, не доходящие до капсулы органа с размозжением и деструкцией ткани и пропитыванием детрита кровью.
Кроме того, печень при сдавлении смещается и придавливается к позвоночнику, перегибается через позвоночник с образованием обширных разрывов в сагиттальном направлении, чаще вдоль серповидной связки с размозжением краев разрыва [2]. Смещение печени приводит к натяжению связок с образованием кровоизлияний в самих связках и под капсулой в месте их прикрепления к печени.
Механизм сдавления со значительной силой отличается большей степенью смещения органа, признаком которого служит образование подкапсульных гематом, расположенных параллельно ребрам (в виде «отпечатков» ребер).
Повреждения желчного пузыря, отрывы и перемещения печени происходят только от воздействия большой силы, например при сдавлении буферами вагонов, при переезде поездом, трамваем и др. [2, 3].
Механизм разрушения печени при сотрясении тела характеризуется резким смещением печени [3].
Морфологическими эквивалентами резкого смещения печени при сотрясении тела являются множественные кровоизлияния в области ворот органа, кровоизлияния и отторжения капсулы в месте прикрепления связок, разрывы ткани печени в местах прикрепления связок, а также частичный или полный отрыв печени от связок, наличие внеорганных повреждений [3].
Обсуждение
Удар ограниченной поверхностью тупого предмета вызывает резкую локальную центростремительную [8] деформацию печени с незначительным смещением ее и формированием односторонних подкапсульных кровоизлияний, разрывов паренхимы с капсулой, очаговым размозжением паренхимы печени в результате процессов растяжения и сжатия.
Удар неограниченной поверхностью тупого предмета вызывает резкую локальную центростремительную и общую центробежную [8] деформацию печени со значительным смещением ее и формированием двусторонних подкапсульных кровоизлияний, разрывов паренхимы с капсулой, очаговым размозжением паренхимы печени в результате процессов растяжения и сжатия.
Сдавление тупыми предметами вызывает локальную и противоударную центростремительную, а также общую центробежную [8] деформацию печени со значительным смещением органа и формированием двусторонних подкапсульных кровоизлияний, разрывов паренхимы с капсулой, очаговым размозжением паренхимы печени в результате процессов растяжения и сжатия.
Сотрясение органа вызывает подкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхимы. При этом в доступной литературе отсутствуют данные о процессах, лежащих в основе разрушения ткани печени в результате сотрясения органа.
Таким образом, практически одни и те же механизмы растяжения и сжатия ткани печени лежат в основе различных видов воздействия при тупой травме живота и формируют различные по морфологическим свойствам повреждения печени. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости поиска иных механизмов и процессов разрушения ткани с целью повышения диагностики условий причинения тупой травмы живота.
Что такое разрыв печени
Работа печени может быть нарушена при множестве патологий. Всего известно более ста заболеваний печени, вызванных разными причинами и имеющих разные механизмы развития, разное течение и прогноз. Они встречаются у людей любого возраста и могут быть как врождёнными, наследственными, так и приобретенными.
Некоторые болезни печени имеют небольшую продолжительность и заканчиваются полным излечением, другие могут беспокоить человека годами и приводить к необратимым изменениям в ткани печени и к серьезным, жизнеугрожающим осложнениям.
Синонимы английские
Liver disease, hepatic disease.
На начальных стадиях симптомы заболеваний печени могут быть неспецифичны. Некоторые болезни протекают бессимптомно. Характерные признаки нарушения работы печени появляются при поражении значительной части печеночной ткани. Основные симптомы заболеваний печени:
Существует также большое количество дополнительных симптомов, наличие и интенсивность которых зависят от формы патологии печени, активности болезни и степени повреждения печеночной ткани.
Общая информация о заболевании
Печень – самая крупная железа в организме человека. Она находится в правом подреберье под диафрагмой, граничит с желудком, правой почкой и петлями кишечника и состоит из двух основных долей и множества долек. Кровь к ней поступает по печеночной артерии и воротной вене (от органов желудочно-кишечного тракта), а оттекает от нее по печеночной вене. Также печень имеет систему желчных протоков, по которым желчь поступает в желчный пузырь и кишечник.
Печень выполняет ряд жизненно важных функций, необходимых для нормального функционирования организма:
При заболеваниях печени она может увеличиваться в размерах, что вызывает ощущение тяжести в животе. Нарушается отток желчи, необходимой для переваривания жиров, в результате появляются тошнота, рвота, повышенное газообразование, вздутие живота, нарушения стула (понос или запоры). Печень не справляется с очистительной функцией, что приводит к проникновению в кровь ядов и токсинов и вызывает недомогание, слабость. Попадание в кровь желчных кислот при разрушении клеток печени может вызывать зуд. Желтушность кожи и слизистых обусловлена увеличением уровня билирубина. Он образуется при разрушении эритроцитов, связывается в печени с глюкуроновой кислотой (образуется прямой, связанный билирубин) и выводится с желчью. При болезнях печени этот процесс нарушается, и прямой билирубин попадает в кровь. Нарушение синтеза белка (альбуминов) приводит к уменьшению осмотического давления крови и выходу жидкости в ткани, как следствие, возникают отеки. Из-за уменьшения количества факторов свертывания повышается кровоточивость.
Причиной повреждения печени могут стать следующие факторы:
Среди множества заболеваний печени чаще всего встречаются:
Реже встречаются наследственные и аутоиммунные болезни печени, опухоли, а также патология печени, связанная с заболеваниями других органов и систем организма. Причины некоторых из них до конца не изучены.
Болезни печени, связанные с другими заболеваниями и состояниями
Кто в группе риска?
Диагностика заболеваний печени направлена на определение непосредственной причины патологического процесса, степени повреждения печеночной ткани. Ряд исследований также необходим для контроля за эффективностью проводимой терапии. Некоторые диагностические методы позволяют выявить болезнь на начальных стадиях, когда симптомы отсутствуют или выражены незначительно.
Лечение болезней печени непосредственно определяется причиной развития патологического процесса. Например, для терапии инфекционных поражений печени могут быть использованы противовирусные и антибактериальные препараты. Схема лечения зависит также от стадии заболевания и степени повреждения ткани печени.
Многие болезни печени требуют длительного, комплексного лечения, которое, помимо терапии непосредственной причины заболевания, включает контроль за основным симптомами патологии печени, диета, общеоздоровительные процедуры. В России также применяются так называемые гепатопротекторы, то есть лекарства, защищающие ткань печени. Однако до сих пор отсутствуют достоверные доказательства эффективности этих препаратов, и в других странах их не используют.
В определенных случаях бывает эффективно хирургическое лечение, например, при желчнокаменной болезни, портальной гипертензии. Некоторым пациентам с тяжелой патологией печени, не поддающейся медикаментозному лечению, может потребоваться пересадка печени.
Рекомендуемые анализы
Закрытая травма живота
Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.
Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.
Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока. Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей. При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента. При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки. Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем. При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение. При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы. Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.
Жировой гепатоз: большая проблема, о которой мало знают
Жировой гепатоз, или стеатогепатоз, или жировая болезнь печени – это патология, при которой в печени накапливается жир. Если остановить случайного человека на улице и спросить о том, что это за заболевание, мало кто сможет дать правильный ответ. А ведь жировой гепатоз встречается довольно часто – в этом он вполне может посоперничать со многими распространенными патологиями, которые у всех постоянно на слуху, такими как артериальная гипертензия и остеохондроз.
Например, по оценке ученых из Великобритании, у каждого третьего взрослого человека можно смело диагностировать начальную стадию неалкогольной жировой болезни печени.
Вообще-то жир в печени есть и в норме, но его там совсем немного. Если он составляет 5–15% от веса органа, это уже жировой гепатоз. Вопреки распространенному мнению, проблемы с печенью возникают далеко не только у людей, которые увлекаются спиртным и болеют вирусными гепатитами.
Такой разный жировой гепатоз
У людей, которые употребляют слишком много алкоголя (более 14 граммов чистого спирта в день для мужчин и более 14 граммов для женщин), может развиваться алкогольная жировая болезнь печени. Поначалу она не вызывает каких-либо симптомов и не нарушает функцию органа. По мере увеличения печени, все чаще беспокоят неприятные ощущения и боли в верхней части живота справа.
Постепенно в печени развивается воспаление – это уже будет алкогольный гепатит. Его симптомы: повышение температуры тела, боль в животе, желтуха, тошнота и рвота. Если человек продолжает употреблять алкоголь и не получает никакого лечения, гепатит переходит в цирроз. Нормальная печеночная ткань погибает и замещается рубцовой. К симптомам, которые беспокоили ранее, присоединяется асцит (скопление жидкости в животе), изменения в поведении в результате поражения головного мозга, повышенная кровоточивость. В финале больной погибает от печеночной недостаточности, либо на фоне цирроза развивается рак печени.
У людей, которые не употребляют спиртного, может развиваться неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП). Её точные причины неизвестны. Чаще всего болеют люди старше 40–50 лет. К основным факторам риска относят избыточную массу тела, преддиабет и сахарный диабет II типа, метаболический синдром – состояние, которое проявляется в виде лишнего веса, инсулинорезистентности, высокого артериального давления, высокого уровня «вредных» жиров в крови.
Как и алкогольная жировая болезнь печени, НЖБП проходит ряд стадий:
При каких симптомах нужно обратиться к врачу?
Жировой гепатоз долго себя не проявляет. Если появились симптомы, это говорит о том, что заболевание, как минимум, уже на стадии гепатита:
Как вовремя диагностировать патологию?
Самое простое исследование, с помощью которого можно выявить жировой гепатоз – УЗИ печени. Его стоит пройти всем людям старше 40–50 лет, а также людям более младшего возраста, у которых есть факторы риска (метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа).
Если нарушается функция печени, в крови меняются концентрации тех или иных веществ. Поэтому выявить признаки жирового гепатоза можно с помощью специального биохимического анализа – печеночного профиля. Определяют концентрацию АсАТ, АлАТ, билирубина, гамма-ГТ, щелочной фосфатазы, холестерина. Перед тем как диагностировать жировую болезнь печени, нужно убедиться, что выявленные отклонения не вызваны другими причинами, например, гепатитом.
Проверьте здоровье вашей печени в клинике «Сова». У нас вы можете пройти УЗИ на современном аппарате, сдать все необходимые анализы, получить консультацию у опытного врача-специалиста.
Уже после того, как выявлен жировой гепатоз печени, врач может назначить другие исследования для уточнения диагноза: эластометрию (определение эластичности печени, которая зависит от количества в ней рубцовой ткани), биопсию – процедуру, во время которой получают фрагмент печеночной ткани и отправляют в лабораторию для исследования под микроскопом.
Распространенные мифы о жировой болезни печени
Если регулярно проводить чистки, в печени не будут скапливаться шлаки, и она всегда будет здорова.
Многие воспринимают фразу «печень – главный фильтр организма» буквально. Но на самом деле печень устроена намного сложнее. В ней не накапливаются никакие таинственные шлаки и токсины. И ее нельзя прочистить, «промыть», как, например, фильтр для воды. Чистки не помогают и зачастую наносят вред здоровью. Если вы хотите сохранить здоровье печени, нужно регулярно соблюдать некоторые рекомендации:
В аптеках продается много лекарств, которые защищают и восстанавливают печень. Они помогут.
Факт в том, что не существует специальных медикаментозных препаратов или каких-либо процедур для лечения жировой болезни печени. Основной метод лечения – здоровый образ жизни, то есть рекомендации, которые мы рассмотрели выше.
Можно лечить заболевания, которые повышают риск НЖБП: артериальную гипертензию, сахарный диабет, метаболический синдром. И, конечно же, такие пациенты должны регулярно наблюдаться у врача-гепатолога или гастроэнтеролога. Такого доктора вы можете найти в клинике «Сова».
Запишитесь на прием, позвонив по номеру телефона Волгограда +7 (8442) 52-03-03 или онлайн.