что такое расстройство внимания
Что такое синдром дефицита внимания (СДВГ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лихачева Л. Н., рефлексотерапевта со стажем в 25 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Синдром дефицита внимания и/или гиперактивности (СДВГ) — неврологическо-поведенческое расстройство развития, которое возникает в детском возрасте.
При данном расстройстве нарушается функционирование центральной нервной системы (преимущественно в области ретикулярной формации головного мозга), которое приводит к трудностям с концентрацией и поддержанием внимания, нарушениям памяти и способности к обучению, а также сложностям в обработке информации. [1] [3]
Актуальность проблемы связана с высокой частотой этого синдрома в педиатрии (2,2-18 %).
СДВГ у взрослых
Синдром дефицита внимания встречается как у детей, так и у взрослых. [4] Если СДВГ не выявлен в детском возрасте, то заболевание может переходить во взрослую стадию. Признаки СДВГ взрослых людей:
Причины СДВГ
Основным этиологическим фактором синдрома дефицита внимания и гиперактивности является минимальная дисфункция мозга, возникшая в перинатальный период развития. Значимую роль в возникновении заболевания играют патологии беременности и родов, инфекции и интоксикации первых лет жизни. Также доказана влияние алиментарного фактора — недоедание беременной и ребёнка в раннем детстве, генетическая обусловленность. [2] С точки зрения неврологии основу СДВГ составляют мелкие, резидуальные (остаточные) повреждения мозга гипоксического генеза (в связи с нехваткой кислорода), которые классифицируются у детей как энцефалопатия. [4]
Симптомы синдрома дефицита внимания
Вследствие дисфункции мозга у детей уже в раннем возрасте начинается вторичная невротизация.
Нарушения, сопутствующие СДВГ:
Тики и заикание являются проявлением недостаточной координации и повышенной возбудимости. [1] [2] [3] [6]
Патогенез синдрома дефицита внимания
В основе патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности лежит задержка формирования биоритмов в коре головного мозга. Основное значение придаётся нарушению морфофункциональной зрелости структур центральной нервной системы и в первую очередь лобных отделов коры.
Основные причины, приводящие к этим нарушениям — быстро развивающиеся в пренатальном онтогенезе (внутриутробном развитии) первично-органические дефекты функциональных систем ствола мозга: ретикулярной формации, подкорковых образований, структур лимбической системы, нарушение обмена катехоламинов, частичная потеря тормозных синапсов, нарушение образования функциональной специализации полушарий головного мозга.
Вследствие этого ослабевает контроль ретикулярной формации ствола мозга над таламическими неспецифическими структурами, которые играют главную роль в согласованности функционирования между различными отделами головного мозга, принимающими участие в формировании памяти и обеспечивающими сохранность интеллекта у больного СДВГ.
Повреждения в стволовых и лимбических системах при СДВГ ведут к угнетению синтеза белков нейронов, разрежению клеточных слоёв и нарушению дифференцировки нейронов. Наблюдаются нарушения обмена катехоламинов с развитием характерной гиперактивности.
Гиперактивность выступает в роли своеобразного защитного механизма, который поддерживает определённое функциональное взаимодействие между структурами мозга, обеспечивающими его нормальное развитие. [2] [3] [4] [7]
Классификация и стадии развития синдрома дефицита внимания
Согласно данным диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям Американской ассоциации психиатров (1994 год), выделяют три типа СДВГ:
Осложнения синдрома дефицита внимания
Диагностика синдрома дефицита внимания
В большинстве случаев первые клинические проявления резидуально-неврологических расстройств проявляются до 5-6 лет, а иногда уже на первом году жизни — в этот период лечение может быть особо эффективным. По данным разных авторов, СДВГ наблюдается у 8-68 % осмотренных детей. Такие показатели свидетельствуют о высокой актуальности этой темы.
Диагностические критерии DSM-5 для СДВГ
В DSM-5 выделяется три типа основных расстройств и два дополнительных («другое уточнённое» и «неуточнённое»):
Для постановки диагноза СДВГ с преобладанием дефицита внимания для детей до 16 лет достаточно шести симптомов, для подростков старше 16 лет и взрослых — пяти. Ребёнок или взрослый с СДВГ:
Для постановки диагноза СДВГ с преобладанием гиперактивности для детей до 16 лет достаточно шести симптомов, для подростков старше 16 лет и взрослых — пяти. Ребёнок или взрослый с СДВГ:
Симптомы дефицита внимания или гиперактивности должны присутствовать регулярно не менее шести месяцев.
Также должны быть соблюдены следующие условия:
Клиническое обследование детей с СДВГ проводится, как правило, врачом-неврологом. Осуществляется опрос родителей: выясняют особенности перинатального периода развития. Врач уточняет, когда начались первые проявления заболевания, особенности симптомов у данного ребёнка, динамику развития патологических симптомов, выясняет эмоциональный фон пациента, его отношения с окружающими, изучает проведённые лечебные мероприятия и их эффективность. При обследовании важно обращать внимание на поведение ребёнка в различной обстановке (во время беседы, при осмотре, в момент тестирования).
Подробно исследуется неврологический статус:
Далее используются объективные методы обследования (электроэнцефалография, ЭХО-ЭГ, нейросонограмма, компьютерная томография, допплерография и другие исследования по показаниям).
Как правило, в независимой экспертизе оценки состояния больного принимают участие несколько специалистов (невролог, нейрохирург, психотерапевт, нейропсихолог).
Нейропсихологическое исследование: подробно изучается анамнез для выявления психогений (острых или хронических), исследуется уровень стресса, при помощи опросника определяется степень эмоционально-социальной поддержки. С целью выявления гиперактивности у ребёнка применяются критерии по классификации DSM-IV.
В результате комплексного обследования у 90% больных СДВГ обнаруживаются какие-либо нарушения в перинатальном периоде развития.
Главные факторы, оказывающие влияние на развитие СДВГ:
Наиболее частые жалобы: избыточная возбудимость, импульсивность, раздражительность, частая смена настроения, невозможность длительного сосредоточения.
Во время осмотра у больных детей выявляются нарушения координации, дизритмия, статико-моторная неловкость, много синкинезий, повышенная двигательная возбудимость, быстрая утомляемость, капризность, нарушение поведения, трудности школьного обучения, дизграфия, дислексия.
Объективными методами обследования выявляются следующие нарушения:
Как правило, неврологическая патология обнаруживается практически у 90% детей с диагнозом СДВГ.
Психологический анализ показывает большую роль психогенных факторов в формировании СДВГ у детей, к которым относится конфликтная обстановка в семье, злоупотребление родителей алкоголем. Важной причиной развития СДВГ является нарушение эмоционального контакта с родителями, одноклассниками, преподавателями.
Дифференциальная диагностика СДВГ проводится с астеническими синдромами на фоне интеркуррентных заболеваний, специфическими нарушениями обучения (дискалькулия, дислексия и другие), заболеваниями щитовидной железы, олигофренией лёгкой степени и шизофренией. Однако при данном способе диагностики могут возникнуть затруднения в связи с возможностью сочетания СДВГ с другими заболеваниями и состояниями — психиатрической патологией (депрессиями, паническими атаками или навязчивыми мыслями). [2] [3] [4] [6] [9]
Лечение синдрома дефицита внимания
Наибольшего эффекта лечения удаётся достичь при сочетании разнообразных методик психологической работы (как с самим ребенком, так и с его родителями).
Психотерапевтические методики
Психотерапевтическое лечение заключается в системной семейной и групповой игровой психотерапии, индивидуальной патогенетической психотерапии и различных методах суггестии (прямой, косвенной, гипнотерапии).
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия целесообразна, если немедикаментозные методы коррекции не оказали должного эффекта: возможно назначение психостимуляторов, транквилизаторов, трициклических антидепрессантов и ноотропных препаратов.
Стимулирующие лекарственные препараты
Нестимулирующие препараты
При лечении СДВГ используется атомоксетин («Страттера») — селективный ингибитор обратного захвата норадреналина. Препарат эффективен, но в некоторых случаях может приводить к развитию побочных эффектов: тошноте, сонливости, раздражительности, приступам гнева, реже — токсическому поражению печени и суицидальным мыслям.
БОС-терапия (метод биологической обратной связи)
БОС-терапия позволяет безопасно и мягко скорректировать неврологические нарушения. Выполняя специальные задания в игровой форме, ребёнок учится регулировать свою активность и поведение.
Физиотерапия и массаж при СДВГ
Физическими методами реабилитации являются:
Также многочисленными исследованиями доказан лечебный эффект акупунктуры (иглоукалывания). Китайская чжень-цзю терапия в западной медицине используется сравнительно недавно (несколько десятилетий), но уже зарекомендовала себя как действенный метод в лечении различных заболеваний, в том числе и СДВГ.
Массаж активных точек вызывает релаксацию мышц и усиливает эффективность других лечебных методов. [3] [5] [7]
Педагогические меры
Педагогам следует учитывать индивидуальные особенности детей со СДВГ и уделять особое внимание гиперактивному ребёнку с самого начала обучения. Важно подобрать подходящую длительность заданий и по возможности контролировать окружающий шум. В некоторых случаях могут потребоваться индивидуальные занятия с репетитором.
Советы родителям
При СДВГ необходим строгий распорядок дня, также важно оберегать ребёнка от переутомления. Родителям следует чаще хвалить ребёнка и подчёркивать его успехи, чтобы укрепить уверенность в собственных силах.
Можно ли вылечить СДВГ полностью
Вылечить СДВГ полностью невозможно. Системный подход к лечению позволит устранить ведущий синдром и предотвратить рецидив в будущем.
Прогноз. Профилактика
Прогноз болезни относительно благоприятный: у большинства детей симптомы исчезают в подростковом возрасте. По мере роста ребёнка компенсируются нарушения в медиаторной системе мозга и часть симптомов регрессирует. Но в 30-70% случаев симптомы СДВГ (вспыльчивость, рассеянность, чрезмерная импульсивность, забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, непредсказуемые частые и быстрые смены настроения) могут наблюдаться и у взрослых.
При сочетании СДВГ с психическими заболеваниями, наличии психопатологии у матери, симптомах импульсивности у ребёнка прогноз заболевания становится неблагоприятным. [10]
Возможность предотвращения СДВГ не доказана, однако существуют способы помочь детям добиться наилучших результатов в борьбе с этим синдромом:
Расстройства внимания
Расстройства внимания – это патопсихологические симптомы нарушения направленности и избирательности психической деятельности. Сужение внимания проявляется неспособностью воспринимать информацию из разных источников, неустойчивость внимания – снижением концентрации, повышенной отвлекаемостью на раздражители, недостаточная переключаемость – трудностями произвольного перемещения концентрации с одного объекта (явления) на другой. Диагностика проводится с помощью беседы, наблюдения и специфических патопсихологических проб. При лечении используются медикаменты, психокоррекция и физиотерапия.
МКБ-10
Общие сведения
Внимание обеспечивает активность и целенаправленность всей познавательной деятельности. Его расстройства зачастую становятся основой для ухудшения других психических функций – мнестических, мыслительных, волевых. Ослабление внимания сопровождается ухудшением всех видов деятельности, ориентировки и адаптации к окружающей среде. Сложно определить точные эпидемиологические показатели расстройств внимания, так как легкие временные симптомы возникают у каждого человека при переутомлении, соматических заболеваниях. Умеренные и относительно стойкие проявления диагностируются у дошкольников, младших школьников (3-10%), а также у пожилых людей в связи с естественными инволютивными изменениями и возрастными заболеваниями ЦНС (12-17%).
Причины
На продуктивность функций направленного внимания влияют внешние и внутренние факторы: образ жизни, состояние здоровья, склонность к различным заболеваниям, общие адаптационные возможности организма, переживание стрессовых ситуаций и психологических травм. К наиболее распространенным причинам нарушений внимания относят:
Патогенез
Аттентивные расстройства бывают модально-неспецифическими, когда нарушаются все виды и уровни внимания, и модально-специфическими, проявляющимися в одной сфере – зрительной, слуховой, моторной или тактильной. При модально-неспецифических симптомах возможны три варианта патогенеза. Первый – поражение или дисфункция области продолговатого и среднего мозга. При этом формируется быстрая истощаемость, недостаток объема и концентрации внимания. Следующий вариант представлен нарушением работы диэнцефальных структур и лимбической системы. Симптомы более грубые, сосредоточенность и концентрация неустойчивы.
Третий механизм – поражение медиобазальных отделов лобных и височных зон. Снижаются функции произвольного внимания, непроизвольное становится патологически усиленным (легкая отвлекаемость). У людей со специфическими расстройствами возникают трудности осознания стимулов одной модальности при двойном предъявлении (два зрительных образа, два звука, два прикосновения). Зрительное, слуховое, чувствительное или моторное невнимание основано на нарушении работы соответствующих корковых анализаторных мозговых систем, реже патологически измененным является функционирование подкорковых отделов.
Классификация
Внимание – сознательное выделение одних объектов (явлений) и одновременное отвлечение от других, менее значимых. Согласно этому определению аттентивные функции классифицируются на активные, которые реализуются произвольно, и пассивные, обусловленные не целенаправленностью человека, а внешними свойствами стимулов. При расстройствах происходит ухудшение активного внимания, а непроизвольные операции снижаются, остаются прежними либо усиливаются. Выделяют следующие нарушения:
Симптомы расстройств внимания
Наиболее распространенное нарушение внимания – чрезмерная истощаемость. Расстройство возникает при соматических болезнях, физических и умственных нагрузках, легких неврологических органических дисфункциях. Выражается снижением способности длительно фокусироваться на деятельности из-за повышенной утомляемости. У больных даже после непродолжительного периода напряжения возникает усталость, они начинают отвлекаться, теряют интерес к основному занятию. Часты жалобы на ощущение тяжести в голове, потребность в отдыхе, сонливость, неусидчивость.
При невротических расстройствах, органических заболеваниях мозга нередко происходит сокращение объема внимания. Больные не могут удерживать и целенаправленно оперировать несколькими объектами (темами, представлениями). Им сложно дается многокомпонентная деятельность, при ее выполнении часто упускаются важные требования и условия, не принимаются в расчет меняющиеся обстоятельства. Пациенты выглядят рассеянными, забывчивыми, при беседе «теряют» мысль, которую только что хотели высказать. Сознание удерживает от 1 до 3-4 единиц информации (при норме 7-10 единиц).
У детей и при поражении лобных зон коры мозга наблюдается преобладание пассивного внимания над активным. Клинически такой феномен выражается высокой отвлекаемостью, недостаточной наблюдательностью, неустойчивостью и недостаточной глубиной концентрации. Больные не могут удерживать активное внимание на произвольной деятельности, не завершают начатое, отвлекаясь на более интенсивные стимулы – громкий звук, свет, движение. Они невнимательно слушают вопросы, отвечают невпопад, переспрашивают, соскальзывают с ведущей темы беседы на случайные, но более интересные для них ассоциации (рассказывают о ситуациях из жизни, просмотренных фильмах). При грубой отвлекаемости, характерной для маниакальных состояний, полностью утрачивается способность к сосредоточению, внимание расплывается на побочные стимулы, не задерживаясь ни на одном из них.
У пациентов с эпилепсией и иными органическими патологиями определяется тугоподвижность и инертность внимания. Ключевой признак – снижение возможности переключать концентрацию с действия либо объекта. Больные инертны в своих установках, «застревают» на одной теме беседы, долго и подробно описывая ее в мелочах. Им трудно сменить цели, задачи, планы. Окружающие оценивают их как занудных, прилипчивых. В крайней степени инертность проявляется персеверативным повторением слов, фраз, действий.
Нарушение направленности внимания развивается при ипохондрии, депрессии, психотравме, шизофрении. Пациенты сконцентрированы на определенных явлениях, другие стороны жизни игнорируются. Вариантом искажения является патологическая рефлексия, при которой больные поглощены самоанализом, размышлениями о смысле жизни, отношениях с людьми. Они ведут дневники, подробно описывают переживания, пытаясь понять себя. Вне поля внимания остаются бытовые аспекты, семейные отношения.
При ипохондрическом синдроме происходит фиксация на состоянии здоровья, самочувствии, болезненных ощущениях. Внимание депрессивных пациентов сосредоточено на негативных переживаниях из прошлого и тревожном пессимистичном ожидании будущего. Изменение внимания шизофренических больных характеризуется рассеянностью, фокусировкой на второстепенных и латентных деталях происходящего. Окружающим оно кажется необычным, чудаковатым, своеобразным. Например, при общении они пересчитывают предметы на столе, рассматривают рисунок обоев, отвлекаясь от содержания беседы.
Осложнения
Расстройства внимания ухудшают способность пациентов выполнять сложную деятельность, связанную с умственными и физическими нагрузками, планированием, контролем, составлением прогноза. Легкие нарушения негативно сказываются на решении профессиональных задач, качестве учебы школьников и студентов. При грубых расстройствах утрачивается навык ведения беседы, ориентировки в пространстве. Больные оказываются дезадаптированными на социальном и бытовом уровне, нуждаются в уходе со стороны членов семьи. Своевременная диагностика и лечение заболеваний, провоцирующих нарушение активности и целенаправленности внимания, позволяет избежать развития грубых дефектов, улучшить адаптацию пациентов.
Диагностика
Пациенты с расстройствами внимания обследуются врачами-неврологами и психиатрами. Сложности диагностики связаны с недостаточной способностью больных к переключению, быстрой утомляемостью, избирательной фиксацией на одних аспектах исследования и игнорировании других. Рассеянность, забывчивость, частичная утрата коммуникативного навыка вследствие нарушения внимательности должны быть дифференцированы от общей интеллектуальной недостаточности. С этой целью проводится опрос и комплексное патопсихологическое тестирование когнитивной сферы. При подозрении на неврологическое заболевание назначается неврологический осмотр и инструментальные обследования головного мозга. Непосредственно расстройства внимания изучаются следующими методами:
Лечение расстройств внимания
Тактика терапии определяется основным заболеванием, спровоцировавшим ухудшение внимания. В ряде случаев удается восстановить функцию, устранив этиологический фактор – астению, депрессию, последствия черепно-мозговой травмы, приступы эпилепсии. При большинстве патологий показаны следующие виды терапевтического воздействия:
Прогноз и профилактика
Легкие и умеренные расстройства внимания при правильно подобранной медикаментозной терапии и активной психокоррекции имеют благоприятный прогноз. При тяжелых нарушениях исход полностью зависит от характера течения ведущей болезни. Профилактика основывается на поддержании соматического и психического здоровья, отказе от курения и употребления алкоголя, предупреждении утомления. Необходимо рационально распределять нагрузку в течение дня, чередуя периоды работы и отдыха. При наличии факторов риска по развитию неврологических и психических заболеваний нужно регулярно проходить профилактическую диагностику.
Что такое расстройство внимания
3.1. Психология внимания
До человека доходит огромное число раздражений, однако он отбирает самые важные из них и игнорирует остальные. Из большого числа возможных движений он совершает лишь некоторые, входящие в состав его действий, и тормозит остальные. Возникает большое число ассоциаций, но он сохраняет немногие и абстрагируется от посторонних, мешающих целенаправленному потоку мышления. Осуществление отбора нужной информации, обеспечение избирательных программ действий и сохранение постоянного контроля над их осуществлением называется вниманием (Лурия, 1975).
Различают следующие основные свойства внимания: объем, распределяемость, устойчивость, концентрированность, переключаемость (Рубинштейн, 1946). Под объемом внимания понимают то число поступающих сигналов или ассоциаций, которые одновременно удерживаются в поле ясного сознания. Считается, что объем внимания равен емкости короткой памяти и составляет 7± 2 единиц информации. Концентрация или избирательность внимания характеризуется интенсивностью его сосредоточения на объекте деятельности. Избирательность внимания — это степень помехоустойчивости какого-либо вида деятельности. Чрезмерная концентрация внимания (гиперпрозексия) проявляется рассеянностью, излишней поглощенностью чем-либо, когда не замечаются иные важные стимулы, как внешние, так и внутренние. Распределяемость внимания тесно связана с его объемом, однако речь в данном случае идет о возможности не одного, а, по крайней мере, двухфокального внимания, концентрации его не в одном, а в двух или большем числе разнородных фокусов. Под устойчивостью внимания принято понимать ту длительность, с которой выделенные вниманием процессы сохраняют доминирующий характер. Переключаемость внимания состоит в способности быстро выключиться из одних установок и включиться в новые, соответствующие изменившимся условиям.
Существует по меньшей мере две группы факторов, которые обеспечивают избирательный характер психических процессов: структура внешних раздражителей (структура внешнего поля) и различные внутренние факторы, относящиеся к деятельности самого субъекта (структура внутреннего поля). К первой группе факторов, определяющих направление, объем и устойчивость внимания, относятся интенсивность раздражителя, его новизна, и структурная организация внешних раздражителей. Ко второй группе факторов, определяющих направление внимания, относится то влияние, которое потребности, интересы и установки субъекта оказывают на его восприятие и деятельность.
Различают два основных вида внимания — непроизвольное, пассивное и произвольное, активное. О непроизвольном внимании говорят в тех случаях, когда око привлекается сильным, новым либо интересным (соответствующим потребности) раздражителем. Механизмы непроизвольного внимания у человека и животных являются общими, их основу составляет ориентировочный рефлекс. Произвольное внимание свойственно лишь человеку Оно обнаруживается в том, что субъект может намеренно сосредоточивать свое внимание то на одном, то на другом объекте. Механизмы произвольного внимания социальны по своему происхождению и опосредованы внутренними речевыми процессами.
Нарушение внимания является одним из самых важных симптомов патологического состояния и его исследование может внести важные данные в диагностику мозговых поражений (Лурия, 1975). При массивном поражении глубоких отделов мозга (верхнего ствола, стенок третьего желудочка, лимбической системы) могут наблюдаться явления выпадения или угасания ориентировочного рефлекса, а также его инертности. Клинически это проявляется в том, что больные обнаруживают резкие признаки вялости, аспонтанности, вообще не реагируют на происходящее либо проявляют признаки повышенной возбудимости и чрезмерной отвлекаемости на любые раздражители. Наиболее типичные примеры нарушения высших форм внимания дают больные с поражением лобных долей мозга (особенно медиальных его отделов). Выпадения ориентировочного рефлекса у боль-ных часто не наблюдается, однако сосредоточить их на выполнении какого-либо задания речевой инструкцией оказывается невозможно, речевая регуляция ориентировочного рефлекса грубо нарушается.
3.2. Психопатология внимания
При психических заболеваниях могут возникать такие нарушения внимания, как сужение объема, уменьшение глубины, повышенная истощаемость, тугоподвижность, изменения направленности внимания, парапрозексия, апрозексия, ослабление распределяемости внимания.
Сужение объема внимания. Проявляется неспособностью удерживать в кругу произвольной целенаправленной деятельности достаточно большое число представлений и свободно оперировать ими. При выполнении какой-либо работы легко теряются из виду те или иные требования к ней, учитываются одни и не принимаются в расчет другие обстоятельства. Больные становятся рассеянными, забывчивыми. По их словам, стоит им немного отвлечься в беседе, как они теряют мысль, которую хотели высказать. Отправляясь за нужным предметом в соседнюю комнату, по дороге отвлекаются и забывают, зачем пошли. При счете, особенно в уме, начинают ошибаться, как только количество цифр и операций с ними становится больше, чем они могут удержать в зоне активного внимания. Яркий пример резкого сужения объема внимания приводит Е. Блейлер (1920). Больной прогрессивным параличом прыгает из окна за увиденным на земле окурком, забывая, что находится на втором этаже здания и прыжок опасен. Сужение объема внимания характеризует астенические состояния разного, чаще органического генеза.
Уменьшение глубины внимания. Характеризуется преобладанием пассивного внимания над активным. Клинически это выражается повышенной отвлекаемостью, ослаблением наблюдательности, поверхностным характером и неустойчивостью внимания. Больные оказываются не в состоянии центрировать внимание на чем-то одном, долго сосредоточиться на каком-нибудь деле, не доводят начатое до конца, отвлекаясь «а что-либо другое. Им трудно развить мысль до логического завершения, ограничиться рамками темы разговора. Вопросы выслушиваются невнимательно, их приходится повторять, ответы даются невпопад, не продумываются, больные все время отвлекаются посторонними вещами, воспоминаниями, соображениями. Тяжелая степень отвлекаемости внимания — гиперметаморфоз — проявляется полной утратой способности к активному сосредоточению. Внимание распыляется на случайные внешние раздражители и, не задерживаясь на одном объекте, тотчас переводится на любой другой, оказавшийся в поле зрения.
У детей, которым вообще свойственно преобладание пассивного внимания над активным, нередко встречаются состояния, во время которых они могут подолгу заниматься интересными для них вещами, но при всем том неспособны к делу, требующему волевого усилия. Например, их трудно усадить за уроки, заставить делать что-нибудь скучное. Снижение способности концентрировать внимание (гипопрозексия) наблюдается при астенических состояниях.
Чрезмерная истощаемость внимания. Выражается снижением способности к длительному сосредоточению на определенном явлении или деятельности в силу свойственной больным повышенной утомляемости. После непродолжительного периода работы в достаточно высоком темпе появляется чувство усталости, повышенная отвлекаемость, теряется интерес к занятию, возникает потребность в отдыхе или перемене деятельности, сонливость, непоседливость.
Тугоподвижность внимания. Проявляется неспособностью к быстрому и частому переключению внимания с одного явления или деятельности на другие, инертностью установок, прилипчивостью, застреваемостью в беседе на какой-либо теме, затруднениями в смене целевых направлений.
Нарушение направленности внимания. Это проявляется в том, что внимание приковано к явлениям, заслоняющим от больных другие важные стороны жизни. Так, при патологической рефлексии внимание поглощено самоанализом, постоянными размышлениями о своих поступках, мыслях, отношениях с людьми. Часто ведутся дневники, где скрупулезно описываются переживания, рассуждения о смысле жизни, отражается наивное стремление понять себя или, по выражению больного, «найти сущность своего «Я». Рефлексия становится самоцелью и основным содержанием внутренней жизни, все прочее отодвигается на второй план. При ипохондрической фиксации внимания оно целиком сосредоточено на самочувствии, болезненных ощущениях, вопросах здоровья: «Мой мир сузился, в нем нет ничего, кроме болезни. Я думаю только о ней и ни о чем другом. Все остальное отдалилось и потеряло всякий смысл», — так описывает больной свое состояние. Внимание депрессивных больных обычно привлечено к безрадостным сторонам жизни. Вспоминаются неприятные эпизоды прошлого, в настоящем выделяются, в основном, мрачные события, восприятие будущего окрашено тонами безысходности. Нередко внимание обращено преимущественно в прошлое. Весьма характерно, что внимание часто бывает приковано к навязчивым переживаниям, галлюцинациям, бреду до такой степени, что отвлечься от них пациенты не могут. Очевидно, что указанные нарушения сопровождаются выключением высших, произвольных форм внимания.
Своеобразие нарушений внимания больных шизофренией состоит в том, что оно часто рассеивается по мелочам, на несущественные детали происходящего. В беседе с врачом больной может небрежно отвечать на вопросы, оставить их без внимания, не обнаруживает никакого интереса к тому, что решается, быть может, его судьба. Он занят, главным образом, тем, что разглядывает пятна на стене, вытягивает из одежды и скручивает нитки, чистит ногти, вертит пуговицы, перебирает на столе бумаги, что-то рисует, рассматривает обувь. Как указывает В. А. Гиляровский (1954), одновременно с ослаблением активного внимания пассивное внимание больных шизофренией может сохраняться на достаточно высоком уровне. Больные как будто не обращают на присутствующих никакого внимания, не дают ориентировочных реакций и вообще как бы не реагируют на окружающее. Между тем оказывается, что все происходящее не прошло мимо их внимания, причем ими были подмечены некоторые тонкие, совсем не бросающиеся в глаза детали. Существует гипотеза о связи нарушения внимания при шизофрении с тенденцией больных реагировать на недоминантные стимулы (Broen, Storms, 1966). По мнению D. Shachov (1962), «отклоняющееся внимание» выступает как фундаментальное когнитивное (познавательное) нарушение у больных шизофренией.
Парапрозексия. Своеобразное нарушение внимания, характеризующееся тем, что напряженное ожидание блокирует способность вовремя заметить появление соответствующего объекта.
Апрозексия. Выключение как произвольного, так и непроизвольного внимания, полное отсутствие интереса к происходящему и невозможность пробудить этот интерес с помощью внешнего поощрения.
Ослабление способности к распределению внимания. Связано с ограничением объема внимания. Пациент оказывается не в состоянии заниматься одновременно двумя или большим числом разных дел. Например, он не может отсчитывать от 200 по 13 и называть вслух каждый третий результат, то есть, считать и одновременно следить за порядком называния цифр.
Расстройства внимания в виде истощаемости, неустойчивости, повышенной отвлекаемости являются характерным признаком астенических состояний. При органических нарушениях психики нередко выявляется, помимо этого, значительное сужение объема внимания, его инертность, тугоподвижность. Гиперметаморфоз наблюдается при острых нарушениях психической деятельности, сопровождающихся растерянностью, может возникать на высоте маниакального возбуждения. Патологическая рефлексия чаще всего встречается в начале шизофрении, дебютирующей в подростковом и юношеском возрасте. Ипохондрическая фиксация внимания является одним из важных признаков ипохондрического синдрома. «Отклоняющееся внимание» наблюдается при шизофрении.