что такое радиочастотная терапия определение
Что такое радиочастотная терапия определение
Радиочастотное воздействие нашло широкое применение в онкологии, кардиохирургии, медицине боли. Противоболевой эффект достигается благодаря радиочастотной термоабляции преимущественно сенсорных нервных волокон в лечении хронической локальной боли различного генеза: суставной (фасеточных, тазобедренных, коленных, плечевых, крестцово-подвздошных), ишемической (синдром Рейно, атеросклероз сосудов нижних конечностей), невралгии тройничного, затылочного нерва.
В последние годы активно обсуждается возможность модулирующего влияния радиочастотного воздействия в особом, импульсном режиме при ряде нейропатических болевых синдромов, что открывает новые перспективы в терапии этих сложно управляемых патологических состояний.
Виталий Боярчик, врач-нейрохирург РНПЦ неврологии и нейрохирургии. В чем суть
Метод радиочастотной абляции (РЧА) базируется на физическом принципе термокоагуляции и основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении тока ультравысокой частоты через обладающую импедансом биологическую ткань. Электрод, подключенный к генератору тока, подводится к предполагаемому месту деструкции (сенсорный нерв, симпатические ганглии и т. д.) через изолированную иглу-канюлю, и на него подается высокочастотный переменный ток.
Ток, проходя между «повреждающим» (активным) электродом, погруженным в ткани тела, и индифферентным (пассивным) электродом, вызывает колебания ионизированных частиц тканевой жидкости, в результате чего возникают очаги контролируемого повреждения размером 2–10 мм в диаметре. Наибольший нагрев происходит в области наибольшей плотности тока, которая находится вблизи кончика активного электрода. Классическая термическая РЧА вызывает повреждение нервного волокна за счет нагрева ткани до 80– 90 °C в течение короткого периода воздействия — 90 секунд.
Эффекты
В эксперименте РЧА вызывает следующие гистологические эффекты: валлеровскую дегенерацию нервных волокон, разрывы базальной мембраны, фокусы разрывов периневрия, дегрануляцию тучных клеток, локальные мышечные некрозы, замедленную аксональную регенерацию, изменения в микроциркуляторном русле с экстравазацией эритроцитов, формирующие условия для ишемических изменений после реваскуляризации (рис. 1). Радиочастотно-индуцированная зона коагуляции (размер очага поражения) определяется в первую очередь плотностью тока, длительностью экспозиции, температурой, поддерживаемой на границе раздела электрод/ткань, размером (длиной/калибром) активной поверхности электрода и импедансом окружающей ткани. Рекомендуется поддерживать тканевую температуру ниже температуры кипения (100 °C), поскольку закипание может привести к неконтролируемому газообразованию и горячим потокам вдоль стержня канюли к коже, нарушению геометрии повреждения и закипанию на кончике электрода.
Рис. 1. Электронная микрофотография изменений нервной ткани
Разновидности
В зависимости от формы радиочастотной волны и уровня достигаемой на кончике электрода температуры различают две основные разновидности РЧА: термическую и пульсовую.
При проведении термической РЧА поддерживаемая тканевая температура намного превышает 42 °C. Типично использование продленной (постоянной) РЧ-волны и поддержание тканевой температуры на уровне 70–90 °C. Клиническим эффектом является термическая абляция нерва. К этой категории относится также и метод охлаждаемой РЧА, когда электроды внутренне охлаждаемые, но индуцируемая температура достаточна для нейролизиса.
постоянная РЧА 40 °С постоянная РЧА 60 °С Тканевая температура при выполнении пульсовой РЧА поддерживается ниже 42 °C. Генератор производит короткие радиочастотные импульсы, формирующие сильное электрическое поле без большого суммарного теплообразования за счет отведения тепла во время межимпульсных пауз. Клинический эффект заключается в нейрональной модификации посредством электрических и термальных полей, однако точный механизм обезболивания остается объектом исследования. Монополярная импульсная РЧА стала использоваться в ситуациях, где традиционная термальная РЧА была противопоказана (например, нейропатическая боль) или потенциально опасна (например, деструкция ганглиев чувствительных корешков).
Основные направления использования РЧА
Головная и лицевая боль. В лечении невралгий тройничного нерва используется радиочастотная термодеструкция корешка тройничного нерва, или Гассерова узла (рис. 2). В литературе также встречается название «высокочастотная селективная ризотомия» (ВЧС-ризотомия). РЧА тройничного нерва — одна из самых распространенных манипуляций, применяемых для хирургического лечения хронических болевых синдромов.
Рис. 2. РЧА тройничного нерва при невралгии — ризотомия Гассерова узла. 3D-реконструкция и MPR-реконструкция.
3D-реконструкция Показаниями к высокочастотной ризотомии тройничного нерва являются наличие некупируемых болей различной этиологии, в т. ч. при одонтогенной природе невралгии, рассеянном склерозе, рецидиве болевого синдрома после микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва и др.
MPR-реконструкция Ввиду меньшего риска осложнений РЧА показана в тех случаях, когда выполнение микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва невозможно. Противоболевая эффективность в раннем послеоперационном периоде составляет более 90 %. Рецидивы наблюдаются от 20 % случаев в течение 5 лет до 80 % случаев при наблюдении 10 лет и более.
При рецидиве болевого синдрома возможно повторное выполнение РЧА, однако эффективность каждой последующей манипуляции снижается, а вероятность осложнений растет. Так, среди осложнений в литературе описывают расстройства чувствительности (дизестезии у 1 % пациентов, anesthesia dolorosa у 0,8 %), отсутствие корнеального рефлекса — 5,7 %, кератит — 0,6 %, парез жевательной мышцы — 4,1 %, повреждение черепно-мозговых нервов (добавочный и глазодвигательный) — 0,75 % и наиболее редкие осложнения (истечение цереброспинальной жидкости, каротидно-кавернозная фистула, менингит), составившие 0,35 %. Летальных исходов в литературе описано не было.
При атипичных формах прозопалгий с вовлечением вегетативных ганглиев (например, синдром Чарлина) описаны случаи эффективной радиочастотной термодеструкции крылонебного ганглия. Так, по данным метаанализа 83 исследований интервенционных манипуляций (блокад, РЧА и нейростимуляции крылонебного ганглия), при невралгиях тройничного нерва отсутствие боли после операции отмечают до 25 % пациентов, уменьшение более чем в 2 раза — до 60 %. Кроме атипичных прозопалгий данный метод применяется при кластерной головной боли, постгерпетических невралгиях и вторичных болевых синдромах, например, после удаления краниоорбитальных объемных образований.
В лечении невралгии затылочного нерва положительный результат, по данным различных источников, наблюдался в 75 % случаев, обезболивающий эффект сохранялся в среднем 6,5 месяца. Рандомизированные двойные слепые исследования доказывают преимущество импульсной радиочастотной абляции (ИРЧА) перед блокадой затылочного нерва с кортикостероидами при мигрени. Из побочных эффектов описаны нарушения чувствительности в зоне иннервации затылочного нерва, однако это не доставляет дискомфорта пациенту и не требует дополнительного лечения.
Хронический вертеброгенный болевой синдром. Частой причиной вертеброгенной боли является патология дугоотростчатых суставов — фасеточный синдром, который составляет до 40 % цервикалгий и люмбалгий без проявления радикулопатии. Наибольшим обезболивающим эффектом с наименьшим риском осложнений обладает радиочастотная денервация фасеточных суставов (высокочастотная селективная нейротомия нервов Люшка).
В США денервация межпозвонковых суставов на втором месте по частоте выполнения среди всех манипуляций в клиниках, занимающихся лечением хронической боли. Денервация фасеточных суставов выполняется на шейном и грудном уровнях, но наиболее часто — на поясничном уровне.
Успешным считается результат, когда уровень боли снижался на 50 % и более по визуально-аналоговой шкале оценки боли. Наибольший процент успешных процедур (до 90 %) наблюдается у пациентов с положительным ответом от диагностической блокады при правильном выполнении манипуляции. В случаях сомнительного результата диагностической блокады число положительных исходов снижается до 40–50 %.
В группах плацебо, когда проводилась только стимуляция нервов Люшка, положительных результатов не наблюдалось. Рецидив болевого синдрома возникал в среднем через 6–12 месяцев. Однако во многих случаях обезболивающий эффект сохранялся в течение нескольких лет. По данным русскоязычных публикаций, положительный результат достигается в 70–80 % случаев с длительностью эффекта 14–16 месяцев.
Радиочастотная денервация включена в клинические рекомендации лечения фасетогенной боли Американским обществом региональной анестезии и медицины боли, а также в клинические рекомендации по диагностике и лечению фасеточного синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника Ассоциации нейрохирургов России.
Патология крестцово-подвздошного сочленения является источником болевого синдрома в поясничной области в 10–30 % случаев. Для выбора пациентов на высокочастотную денервацию основным критерием является успешный исход диагностической плацебо-контролируемой блокады, которая уменьшает болевой синдром более чем на 50 % по визуально-аналоговой шкале. В настоящее время чаще всего используют методику с постоянным воздействием высокочастотного тока на дорзальные ветви корешков LV, SI–SIII (рис. 3).
Рис. 3. Денервация крестцово-подвздошного сочленения. Интраоперационный рентген-контроль и 3D-реконструкция.
ИРЧА используется в случаях с более высоким риском развития неврологических нарушений из-за повреждения моторных волокон нервов. Так, описан опыт применения ИРЧА задних ганглиев корешков спинномозговых нервов на шейном уровне у пациентов с радикулопатическим болевым синдромом.
Процедура выполнялась пациентам, которым традиционное хирургическое лечение было противопоказано ввиду наличия тяжелой соматической патологии, либо пациентам, отказавшимся от оперативного лечения. Сообщается о снижении болевого синдрома более чем в 2 раза у 67 % пациентов. У половины из них эффект сохранялся более года, а средний период снижения боли составил 37 недель.
Имеются публикации о применении данного метода и на поясничном уровне.
Боли в крупных суставах. Радиочастотная денервация — современный и перспективный метод управления хроническим болевым синдромом в крупных суставах в случаях, когда фармакотерапия и блокады недостаточно эффективны либо осложняются развитием побочных эффектов, а эндопротезирование связано с высоким риском осложнений.
Для денервации плечевого сустава применяется ИРЧА надлопаточного нерва. Так как данный нерв является смешанным, постоянные режимы РЧА используются редко из-за возможного развития парезов верхнего плечевого пояса (надостной и подостной мышц), неврита, концевой невромы. Опубликованные работы по метаанализу исследований денервации плечевого сустава доказывают, что как импульсная, так и постоянная РЧА являются безопасными эффективными методами в лечении хронического болевого синдрома в плечевом суставе.
Денервация коленного сустава также имеет доказанную эффективность. Успешное выполнение радиочастотной денервации отмечается у 60 % пациентов с сохранением эффекта в течение 12 месяцев при низкой частоте развития осложнений манипуляции. Также имеется ряд публикаций по подобным исследованиям относительно тазобедренного сустава. В данном направлении необходимы дальнейшие исследования с использованием рандомизированных плацебо-контролируемых методик.
Рис. 4. Радиочастотная абляция невромы Мортона. 3D-реконструкция. РЧА в лечении болевых синдромов различной этиологии. Ввиду высокой противоболевой эффективности РЧА в лечении краниальных и вертеброгенных болей данный метод находит все более широкое применение в лечении боли различной этиологии.
Имеются публикации о положительных результатах РЧА невромы Мортона (рис. 4). Стойкий обезболивающий эффект достигается у 80 % пациентов и более. Уровень боли при этом снижается в среднем с 8 до 2 баллов по визуально-аналоговой шкале оценки боли. Осложнений при выполнении данного вмешательства не описано.
При авульсии корешков плечевого сплетения с обезболивающей целью выполняется деструкция входной зоны задних корешков спинного мозга с помощью РЧА (DREZ-миелотомия).
Паллиативная помощь. Методы РЧА находят применение и для лечения онкологической боли. В этом случае необходимо провести оценку обезболивающего эффекта и риска возможных осложнений. Также надо учитывать ожидаемую продолжительность жизни пациента. Наиболее часто используют РЧА ганглия тройничного нерва, крылонебного ганглия, затылочного нерва, импульсную РЧА нервных сплетений и отдельных нервов (при раке в области конечностей, таза), хордотомию.
Опыт РНПЦ неврологии и нейрохирургии
В центре выполняется около 100–150 операций с использованием РЧА. Метод применяется при невралгиях тройничного и затылочного нерва, невромах Мортона, травмах периферической нервной системы с образованием концевых невром. Также проводится лечение фасеточного синдрома, имеется опыт денервации крестцово-подвздошного сочленения.
В практику внедрены хордотомия при онкогенной боли, а также деструкция ядра тройничного нерва в тяжелых случаях невралгии тройничного нерва.
Выводы
Радиочастотная абляция — эффективный малоинвазивный и безопасный метод лечения хронических болевых синдромов различной этиологии.
Противоболевой эффект достигается благодаря высокочастотной термоабляции преимущественно сенсорных нервных волокон и сохраняется от нескольких месяцев до года и более.
Лучшие результаты лечения наблюдаются в группах пациентов с предварительно проведенными диагностическими блокадами с местными анестетиками.
Наиболее широко РЧА применяется в лечении хронического болевого синдрома при невралгии тройничного нерва, затылочного нерва, мигрени, фасеточном синдроме, артрозе
крестцово-подвздошного сочленения и крупных суставов: плечевого, коленного, тазобедренного.
Перспективными направлениями исследований являются РЧА невромы Мортона, периферических невром при посттравматической нейропатии, импульсная РЧА при нейропатических болевых синдромах.
Радиочастотная аблация (Radiofrequency ablation _ RFA)
Что такое радиочастотная аблация
Современная аппаратура позволяет точно дозировать воздействие на опухоль и направлять ток так, чтобы не повредить здоровую ткань. Процедуру проводят под контролем УЗИ или компьютерного томографа.
Согласно статистике, число рецидивов рака после радиочастотной аблации не превышает 10%, это ниже, чем после хирургического удаления опухоли (20-30%).
Доступы при РЧА
Для проведения процедуры применяют следующие доступы к опухоли:
Показания РЧА
РЧА применяют при небольших единичных опухолях или метастазах в следующих органах:
Широко используют радиочастотную аблацию при неоперабельных опухолях, или когда больному по состоянию здоровья противопоказана хирургическая операция или химиотерапевтическое лечение.
РЧА эффективна при локализации рака на слизистых оболочках полых органов в начальной стадии.
Противопоказания РЧА
Возможные осложнения РЧА
РЧА более щадящий метод по общему воздействию на организм, чем операция или химиотерапия. Тем не менее, и аблация имеет недостатки, это:
Чтобы избежать осложнений, проводить радиочастотную аблацию нужно после точного определения расположения опухоли и под строгим контролем УЗИ, КТГ или МРТ в условиях специализированного онкоцентра.
Преимущества радиочастотной аблации
Метод РЧА активно применяется для лечения рака последние несколько лет и уже успел завоевать свою достойную нишу, потому что:
Как проводят радиочастотную аблацию при опухолях печени
Посредством небольших разрезов в брюшной стенке либо при операции на брюшной полости в центр опухоли вводят зонд с электродами в форме зубцов. Местное нагревание приводит к расплавлению ткани, расположенной вокруг зонда. Процедура занимает около 10–15 минут. Весь ход процедуры РЧА контролируют с помощью ультразвукового сканирования. В идеале радиочастотную аблацию следует применять при опухолях размером менее 3 см. При более крупных опухолях может потребоваться более одного сеанса.
RF-лифтинг или радиочастотная терапия
Кому подходит радиочастотная терапия?
Радиочастотная терапия пользуется большой популярностью в современной косметологии.
Методику используют для:
Кроме этого, радиочастотная терапия оказывает противовоспалительное, сосудорасширяющее, болеутоляющее, антиспастическое, трофическое и миорелаксирующее действие.
Система ReGen TriPollar RF
В Клинике «РАМИ» процедура радиочастотной терапии проводится по системе ReGen TriPollar RF.
Система TriPollar использует комбинацию трех и более электродов с постоянным переключением полюсов. Такая комбинация обеспечивает воздействие RF-энергии на глубокие слои кожи, жировую клетчатку, лимфатические и кровеносные сосуды.
Возможности системы ReGen:
Как RF-лифтинг действуют на кожу?
Принцип методаРФ-лифтинга основан на воздействии высокочастотного электрического поля на проблемную зону пациента.
В результате воздействия происходит прогрев дермы (среднего слоя кожи) и подкожно-жировых отложений.
Эффект ReGen TriPollar на уровне подкожной жировой клетчатки
Благодаря прогреву, площадь подкожной жировой клетчатки сокращается, что приводит к моментальной подтяжке. Кровеносные сосуды расширяются, улучшается кровоснабжение клеток, стимулируются все обменные процессы, продукты распада выводятся из организма.
Изменения соединительной ткани с одновременным уменьшением площади жировой ткани в поверхностном слое приводят к устранению или снижению внешних проявлений целлюлита.
Эффект ReGen TriPollar на уровне дермы
Разогрев дермы во время процедуры запускает процесс выработки коллагена (белок, который обеспечивает плотность и эластичность соединительных тканей). В результате происходит восстановление коллагенового каркаса кожи, что приводит к стойкому эффекту омоложения.
После курса процедур эффект увеличивается и со временем нарастает.
Умеренный дермальный отёк и контролируемое термосокращение волокон коллагеннового каркаса кожи обеспечивает немедленный лифтинг-эффект (подтяжку).
Как проходит процедура радиочастотной терапии?
В Клинике «РАМИ» процедура радиочастотной терапии проводится на аппарате ReGen TriPollar RF. Это профессиональная комплексная система, проверенная клиническими исследованиями.
Перед началом процедуры врач-косметолог наносит на кожу пациента глицерин (это улучшит скольжение манипулы по коже). Далее врач прикладывает к телу пациента насадку прибора (манипулу), после чего плавными и мягкими движениями водит по поверхности кожи. Таким образом, электрический ток проникает в глубокие кожные структуры и оказывает прогревающий эффект. При этом поверхность кожи не нагревается.
Результат после радиочастотной терапии
Уже после первой процедуры радиочастотной терапии, Ваша кожа подтянется, морщинки станут менее заметны. После прохождения курса процедур эффект усилиться и со временем продолжит нарастать. Кожа станет гладкой, упругой, эластичной, приобретёт красивый цвет.
Двойной подбородок и обвисшая кожа исчезнет полностью, исчезнут мешки под глазами, сформируется чёткий контур лица.
На проблемных участках кожи уменьшится объём жировых отложений. Проявления целлюлита будут менее заметны или исчезнут полностью. Кожа станет гладкой, ровной.
РЧА или криоаблация?
Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.
Как известно, изоляция легочных вен, порождающих хаотические электрические сигналы, которые вызывают фибрилляцию предсердий, – стандартный метод лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. При криобаллонной абляции с помощью охлаждающего вещества создаются круговые смежные зоны поражения и таким образом изолируются легочные вены, тогда как при радиочастотной абляции для этих целей используется тепло (радиочастотная энергия), но при этом дополнительно необходимы трехмерное картирование и пошаговое воздействие.
«Пламя и Лед» ( FIRE AND ICE) – самое широкомасштабное рандомизированное международное клиническое исследование, цель которого – сравнить два метода аблации, используемых для лечения фибрилляции предсердий, а именно криоаблации («Лед»), в которой применяются криобаллоны Arctic Front, и радиочастотной абляции («Пламя») с помощью радиочастотных аблационных катетеров ThermoCool
Результаты исследования, были представленные на шестьдесят пятой ежегодной научной сессии Американского колледжа кардиологии 2-4 апреля 2016 года и одновременно опубликованы в журнале The New England Journal of Medicine.
Руководителем исследования выступил известный профессор Карл-Хайнц Кук (Karl-Heinz Kuck), директор кардиологического отделения клиники Asklepios Klinik St. Georg в Гамбурге, Германия.
В ходе исследования было задействовано 769 пациентов из 16 медицинских центров по всей Европе. Все субъекты исследования имели диагноз «пароксизмальная фибрилляция предсердий», у них был неэффективен хотя бы один антиаритмический лекарственный препарат, и после первой аблационной процедуры они наблюдались у врача не дольше 33 месяцев (среднее значение = 1,54 года). Основная задача исследований такого типа – доказать, что новая технология сопоставима с общепринятой существующей технологией.
В ходе исследования была достигнута первичная конечная точка по критерию эффективности – доказано, что криобаллонные аблация не уступает радиочастотной аблации (p=0,0004) с точки зрения снижения частоты рецидивов аритмии или необходимости в антиаритмической медикаментозной терапии и/или повторной абляции. Также была достигнута первичная конечная точка по критерию безопасности, а именно по времени до первой смерти по любой причине, до инсульта или ТИА (транзиторная ишемическая атака) по любой причине либо до серьезных нежелательных явлений в связи с лечением (p = 0,24).
Обе технологии показали сравнимые низкие коэффициенты возникновения осложнений. Согласно результатам исследования, технология криобаллонной аблации обеспечивает более короткую продолжительность процедур (среднее значение = 124 минуты) в сравнении с группой радиочастотной абляции (среднее значение = 141 минута; p = 0,0001), однако при этом применение радиочастотного катетера позволяет использовать рентгеноскопию более короткое время (среднее значение = 17 минут) по сравнению с криобаллонным аблационным катетером (среднее значение = 22 минуты; p = 0,0001).
Авторы исследования заявили, что, по их мнению, полученные результаты будут способствовать тому, что интервенционные аритмологические вмешательства перестанут быть уделом узкоспециализированных клиник и станут доступны врачам с менее высоким уровнем подготовки. Если аблацию фибрилляции предсердий можно будет проводить легко и с достаточным уровнем безопасности, то, вероятно, лечение будет получать большее количество пациентов и, возможно, на более ранней стадии заболевания. Возможно, когда-то с фибрилляцией будут поступать так же, как сейчас рекомендуется делать при синдроме WPW — выполнять вмешательство после первого же пароксизма.
Несмотря на то, что обсуждаемое исследование было проведено на не очень большой выборке пациентов, ожидается, что полученные результаты могут изменить существующие клинические рекомендации. В частности, возможно, ее учтут эксперты, работающие в настоящее время над третьим обновлении консенсусного заявления Общества по изучению сердечного ритма (HRS).
В июне 2016 года на последнем европейском конгрессе CARDIOSTIM были представлены результаты, касающиеся вторичных конечных точек. Исследование продемонстрировало значительно меньшее количество потребности в повторных аблациях и более низкие показатели госпитализации больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в группе изоляции легочных вен с помощью криобаллона. Качество жизни оценивали исходно и через 6 месяцев после процедуры, данные были сопоставимы в исследуемых группах.
Таким образом, криобаллонная аблация – безопасный и эффективный метод, который позволяет сократить продолжительность процедуры, сделать график лечения более предсказуемым по времени, уменьшить потребность в повторных процедурах, снизить количество госпитализаций и улучшить качество жизни больных.
Статья добавлена 27 июня 2016 г.