что такое пункция поджелудочной железы
Эндоскопическое ультразвуковое исследование
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ, ЭУС) – уникальный метод эндоскопической диагностики, в ходе которого производится внутрипросветное ультразвуковое сканирование стенок изучаемого органа желудочно-кишечного тракта, а также прилежащих к ним анатомических структур и тканей. Исследование выполняется с помощью специального эхоэндоскопа, на конце которого имеется не только оптический прибор, но и миниатюрный ультразвуковой датчик. Использование в приборе очень высоких частот ультразвука (5,0; 7,5; 12 и 20 МГц) обеспечивает глубокое проникновение ультразвука в ткани и высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим методам исследования.
На отделении эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова исследования проводится с помощью современного ультразвукового комплекса Hitachi-Pentax. Среди дополнительных возможностей этого прибора есть такие как эластография (технология оценки эластичности тканей), цветовой и энергетический допплер (позволяют проследить кровоток в органе). Отделение оснащено ультразвуковыми эндоскопами с датчиками 2-х разных типов: радиальным (используется в целях диагностики) и конвексным (применяется для лечебных процедур).
Показания для выполнения ЭУС:
Эндосонография является единственным методом визуализации слоев стенки пищевода, желудка и толстой кишки. При раннем раке метод позволяет определить возможность выполнения эндоскопического удаления опухоли благодаря достаточно точному определению глубины инвазии и выявлению изменений в региональных лимфатических узлах. В случае далеко зашедшего опухолевого процесса выполнение ЭУС до и после химиолучевой терапии позволяет оценить эффективность проведенного лечения.
Метод позволяет определить слой стенки органа, из которого образование исходит и установить его истинные размеры и направление роста (в просвет органа или в окружающую орган клетчатку); по ультразвуковым характеристикам предположить гистологическую структуру образования; объяснить причину деформации стенки органах, выяснив, связана ли она с наличием подслизистого образования или возникла в результате сдавливания органа из-вне соседним органом. Полученные данные определяют тактику ведения пациента, а при необходимости удаления образования – возможность выполнения эндоскопической операции.
Эндосонография позволяет визуализировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров (менее 3 см), недоступные для стандартного УЗИ и методов компьютерной диагностики, и более точно, чем ангиография, определить инвазию опухоли в сосудистые структуры, что крайне важно для определения возможности хирургического лечения.
Специалисты нашего отделения выполняют эндоУЗИ панкреато-билиарной области не только при доброкачественных или злокачественных новообразованиях, но также и кистах (с целью дифференциальной диагностики с кистозными неоплазиями), остром и хроническом панкреатите (при неясной клинической ситуации и невозможности с помощью прочих методов отличить воспалительные изменения от опухолевых).
Речь идет о дифференциальной диагностике образований желчного пузыря (полипы, аденомиоз, билиарный сладж, конкременты, воспалительные изменения стенки желчного пузыря) и выявлении патологии внепеченочных желчных протоков (опухоли, доброкачественные сужения, конкременты). Метод особенно важен для диагностики поражений терминальных отделов желчного и панкреатического протоков и Фатерова сосочка. Эти зоны малодоступны для других методов диагностики, а новообразования этой области (как доброкачественные, так и злокачественные) встречаются не редко.
Противопоказания для выполнения ЭУС:
Крайне тяжелое общее состояние пациента, которое не дает возможности проводить эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта без угрозы угнетения дыхания и сердечной деятельности.
Выраженные изменения свертывающей системы крови (если планируются оперативные манипуляции).
Технические ограничения для выполнения ЭУС
Если Вам выполнялись оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта, а также имеются анатомические особенности строения пищевода или желудка, сообщите об этом доктору заранее и покажите выписные справки.
Как осуществляется исследование
По технике выполнения процедура напоминает эзофагогастроскопию (ЭГДС), но сопровождается большим физическим и эмоциональным дискомфортом. Неприятные ощущения обусловлены значительно большим диаметром вводимой трубки и её жесткостью по-сравнению с гастроскопом, а также длительностью процедуры. Вся процедура обычно занимает от 40 до 90 минут в зависимости от области сканирования, а также от того, сопровождается ли она дополнительными уточняющими методиками осмотра (эластография, пункционная биопсия).
Специалисты нашего отделения рекомендуют выполнять процедуру эндоУЗИ под общей анестезией, препараты для которой вводятся внутривенно, т.к. беспокойное поведение пациента может значительно затруднить работу врача и отрицательным образом повлиять на результат обследования.
После процедуры, выполняемой под наркозом, в течение одного часа у Вас может ощущаться сонливость, вялость. Когда вы полностью восстановитесь, врач обсудит с Вами результаты процедуры.
Оперативные вмешательства под эндоУЗИ-контролем
Как и другие эндоскопические процедуры, эндоУЗИ является безопасным исследованием и хорошо переносится. Однако, как и при других медицинских процедурах иногда возникают осложнения. Частота осложнений при эндоУЗИ без проведения тонкоигольной биопсии составляет около 1 случая из 2000 исследований, что сравнимо с частотой осложнений при ФГС.
Основными серьезными осложнениями могут быть:
Специалисты отделения эндоскопии настоятельно рекомендуют выполнять диагностическое исследование под внутривенной анестезией. Оперативные вмешательства под эндоУЗИ-контролем выполняются под наркозом в обязательном порядке. Для выполнения некоторых лечебных вмешательств может потребоваться госпитализация в стационар.
Для решения вопроса о выполнении оперативного вмешательства под эндоУЗИ-контролем необходима консультация заведующего отделением эндоскопии Ткаченко О.Б.
Рак поджелудочной железы
Пока опухоль маленьких размеров, она никак себя не проявляет и пациента не беспокоит. Часто рак поджелудочной железы диагностируется только тогда, когда появляется боль в эпигастральной области. Проявлением опухоли поджелудочной железы, локализованной в её головке, является возникновение механической желтухи. В этой ситуации механическая желтуха безболевая, в отличие от желтухи при камнях в желчных протоках, которая болью сопровождается. При раке головки поджелудочной железы механическая желтуха возникает постепенно, и чаще всего такую желтуху у пациента замечают его родственники. Сам пациент редко замечает, что он начал желтеть.
Ранней диагностики опухоли поджелудочной железы как таковой не существует – нет чек-апов, которые были бы направлены непосредственно на раннюю диагностику рака поджелудочной железы. Неинвазивный метод, который может сказать о том, что у пациента есть какое-то образование в железе – скрининговое УЗИ брюшной полости. Но УЗИ – это исследование, результаты которого во многом зависят от оператора и от качества оборудования, на котором оно выполняется. Чтобы получить достоверный результат, необходима аппаратура экспертного класса и диагност высочайшей квалификации, а это доступно далеко не во всех медицинских учреждениях.
Онкомаркеры. Если есть подозрение на опухоль поджелудочной железы, то пациенту рекомендуют сдать анализ крови на наличие специфичных онкомаркеров. По его результатам можно судить, есть ли какое-то заболевание в области гепатопанкреатобилиарной зоны.
КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. По результатам этого исследования врач может установить, в каком именно месте поджелудочной железы находится опухоль.
Эндоскопическая ультрасонография. В Ильинской больнице для диагностики опухоли поджелудочной железы выполняется эндоскопическая ультрасонография (эндо-УЗИ). В желудок и двенадцатиперстную кишку пациента проводится эндоскоп, на конце которого есть не только камера, но и ультразвуковой датчик. С помощью ультразвука органы, прилегающие к желудку и двенадцатиперстной кишке, можно очень подробно рассмотреть. Врач может изучить кровоток в новообразовании. По типу кровотока и по характеру опухоли – какое она имеет строение, какую плотность, имеет ли капсулу – врач может с большей долей вероятности, чем по КТ, судить о морфологии этой опухоли.
В Ильинской больнице проводятся все современные методы диагностики рака поджелудочной железы, в том числе и эндо-УЗИ с возможностью выполнения пункции.
Опухоли в поджелудочной железе могут иметь разную природу. Это может быть аденокарцинома. Часто встречаются муцинозные опухоли: внутрипротоковые муцинозно-папиллярные опухоли, муцинозные цистоденомы и т.д. Опухоль может располагается в головке поджелудочной железы, в её теле или в хвосте. От локализации опухоли зависит тип резекции. Если опухоль располагается в головке поджелудочной железы, то выполняется панкреатодуоденальная резекция. Если опухоль располагается в теле поджелудочной железы, то можно удалять часть поджелудочной железы, делая так называемую центральную резекцию. Это очень сложная хирургия, и только специалисты в этой узкой области могут выполнять подобные операции успешно. Одна из наименее сложных операций на железе по сравнению с остальными – это когда опухоль располагается в хвосте железы. В этом случае выполняется дистальная резекция поджелудочной железы. Она может быть со спленэктомией – с удалением селезёнки, может быть с сохранением селезёнки, и, естественно, с лимфодиссекцией.
Постановка онкологического диагноза в Ильинской больнице основывается на всестороннем обследовании пациента, включающем методы лучевой диагностики, эндоскопические исследования, гистологический анализ пункционного материала и др. Каждый клинический случай разбирается на онкологическом консилиуме (Tumor-board), в котором участвуют семейный врач пациента, онкохирурги, клинические онкологи, лучевые диагносты, морфологи, анестезиологи, кардиологи, эндокринологи и другие специалисты. Такой мультидисциплинарный подход позволяет выработать наиболее эффективную персонализированную тактику лечения пациента, учесть все индивидуальные нюансы его биологии, принять решение о виде и объеме хирургического вмешательства.
В хирургическом сообществе считается, что операция на поджелудочной железе – это операция экстра-уровня. Такие операции при подтверждённом раке должны выполняться у тех хирургов, которые имеют максимальный опыт. Область поджелудочной железы – очень сложная анатомическая зона. Делая операцию на головке поджелудочной железы, врач выполняет так называемую панкреатодуоденальную резекцию. Нужно правильно сформировать доступ к поджелудочной железе, сделать резекцию – удалить часть поджелудочной железы. Удаляется часть желчных протоков, которые проходят в головке поджелудочной железы, удаляется часть двенадцатиперстной кишки, куда впадают протоки поджелудочной железы и желчный проток. Обязательно выполняется удаление лимфоузлов (лимфодиссекция). Т.е. во время операции удаляется большой органокомплекс, который играет серьёзную роль в человеческом организме. А после этого хирургу нужно выполнить правильную реконструкцию: правильно вшить в кишку отсечённый проток, правильно пришить оставшуюся часть поджелудочной железы – создать новое соединение (анастомоз) между поджелудочной железой и тонкой кишкой или желудком, правильно сопоставить тонкую кишку. Поэтому операция по поводу рака поджелудочной железы должна проводиться экспертом.
В Ильинской больнице операции на поджелудочной железе могут быть выполнены из лапароскопического доступа, в том числе с применением роботического комплекса Da Vinci. Хирург управляет инструментами робота с помощью специальных джойстиков, 3D-видеокамера передает хирургу объемное изображение. Инструменты робота движутся предельно точно и имеют больше степеней свободы, чем руки человека. Робот позволяет провести наиболее тщательное удаление лимфоузлов, минимизирует развитие интра- и послеоперационных осложнений, сроки реабилитации сокращаются.
Первые дни после операции пациент проводит в отделении реанимации. Корректируются его жизненные показатели, с помощью прикроватного УЗИ контролируется состоятельность анастомозов, при подозрении на внтурипросветное кровотечение проводится экстренное эндоскопическое исследование и лечение. На 7-9 сутки после операции пациента выписывают. После этого пациент продолжает наблюдаться у онколога, при необходимости получает послеоперационную химиотерапию. Оперировавший хирург также наблюдает пациента длительное время. Общую координацию осуществляет семейный врач. Пациент точно знает, когда и какие обследования и осмотры ему предстоит пройти.
Если хирургам удалось сохранить хотя бы часть поджелудочной железы, то её эндокринной функции абсолютно достаточно, чтобы пациент в дальнейшем не принимал никаких препаратов. В редких случаях хирурги вынуждены удалять поджелудочную железу полностью. В этом случае пациенту придётся постоянно принимать ферменты, обеспечивающие нормальное расщепление питательных веществ в ЖКТ. Кроме того, эти пациенты становятся инсулинозависимыми – у них развивается так называемый послеоперационный диабет.
Дренирование сложной кисты поджелудочной железы под контролем эндосонографии
Псевдокисты поджелудочной железы представляют собой скопления жидкости в участках расплавления тканей органа. Наиболее часто они развиваются в результате хронического панкреатита, но могут стать следствием острого панкреатита, травмы поджелудочной железы и хирургических вмешательств.
Пациент, диагноз
Пациент 52 лет. Постнекротическая киста поджелудочной железы. Хронический рецидивирующий панкреатит.
Пациент был направлен в хирургическое эндоскопическое отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
При эндосонографии (эндоУЗИ) в области головки поджелудочной железы визуализировано анэхогенное образование с четкими неровными контурами неправильной продольной формы, размерами 3,1х10 cм, прилежащее к воротной вене – постнекротическая киста с преимущественно внеорганным расположением (рис. 3).
Как принималось решение
По результатам обследования было принято решение выполнить операцию с использованием внутрипростветного доступа – эндоскопическое дренирование постнекротической кисты под контролем эндосонографии.
Риски и особенности ситуации
К особенностям ситуации нужно отнести крупный размер и сложную конфигурацию кисты, ее преимущественно внеорганное расположение и близость воротной вены. Для того чтобы оценить пространственное соотношение кисты с прилежащими анатомическими структурами, а также определить наилучшее место для дренирования, была проведена 3D виртуальная компьютерная реконструкция (рис. 4).
Через 3 месяца после операции при контрольной КТ отмечена полная ликвидация кисты поджелудочной железы (рис. 8). В связи с этим стент, полностью выполнивший свою функцию, был удален.
Таким образом, использование современной технологии эндоскопического дренирования сложной кисты позволило избежать большого травматичного доступа, минимизировать послеоперационные осложнения и выписать пациента на третий день после операции. (Впервые в нашей стране внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем эндоУЗИ выполнили Ю.Г. Старков и Е.Н. Солодинина в 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.)
Комментарий хирурга
Юрий Геннадьевич Старков, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского
Постоянный рост заболеваемости хроническим панкреатитом обусловливает развитие хирургических методов лечения этой категории больных. Существует несколько видов вмешательств, включающих эндоскопическое дренирование, чрескожное дренирование, лапароскопическую и открытую дренирующую операцию.
Среди оперативных вмешательств, выполняемых при таком осложнении хронического панкреатита, как псевдокисты поджелудочной железы, методом выбора является их внутреннее дренирование под контролем эндоУЗИ. Эндоскопическая методика имеет преимущества, поскольку характеризуется меньшим числом серьезных осложнений.
Техника эндоскопического дренирования за последние два десятилетия прошла путь от «слепой пункции» и аспирации содержимого до эндоскопической некрэктомии (удаления нежизнеспособных тканей) и установки специализированных металлических стентов под контролем эндоУЗИ.
Также к преимуществам эндоУЗИ относят возможность дифференцировать кровеносные сосуды в области пункции, что уменьшает риск кровотечения.
Результаты внутреннего дренирования под контролем эндоУЗИ демонстрируют высокий уровень технического и клинического успеха, низкую частоту осложнений и рецидивов.
Что такое пункция поджелудочной железы
Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства
Случайный выбор
данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже
Случайный выбор
Обратная связь
Напишите нам
Сообщение об ошибке
Что улучшить?
Enter the password to open this PDF file:
Полный текст статьи:
МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПУНКЦИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД СОНОГРАФИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ
О. И. Аникеев1, А. М. Юрковский2
1Гомельский областной клинический онкологический диспансер
2Гомельский государственный медицинский университет
Проведен анализ данных о 239 пациентах с патологией поджелудочной железы, проходивших обследо- вание и подвергшихся малоинвазивным вмешательствам под сонографическим контролем в Гомельском об- ластном клиническом онкологическом диспансере за период с 1997 по 2008 годы включительно. По резуль- татам анализа предложен алгоритм проведения диагностических пункций поджелудочной железы.
Ключевые слова: опухолевые образования поджелудочной железы, чрезкожные биопсии под соногра- фическим контролем.
METHODOLOGICAL BASIS OF DIAGNOSTIC PUNCTURE PANCREAS UNDER ULTRASOUND CONTROL
N. I. Anikeev1, A. M. Yurkovskiy2 1Gomel Regional Oncological Clinic
2Gomel State Medical University
The article represents the analysis of the data about 239 patients suffering from the pancreas pathologies. All the patients were examined and underwent minimally invasive ultrasound-guided interventions in the Gomel Re- gional Clinical Oncology Dispensary from 1997 to 2008. An algorithm of carrying out diagnostic punctures has been proposed according to the results of the analysis.
Key words: pancreas tumor mass, percutaneous ultrasound-guided biopsy.
Как и во многих других странах, в Белару- си отмечено увеличение числа новых случаев рака поджелудочной железы (ПЖ) (грубые ин- тенсивные показатели с 1970 по 2004 гг. вы- росли с 3,500000 до 7,900000) [1]. Данная па- тология занимает 4–5 место среди причин смерти от онкологических заболеваний, при- чем 90 % больных умирают в течение года по- сле установления диагноза [2]. Данный факт обусловливает актуальность своевременной ди- агностики и морфологической верификации различных вариантов локальных патологиче- ских процессов ПЖ и, прежде всего, протоко- вой аденокарциномы, на долю которой прихо- дится 75 % случаев всех первичных опухолей ПЖ [2]. Примечательно, что показатель смерт- ности при раке ПЖ выше показателя заболе- ваемости, а это уже дает основания предпола- гать неполный учет впервые диагностирован- ных заболеваний. В этой ситуации разработка надежных, не сопряженных с высоким риском развития осложнений способов получения морфологического материала, необходимого для верификации опухолевых и опухолепо- добных образований ПЖ, представляется наи- более перспективным направлением.
Решению этой проблемы способствует чрез- кожная биопсия под сонографическим контро- лем, обеспечивающая не только визуализацию патологических изменений ПЖ, но и их морфо- логическую верификацию, благодаря возмож- ности получения тканей из участков, подозри- тельных на наличие опухоли. Причем выбор в пользу данной методики представляется в на- стоящее время наиболее оправданным с двух позиций: первое — проведение диагностиче- ских манипуляций под сонографическим кон- тролем позволит в режиме реального времени осуществлять выбор кратчайшего расстояния и наиболее безопасной траектории прохождения иглы до объекта забора материала, тем самым существенно снижая риск развития клиниче- ски значимых осложнений, и второе — воз- можность последующего, не сопряженного с лучевой нагрузкой динамического наблюдения с целью своевременного обнаружения пост- пункционных осложнений [3, 4, 5, 6, 7].
Богатая эндокринная и экзокринная функ- ция ПЖ и угрожающие последствия для орга- низма в случае ее нарушения (утечка сока же- лезы, богатого протеолитическими и липоли- тическими ферментами, в перипанкреатиче- скую клетчатку с последующим развитием де- струкции и воспаления железы, а в ряде случаев — фатального кровотечения и шока) застав- ляют относиться к малоинвазивным манипу- ляциям под сонографическим контролем с большой долей настороженности. И, естественно, возникает необходимость разработки мер, способствующих существенному сниже- нию риска серьезных осложнений при диагностических биопсиях ПЖ [8, 9, 10, 11].
Оптимизация методики получения мате- риала для морфологической верификации па- тологических изменений ПЖ.
Объектом исследования стали данные о 239 пациентах с патологией ПЖ, проходивших обследование и подвергшихся малоинвазив- ным вмешательствам под сонографическим контролем в условиях учреждения «Гомельский областной клинический онкологический дис- пансер» за период с 1997 по 2008 гг. включи- тельно. Анализировались этапы, предшествую- щие пункции (мотивация к первичному соно- графическому исследованию и характер выяв- ленного при этом эхо-паттерна, методика пред- пункционной подготовки), и этапы проведения диагностической пункции (потребность в набо- ре определенных медикаментов, перевязочных средств и инструментов, техника выполнения манипуляции, осложнения и ошибки).
Результаты и обсуждение
Предпункционный этап. В анализируе- мой группе пациентов показаниями к первич- ному сонографическому исследованию явля- лись: боль в эпигастральной области (острая и хроническая), желтуха, персистирующая лихо- радка (особенно в сочетании с болезненностью в верхней части живота), подозрение на нали- чие злокачественного образования и хрониче- ский рецидивирующий панкреатит.
Визуализация зоны интереса осуществлялась ультразвуковыми сканерами среднего и экспертного класса с использованием конвекс- ных электронных датчиков (3,5–5,0 МГц) и стандартных режимов сканирования: В-режим, цветное (ЦДК) и энергетическое (ЭДК) доп- плеровское картирование. 3D-режимы (Multi- SliceView и др.) использовались лишь как уточняющие методы, позволявшие в ряде случаев более полно изучить распространенность опухолевых образований и степень вовлечения в пато- логический процесс окружающих тканей.
Положение пациента: лежа на спине — использовалось наиболее часто, однако в неко- торых случаях исследования проводились в наклонном или в лежачем положении (на пра- вом и левом боку), а при необходимости и в положении сидя или стоя. При этом следует отметить, что возможность визуализации зоны интереса зависела, прежде всего, от соблюде- ния определенных условий: например, отказа от приема пищи и воды в течение 8 часов до момента исследования и применения в случае отсутствия достаточного акустического окна у пациентов с функционально замедленным опо- рожнением желудка эритромицина, обладаю- щего выраженным прокинетическим эффек- том, в дозе 200 мг с 10 мл воды per os, за 1 час до исследования, либо, в исключительных слу- чаях (при отсутствии видимого эффекта от применения препарата), эритромицина внутри- венно в дозе 3 мг/кг.
На этом же этапе хорошо себя зарекомендовал «сандостатиновый» тест (подкожное введение раствора сандостатина в дозе 200 мкг, четырехкратно, за 24, 16, 8 часов и 1 час до ис- следования в общей суммарной дозе 800 мкг, с последующей оценкой эхо-паттерна), что по- зволяло не только обеспечить более качест- венную визуализацию зоны интереса, но и давало возможность провести дифференциальную диагностику между опухолевыми образованиями и панкреатитом (выявление отграни- ченного участка сниженной эхогенности в проксимальных отделах ПЖ на фоне повыше- ния эхогенности дистальных отделов являлось основанием для диагностирования опухоли ПЖ, а при диффузном повышении эхогенности всех отделов ПЖ — панкреатита).
Характер эхо-паттерна ПЖ при первичной сонографии у пациентов, подвергшихся диагностическим пункциям, в 204 случая (85,3 ± 2,3 %) был солидным, в 31 случае (13,0 ± 2,2 %) —
солидно-жидкостным; в 4 случаях (1,7±0,8%) − жидкостным. При этом эхогенность выявлен- ных солидных образований была сниженной, в
2 случаях отмечалось чередование гиперэхо- генных и гипоэхогенных участков и в 1 — средняя эхогенность. Солидно-жидкостная патология характеризовалась наличием анэхо- генных образований с включениями средней либо повышенной эхогенности. Кисты ПЖ во всех случаях визуализировались как анэхогенные структуры. Контуры образований размером до 2 см были ровные, при увеличении размеров отмечалась деформация границ. Структура образований во всех случаях была неоднородной, а степень ее выраженности варьировала в зависимости от срока проведения исследования.
Решение о целесообразности проведения ди- агностических пункций принималось при необ- ходимости морфологической верификации опу- холевых и опухолеподобных образований ПЖ.
Решение о нецелесообразности проведе- ния диагностических пункций принималось: при неадекватности пациента («неконтактный пациент»), при наличии у пациента нарушений свертывающей системы крови и при выраженных воспалительных изменениях ПЖ.
Минимально достаточный набор медика- ментов, перевязочных средств и инструментов, использовавшихся при проведении манипуляций, состоял из: антисептического раствора
(«Септоцид-Синерджи» и т. п.); стерильных перчаток и салфеток; стерильного перевязоч- ного материала; предметных стекол для мик- роскопии; шприца емкостью 2–10 мл (для про- ведения местной анестезии); шприца емкостью 20 мл (для проведения тонкоигольной аспира- ционной биопсии); игл 22–25 G (для проведе- ния местной анестезии); скальпеля; биопсий- ного пробоотборника (High Speed-Multi), по- зволяющего регулировать длину столбика за- бираемого материала до 15 и до 22 мм; игл 18G и 20G (для тонкоигольной аспирационной биопсии); игл 16G (для толстоигольной аспи- рационной биопсии) и пункционного адаптера. Во всех случаях диагностической пункции проводилась общая анестезия (наркотические и ненаркотические анальгетики, при необхо- димости седативные препараты либо транкви- лизаторы) и местная анестезия. Перед пункци- ей исключался прием препаратов разжижаю- щих кровь: например, аспирина — за 1 неде- лю, дипиридамола — не менее чем за 7 дней, ибупрофена и напроксена — не менее чем за 2 дня, гепарина — за 6 часов, пентоксифилли- на — не менее чем за 7 дней (с проверкой времени кровотечения на 7 день).
Критериями адекватности доступа были: обнаружение наиболее безопасного анатомического пути для хода иглы с вовлечением наименьшего числа повреждаемых органов и наилучшая визуализация пунктируемого объ- екта. В случае отсутствия достаточного для проведения биопсии акустического окна у пациентов с функционально замедленным опорожнением желудка натощак за 1 час до ис- следования назначался эритромицин по приве- денной выше схеме.При наличии фонового панкреатита с целью минимизации травматического воздействия как по ходу биопсийной иглы, так и в зоне интереса вводился сандостатин (октреотид) подкожно по 0,1 мг 3 раза в сутки, в течение двух дней до пункции, а также в день пункции, за 1 час до проведения последней. При отсутствии признаков панкреатита эта же схема введения сандостатина использовалась с целью максимальной демаркации предполагаемой опухолевой массы от отека прокси- мальных отделов ПЖ, при расширении Вирсунгова канала и при расположении опухолевой массы в толще ткани ПЖ (т.е. в случаях, когда биопсийную иглу необходимо было проводить через неизмененную ткань железы) [9].
Техника выполнения манипуляций. На данном этапе применялась стандартизированная последовательность действий. При определении положения и глубины расположения поджелудочной железы с помощью сонографии использовались следующие анатомические ориентиры: аорта, нижняя полая вена, верхняя брыжеечная артерия, селезеночная вена, верхняя брыжеечная вена, стенка желудка, общий желчный проток. При помощи ЦДК и ЭДК оценивался сосудистый паттерн в зоне интереса.
После обработки антисептиком место пункции отграничивалось стерильной пеленкой и салфетками. Затем закреплялся пункционный адаптер на датчике и с учетом предполагаемого направления движения иглы определялось оптимальное место для разреза кожи. После выполнения анестезии кожи и инфильтрации подкожной клетчатки (иглой 22G) 1 % раствором лидокаина в намеченном для биопсии мес- те скальпелем производился разрез (длиной до 4 мм). Через данный разрез (при условии задержки пациентом дыхания) вводилась игла в направлении объекта исследования (кончик иглы благодаря способности отражать ультра- звук обычно становился видимым сразу же по- сле прохождения верхних слоев кожи).
В случае возникновения проблем с визуализацией иглы, например, при выходе из плоскости сканирования переднего отрезка иглы или же при пункции солидных образований, когда иглу удавалось увидеть только при дви- жении и с большими трудностями — в неподвижном состоянии, применялись меры по улучшению визуализации иглы: поворот иглы (например, срезом вверх); определение под- вижности тканей цветным и (или) тканевым допплеровским картированием (разумеется, с учетом того обстоятельства, что в возникаю- щие движения, как правило, вовлекался весь орган, а не только игла).
Как правило, игла подводилась так, чтобы она оказалась преимущественно в перифериче- ской части объемного образования. Данный подход позволял получать наиболее информа- тивный материал для цитологического и гистологического исследований (благодаря нали- чию в этой зоне наиболее жизнеспособных тканей) и способствовал уменьшению риска возникновения центральных некрозов. В слу- чае кистозного образования использовались иглы 18G и 20G, обладающие достаточной же- сткостью и хорошо проникающие к глубоко расположенным образованиям. При пункции солидного образования после отбора пробы трепанационная игла сразу же удалялась.
В случае же пункции солидно-кистозного образования применялась иная тактика: внача- ле трепанационной иглой с режущим мандре- ном выполнялась биопсия солидного компо- нента образования, а затем (после удаления мандрена со столбиком материала из иглы и смещения иглы в жидкостной компонент) — аспирация жидкостного материала.
Оценка осложнений проводилась непо- средственно в процессе проведения манипуляции и во время нахождения пациента в проце- дурном кабинете, затем — на следующее утро после проведения биопсии. При наличии кли- нических подозрений ультразвуковой контроль осуществлялся через 3 часа после пункции ли- бо после появления жалоб у пациента.
Осложнения и ошибки. Катамнез паци- ентов, подвергшихся биопсиям ПЖ, был про- слежен в сроки от 2 месяцев (при ранней смертности от злокачественной патологии) до
10 лет. Осложнения малоинвазивных вмеша- тельств при соблюдении вышеуказанных под- ходов распределились следующим образом: отсутствие осложнений — 179 (74,9 ± 2,8 %); незначительные осложнения, не требующие те- рапии — 44 (18,4 ± 2,5 %); требующие номиналь- ной терапии — 15 (6,3 ± 1,6 %); осложнения, тре- бующие терапии и госпитализации менее 48 ча- сов — 0; требующие серьезной терапии и госпи- тализации более 48 часов — 1 (0,4 ± 0,4 %).
Все выявленные побочные реакции были ранними (в течение 24 часов после пункции), за исключением одного случая обострения хрони- ческого панкреатита. Незначительные ослож- нения носили в основном сочетанный характер (76 случаев у 59 пациентов), среди которых за- метно преобладали вагусные реакции и болевые симптомы продолжительностью до трех часов. Ни одного случая инфицирования пути прохож- дения иглы, встречающегося по данным литера- туры приблизительно в 0,01 %, отмечено не бы- ло. Постпункционное кровоизлияние в ткани поджелудочной железы (маркером которого считалась гиперэхогенная зона толщиной до 2– 3 мм в виде «бумеранга», формировавшаяся в месте забора материала) встречалось в 41 случае. Случаев длительного кровотечения в брюшную полость зарегистрировано не было. Не было за- фиксировано и случаев острого панкреатита.
В анализируемой группе не было выявле- но достоверных различий по частоте и выра- женности осложнений между тонкоигольными и толстоигольными трепан-биопсиями, что при большем количестве получаемого для морфо- логического исследования материала дает до- полнительное преимущество методу толсто- игольной биопсии.
Таким образом, строгое соблюдение вы- шеприведенной методики позволяет добиться высокого уровня морфологической верифика- ции патологии ПЖ при отсутствии каких-либо осложнений у 74,9 ± 2,8 % пациентов, при не- значительных осложнениях, не требующих те- рапии — у 18,4 ± 2,5 %, при осложнениях, требующих номинальной терапии — у 6,3 ± 1,6 % и осложнениях, требующих серьезной терапии и госпитализации более 48 часов — менее чем у 0,4 % пациентов.
1. Эпидемиология злокачественных новообразований в Белару- си / И. В. Залуцкий [и др.]. — Мн.: Зорныверасень, 2006. — 207 с.
2. Путов, Н. В. Рак поджелудочной железы / Н. В. Путов, Н. А. Артемьева, Н. Ю. Коханенко. — СПб.: Питер, 2005. — 416 с.
3. Burke, B. J. Sonographic guidance for nonvascular interven- tions in the chest, abdomen, and pelvis / B. J. Burke // Ultrasound. — 2000. — № 16. — P. 185–202.
4. Ultrasound-guided biopsy and drainage of the abdomen and pelvis / J. M. Caspers [et al.] // Diagnostic Ultrasound / C. M. Ru- mack [et al.]. — ed. St. Louis, Mosby, 1998. — Vol. l. — P. 599–628.
5. Extravisceral masses in the peritoneal cavity: Sonographi- cally guided biopsies in 52 patients / R. H. Gottlieb [et al.] // Am J Roentgenol. — 1998. — Vol. 171. — P. 697–701.
6. Memel, D. S. Efficacy of sonography as a guidance tech- nique for biopsy of abdominal, pelvic, and retroperitoneal lymph nodes / D. S. Memel, G. D. Dodd, C. C. Esola // Am J Roentgenol. — 1996. — Vol. 167. — Р. 957–962.
7. Rubens, D. J. Role of color Doppler imaging in interven- tional sonography / D. J. Rubens, R. H. Gottlieb, P. J. Fultz // J Clin Ultrasound. — 1999. — Vol. 27. — P. 259–271.
8. Smith, E. H. Complications of percutaneous abdominal fine- needle biopsy / E. H. Smith // Review. Radiology. — 1991. — Vol. 178. — P. 253–258.
9. The role of octreotide in the prevention of complications fol- lowing pancreatic resection / P. Berberat [et al.] // Digestion. — 1999. — Vol. 60, № 2. — P. 15–22.
10. Аникеев, О. И. Интервенционная эхография в диффе- ренциальной диагностике опухолевых и опухолеподобных обра- зований поджелудочной железы / О. И. Аникеев // Мед. новости — 2007. — № 5. — С. 92–96.
11. Аникеев, О. И. Особенности применения сандостатина при чрезкожной биопсии солидных образований поджелудочной железы / О. И. Аникеев, А. М. Юрковский // Проблемы здоровья и экологии. — 2007. — № 1. — С. 153–158.
НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА НА ОСНОВЕ ФЕКАЛЬНОГО ЛАКТОФЕРРИНА
Гомельский государственный медицинский университет
Возможности выявления злокачественных опухолей толстой кишки были изучены у 48 пациентов с колоректальным раком, 47 — с синдромом раздраженного кишечника и 25 здоровых добровольцев методом комплексного сравнительного анализа. Установлено, что наиболее высокую диагностическую значимость имел фекальный лактоферрин (ППК: 0,95; 95 % ДИ: 0,89–0,98). Маркер обладал чувствительностью 79,17 % (95 % ДИ: 65,00–89,50), специфичностью — 90,14 % (95 % ДИ: 80,70–95,90).
Ключевые слова: колоректальный рак, неинвазивная диагностика, фекальный лактоферрин, иммуно- ферментный анализ.
FECAL LACTOFERRIN IN NON-INVASIVE DIAGNOSTIC OF COLORECTAL CANCER
Gomel State Medical University
Possibilities of revealing of malignant tumours of a colon had been studied at 48 patients with colorectal can- cer, 47 with irritable bowel syndrome and 25 healthy volunteers by the complex comparative analysis. It is estab- lished, that fecal lactoferrin had the highest diagnostic importance. (AUC: 0,95; 95 % CI: 0,89–0,98). The marker possessed sensitivity — 79,17 % (95 % CI: 65,00–89,50), specificity — 90,14 % (95 % CI: 80,70–95,90).
Key words: colorectal cancer, non-invasive diagnostic, fecal lactoferrin, immune-enzyme test.
Рак толстой кишки считается исключи- тельно частой патологией: индивидуальный риск развития данного заболевания достигает 5–6 % [1, 2, 3]. Своевременное выявлении ко- лоректального рака является актуальной зада- чей современной медицины. Ранняя диагно- стика позволяет проводить радикальное лече- ние, улучшает прогноз, уменьшает количество запущенных форм и смертность от этого забо- левания. «Золотым стандартом» в диагностике злокачественных новообразований толстой киш- ки является колоноскопия. Однако ее примене- ние ограничивает сложность, инвазивность, риск развития осложнений и высокая себестоимость.
Неизбежны при этом и трудности, связанные с негативным отношением или отказом многих пациентов от прохождения колоноскопии. В ре- зультате в последние годы ведутся активные по- иски неинвазивного маркера злокачественных новообразований толстой кишки, который помог бы заподозрить заболевание и установить пока- зания к дальнейшему углубленному обследова- нию пациента [4].
Традиционными маркерами колоректального рака являются клинические признаки заболевания, представленные симптомами «тревоги», некоторые лабораторные маркеры — скорость оседания эритроцитов, гваяковая проба и др. В качестве маркеров колоректального рака