что такое псориаз у ребенка

Псориаз у детей: причины, симптомы и лечение

Псориаз у детей: причины, симптомы и лечение

Псориаз у детей диагностируется столь же часто, что и взрослых. Многие родители принимают его симптомы за клинические проявления дерматита и проводят лечение самостоятельно. Дерматологи предупреждают — раннее обнаружение псориаза и своевременная терапия помогают достичь устойчивой ремиссии. Это означает, что в будущем можно не опасаться возникновения болезненных рецидивов.

Причины псориаза у детей

Несмотря на распространенность псориаза среди детей, причины его развития пока науке не известны. Большинство дерматологов придерживается теории, что папулы, везикулы и бляшки на коже ребенка образуются из-за некорректной работы иммунной системы. Она принимает клетки дермы и эпидермиса за чужеродные белки, поэтому начинает интенсивно вырабатывать Т-лимфоциты. Под их воздействием развивается острый воспалительный процесс, поражающий все слои кожи. Спровоцировать агрессию иммунной системы способны многие факторы:

травмы и микротравмы кожи;

внедрение в организм ребенка инфекционных возбудителей бактериального, вирусного, грибкового происхождения;

хронические заболевания печени,почек;

длительное нервное перенапряжение, например, во время экзаменов;

повышенные умственные или физические нагрузки.

Спровоцировать развитие псориаза может стресс. Недаром рецидива заболевания часто происходят при переезде, разводе родителей, смерти родственника. Кстати, установлено, что псориаз передается по наследству. Если и мать, и отец ребенка страдают от этой аутоиммунной патологии, то его шансы заболеть превышают 55%.

Симптомы псориаза у детей

Течение псориаза сезонное — рецидивы случаются преимущественно в холодное время года. Но все чаще диагностируются его разновидности, обостряющиеся поздней весной и летом. В отличие от других заболеваний псориаз не развивается постепенно, а сразу проявляется разнообразными высыпаниями. При отсутствии лечения количество папул и бляшек медленно, но неуклонно увеличивается, захватывая новые, здоровые участки кожи. Дерматологи выделяют 3 стадии псориаза, для каждой из которых характерна своя, специфическая симптоматика:

1 стадия. У новорожденных и детей до года заболевание проявляется ярко-розовыми пятнами, иногда покрытыми тончайшими чешуйками. У детей старшего возраста формируются папулы в виде узелков или кожа покрывается мелкой сыпью. Возникает зуд, часто настолько сильный, что ребенок становится нервным, раздражительным, плохо спит ночью;

2 стадия. Практически все дети непроизвольно расчесывают кожу, что приводит к образованию новых высыпаний. Клетки на их поверхности делятся с огромной скоростью, поэтому вскоре формируются серебристые чешуйки ороговевшего эпидермиса. Постепенно наблюдается слияние новых элементов с уже имеющимися на коже. В результате появляются симметричные псориатические бляшки;

3 стадия. Новые высыпания на этой стадии не образуются, бляшки перестают укрупняться в размерах. Теперь их границы четко очерчены, а поврежденная кожа принимает синюшную окраску. Шелушение сильное, сопровождается выраженным зудом. Крайне редко отмечается утолщение бляшек или формирование папилломатозных и бородавчатых разрастаний.

Трудно уговорить ребенка, особенно маленького, не расчесывать кожу. Чтобы избавиться от зуда он микротравмирует воспаленную кожу. В расчесы проникают болезнетворные бактерии и грибки, которые начинают активно расти и размножаться. Попадание продуктов их жизнедеятельность в кровь может стать причиной общей интоксикации организма. Проявляется она подъемом температуры, ухудшением аппетита, тошнотой.

Лечение псориаза у детей

Псориаз пока остается окончательно не излечимой патологией. Но правильно подобранная терапевтическая схема помогает избежать атак иммунной системы, достичь стойкой ремиссии. Лечение детей направлено на максимально быстрое устранение симптомов, предупреждение обострений.

При выборе препаратов у врачей возникают определенные сложности. Иммунная система ребенка находится на этапе формирования, его кровеносные сосуды расположены близко к поверхности кожи, а скорость метаболизма выше, чем у взрослых. Поэтому многие средства, особенно гормональные, находятся под категорическим запретом. Дерматологи отдают предпочтение качественным, эффективным препаратам с узкими перечнями противопоказаний:

Карталин. Негормональная мазь с натуральным солидолом, медом, экстрактами целебных растений. Хорошо купирует воспаление и успокаивает раздраженную кожу;

Преднизолон. Активный ингредиент мази — синтетический аналог гормонов, продуцируемых надпочечниками. Обладает мощными противовоспалительными,противоотечными и противозудными свойствами;

Цинковая мазь. Подсушивает кожу при ее мокнутии, замедляет патологическое деление клеток, препятствует проникновению инфекционных агентов;

Лоратадин, Супрастин, Тавегил. Антигистаминные средства, в кратчайшие сроки справляются с зудом и воспалительной отечностью;

Тенотен для детей, сироп Ново-Пассит, ромашковый чай. Успокаивает, снимает нервную возбудимость, повышает качество сна.

Если эти препараты не справляются с поставленной перед ними задачи, то врачи пускают в ход «тяжелую артиллерию» — цитостатики, преимущественно Метотрексат. Он предупреждает выработку Т-лимфоцитов, надежно купируя воспаление. Для укрепления защитных сил организма в лечебные схемы включаются сбалансированные комплексы витаминов и минералов для детей. Это Витамишки, Мультитабс, Пиковит, Супрадин, Витрум, Компливит, Центрум.

Источник

Псориаз у детей

Псориаз у детей — это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое имеет мультифакториальную природу, характеризуется нарушением процессов кератинизации в эпидермисе. Патология проявляется розово-красными бляшками, папулами, покрытыми серебристо-белыми чешуйками. Реже наблюдаются пустулезные высыпания, псориатическое поражение ногтей, суставов. Для диагностики достаточно клинической оценки симптомов, реже проводятся биопсия высыпаний, иммунологическое и биохимическое исследование крови. Лечение псориаза включает местные препараты (топические стероиды, аналоги витамина D, ретиноиды) и системную иммуносупрессивную терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Псориаз составляет от 8% до 15% от всех случаев хронических заболеваний кожи в детской дерматологии. Частота встречаемости дерматоза растет от 0,2% у младенцев до 1,2% среди подростков. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков. Примерно 25% случаев псориаза начинается до 16-летнего возраста, что обуславливает высокую значимость болезни в педиатрии. Повышенный интерес врачей к псориазу вызван ростом заболеваемости, учащением тяжелых форм, негативным влиянием кожных элементов на психоэмоциональное состояние ребенка.

Причины

Псориаз относят к мультифакториальным заболеваниям — на его развитие влияет несколько факторов, но точная этиология пока не установлена. Большинство случаев болезни у детей связано с наследственными причинами и наличием в генотипе специфических HLA-антигенов. Псориаз обладает полигенным типом наследования. Проявлению дерматоза у пациентов с предрасположенностью к патологии способствует ряд факторов риска:

Патогенез

В механизме развития псориаза большую роль играют системные иммунные расстройства. В организме ребенка нарушается соотношение В- и Т-лимфоцитов, изменяется их способность к контактной сенсибилизации и адекватному реагированию на раздражители. Отмечается повышение показателей иммуноглобулинов A, G, E при снижении уровня IgM. В крови накапливаются антитела к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса, в области псориатических элементов откладываются иммунные комплексы.

Существует другая гипотеза патогенеза, которая в основу развития заболевания ставит первичные патологии кожи без участия иммунологических реакций. Ее сторонники объясняют образование бляшек нарушенными процессами созревания и дифференцировки клеток эпидермиса, их избыточной пролиферацией, патологическими механизмами кератинизации. Агрессия Т-лимфоцитов в этом случае представляется как вторичная реакция на поражение кожи.

Классификация

У детей, как правило, встречаются типичные формы заболевания: каплевидная (44%), аногенитальная (13%), бляшечная (5%). Среди атипичных форм дерматоза преобладает пустулезная (10-15%). К редким случаям в педиатрической практике относят псориатический артрит, удельный вес которого составляет не более 1%. Чтобы оценить динамику и назначить адекватное лечение, в практической дерматологии используют классификацию псориаза на 3 стадии:

Симптомы псориаза у детей

Каплевидная форма псориаза проявляется небольшими (до 1 см) плоскими пятнами и папулами, возвышающимися над поверхностью кожи. Клинически они напоминают вирусную экзантему, что затрудняет постановку диагноза и лечение на раннем этапе. Высыпания зудят, поэтому ребенок расчесывает кожу даже до крови. Зуд и дискомфорт — типичные признаки псориаза у детей, поскольку у взрослых появление бляшек редко сопровождается субъективными симптомами.

В грудном и раннем возрасте у детей часто отмечается поражение аногенитальной области, которое выглядит как крупное красное пятно в зоне промежности и межъягодичной складке. Постоянное раздражение калом и мочой способствует мокнутию, зуду и болезненности. Ребенок становится беспокойным, постоянно хнычет, плохо спит. Постепенно на туловище и конечностях появляются небольшие округлые пятна.

Для вульгарного (бляшечного) псориаза характерно формирование классических элементов: ограниченные бляшки и папулы розового цвета, которые покрыты чешуйками. Типичные локализации дерматоза у детей включают лицо и волосистую часть головы, низ живота и промежность, крупные складки кожи и подмышечные впадины. Патогномоничный признак псориаза у маленьких детей — «географический язык» с чередованием участков ярко-красного и бледно-розового цвета.

При пустулезном псориазе на покрасневшей коже заметны отдельные гнойнички с мутным содержимым. Пустулы расположены по периметру псориатической бляшки (кольцевидная форма) либо покрывают всю поверхность тела (генерализованный вариант). У подростков бывает ладонно-подошвенная локализация глубоких пустул, чередующихся с очагами интенсивного шелушения.

Осложнения

Если вовремя не начать лечение болезни, есть вероятность возникновения псориатической эритродермии — тотального воспаления и шелушения кожи, сопровождающегося отслойкой эпидермиса. При этом ребенок испытывает сильные боли и мучительный зуд. Осложнение чревато бактериальной инфекцией и сепсисом, особенно у детей раннего возраста с недостаточно активной иммунной системой. Второе по частоте негативное последствие — артропатии, выявляемые у 1% больных.

Серьезная проблема — психологический дискомфорт и стыд, вызванные наличием бляшек, особенно при их локализации на лице и открытых участках тела. Дети наиболее тяжело переживают дефекты на коже, что приводит к затруднениям в социальной адаптации, замкнутости, отсутствию друзей. В будущем существует высокий риск развития депрессий и социофобии — около 71% пациентов сообщают, что псориатические проявления значительно ухудшают качество жизни.

Диагностика

Для выявления типичных форм псориаза достаточно клинического обследования ребенка. Врач осматривает все тело, включая интимную область и кожу волосистой части головы. При осмотре детский дерматолог обнаруживает шелушащиеся бляшки или пятна, при поскабливании элементов определяют псориатическую триаду (стеариновое пятно, терминальную пленку и «кровавую росу»). При затруднениях в диагностике, чтобы выбрать правильное лечение, применяют дополнительные исследования:

Лечение псориаза у детей

Консервативная терапия

Лечение неосложненных вариантов псориаза у детей, когда на коже присутствует небольшое число бляшек, ограничивается местными препаратами. Симптоматическая терапия эффективна у 80% пациентов. Чаще всего назначаются мази и кремы с топическими кортикостероидами, которые купируют воспалительный процесс, уменьшают гиперемию и шелушение, способствуют заживлению элементов. Местные гормональные средства не всасываются и не представляют опасности для детей.

Для устранения симптомов используют аналоги витамина Д, активированный перитион цинка, ретиноиды. Лечение псориатического процесса может включать мази с кератолитиками и ранозаживляющими компонентами, чтобы ускорить регресс очагов и очистить кожу от неэстетичных элементов сыпи. Дерматолог подбирает гипоаллергенные средства для ежедневного ухода за кожей ребенка, которые не будут провоцировать обострения.

Базовая системная терапия проводится в исключительных случаях, когда лечение местными средствами не позволяет в достаточной мере контролировать заболевание. Детям подбирают индивидуальный курс иммуносупрессоров (системные кортикостероиды, цитостатики). Для уменьшения кожных псориатических проявлений у больных старше 5 лет применяется физиотерапия — узкоспектральное УФБ и направленная фототерапия.

Экспериментальное лечение

В последние годы активно разрабатываются методы иммунобиологической терапии, которые были бы безопасны для ребенка и давали результат, сопоставимый с системными иммуносупрессорами. В практике дерматологии ограниченно применяется лечение биологическими препаратами, созданными генно-инженерным методом. Это моноклональные антитела, которые целенаправленно подавляют иммунное воспаление и снижают частоту рецидивов.

Прогноз и профилактика

Псориаз относится к хроническим дерматозам, но у ряда детей в процессе роста и полового созревания наступает самостоятельное излечение и пожизненная ремиссия. В остальных случаях базовое лечение позволяет контролировать симптомы и предупреждать рецидивы, что улучшает качество жизни больных. Первичная профилактика псориаза не разработана из-за отсутствия четких этиологических факторов болезни.

Источник

Псориаз у детей

Содержание статьи

Общие сведения о болезни

Среди всех дерматологических заболеваний доля псориаза у взрослых составляет примерно 7-8%, у детей в возрасте до 16 лет – 4%. Ему подвержены даже новорожденные, чаще – женского пола.

Болезнь не заразна, однако теория о ее вирусном происхождении пока не отклонена.

Псориаз проявляется одинаково в любом возрасте, но в детском он часто имеет нехарактерные признаки (атипичный вид), что может затруднять постановку диагноза. Так, с этой болезнью схожи многие дерматозы, которые поражают волосистую часть головы и кожные покровы в области ягодиц. Источник:
Клинические рекомендации «Псориаз у детей»
Союз педиатров России, 2016 г.

Если хотя бы один из родителей страдает от этого недуга, то шанс его развития у ребенка составляет 50%, если оба – 60%. В случае однояйцевых близнецов при поражении одного из них второй заболеет с вероятностью 75%. Изначально псориаз у ребенка появляется в области паха, поясницы, редко – на лице, а в дальнейшем локализуется на локтях, голове, под коленями, распространяется по всей спине, поражает подмышечные впадины, ногти.

Почти половина всех страдающих от псориаза приобрели это заболевание в детстве. Однако первую стадию зачастую не обнаруживают из-за невыраженности симптоматики. Источник:
Benoit S., Hamm H.
Childhood psoriasis
// Clin. Dermatol. 2007. Vol. 25. P. 555–562.

Прогноз при раннем обнаружении хороший. В этом случае высокую эффективность дает местная терапия с последующей длительной ремиссией (до нескольких лет).

Причины псориаза у детей

Во всем мире не прекращаются исследования для выявления причин появления этой болезни. Однако до сих пор они достоверно не установлены. Основная теория – это генетическая предрасположенность.

В качестве провоцирующих факторов ученые называют:

В норме клетки кожи созревают за 30 дней, а при этом заболевании – за 4-5. Вследствие этого формируются папулы. Те же самые нарушения обнаруживаются и во внешне здоровых тканях, а не только в местах высыпаний.

Симптомы заболевания

Псориаз протекает у детей в четыре стадии: начальная, прогрессирующая, стационарная, регрессирующая. В зависимости от этого, различаются и симптомы.

Важно! Псориатические бляшки крайне негативно сказываются на психологическом состоянии детей. Их сверстники акцентируют на этом внимание, сторонятся из-за боязни заразиться и др. Поэтому при первых признаках нужно немедленно начать лечение.

Что касается малышей, то до двух лет первые папулы образуются в складках кожи, в области ношения подгузника. От пеленочного дерматита они отличаются ярким окрасом и четким контуром, периодическим несильным зудом.

После 10 лет у детей может появляться псориаз и на волосистой части головы, требующий лечения, что редко бывает в более раннем возрасте.

Часто возникает псориатический артрит, поражающий суставы ног и рук. Начинается он с возникновения симптоматики на коже и развивается примерно через 10 лет после первых высыпаний.

Примерно в 15% случаев болезнь поражает ногти на ногах и руках. Очень часто ногтевые пластины страдают в первую очередь, а кожные высыпания появляются лишь спустя годы.

Важно! Заболевание имеет несколько форм и различающуюся по ним симптоматику. Тревожным сигналом для родителей должны стать любые покраснения, шелушения, небольшие припухлости на коже, не проходящие за неделю. Если начать лечить ребенка своевременно, то процесс не распространится по организму.

Диагностика

Для выявления недуга проводится соскоб кожи в зоне воспаления.

Разновидности болезни

Лечение псориаза

Терапия зависит от формы болезни, возраста человека, наличия поражений суставов, уже примененных ранее методик. Тяжелые формы нередко требуют проведения лечебных процедур в условиях стационара.

В каждом случае оцениваются возможные риски и потенциальная польза, особенно когда речь заходит о токсичных лекарствах, гормональных препаратах. Наиболее часто применяют местное лечение: увлажняют кожу, смягчают ее, снимают воспаление. Источник:
А.Р. Умерова, И.П. Дорфман, В.В. Думченко, Л.П. Макухина
Современные подходы к лечению псориаза у детей и подростков
// Русский медицинский журнал, 2015, №19, с.1156

При тяжелой степени поражения может назначаться системная терапия. Это необходимо, когда заболевание значительно снижает качество жизни ребенка. На такую терапию обязательно получают согласие ребенка и родителей, потому что она может приводить к ряду побочных эффектов. Курсы лечения обычно короткие, каждый этап тщательно контролируется врачом.

После 15 лет и/или при обширных поражениях проводят ПУВА-терапию. Ребенок применяет наружно или перорально специальный препарат с псораленом. Примерно через 3 часа все его тело или отдельные участки облучают длинноволновым УФ на протяжении нескольких минут. После нескольких сеансов, проводимых через день, образования на коже уменьшаются или пропадают, устраняется шелушение, зуд.

При неэффективности других методик назначают иммунодепрессанты. Однако они повышают риск появления злокачественных опухолей, поэтому применяются редко и под строжайшим медицинским контролем.

Совместно с любым курсом лечения назначаются витамины: В12, аскорбиновая кислота, А, В15, D2, пиридоксин. Дозировку определяет только врач!

Если болезнь протекает совместно с кожной инфекцией, прописывают антибиотики.

Любое лечение обычно длительно и проводится для того, чтобы заболевание протекало контролируемо и не снижало уровень жизни. Устранить псориаз полностью нельзя.

Чем родители могут помочь ребенку?

Самое важное – это как можно раньше начать лечение и аккуратно соблюдать все рекомендации. Необходимо контролировать вес ребенка, потому что бляшки часто образуются в кожных складках при ожирении. Однако даже детям с нормальным телосложением нужна сбалансированная диета. Также нужно исключить контакт ребенка с табачным дымом и пристально следить за тем, чтобы он не начинал курить.

Преимущества «СМ-Клиника»

В нашем медицинском центре работают одни из лучших детских дерматологов Северной столицы. Имеется современная диагностическая база, собственная лаборатория и стационар. Детям оказывается полный комплекс услуг, гарантируется комфорт, отсутствие очередей и внимательное отношение.

Позвоните, чтобы записаться на прием.

Источники:

Источник

Полностью вылечиться невозможно? Мифы и правда о псориазе

Кожные заболевания доставляют массу неудобств: что-то все время воспаляется, болит, чешется. Даже самые стойкие взрослые порой пасуют перед проблемой. А что делать, если заболел ребенок и болезнь фактически неизлечима?

Можно ли победить детский псориаз, почему он возникает и обязательно ли его лечить гормонами? Мифы и стереотипы в этой сфере развеяла Путятина Анжела Ивановна, врач-дерматолог 1-й квалификационной категории медицинского центра «Блоссом клиник».

Что такое псориаз?

Псориаз — один из наиболее распространенных незаразных дерматозов, проявляющийся сыпью на коже волосистой части головы, туловища, конечностей и в отдельных случаях ведущий к поражению суставов. Распространенность среди населения колеблется от 0,3% до 8%. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. В настоящее время псориаз «молодеет» и может проявиться у ребенка с 4 месяцев и даже с рождения.

В целом, псориаз у детей встречается реже, чем у взрослых. Это объясняется его низким учетом. Педиатры все еще редко отличают его в этом возрасте от других дерматозов.

Главный фактор появления псориаза у ребенка — наследственность

До сих пор до конца не выяснены причины возникновения псориаза. Основная теория действительно говорит о наследственности. Она подтверждается случаями семейного заболевания у родственников даже непрямого родства.

Но генетически передается не само заболевание,
а предрасположенность к нему.

Также в детском и подростковом возрасте псориаз может развиться после перенесенного инфекционного заболевания (грипп, ангина и др.), тяжелых нервных потрясений, индивидуальной лекарственной непереносимости.

Родителям сложно самостоятельно заметить псориаз у ребенка и отличить его от других кожных заболеваний

Начало псориаза у детей проявляется неодинаково. Чаще в начале заболевания высыпаний немного. Они длительное время могут сохраняться на одних и тех же местах, постепенно прогрессируя под влиянием каких-либо факторов (травматизация, нарушение диеты, стресс). На стадии единичных высыпаний родителям и даже врачу-дерматологу бывает непросто диагностировать заболевание у детей.

Псориаз чаще всего повреждает ладони и кожу головы

Сыпь может усеивать весь кожный покров, особенно туловище, конечности и иногда даже лицо. Длительное время высыпания могут сохраняться на волосистой части головы и в области крупных суставов. Нередко псориатические бляшки появляются на ладонях и подошвах. Заболевание может сопровождаться зудом, а может протекать и без него.

Образ жизни ребенка непосредственно влияет на течение болезни

Состояние организма в целом и образ жизни ребенка (соблюдение режима труда и отдыха, полноценное питание, достаточная двигательная активность, адекватность нервных нагрузок) являются залогом успешной борьбы с этим заболеванием.

Часто псориаз дает стойкую ремиссию на многие месяцы и годы после полноценного отдыха ребенка, особенно если это отдых на море в солнечной стране.

Псориаз всегда лечится одинаково

Выбор методов лечения псориаза зависит от его распространенности на коже и сопутствующих заболеваний. Огромное значение у детей придается устранению очагов фокальной инфекции, таких, как ЛОР-органы, зубы, желудочно-кишечный тракт. Лечение включает витаминотерапию, иммуномодулирующую терапию, физиотерапевтические методы терапии.

При псориазе обязательно лечение гормональными препаратами

Кортикостероидные гормональные препараты и сейчас продолжают широко использоваться при псориазе, в том числе и у детей. Необходима осторожность при назначении стероидных мазей. Они должны использоваться лишь для ограниченных участков кожи с наибольшей остротой воспаления и кратковременно.

Но современная дерматология располагает большим арсеналом наружных средств негормонального происхождения.

Они помогают избежать распространения заболевания, его осложнений и улучшить качество жизни пациентов с этой патологией.

Если детский псориаз не лечить, это чревато осложнениями

Это миф. Ограниченная форма псориаза редко осложняется.

Невозможно полное излечение от псориаза, его нельзя «перерасти»

Псориаз — это хроническое заболевание, его невозможно вылечить полностью и «перерасти». Но возможно достичь стойкой и длительной ремиссии заболевания, которая часто продолжается многие годы, или привести заболевание к ограниченности процесса на коже, что улучшит самочувствие и жизнь человека.

Аппаратные методики не применяются для лечения псориаза

Для лечения псориаза применяется ПУВА-терапия. ПУВА-терапия – это комбинированная методика фототерапии. Ее суть – в потреблении фотоактивных веществ псораленов, которые повышают чувствительность кожи тела к ультрафиолетовым лучам, и освещении кожи длинноволновыми лучами UVA.

UVA-лучи проникают в более глубокие слои кожи,
чем UVB-лучи.

Поэтому ПУВА-терапию используют для лечения воспалительных кожных заболеваний: псориаза, атопического дерматита, кожной Т-клеточной лимфомы и др. Однако эту форму терапии не применяют до 18-летнего возраста пациента.

Лечение грязями и солями дает сомнительный эффект

В стационарно-регрессирующей стадии такое лечение дает хороший эффект. Лечебная грязь улучшает кровоснабжение кожи, повышает ее трофику, то есть совокупность всех процессов клеточного питания.

Зимой грязелечение рекомендуют комбинировать с ПУВА-терапией, летом — с солнечными ваннами и купанием в море.

В лечении псориаза важное место занимает психотерапия

Психотерапия — важный этап лечения псориаза, который зачастую оказывается очень эффективным. Псориаз обостряется во время стрессов и потрясений, при этом сам по себе тоже может стать причиной переживаний ребенка по поводу своего внешнего вида. Поэтому душевное спокойствие — один из ключей к улучшению состояния больного.

Источник