что такое психогенное расстройство
Психические расстройства
Психические расстройства – это заболевания, которые вызывают нарушения в мышлении, поведении и эмоциональном состоянии человека. У больного появляются анормальные мысли и восприятие действительности (галлюцинации, суицидальные наклонности, паранойя), нестабильное эмоциональное состояние и поведенческие реакции (агрессия, подавленность), сложности в общении с окружающими людьми. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, почти каждый четвертый житель во всем мире страдает от нарушений психики. Небольшие отклонения и кратковременные нарушения встречаются часто, но если человек испытывает страдания, может причинить вред себе и окружающим, не способен адекватно мыслить и справляться с повседневными задачами, тогда уже говорят о серьезных отклонениях психики.
Людям с психическими расстройствами крайне нужна профессиональная помощь, ведь даже в современном обществе сохраняется негативное отношение к таким заболеваниям. Лица с психическими расстройствами часто не получают необходимую помощь, такая болезнь рассматривается как менее реальная по сравнению с физической. Нередко социум считает людей с психическими заболеваниями виноватыми в этой ситуации: «это все из-за лени, безответственности, инфантильности, вредных привычек». Но причин возникновения отклонений в психике (вполне реальных, а не выдуманных) много. Это наследственность, инфекции, травмы головного мозга, нарушения метаболизма, неблагоприятная экологическая обстановка, социальная незащищенность, конфликты, неблагоприятные условия работы, постоянный стресс, эмоциональное потрясение, употребление наркотиков и алкоголя. Кроме эмоциональных и поведенческих нарушений, отклонения психики приводят к сбоям в работе систем организма (нарушения в работе сердца, речи, мышечная напряженность, головокружение).
Основные психические расстройства, с которыми мы работаем:
Навязчивые состояния (обсессивно-компульсивное расстройство). Такое отклонение психики сопровождается постоянной напряженностью и тревожными мыслями, от которых человек не может избавиться самостоятельно.
Проявления психических расстройств: основные психические отклонения
Психические расстройства не всегда проявляются достаточно ярко. На развитие некоторых заболеваний уходят годы, несвойственные человеку черты в характере и поведении появляются постепенно, стабильное состояние может чередоваться со срывами. Важно заметить проявления психического расстройства и обратиться за лечением. Большинство симптомов можно купировать при помощи медикаментов и терапии, а само расстройство вылечить или существенно облегчить состояние больного, вернуть его к здоровой жизни и социальной деятельности. Ярко-выраженные проявления психических отклонений:
Психические расстройства почти всегда приводят к изменениям мышления. Внезапное увлечение эзотерикой или магией, стойкая вера в теории заговора и инопланетян, убеждение в своей исключительности, особой миссии, мания преследования – всё это тоже признаки психических нарушений. Ещё один явный сигнал – резкая десоциализация. Если человек начинает резко разрушать социальные связи, перестает следить за собой, предпочитает не выходить из дома, совершает шокирующие поступки, забрасывает карьеру и прежние увлечения, скорее всего, причина в психическом отклонении.
Способы лечения психических расстройств: психиатрическая помощь в Москве
Лечение психических расстройств делится на два метода: соматический и психотерапевтический. Соматические методы направлены на нормализацию работы нервной системы и всего организма. Это медикаментозное лечение (антидепрессанты, успокоительные препараты, стабилизаторы настроения) и терапия, направленная на стимуляцию головного мозга (электросудорожная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция и стимуляция блуждающего нерва). Стимуляцию мозга используют для лечения депрессии. В процессе терапии из клеток высвобождаются нейромедиаторы, отвечающие за мыслительные процессы, настроение и концентрацию. Таким способом можно контролировать эмоциональные реакции и настроение, влиять на состояние активности и энергичности пациента, облегчить симптомы депрессии. Этот метод применяют чаще всего тогда, когда пациент не реагирует на лекарственные препараты и психотерапию. Эффективней всего комбинировать медикаменты и стимуляционную терапию с психотерапевтической помощью при психических расстройствах.
При лечении психических расстройств конечная цель – вернуть больного в социум, избавить не только от физических, но и от психологических страданий. Люди с психическими заболеваниями часто одиноки, сталкиваются с непониманием и осуждением, нуждаются в поддержке. Несмотря на то, что причины многих психических отклонений – это негативный жизненный опыт или травмирующие переживания, в государственных клиниках обычно применяют только медикаментозное лечение. А пациент после выписки так и остается со своими проблемами, страхами и сомнениями. Чтобы справиться с психологической стороной заболевания, нужны психотерапевтические методы: психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия. Профессиональная помощь при психических расстройствах включает в себя комплекс соматических и психотерапевтических методов.
Психотерапия в лечении психических расстройств позволяет проанализировать искажения в мышлении (когнитивная терапия), причины проблем в отношениях с людьми (межличностная терапия), болезненный опыт и устоявшиеся реакции (психоанализ, психодинамическая терапия) и выработать новые способы познания и реагирования на окружающую действительность. С помощью поведенческой терапии пациент избавляется от невротического поведения и «учится» по-новому вести себя в различных жизненных ситуациях, в том числе и стрессовых. Такой метод часто используют в лечении фобий, чтобы «научить» человека адекватно реагировать на объект страха. Гипноз используют для снятия болевых ощущений, устранения страха и тревоги, в качестве успокоительного средства. С помощью гипнотерапии можно выяснить глубокие причины возникновения психического отклонения и сделать лечебное внушение. Такая помощь при психических расстройствах применяется реже из-за разной восприимчивости людей к гипнотическому внушению и противопоказаний для некоторых видов психических расстройств.
Психиатрическая клиника: анонимная помощь при психических расстройствах
Наш центр оказывает анонимную помощь при психических расстройствах. Чтобы пройти курс лечения и реабилитации, не обязательно становиться на учет. В государственных учреждениях от постановки на учет отказаться невозможно. После лечения трудно устроиться на работу, получить водительские права и т. п. В нашей клинике вы можете пройти лечение анонимно, без передачи ваших данных в государственные службы и инстанции. Анонимность – это гарантия того, что о ваших проблемах не узнают посторонние люди, и сам факт реабилитации в психиатрической клинике не будет влиять на дальнейшую жизнь и работу. Среди услуг клиники: выезд специалиста на дом (консультация психотерапевта ли психиатра), реабилитация лиц с психическими заболеваниями, амбулаторное лечение отклонений психики.
В нашем центре вы можете получить круглосуточную помощь при психических расстройствах, экстренный вызов врача работает в любое время суток. Преимущества лечения в нашей клинике:
Только комплексное лечение отклонений психики и мягкая интеграция человека в социальную жизнь помогут навсегда справиться с психическим заболеванием.
Что такое психогенное расстройство
Для купирования реактивных психозов используют широкий комплекс лечебных воздействий: медикаментозных, психотерапевтических, физиотерапевтических, социальных. Терапевтическая тактика определяется остротой, длительностью и особенностями клинической картины психогении, при этом учитываются характер и актуальность психической травмы, а также механизмы возникновения психогенной реакции. Отягощенность личностными расстройствами и нарастание психопатических проявлений в процессе формирования психогении значительно ухудшают прогноз терапии.
При патологических реакциях на стресс у лиц, находящихся в экстремальных условиях (землетрясения, катастрофы и т. п.), предусматривается широкий круг неотложных организационных, социальных и психотерапевтических мероприятий. Однако прежде всего необходимо изолировать больного от массивных травмирующих воздействий. Выведение из опасной зоны снижает у пострадавшего уровень эмоционального напряжения, дает ему возможность мобилизовать внутренние ресурсы. Неотложная помощь, как правило, требуется и при других острых психогенных реакциях (острые параноиды, истерические психозы с явлениями расстроенного сознания). Больного, особенно при гиперкинетических проявлениях психоза, необходимо удержать, для чего (если не помогают уговоры и другие психотерапевтические меры) в исключительных случаях приходится прибегать к иммобилизации. Медикаментозное лечение в этих случаях должно начинаться как можно скорее.
Лечение кратковременных, преходящих психогенных реакций, а также психогений, развивающихся с преобладанием нерезко выраженных истероконверсионных и аффективных расстройств, может проводиться в амбулаторных условиях. Однако, несмотря на широкие возможности, амбулаторная терапия не решает всех проблем, связанных с лечением реактивных психозов. Значительный контингент лиц с психогенными реакциями нуждается в госпитализации. Чаще всего помещение в стационар связано с необходимостью проведения активных методов лечения. В первую очередь это относится к больным острыми истерическими и бредовыми психозами, а также психогениями с тяжелыми аффективными расстройствами. Надлежащие условия создаются в стационаре и для пациентов, нуждающихся в интенсивной психофармакотерапии (прежде всего при затяжном развитии болезни с тенденцией к хронификации). Терапия в специализированном стационаре оказывается наиболее эффективной и в ряде других случаев, в частности при некоторых вариантах неглубоких реактивных депрессий, а также при психогенно провоцированных фазах, особенностями которых являются стойкая фиксация больного на неблагоприятно сложившихся обстоятельствах, а также пассивность, стремление «уйти» от разрешения конфликта. Госпитализация для таких больных является одновременно и выведением их за пределы постоянно травмирующей ситуации. Длительность лечения в больнице должна быть максимально индивидуализирована. Не надо торопиться с завершением лечения в стационаре в случаях затяжных реактивных психозов (особенно депрессий и параноидов) со стойким, медленно редуцирующимся психогенным комплексом. Преждевременная выписка и повторное столкновение с психотравмирующими факторами могут привести к рецидиву заболевания.
Значительная роль в купировании острой фазы реактивного психоза принадлежит психокоррекции — динамической, поведенческой, групповой психотерапии, наряду с которой используются и психотропные средства — транквилизаторы, нейролептики (перициазин, или неулептил, хлорпротиксен).
Основное место в лечении реактивных депрессий (так же, как и при эндогенных аффективных расстройствах) принадлежит тимолептикам, которые при необходимости сочетаются с транквилизаторами, нейролептиками, а также с препаратами других психофармакологических групп. При тяжелых психогенных депрессиях, имеющих тенденцию к витализации (меланхолический тип, эндореактивные дистимии), при тревожно-депрессивном типе реактивной депрессии, протекающей с ажитацией, идеями вины и суицидальными тенденциями, а также в случаях преобладания в клинической картине выраженных явлений депрессивного торможения показаны трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин). Быстрый эффект достигается при внутривенном капельном введении препаратов. В ряде случаев, особенно при тревожных и ажитированных депрессиях, тимолептики применяются (в том числе и при парентеральном введении) в сочетании с транквилизаторами (диазепам, хлордиазепоксид, алпразолам, феназепам) и нейролептиками (сульпирид, алимемазин, хлорпротиксен, тиоридазин). В более легких случаях — при неглубоких тревожно-депрессивных состояниях с фобиями, ипохондрическими опасениями и соматоформными расстройствами используются селективные антидепрессанты (мапротилин, пиразидол, тианептин, моклобемид, миансерин), а также препараты серотонинергической группы (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам). Широкое применение препараты этой группы находят и при лечении реактивных депрессий астенического типа, протекающих с преобладанием анергической симптоматики — апатии, бессилия с чувством собственной несостоятельности. Лекарственная помощь при психогенных истерических депрессиях обычно реализуется в рамках комбинированной терапии, предусматривающей сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками (перициазин, хлорпротиксен, хлорпромазин и др.).
При лечении реактивных депрессий нельзя забывать о необходимости купирования сопутствующих им нарушений сна. В связи с этим наряду с психотропными средствами, вводимыми на протяжении дня, на ночь назначаются гипнотики (нитразепам, флунитразепам, феназепам, золпидем, зопиклон и др).
При лечении затяжных психогенных параноидов особое значение приобретает поддерживающая нейролептическая терапия. Определенный эффект в таких случаях могут оказать и социальные мероприятия. Если бред или сутяжничество связаны с профессиональной деятельностью, необходимо рациональное трудоустройство, при индуцированном или конформном бреде — разъединение партнеров по бреду и т. п.
В случаях формирования стойкой постреактивной астении показаны ноотропы: пирацетам (ноотропил) — до 2—3 г в сутки; гаммалон (аминалон); пиридитол (энцефабол); тиролиберин.
Лечение психогенных реакций не завершается купированием психоза. В последующем необходимы общеукрепляющие и реабилитационные мероприятия.
Психотерапия — существенный элемент в лечении расстройств адаптации. Ее целями являются исследование значения стрессора для пациента, обеспечение поддержки, сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. При преобладании в клинической картине психогении тревоги при проведении релаксационной и гипнотерапии показано использование методик биологической обратной связи. При работе с лицами, оказавшимися в кризисных ситуациях, особое значение приобретает тактика «терапевтической кризисной интервенции», представляющая собой интенсивное индивидуальное психокоррекционное вмешательство, адекватное воздействию стресса, особенно если у пострадавшего выявляются суицидальные намерения. Цель психотерапии — активное преодоление постигшей пациента катастрофы; вмешательство во время кризиса направлено на содействие пациенту посредством использования методов поддержки, суггестии, переубеждения, модификации окружающей среды. Активно используются также техники когнитивной и рациональной психотерапии, направленные в первую очередь на вербализацию, «проработку» травматических воспоминаний и позволяющие уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции, активизировать целенаправленную деятельность пациента. В программы психотерапевтических мероприятий при психогениях должны обязательно включаться элементы поддерживающей психотерапии, направленной на редукцию явлений острого психологического дистресса — тревоги, страха, отчаяния.
Что такое психогенное расстройство
Психогенные расстройства, обозначаемые термином «нозогении» [Смулевич А. Б. и др., 1992; Смулевич А. Б., 1994], обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологические особенности личности) и биологическими (соматическое заболевание) факторами.
Выделяют 3 основные группы синдромов нозогений — невротические, аффективные и патохарактерологические, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии (см. схему). Кроме того, отдельно должны быть рассмотрены нозогений, развивающиеся у психически больных.
Невротические синдромы (тревожно-фобические и «невротического отрицания»), как уже указывалось, подразделяются на 2 варианта.
Гипернозогнозический вариант проявляется навязчивостями и истероипохондрией. Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации сочетаются с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания. Преобладание истероипохондрических расстройств выражается демонстративностью поведения, яркостью и образностью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомокомплексами. При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего, «предохраняющего» от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как «стрессорная», жесткая регламентация физических нагрузок, приема лекарств и пр.).
Типология нозогений (по Смулевичу А.Б. и др., 1992)
Гипонозогнозический вариант —синдром «прекрасного равнодушия» («la belle indifference») представлен диссоциацией между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, проблемам прогноза и исхода заболевания, связанным с патологией воображения (нарциссический комплекс идеального физического здоровья). Нарочитое отрицание какого-либо беспокойства по поводу утраты здоровья и трудоспособности сочетается с интерпретацией заболевания как временной, ситуационно обусловленной реакцией на стресс, результата «переутомления». Однако за фасадом наигранного оптимизма имеется страх нарушения жизненно важных функций организма. Соответственно пациенты охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся допустимых пределов физической активности. В психологических и психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваются по G. Vaillant как проявления «невротического отрицания» («neurotic denial»).
Аффективные синдромы (реактивные депрессии, гипомании) также имеют два варианта.
тельный комплекс депрессии [Ванчакова Н. П., 1996], включающий пессимистическое восприятие болезни, тревожные опасения и ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.
Гипонозогнозический вариант — синдром «эйфорической псевдодеменции» [Смулевич А. Б. и др., 1992], характеризующийся повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни (такие явления нередко наблюдаются при туберкулезе и рассеянном склерозе). При формальной констатации реальной опасности, связанной с патологией внутренних органов, пациенты обнаруживают стремление к нивелировке негативных аспектов заболевания, мало озабочены тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма; не воспринимают себя в роли «серьезного» больного. Игнорируя уговоры родственников и медицинского персонала, нарушают режим, «забывают» о необходимости приема лекарств. Несмотря на неблагоприятный прогноз строят радужные планы на будущее.
Патохарактерологические синдромы представлены следующими вариантами: гипернозогнозическим в виде сверхценных идей (ипохондрия здоровья) и синдромом «патологического отрицания болезни».
Гипернозогнозический вариант — синдром «ипохондрии здоровья» по W. Jahrreis. В этих случаях осознание пациентом происшедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, а стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды. Больные постоянно задают себе вопрос, как могла произойти поразившая тело катастрофа, и поглощены мыслями «любой ценой» восстановить свой физический и социальный статус. При этом они ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, «модернизировать» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, которые они выполняют нередко вопреки медицинским рекомендациям. Психологическими коррелятами рассматриваемого типа реакций является «преодолевающий стиль поведения» (по A. Barsky, G. Klerman, 1983).
Клинические аспекты отрицания болезни изучены еще недостаточно. В психодинамической психиатрии этот феномен рассматривается как механизм психологической защиты. В некоторых же случаях определенная роль в формировании реакции отрицания болезни принадлежит особым личностным свойствам, квалифицируемым в психологических терминах как «упругость» (resilience). Речь вдет о лицах параноического или шизоидного круга, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. Даже в самый разгар болезни пациенты с чертами «упругости» сохраняют возможность «включиться» (в том числе в профессиональную деятельность). Они ориентируются исключительно на позитивные аспекты ситуации и сохраняют убежденность в абсолютной устойчивости собственного организма к любым болезнетворным факторам. «Отрицание», наблюдаемое в рамках нерезко выраженных гипертимических реакций, протекающих с оптимизмом, жаждой жизни и надеждой на выздоровление, может объективно способствовать обратному развитию соматической болезни («здоровое отрицание»). Однако в тех случаях, когда отрицание болезни приобретает характер стойких сверхценных образований, не исключено формирование более тяжелых нозогений, сопровождающихся дезадаптивным поведением (игнорирование симптомов болезни, влекущее за собой несвоевременное оказание неотложной медицинской помощи; отказ от необходимых лечебных процедур, ургентных операций — дезадаптивное отрицание заболевания) [Strauss D., Spitzer R., Muskin P., 1990].
Нозогении (диснозогнозии) у лиц с психической патологией. Реактивные состояния у психически больных, связанные с психотравмирующим воздействием соматического заболевания, чаще всего относят к шизофреническим реакциям Е. Popper (1920) [Дробижев М. Ю., Выборных Д. Э., 1999]. Их отличают необычность, а подчас неадекватность и парадоксальность («психотическое аномальное поведение в болезни» — по I. Pilowsky, V. Starcevic), а также выраженность и стойкость психических расстройств. Среди факторов, способствующих манифестации нозогений, наряду с проявлениями психической и соматической патологии следует указать на деформацию структуры личности, происходящую в процессе психического заболевания. При этом в качестве «почвы», создающей условия для формирования диснозогнозии, — чрезмерной чувствительности (реактивная лабильность) или, напротив, устойчивости («упругости») по отношению к угрозе телесному благополучию наряду с психопатоподобными (акцентуация черт тревожной мнительности, невротизма, ригидности, конформности, эксцентричности и Других характерологических радикалов) и эмоциональными изменениями выступают и нарушения сферы телесного самосознания (гиперестезия непосредственно-чувственного восприятия «образа тела» либо, напротив, превалирование концептуального уровня телесного самосознания). Необходимо подчеркнуть, что деформация сознания телесного «Я», образа тела («body image») может при отсутствии признаков патологии внутренних органов в течение длительного времени оставаться латентной и актуализироваться лишь в ситуации стресса, остро возникшего соматического неблагополучия. Нозогений чаще возникают в период ремиссии психического заболевания либо в той стадии болезни, когда она проявляется на уровне пограничных расстройств (тревожно-фобические проявления, инволюционная истерия, дистимия и др.).
Среди нозогений у психически больных чаще наблюдаются затяжные ипохондрические, депрессивные, параноические и бредовые состояния. Ипохондрические реакции имеют, как правило, затяжной характер — от нескольких месяцев до 1—2 лет и нередко завершаются явлениями ипохондрического развития. Затяжные ипохондрические реакции проявляются стойкими фобическими и соматоформными расстройствами, иногда имитирующими симптоматику основного заболевания. При этом в некоторых случаях, несмотря на относительно удовлетворительное соматическое состояние, на первый план выступают со временем усугубляющиеся признаки избегающего поведения. Опасаясь обострения заболевания или возможных осложнений и тщательно регистрируя малейшие признаки телесного неблагополучия, пациенты стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими функционирование больного органа) позами; при этом полностью исключается любая активность. Ссылаясь на рецидивирующие боли, слабость, онемение конечностей, они не только месяцами не выходят из дому, но и снимают с себя все хозяйственные заботы, отказываются от развлечений, а в ряде случаев отказываются даже подниматься с постели без посторонней помощи. При ипохондрических реакциях, протекающих с преобладанием патологических ощущений (коэнестетические реакции), клиническая картина складывается из необычных, гетерономных по отношению к возникающим при соматической патологии ощущений — сенестоалгий и сенестопатий, сочетающихся с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или преодолению болей, вмешательству в процессы лечения — особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот и т. п.). Необычные телесные ощущения приобретают нередко характер телесных фантазий [Буренина Н. И., 1996; Shontz F., 1974]. Их отличают предметность, изменчивость, вычурность и причудливость пространственной конфигурации. Для описания этих ощущений больные используют образные выражения и метафоры: чувствуют, как сердце «лежит горизонтально на диафрагме»; как «жжет», «перетирает», «тянет» сосуды, как боль «растекается» по поверхности печени, как «раздуваются сосуды, будто накачивающиеся насосом»; как мозг распирает череп, «будто поднимающееся тесто»; ощущают «разрывы тканей», как от прикосновения «обнаженного электрического провода или утюга», «кол» в кишечнике, «пульсирующие шарики», которые «постепенно расширяются и лопаются, как салют». В отличие от коэнестопатий при эндогенных заболеваниях (сенестетическая шизофрения, сенестоипохондрические депрессии) такие явления при пограничных расстройствах протекают с преобладанием топически определенных сенестопатий, связанных неизменно с областью больного органа. Даже в тех случаях, когда алгии и иные телесные сенсации возникают в других участках тела, у больных ишемической болезнью сердца они иррадиируют в левую половину груди, а при язве желудка — в область эпигастрия.
Особое место среди патологических реакций занимает сверхценная ипохондрия с явлениями нозофилии («культ болезни» — по И. Н. Ефимову, 1977), возникающая, как правило, при хроническом течении соматического заболевания либо на его резидуальной стадии в период обратного развития. В этих случаях установка на болезнь (по поведенческому стилю полярная «отрицанию болезни») сочетается со стремлением к своего рода задержке основных проявлений соматического страдания — «морбидный нарциссизм» — по Е. А. Шевалеву (1936). Примером могут служить стойкие алгии и затруднения в движениях, возникшие после перелома или травмы и сохраняющиеся на протяжении ряда лет, а иногда даже усиливающиеся (несмотря на рентгенологически подтвержденное полное восстановление костной ткани и незначительную атрофию мышц). При этом все более отчетливо выступают психопатические черты — капризность, лабильность настроения, стремление привлечь внимание к своим страданиям и т. п. В тех случаях, когда нозогения является выражением развития психопатий или резидуальной шизофрении, болезненные нарушения на поздних этапах развития реактивного состояния могут прочно фиксироваться и, приобретая характер патологического автоматизма [Гуревич М. О., 1978], по существу становятся необратимыми. Сверхценная ипохондрия с аггравацией симптомов соматического заболевания обычно сочетается с грубыми истерическими расстройствами (параличами, ведущими к анкилозам, гиперкинезами, парестезиями). В наиболее тяжелых случаях (как правило, у шизотипических или истеро-параноических личностей) отмечается не только стремление к аггравации, но и к «реконструированию» и пролонгированию симптомов болезни путем самоповреждений (распускание швов, травмирование краев послеоперационной раны, мешающие ее заживлению, искусственное кровопускание, усиливающее анемию, введение инсулина для провокации гипогликемии и др.). При этом тенденция к самоповреждению пациентами обычно отрицается. Сходные расстройства, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением, описываются (однако вне непосредственной связи с перенесенным соматическим заболеванием) в рамках синдрома Мюнхгаузена [Asher R., 1951], который в МКБ-10 отнесен к разделу «Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)».
Депрессивные реакции, выступающие в рамках нозогений (особенно в случае затяжного течения), чаще всего сопровождаются экзацербацией признаков психического (аффективного) заболевания. На первый план в клинической картине выступают витальные расстройства (тоска, апатия, изменение суточного ритма, отчуждение соматочувственных влечений и прежде всего сна и аппетита). При этом аффективные расстройства постепенно приобретают форму эндогеномофной депрессии [Klein D., 1974]. В наиболее тяжелых случаях происходит видоизменение и содержательного (денотативного) комплекса депрессии, завершающееся формированием идей греховности. Если на первых этапах в содержании депрессии доминируют тревожные опасения с пессимистической оценкой исхода соматической болезни, то по мере ее углубления содержание представлений подвергается кардинальным сдвигам. Хотя тема соматической болезни по-прежнему доминирует, на первый план выдвигаются не страх за свою жизнь, а самоупреки: больные раскаиваются в том, что своей беспомощностью причиняют неудобства родным и медицинскому персоналу, являются для всех «обузой»; при генерализации идей виновности обвиняют себя в «симуляции», утверждают, что по существу они здоровы и лишь «присвоили» себе признаки соматического страдания.
Параноические реакции чаще всего возникают у лиц с отчетливыми признаками паранойяльного развития, формирующегося как в рамках динамики психопатий, органического заболевания ЦНС, так и при вялотекущей или резидуальной шизофрении. Пациенты полностью ориентированы в обстоятельствах своего заболевания, не склонны преуменьшать ни его тяжести, ни возможных последствий (тенденция к патологическому отрицанию обычно отсутствует). Однако наряду с этим отчетливо выступают признаки бредового поведения. Хотя бредовая концепция соматической болезни не формируется, пациенты консультируются со многими специалистами, не доверяя ни одному из них, и стремятся к полному контролю связанных с соматическим заболеванием событий. Так, соглашаясь на проведение необходимых исследований, они оговаривают за собой право контролировать как их проведение, так и полученные результаты. Сомневаясь в компетентности врачей и действуя подчас вопреки их рекомендациям, стараются почерпнуть некоторые сведения из медицинской литературы, самостоятельно определить тактику лечения в целом и медикаментозные назначения.
Среди психопатологических проявлений нозогений могут быть выделены сутяжные и сенситивные реакции, а также состояния, сопоставимые с паранойей изобретательства и преследования.
Сутяжные реакции включают малосистематизированные, недостаточно обоснованные либо вовсе лишенные оснований требования и многочисленные претензии, так или иначе связанные с соматическим заболеванием (неудовлетворительное, с точки зрения больного, качество обследования, диагностики, лечения, приведшее к утрате трудоспособности). Выделяются два типа притязаний. При первом типе патологические реакции проявляются рентными установками с требованием возмещения ущерба, нанесенного соматическим заболеванием. Они включают получение материальных благ (льгот, пособий, выплат по нетрудоспособности и пр.). Не соглашаясь с мнением лечащих врачей, пациенты настойчиво обращаются в лечебные и экспертные учреждения высших инстанций. При втором типе содержанием сутяжных расстройств становятся притязания по поводу того ущерба здоровью, который в глазах больных нанесен медработниками. В этих случаях преобладают жалобы на неправильные, даже злонамеренные действия врачей, неквалифицированное лечение, плохой уход. Встав на путь борьбы «за правду», пациенты обзаводятся множеством документов, подтверждающих, по их мнению, обоснованность их требований. На приеме у должностных лиц они доказывают факт «преступной ошибки» или «злого умысла» врачей, использовавших с целью «эксперимента» недостаточно апробированное лечение.
Сенситивные реакции чаще возникают после оперативных вмешательств, сопровождающихся ампутацией конечностей, или экстирпации внутренних органов (почки, яичко); реже — при стойких парезах, хронических соматических заболеваниях (тяжелая сердечная недостаточность) [Tulle R., 1987]. Состояния этого типа формируются по кататимным механизмам (механизм «ключевого переживания» — «бесчисленные переживания калеки, который некогда гордился своей фигурой») [Смулевич А. Б., 1987; Gaupp R. Z., 1942; Kretschmer E., 1966]. При этом сенситивные идеи тесно переплетены с ощущением собственной увечности, физической неполноценности. Пациенты замечают пренебрежительное отношение окружающих, насмешки (особенно со стороны лиц противоположного пола), убеждены в распространении порочащих их слухов. Реакции этого типа могут завершаться редукцией психопатологических расстройств. В ряде случаев течение приобретает затяжной характер, однако тенденция к генерализации бреда наблюдается относительно редко.
Реакции, сопоставимые с паранойей изобретательства, не идентичны последней. В отличие от традиционно избираемых направлений изобретательства (создание новых конструкций летательных аппаратов, вечного двигателя и т. п.) объектом экспериментирования становится собственный организм, страдающий от тяжелой болезни. При этом пациенты разрабатывают концепцию болезни, предполагающую установление причин заболевания, а также изобретение методов восстановления не только функции пораженного органа, но и его анатомической структуры (создание новых средств, способствующих обратному развитию атеросклероза или злокачественных новообразований; составление «рецептуры», ускоряющей кровоток и увеличивающей объем крови, доставляемой к сердечной мышце, конструирование специальных, регулирующих деятельность внутренних органов компьютерных систем или электромагнитов, создающих оптимальное «поле» и тем самым улучшающих функции пораженных тканей). Однако отличия сводятся не только к содержательной стороне психопатологических расстройств (объект изобретательства). Концепции природы собственного заболевания в отличие от таковых при паранойе изобретательства лишены детальной разработки, отсутствуют параноический «напор», непоколебимое стремление во что бы то ни стало реализовать свои замыслы (борьба за признание своих открытий). Все построения носят скорее прожектерский характер, отнесены в будущее, превалирует не жесткий расчет, а надежда на исполнение желаний, скорейшее выздоровление (паранойя желания). Реакции этого типа, как правило, не имеют признаков прогредиентности, а их психопатологические проявления подвержены обратному развитию.
Реакции с бредом «приписанной болезни» проявляются идеями преследования со стороны медицинского персонала. Содержание бреда при его незначительной систематизации ограничивается представлениями об умышленном преувеличении врачами тяжести соматического состояния. В более тяжелых случаях формируется концепция «заговора» с целью «приписать» больному с помощью ложного диагноза несуществующее соматическое заболевание и тем самым скомпрометировать, лишить возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни, бороться за свои гражданские права.