что такое протокол вскрытия

Что такое протокол вскрытия

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий»

В соответствии со статьями 14, 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446), приказываю:

порядок проведения патолого-анатомических вскрытий согласно приложению № 1;

форму учетной медицинской документации № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» согласно приложению № 2;

форму учетной медицинской документации № 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного» согласно приложению № 3;

форму учетной медицинской документации № 015/у «Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших» согласно приложению № 4.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 29 апреля 1994 г. № 82 «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 1994 г., регистрационный № 588).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 декабря 2013 г.

Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 6 июня 2013 г. № 354н

Порядок
проведения патолого-анатомических вскрытий

Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения, связанные с проведением судебно-медицинской экспертизы трупа, донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (пересадкой), а также с передачей невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях.

2. Патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патолого-анатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.

3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:

1) подозрения на насильственную смерть;

2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;

б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;

в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;

6) рождения мертвого ребенка;

7) необходимости судебно-медицинского исследования*(1).

4. Направление тел умерших, а также мертворожденных, на патолого-анатомическое вскрытие, если отсутствуют обстоятельства, препятствующие проведению патолого-анатомического вскрытия (абзац первый пункта 3 настоящего Порядка), осуществляется после констатации биологической смерти человека медицинским работником медицинской организации или выездной бригады скорой медицинской помощи в порядке, установленном Правилами определения момента смерти человека, в том числе критериями и процедурой установления смерти человека, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 39, ст. 5289).

7. В случае наступления смерти в стационарных учреждениях социального обслуживания, образовательных организациях, в которых созданы условия для проживания обучающихся, и домах ребенка направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) указанных организаций либо медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание этих организаций.

8. Медицинский работник в случаях, предусмотренных пунктами 5-7 настоящего Порядка, оформляет и подписывает направление на патолого-анатомическое вскрытие в патолого-анатомическое бюро (отделение), в котором указываются следующие сведения:

1) наименование организации, врач (фельдшер) которой осуществляет направление тела умершего в патолого-анатомическое бюро (отделение);

2) фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего (фамилия матери плода и дата отделения плода);

3) дата и время наступления смерти (мертворождения).

10. Патолого-анатомические бюро (отделения), в которые осуществляется доставка тел умерших, определены органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья на основании установленных законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья полномочиями*(3).

11. При подозрении на наличие признаков особо опасных инфекционных болезней у умершего, мертворожденного или плода патолого-анатомическое вскрытие осуществляется в изолированных помещениях патолого-анатомического бюро (отделения), предназначенных для вскрытия таких трупов, в соответствии с требованиями государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов.

В случае если при проведении патолого-анатомического вскрытия обнаружены признаки инфекционных болезней, информация об этом направляется медицинской организацией, в которой проводилось патолого-анатомическое вскрытие, в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту регистрации заболевания умершего, мертворожденного или плода в соответствии с порядками оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации*(4).

12. При подозрении на наличие признаков насильственной смерти, признаков потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача тело умершего направляется на судебно-медицинскую экспертизу в соответствии с порядком проведения судебно-медицинских экспертиз, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 62 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

13. Патолого-анатомические вскрытия подразделяются на следующие категории сложности:

14. Патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека.

16. При проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется*(5).

17. Перед началом проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает медицинскую документацию, представленную для проведения патолого-анатомического вскрытия, и, при необходимости, получает разъяснения у врачей-специалистов, принимавших участие в обследовании и лечении пациента.

18. На проведение патолого-анатомического вскрытия пациента, умершего в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, приглашается его лечащий врач (врач-акушер-гинеколог, врач-неонатолог), фельдшер, акушерка или заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти.

19. Этапы проведения патолого-анатомического вскрытия:

1) наружный осмотр тела;

2) вскрытие и исследование полостей тела;

3) извлечение органокомплекса;

4) изучение органов и тканей;

5) взятие биологического материала для гистологического и других дополнительных исследований;

6) приведение тела в достойный вид;

7) лабораторная обработка биологического материала;

8) микроскопическое изучение биологического материала.

20. Наружный осмотр тела включает в себя осмотр состояния кожных покровов, в том числе на наличие послеоперационных рубцов и ран, повязок, дренажей, патологических образований.

21. Вскрытие и исследование полостей тела включает в себя осмотр состояния стенок и содержимого полостей, синтопического расположения органов, характеристику их серозного покрова.

22. Извлечение органокомплекса осуществляется с использованием методических приемов, позволяющих сохранить взаиморасположение внутренних органов и тканей.

23. Изучение органов и тканей производится в следующей последовательности:

1) головной мозг и оболочки мозга;

2) череп и придаточные пазухи;

3) язык, глотка, пищевод;

4) трахея, бронхи, легкое;

5) сердце и крупные сосуды;

6) средостение, забрюшинная клетчатка, грудная и брюшная полости;

7) грудная аорта, брюшная аорта, крупные артерии (почечные, брыжеечные, подвздошные);

8) почки, надпочечники, мочеточники;

9) поджелудочная железа, печень, желчный пузырь;

10) желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка;

11) мочевой пузырь, предстательная железа (матка, яичники);

12) магистральные сосуды конечностей;

13) кости и мягкие ткани;

14) плацента (при наличии);

15) плодные оболочки и пуповина (при наличии).

При наличии медицинских показаний производится взятие биологического материала для микробиологического (бактериологического, вирусологического), биохимического и (или) других необходимых исследований. Для проведения указанных исследований биологический материал передается в соответствующее структурное подразделение медицинской организации в нефиксированном (нативном) виде. Для микробиологического (бактериологического и вирусологического) исследования биологический материал забирается с соблюдением требований стерильности.

25. Патолого-анатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего и сохранением максимально его анатомической формы.

После проведения патолого-анатомического вскрытия приведение тела в достойный вид осуществляется путем ушивания секционных разрезов и омывания водой.

26. Лабораторная обработка биологического материала, взятого для гистологического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований, включает в себя:

1) окончательную фиксацию;

2) проводку (обезвоживание и пропитывание парафином);

3) заливку в парафин с изготовлением парафиновых блоков;

4) микротомию (изготовление парафиновых срезов, монтирование их на предметные стекла и высушивание);

5) окраску, заключение и высушивание микропрепаратов;

6) сортировку микропрепаратов.

27. Микроскопическое изучение биологического материала представляет собой микроскопическое исследование микропрепаратов с помощью гистологических, гистохимических, иммуногистохимических методов исследований, а также сопоставление их результатов с данными макроскопического исследования.

29. Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патолого-анатомическое вскрытие.

30. Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.

31. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия отражается в учетной форме № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» или в учетной форме № 106-2/у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», которые утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. № 782н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2008 г., регистрационный № 13055), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2012 г., регистрационный № 23490).

32. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию*(6).

В случае, указанном в абзаце 1 настоящего пункта, заключение о причине смерти и диагнозе заболевания оформляется выпиской из протокола патолого-анатомического вскрытия.

Сведения о выдаче тела умершего вносятся в Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших.

34. В медицинской организации, проводящей патолого-анатомическое вскрытие, формируется архив, который включает следующие материалы, полученные по результатам патолого-анатомических вскрытий:

1) биологические материалы;

2) гистологические препараты;

35. Биологические материалы, полученные при проведении патолого-анатомических вскрытий, хранятся в 10% растворе нейтрального формалина в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) до окончания гистологического исследования и установления патолого-анатомического диагноза.

Гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках хранятся в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) в течение трех лет.

Протокол патолого-анатомического вскрытия хранится в архиве медицинской организации, в которой проводится патолого-анатомическое вскрытие, в течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного).

36. В случае выдачи по письменному запросу органов дознания, следствия, суда гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия сведения об этом фиксируются записью в журнале, которая должна содержать:

1) дату выдачи гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия;

2) сведения об умершем, указанные в подпункте 2 пункта 8 настоящего Порядка;

3) реквизиты письменного запроса органов дознания, следствия, суда;

4) сведения о лице, которому выданы гистологические препараты, биологические материалы в парафиновых блоках и копии протоколов патолого-анатомического вскрытия, и его подпись;

5) сведения о работнике, который произвел выдачу гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия и его подпись;

6) отметка о возвращении гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках.

37. Медицинские отходы, образовавшиеся в результате проведения патолого-анатомического вскрытия, включая гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках, по истечении срока, предусмотренного пунктом 35 настоящего Порядка, утилизируются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 9 декабря 2010 г. № 163 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 17 февраля 2011 г., регистрационный № 19871).

*(1) В соответствии с частью 3 статьи 67 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

*(2) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).

*(3) Статья 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

*(4) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 июля 2012 г., регистрационный № 24867); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2012 г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2012 г., регистрационный № 23726).

*(5) В соответствии с частью 4 статьи 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

*(6) В соответствии с частью 5 статьи 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 6 июня 2013 г. № 354н

_________________________________________________ Код формы по ОКУД _______________

(полное наименование медицинской организации) Код учреждения по ОКПО ___________

Учетная форма N 013/у

(адрес медицинской организации)

Утверждена приказом Минздрава России

от 6 июня 2013 г. N 354н

патолого-анатомического вскрытия N______

1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) __________

2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N _________

3. Фамилия, имя, отчество умершего (ей) _______________________________________________________________

4. Пол: мужской 1, женский 2 ________

5. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________

6. Дата смерти: число _____ месяц _________________ год _________, время ______________

7. Место жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край, область ____________________________

район _____________________ город ______________________ населенный пункт _____________________________

улица ____________________________ дом ______________ квартира _______________

12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент (ка): число ______

месяц ________ год ________, время __________

13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент (ка) через ______ часов,

______ дней после начала заболевания

14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) _________________________________________________

15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии

16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ________ месяц ______________ год _________

17. Основные клинические данные: ______________________________________________________________________

Источник

Оформление протокола патологоанатомического вскрытия: образец

В мире современного развития всевозможных правоотношений между людьми на различных уровнях взаимодействия и в различных сферах деятельности медицина занимает не последнее место по необходимости ведения строгой отчетной документации. Это объясняется тем, что медики, как непосредственное звено в функционировании оздоровительно-профилактического процесса любого медицинского учреждения, берут на себя определенную ответственность за свою квалификацию и профессиональные действия. Кроме того, современные доктора в ответе за то, как их врачебные предписания и рекомендации отразятся на непосредственном здоровье пациентов.

Суть и предназначение документа

На примере протокола патологоанатомического вскрытия человека сегодня проходят обучение в аспирантуре будущие медэксперты-криминалисты. На основании данного документа делают соответствующие выводы органы следствия в ходе оперативно-розыскных работ. Выписками из этого протокола апеллируют стороны судопроизводства – представители адвокатуры или прокуратуры – на момент освещения доказательной или обвинительной базы по ходу слушания уголовного дела. В конце концов, за счет посмертных диагностических данных, извлеченных из содержания протокола, родные и близкие могут узнать точную причину смерти скончавшегося пациента. Поэтому важность и закономерность необходимости оформления данного документа вполне обоснована.

Примерный образец бланка протокола можно рассмотреть ниже.

Порядок оформления

Протокол патологоанатомического вскрытия человека по образцу, утвержденному Министерством здравоохранения, заполняется каждым отдельным учреждением (лабораторией, клиникой, моргом), проводящим процедуру аутопсии. Но единой общепринятой формы протоколирования посмертного вскрытия тела и исследования внутренних органов человека до настоящего времени нет: одни медэкспертные отделения, кафедры, институты и бюро руководствуются приказом № 1030 от 1980 года, утвержденным еще при СССР, другие используют более поздние разработки. В любом случае, бланк протокола патологоанатомического вскрытия человека содержит перечень определенных элементов в виде разделов – существенной разницы между формами различных учреждений нет. Отличаться могут только детали, обусловленные спецификой деятельности того или иного бюро.

Фактически образец протокола патологоанатомического вскрытия человека включает в себя два блока: протокол-карту самого исследования, которая оформляется в двух экземплярах, и собственно текста протокола, включающий в себя описание непосредственного осмотра, микроскопических видоизменений органов, результатов лабораторных гистологических исследований. Один из экземпляров карты вместе с текстом протокола хранят в архиве отделения патологии, другой предоставляется руководителю лечебно-профилактического учреждения, которой направил труп на процедуру аутопсии, вместе с историей болезни, амбулаторной картой и прочей медицинской документацией.

Протокол составляется под диктовку прозектора или же записывается непосредственно по окончании вскрытия. Также можно использовать диктофон для того, чтобы впоследствии протокол был перепечатан.

Роль в науке, медицине, юрисдикции

Протоколом аутопсии считается основной документ медика-эксперта, хранящий информацию о причинах естественной или насильственной смерти умершего. На примере протокола патологоанатомического вскрытия животного проводится изучение особенностей документирования процедуры аутопсии во время стационарного обучения или проведения практикумов у студентов ветеринарной специализации.

Аналогичным образом складывается ситуация с аспирантами судебной медицинской экспертизы – они также практикуются с биологическим материалом человека и учатся корректно фиксировать выявленные в ходе исследования особенности в протоколе.

Помимо всего прочего, данная разновидность медицинской документации имеет юридическую силу, поскольку на основании протокола делаются определенные выводы в ходе рассмотрения дела в органах следствия, народных судах, при выяснении обстоятельств или причин гибели. Его данные должны нести максимально точную смысловую нагрузку и отражать достоверную информацию о малейшем выявленном в ходе лабораторного исследования факте. Данный документ должен максимально объективно отражать те патологические изменения, которые были обнаружены во время вскрытия трупа и которые освещают результаты проведенного дополнительного осмотра. Ведь он содержит определенные логические выводы о причинах смерти человека, на основании которых прокуратура может полноправно выдвигать обвинения, а адвокатура, в свою очередь, защищать интересы своего клиента, поскольку данная экспертиза и ее фиксация считаются беспристрастными, а специалисты, ее осуществляющие – лицами незаинтересованными.

Стиль изложения информации

На момент описания и протоколирования полученных в ходе исследования сведений запрещено применять сугубо медицинскую терминологию. Текст должен быть написан понятным языком для тех, кто не является специалистом в сфере медицины и анатомии. В первую очередь это делается для того, чтобы сведениями могли апеллировать и пользоваться стороны суда и участники судопроизводства. Так, к примеру, описание острой ишемии миокарда, образовавшейся ввиду расщепления или разрыва атеросклеротической бляшки с последующим проявлением тромба коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов, отражается в документации просто как инфаркт миокарда.

Протокол патологоанатомического вскрытия должен вносить ясность и объяснять причины тех аномальных явлений, которые имели место в организме умершего и стали катализатором его естественной или насильственной смерти. Равно как и не позволяется использовать фразы по типу «в норме», «без изменений» и так далее, ведь описание анатомических изменений требует конкретики, четкости, точности, краткости. А сам документ должен составляться специалистом-патологоанатомом, непосредственно производившим вскрытие, и лицами, которые присутствовали при акте аутопсии. Латиница в написании протокола не допускается.

Первая часть протокола: вступление

Перед тем как получить протокол патологоанатомического вскрытия, руководитель лечебно-профилактического учреждения, где проходил терапию умерший, или следственно-оперативный комитет, занимающийся проведением расследования на предмет выяснения обстоятельств гибели пострадавшего, отправляет запрос в соответствующее бюро для проведения процедуры судебно-медицинской экспертизы.

Первой частью протокола о патологоанатомическом вскрытии трупа является вступление. Это так называемая регистрация трупа. В данном разделе указывается следующая информация:

Если зарегистрированных официально гражданских сведений об умершем нет, его возраст определяется по ряду различных признаков: весу тела, объему форм, расположению зубов и так далее.

После перечисления сведений о протекавшем у человека заболевании следует информация о времени и обстоятельствах смерти, клиническом диагнозе в анамнестические данные. Помимо всего прочего, указывается средство транспортировки человека до места вскрытия.

Часть вторая: описательная

Вторая часть протокола содержит в себе описание морфологического состояния органов и тканей как в пределах нормы, так и в состоянии видоизменения. Выявленные при внешнем и внутреннем осмотре трупа данные патологоанатомического исследования трупа фиксируются и последовательно излагаются в мельчайших деталях. Этому разделу протокола присущи некоторые основополагающие принципы изложения:

Внешний осмотр

Что касается раздела А (внешний осмотр), то здесь отражаются признаки трупных изменений, которые были выявлены при визуальном осмотре трупа. В специальной части описывается:

Таким образом, во время протоколирования при внешнем осмотре трупа производится описание познавательных признаков трупных изменений личности, которая погибла или умерла естественной смертью. Общий осмотр тела предусматривает проведение и фиксацию в документе следующих процедур:

Внутренний осмотр

Внутренний осмотр (раздел Б) предусматривает две схемы документирования в протоколе описательной части:

Такой осмотр считается более глубоким, детальным, масштабным. Он очень досконально и подробно рассматривает в мельчайших тонкостях все нюансы со всеми аномальными изменениями внутри организма умершего и включает в себя:

Заключительная часть: диагноз

Завершающим этапом в протоколировании патологоанатомического вскрытия считается написание заключительной части. Сюда заносится патологоанатомический диагноз, результаты лабораторных исследований, а также вывод о причинах гибели (естественной смерти) человека.

Диагноз составляется в определенном порядке с перечислением всех рассмотренных и обнаруженных в ходе вскрытия трупа патологоанатомических терминов. Здесь важна конкретика и суть излагаемых причин произошедшей смерти. Диагноз составляется на основании описанных изменений, которые были обнаружены в ходе вскрытия трупа, поэтому каждый его пункт должен соответствовать и исходить из сведений описательной части протокола. Посмертные изменения в патологоанатомическом диагнозе не описываются, потому что все они были отражены в предыдущем разделе данного документа. Это не должен быть просто перечень обнаруженных при вскрытии изменений, симптомов, синдромов. Все элементы диагноза должны быть изложены в логической последовательности с учетом патогенетического принципа. Он должен быть кратким, конкретным, не позволяющим упущения различных проявлений патологического процесса.

Заключительная часть: вывод

Для установления основного заболевания необходимо провести анализ недуга и сопутствующих ему процессов, что является основой врачебного вывода. В отличие от описательной части здесь уже не должны описываться органы: тут конкретно отражаются термины, имеющие непосредственное научно-медицинское значение и выявляющие клиническую характеристику заболевания (насильственной смерти) умершего. Например, могут иметь место определения из терминологии по типу «некроз печени», «белковый невроз», «катаральный энтерит» и прочие патологии, выявленные в органах.

Вывод протокола (клинико-патологоанатомический эпикриз) – это самая ответственная его часть, которая подводит итоги проведенного исследования. Это пункт заключительного раздела протокола вскрытия, где отражаются результаты экспертизы на предмет причины смерти, этиологического и патогенетического анамнеза ввиду установленных болезней и патологических изменений, которые имели место в момент проведения лабораторного обследования. Вывод составляется на основании диагноза, анамнестических и генетических показателей.

Дополнительные исследования

В случаях, когда исходя из клинических признаков и результатов патологоанатомического вскрытия трупа сделать вывод о причине смерти человека нельзя, то есть не представляется возможным установить точный диагноз, проводятся дополнительные исследования. Для этого берутся допматериалы для исследования и, согласно правилам документирования, заполняется сопроводительный документ, форма которого определяет результаты исследований гистологических, химических, бактериологических биопроб. Они записываются в протокол в случае отсутствия в нем недостающих результатов и конкретизируют специфику исследований, которые необходимо провести для уточнения или подтверждения патологоанатомического диагноза.

Источник