что такое протокол осмотра врача

Алгоритм обследования пациентов с новообразованиями кожи

В статье приведены современные данные о факторах риска злокачественных новообразований кожи. Представлен алгоритм опроса и осмотра, схема дерматоскопического заключения пациента с меланоцитарными новообразованиями кожи.

Results of the genetic typing and immunologic analysis in patients with atopic dermatitis are presented. Various genetic polymorphisms in genes of GST (M1, T1 and P1) were described in patients with atopic dermatitis. The whole set of the results obtained indicates the necessity to pay attention to the detoxication abnormalities in patient with atopic dermatitis while working out personalized treatment and preventive measures.

По данным современных эпидемиологических исследований установлен рост распространенности меланомы и других злокачественных новообразований кожи во многих странах мира, в том числе и в России [1, 2]. Высокий метастатический потенциал меланомы и низкая эффективность системной терапии при неоперабельной форме заболевания ведут к высокому уровню смертности [1], поэтому диагностика меланомы кожи на уровне in situ является основным условием эффективного и безрецидивного лечения. По данным статистического анализа с 2006 по 2016 г. в России распространенность меланомы кожи выросла с 39,7 до 59,3 на 100 тысяч населения, при этом удельный вес больных с меланомой I–II стадии также увеличился с 64,9 до 79,1 на 100 тыс. населения, а количество больных с меланомой кожи, выявленных активно, увеличилось с 9,5 до 25,8 человека на 100 тысяч населения. Эти данные, очевидно, свидетельствуют об усилении внимания врачей и пациентов к новообразованиям кожи, а также улучшении качества диагностики этой злокачественной опухоли кожи [2].

Затрудняют постановку диагноза и приводят к диагностическим ошибкам большое число клинико-морфологических форм пигментных и беспигментных новообразований кожи, недостаточные знания населения и врачей относительно факторов риска развития злокачественных новообразований кожи, особенностей осмотра и ведения пациентов с новообразованиями кожи, отсутствие у врачей практических навыков по дерматоскопии. Кроме этого, как среди населения и так врачей существует множество устаревших представлений о профилактике и клинических признаках злокачественных новообразований кожи. Например, неверным является мнение, что злокачественное новообразование обязательно должно проявляться кровоточивостью, изъязвлением, отсутствием волос в опухоли, крупным размером и темным цветом новообразования (такие клинические признаки не соответствует начальным признакам опухоли), а удаление невусов акральных локализаций, диспластических невусов и других новообразований кожи необходимо для профилактики злокачественного перерождения невусов в меланому (в 30–70% случаев меланома кожи возникает de novo, т. е. на здоровой коже вне невуса) [3, 4].

Таким образом, для своевременной диагностики злокачественных новообразований кожи врачам клинических специальностей необходимо знать факторы риска развития злокачественных новообразований кожи, уметь правильно собирать анамнез, осматривать пациента, давать адекватные рекомендации по периодичности осмотра в зависимости от степени риска развития злокачественных новообразований кожи у конкретного пациента или своевременно направить пациента на консультацию к онкологу.

По данным как российских, так и зарубежных клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных меланомой кожи к высоким факторам риска развития меланомы кожи относят: генетическую мутацию CDKN2A, наличие 5 и более атипических (диспластических) невусов на коже пациента, рак кожи в анамнезе, семейные случаи меланомы, I и II фототип по Фитцпатрику, наличие более 100 простых невусов и др. Доказано, что при наличии нескольких факторов риск развития меланомы возрастает [3–6].

На основании исследований по выявлению факторов риска меланомы кожи и правил клинического и дерматоскопического осмотра нами предложен алгоритм сбора анамнеза, клинического осмотра пациентов с новообразованиями кожи, а также план дерматоскопического заключения для новообразований кожи (рис. 1, 2).

Классическое обследование больного основывается на субъективном (пациента) и объективном исследовании (осмотре, инструментальных методах исследования). Субъективное исследование ставит цель выяснить жалобы пациента по поводу заболевания, историю заболевания и жизни больного.

Хотя жалобы пациента с новообразованиями кожи носят субъективный характер, однако пренебрегать ими не стоит, так как информация о появлении нового новообразования или динамические изменения в существующем новообразовании могут послужить знаком для более тщательного осмотра и своевременного выявления злокачественного новообразования.

Для меланоцитарных новообразований характерны возрастные особенности. В младенческом возрасте пигментные новообразования отсутствуют (за исключением врожденных невусов), в юношеском и взрослом возрасте появляются простые пограничные невусы, а в пожилом характерна физиологическая инволюция невусов. Меланома кожи может встречаться в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на возраст старше 75 лет, а в детском и подростковом возрасте эта опухоль кожи почти не встречается. В пожилом и старческом возрасте появление нового или рост существующего меланоформного новообразования должны вызывать онкологическую настороженность врача [7].

Из anamnesis morbi пациента с новообразованиями кожи важно выяснить:

В anamnesis vitae обращают внимание на привычки пациента, особенно в отношении естественной и искусственной инсоляции, которые повышают риск рака кожи:

Важен сбор анамнеза сопутствующих заболеваний, особенно злокачественных новообразований и других заболеваний, связанных с иммуносупрессией или иммуносупрессивной терапией.

Как было отмечено выше, риск повторной меланомы в 8–30 раз выше у пациентов с меланомой в анамнезе и риск возникновения меланомы выше в 3 раза у людей, имеющих анамнез по немеланомным ракам кожи [8, 10, 18].

Злокачественные заболевания молочной железы, почек, предстательной железы, щитовидной железы, яичников, поджелудочной железы, неходж­кинская лимфома и лейкемия увеличивают риск развития меланомы в 2 и более раза [19–24]. Часто ассоциации меланомы и других злокачественных новообразований возникают при сочетании генетических или экологических факторов.

После трансплантации органов (печени и сердца) риск меланомы кожи в 2,7 раза, а немеланомного рака кожи в 29 раз выше, чем в популяции [25]. А риск развития меланомы кожи выше на 50% у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИД, чем у здоровых людей [26, 27]. Установлен повышенный риск развития меланомы кожи при ревматоидном артрите — на 23%, при болезни Крона — на 80%, неспецифическом язвенном колите — на 23%. Причем доказано, что повышенный риск развития меланомы у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника не связан с типом лечения этих заболеваний [28, 29].

Наследственность и генетическая предрасположенность относятся к наиболее высоким факторам риска и обязательно должны учитываться при планировании наблюдения за новообразованиями пациента.

Генетическая предрасположенность характерна для пациентов с CDKN2A-мутацией, которая проявляется FAMMM-синдромом (familial atypical multi plemole melanoma). Считается, что у 6 из 10 человек с FAMMM-синдромом к восьмидесяти годам жизни развивается меланома. FAMMM-синдром — синдром семейных атипичных невусов и меланомы — характеризуется наличием одного и более семейных случаев меланомы у родственников первой или второй степени родства, наличием многочисленных (часто > 50) меланоцитарных невусов, некоторые из которых являются клинически диспластическими или атипичными невусами с характерной гистологической картиной.

При наличии у пациента семейной истории меланомы без атипических невусов риск меланомы увеличивается в 2 раза. Наиболее высокий риск меланомы у пациентов, родственники которых перенесли меланому в молодом возрасте до 30 лет, а также более одного случая меланомы кожи у родственников первой линии родства [30].

Риск развития плоскоклеточного рака и базальноклеточного рака также возрастает у пациентов с семейной историей этих заболеваний [31].

Оценивая факторы риска развития рака кожи, уточняем профессию пациента. Риску развития меланомы подвержены пилоты и члены экипажа самолетов (риск выше в 2,2 раза по сравнению с популяцией) [32].

У людей, которые вынуждены длительное время находиться на солнце (моряки, колхозники, спортсмены), чаще немеланомный рак кожи. У 7% мужчин и 1% женщин в Великобритании рак кожи обусловлен профессиональным облучением (в том числе солнечной радиацией) [33]. Риск базальноклеточного рака на 43% выше у людей, работающих на открытом воздухе [34].

Status localis

При осмотре кожи пациента с новообразованиями необходимо отмечать пигментный фенотип пациента (фототип), кожные признаки фотоповреждения, примерное количество простых невусов, выявлять клинически диспластические и врожденные невусы.

Фототип пациента по многочисленным исследованиям [3, 5, 29] относят к высоким факторам риска. Меланома кожи возникает в 2 раза чаще у людей с I фототипом по сравнению с IV фототипом [35]. Риск базальноклеточного рака на 70% выше у людей с I–II фототипом по сравнению с III–IV фототипом [36].

Признаки повреждения кожи ультрафиолетовыми лучами свидетельствуют о длительном и чрезмерном нахождении пациента на солнце. По данным исследований до 86% случаев меланомы и до 90% случаев базальноклеточного рака у людей со светлой кожей связаны с ультрафиолетовом излучением [37].

К признакам фотоповреждения кожи относятся: неравномерная пигментация кожи (пойкилодермия), солнечное лентиго, себорейный кератоз, лентиго на губах, ромбовидная кожа на задней поверхности шеи, актинический кератоз, каплевидный гипомеланоз, крапчатая пигментация, телеангиэктазии, множественные венозные ангиомы.

Осматривая пациента, необходимо приблизительно оценить количество невусов. Более 100 простых пограничных невусов увеличивают риск развития меланомы в 7 раз, по сравнению с наличием у пациента менее 15 простых невусов [36, 37]. Известно, что количество невусов генетически детерминировано, но из-за инсоляции может увеличиваться количество простых невусов, при этом доказано, что длительная и регулярная инсоляция оказывает большее влияние на формирование новых невусов, чем солнечные ожоги [38].

Наличие клинически атипичных (диспластические) невусов повышает риск развития меланомы у пациента. Доказано, что чем больше диспластических невусов у пациента, тем выше риск меланомы (1 диспластический невус повышает риск развития меланомы в 1,45 раза, 3 диспластических невуса повышают риск развития меланомы в 6 раз). Кроме этого, оценивая риск развития меланомы кожи у пациента с диспластическими невусами, важно учитывать личный и семейный анамнез, в том числе по наличию диспластических невусов у родственников и семейным случаям меланомы кожи [39].

По протоколу, принятому Между­народным агентством по изучению рака (International Agency for Researchon Cancer, IARS), клиническими признаками атипического невуса является невус с плоским и папулезным компонентом, а также должны присутствовать три из следующих признаков [36]:

Крупные врожденные невусы также относят к высоким факторам риска. Врожденные меланоцитарные невусы появляются в течение первого года жизни. Риск возникновения меланомы на мелких (размер менее 1,5 мм) и средних невусах (размер от 1,5 до 20 мм) менее 1%. В этих невусах возможно редкое развитие меланомы после пубертата, во взрослом возрасте. Чаще меланома локализуется на границе со здоровой кожей и исходит из эпидермиса у дермоэпидермального соединения. Данные исследования рисков развития меланомы в крупных и гигантских невусах (размер для взрослых более 20 см) значительно варьируют и составляют от 2% до 20%. Считается, что меланома на крупных невусах может возникать в детском и подростковом возрасте, сложнее диагностируется клинически, так как возникает ниже дермоэпидермального соединения. По современным данным считается, что чаще меланомы на крупных невусах могут возникать доброкачественные пролиферативные узлы, которые при гистологическом исследовании могут напоминать меланому, что может приводить к гипердиагностике и неправильной тактике ведения больных [40–42].

Клинические методы оценки, позволяющие заподозрить меланому кожи

Классическим способом, позволяющим клинически заподозрить меланому, является метод ABCD и его более современный и точный аналог ABCDE: A (asymmetry) — асимметрия, B (border) — нечеткость границ, C (color) — вариабельность окраски, D (diameter) — диаметр более 6 мм, E (evolution) — эволюция (изменение) новообразования [43].

Однако клиницисты, диагностирующие новообразования кожи, сталкиваются с проблемой, связанной с попыткой отличить меланому от других клинически атипичных невусов, которые также часто соответствуют некоторым или всем критериям ABCDE. Кроме того, полагаться исключительно на подход ABCDE нельзя, так как меланома кожи может иметь диаметр менее 6 мм или не иметь критериев ABCDE (например, узловая меланома).

Другим клиническим признаком злокачественного новообразования кожи является симптом «гадкого утенка» и «красной шапочки». Симптом «гадкого утенка» впервые предложен в 1998 г. J. J. Grob и соавт. Этот симптом основан на морфологической оценке новообразований кожи и клиническом отличии злокачественного поражения кожи от множества доброкачественных пигментных новообразований. Другим вариантом симптома «гадкого утенка» является обнаружение единственного и изменяющегося с течением времени новообразования в определенной анатомической области [44].

Симптом «красной шапочки» характеризуется дерматоскопическими отличиями злокачественного новообразования от других невусов при клинически однотипной картине (по аналогии со сказкой Ш. Перро — когда волк издалека казался бабушкой, а вблизи были видны острые волчьи зубы) [45].

Дерматоскопическая диагностика входит в стандарт осмотра пациента с новообразованиями кожи и увеличивает правильность клинического диагноза от 5% до 30% в зависимости от квалификации врача [46]. По данным A. Blum повышение квалификации в области дерматоскопии влияет на точность дерматоскопической диагностики, а клиническая картина и анамнез пациентов помогают специалистам среднего уровня и начинающим дерматоскопистам в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований [47]. Для стандартизации описания дерматоскопических признаков нами предложена форма дерматоскопического заключения для меланоцитарных новообразований (рис. 2).

Кроме стандартной дерматоскопии для эффективного динамического наблюдения за новообразованиями и объективизации дерматоскопического исследования желательно использование фото- и видеодерматоскопии. Фотодерматоскопическое исследование входит в стандарт диагностики новообразований во многих странах мира, помогая оценить динамические изменения в новообразовании, произошедшие в течение нескольких месяцев или лет. У пациентов с большим количеством простых меланоцитарных, диспластических невусов у пациентов с очень высоким риском развития меланомы выявить меланому кожи на раннем этапе помогает автоматизированный мониторинг (автоматическое фотографирование новообразований на всей поверхности кожи и сравнение макроснимков и дерматоскопических фотографий во времени). В 2017 г. с помощью видеодерматоскопии и автоматизированного мониторинга зарегистрирована наименьшая по размеру меланома (размер менее 1 мм) у 32-летней женщины, имевшей в анамнезе три меланомы. Пациентка проходила автоматизированный мониторинг всего тела с интервалами 3 месяца (использовался видеодерматоскоп FotoFinderbodystudio ATBM) [48].

Таким образом, ведение пациентов с новообразованиями на современном, квалифицированном уровне не должно ограничиваться только осмотром и удалением «подозрительного на злокачественное» новообразования, является необходимой оценка факторов риска, на основании которых врач должен рекомендовать пациенту профилактические мероприятия, включающие регулярные осмотры пациентов каждые 3, 6 или 12 месяцев.

Литература

ФБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва

Алгоритм обследования пациентов с новообразованиями кожи/ А. А. Кубанов, Т. А. Сысоева, Ю. А. Галлямова, А. С. Бишарова, И. Б. Мерцалова

Для цитирования: Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 83-88

Теги: кожа, злокачественные новообразования, опухоли, невусы

Источник

Сборник технологий практической деятельности медицинской сестры офтальмологического профиля

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГУЗ КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА

СБОРНИК
ТЕХНОЛОГИЙ ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

УДК 614.253.52: 617.7
С-232

Сборник технологий практической деятельности медицинской сестры офтальмологического профиля

Сборник может быть использован в качестве пособия для студентов медицинских колледжей, училищ, для занятий на циклах повышения квалификации, а также для практикующих медицинских сестер.

Все права защищены. При перепечатке ссылка на источник обязательна.

© ГУЗ Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница, 2007г.

ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ЛПУ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) является одной из важных и сложных как в мировом, так и в российском здравоохранении. Уровень заболеваемости и структура ВБИ во многом обусловлены социальными детерминантами, которые приводят к активизации естественных и артифициальных путей передачи возбудителей ВБИ в больничной среде. Структура их в различных стационарах имеет характерную специфику и определяется профилем лечебно-профилактического учреждения, коечной мощностью, особенностями проводимого лечебно-диагностического процесса, а также преобладающими нозологическими формами и возрастным составом госпитализированных больных.

Согласно имеющимся статистическим данным показатель частоты ВБИ глаз составляет 3,6-4,7 случаев заболеваний на 10 000 выписавшихся из стационара, что в сумме дает менее 1% всех ВБИ. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в отделениях для грудных детей (20,2-22,1 на 10000 выписавшихся) и в педиатрических отделениях (3,8-6,3). Если учесть, что этим инфекциям уделяется недостаточное внимание, нередко они вообще не регистрируются в историях болезни, то не подлежит сомнению, что цифры, отражающие частоту госпитальных инфекций глаз, являются заниженными и не отражают действительных масштабов данных заболеваний.

В современном хирургическом офтальмологическом стационаре, несмотря на совершенствование хирургических технологий и наличие высокотехнологического оборудования и инструментария избежать послеоперационных осложнений не удается.

Гнойно-воспалительные осложнения после хирургических вмешательств на глазном яблоке наблюдаются в 0,05-4,8 случаев на 100 оперированных больных. Несмотря на относительно небольшую частоту, они имеют большое значение, т.к. поражают один из важнейших сенсорных органов, увеличивают продолжительность лечения и могут приводить к инвалидности.

Основными причинами роста внутрибольничных инфекций глаз являются:

внедрение более сложных оперативных вмешательств и широкое применение инструментальных методов диагностики и лечения;

широкое применение имплантантов (ИОЛ) и вискоэластиков;

наличие сложных диагностических приборов, на которых в течение дня обследуется большое количество пациентов и возможное нарушение технологии обработки поверхностей приборов;

использование микрохирургических инструментов со сложными конструктивными особенностями, которые иногда невозможно подвергнуть качественной обработке и стерилизации;

преобладание в возрастной структуре госпитализированных больных (особенно оперированных по поводу катаракты) лиц пожилого и престарелого возраста, имеющих сопутствующую соматическую патологию и сниженную сопротивляемость организма и относящихся к группе повышенного риска развития послеоперационных осложнений.

1.2. Классификация внутрибольничных инфекций глаз

Внутрибольничные инфекции глаз можно разделить на 2 группы:

1. Инфекции не связанные с хирургическими вмешательствами;

2. Инфекции, возникающие после хирургических вмешательств.

К первой группе инфекций относят инфекции, поражающие:

а) вспомогательные анатомические структуры глаза (блефарит);

б) наружные поверхности глаза (кератит, конъюнктивит);

в) внутриглазные полости (эндофтальмит).

Следует отметить, что эти ВБИ глаз обычно возникают не в глазных, а в других отделениях больницы и с ними, прежде всего, сталкиваются не офтальмологи, а врачи других специальностей, часто не знакомые с болезнями глаз и их симптомами. Инфекционно-воспалительные заболевания переднего отрезка глаза весьма часто встречаются в практической деятельности врача-офтальмолога. Они носят рецидивирующий характер, являются одной из причин временной нетрудоспособности и инвалидности. По данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца больные с воспалительными поражениями глаз занимают первое место среди обратившихся на амбулаторный прием – 40,2%, составляя по России около 16 млн. человек в год. С воспалительными заболеваниями связано до 80% случаев временной нетрудоспособности, до 50% госпитализаций, до 10-30% слепоты.

1.3. Источники инфекции и пути передачи

Потенциальными источниками внутрибольничных инфекций в стационаре офтальмологического профиля могут быть больные и носители бактериальных и вирусных инфекций, особенно аденовирусных, вируса простого герпеса, цитомегаловируса; медицинский персонал и объекты внешней среды лечебного учреждения.

Распространение инфекции происходит как с помощью эволюционно сложившихся естественных механизмов и путей передачи, так и искусственно созданными (артифициальными) путями, обусловленными лечебно-диагностическим процессом и адаптированными к специфической экологической больничной среде. Основной путь передачи гнойной и офтальмоинфекции – контактно-инструментальный посредством:

контаминированных инструментов и изделий медицинского назначения;

лекарственных средств местного применения;

предметов общего пользования и предметов ухода;

загрязненных рук персонала.

При оказании лечебно – диагностической помощи используются различные приборы и аппараты. В своей конструкции большинство приборов имеют подставку под подбородок и упор для верхней части головы. В течение дня на этих приборах обследуется большое количество пациентов. Нарушение технологии обработки контактных поверхностей увеличивает вероятность занесения инфекции от одного обследуемого ко всем последующим.

Оборудование со сложной и тонкой механико-оптической и электронно-оптической системой, тонометры для измерения внутриглазного давления, линзы Гольдмана, пластиковые непрозрачные щитки, применяемые при визометрии, также представляют опасность в передачи возбудителей инфекционных заболеваний, так как не подвергаются обработке стандартными методами. Не исключаются как факторы передачи стерилизованные инструменты, перевязочный материал и другие изделия медицинского назначения, т.к. в процессе работы и при хранении могут возникнуть условия, способствующие их контаминации.

В ЛПУ офтальмологического профиля, как и в любом другом лечебном учреждении, действуют многочисленные факторы риска присоединения внутрибольничных инфекций.

— Санитарно-гигиенические факторы: перегрузка стационара, нерегулярная частота проведения влажной уборки и дезинфекции, качество проведения генеральной уборки, неэффективная работа бактерицидных установок, нарушения бельевого режима, нарушение правил сбора, обеззараживания, хранения и удаления отходов и др..

— Состояние пациента: преобладание возрастной группы старше 60 лет, недостаточная полнота и качество обследования больных на догоспитальном этапе, наличие сопутствующей соматической патологии и сниженной сопротивляемости организма и др..

— Предоперационные факторы: продолжительность пребывания в стационаре до операции, нарушение системности заполнения палат, некачественная подготовка глаза к оперативному вмешательству и общегигиеническая подготовка больного, особенно мытье рук, не соблюдение технологии обработки операционного поля и др..

— Операционные факторы: характер оперативного вмешательства, степень его агрессивности, степень контаминированности операционной раны, техника оперирующего хирурга, продолжительность операции и др., состояние операционного поля;

— Послеоперационные факторы: недостаточная разъяснительная работа с больным по гигиеническому режиму, характер и количество послеоперационных процедур на оперированном глазу, асептичность проведения инстилляций глазных капель и других манипуляций на глазу, качество выполнения противоэпидемического режима в перевязочных, процедурных, аппаратных, а также в больничных палатах, неадекватное обеспечение антиинфекционной защиты медицинских технологий и др.;

Профилактика эндогенного инфицирования

Предупреждение послеоперационных осложнений в значительной степени обусловливается правильной оценкой состояния больного до операции и соответствующей подготовкой его. Перед операцией, особенно внутриглазной, обследуют состояние сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, лимфатических органов. Чрезвычайно важно выявить заболевания, которые могут стать причиной послеоперационных гнойных осложнений (гнойные отиты, ангины, периодонтиты, кариозные поражения зубов, фурункулез и т.п.). При этой патологии, а также при ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы, крови, легких, диабете и других операцию откладывают до выздоровления больного или улучшения его состояния.

Больные с сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-и перстной кишки, хронический пиелонефрит, хронические воспалительные процессы челюстно-лицевой области) и иммунной недостаточностью относятся к «группе риска» по инфицированию штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций. У таких больных в целях дифференциальной ретроспективной диагностики эндогенного или экзогенного инфицирования необходимо предоперационное бактериологическое обследование конъюнктивы глаза с определением чувствительности к антибиотикам. Это позволит своевременно и правильно назначить необходимое лечение в случае возникновения гнойно-воспалительного осложнения.

Противопоказаниями к плановой операции на глазном яблоке являются гнойные воспалительные процессы слезного мешка, острый конъюнктивит, ячмени. При плановой госпитализации проводится обязательный набор клинических исследований и обследований.

При госпитализации больных по экстренным показаниям (проникающие ранения глаза, острая глаукома, ползучая язва роговицы), когда состояние глаза не позволяет откладывать операцию, обследование больных проводится на второй день после операции.

Профилактика экзогенной инфекции.

Профилактика экзогенного инфицирования в условиях лечебно-профилактического учреждения складывается из мер, направленных на предупреждение заноса инфекционного начала в организм больного как естественными, так и искусственно созданными путями передачи.

Создание условий, препятствующих возникновению и распространению внутрибольничных инфекций, является первоочередной мерой профилактики, которая закладывается на этапе проектного задания, формируется архитектурно-планировочными решениями, выполняется строительно-конструктивными работами, обеспечивается эффективной работой вентиляционной системы и безаварийным состоянием водопроводно-канализационных сетей. Оснащение рабочих мест медицинского персонала раковинами с подводкой холодной и горячей воды и локтевыми смесителями; дозаторами для жидкого мыла и кожных антисептиков; диспенсерами для бумажных полотенец; необходимыми емкостями для обработки инструментария и изделий медицинского назначения и т.п. позволяет проводить качественную деконтаминацию рук и обработку ИМН. Состояние внутренней отделки помещений, позволяющее выполнять дезинфекцию и влажную уборку, препятствует накоплению биологических агентов на объектах больничной среды. Оснащение лечебного учреждения дезинфекционно-стерилизационным оборудованием улучшает качество проведения профилактических мероприятий.

Соответствие набора и площади помещений, соблюдение поточности технологических потоков, размещение больных в палатах с числом коек 2-4 и изоляция больных с инфекционными проявлениями в отдельные палаты уменьшают риск контактного пути передачи инфекции.

Одной из мер первостепенной важности является сокращение сроков дооперационного пребывания больного на больничной койке, т.к. каждый дополнительный день пребывания в условиях больничной среды увеличивает риск колонизации госпитальным штаммом.

Для кабинетов и стационаров офтальмологического профиля важным является соблюдение следующих принципов антиинфекционной защиты медицинских технологий:

— первоочередное проведение бесконтактных методов исследования (определение остроты зрения, полей зрения, рефрактометрия и т. п.), а затем комплекс контактных методик (тонометрия, тонография, эхография, УЗИ и т. п.);

— касание век пациентов только через стерильную салфетку;

— проведение осмотра больных с гнойными поражениями органов зрения в перчатках, а при необходимости и в защитных очках;

— строгое соблюдение принципа индивидуального использования изделий медицинского назначения;

— обработка контактных поверхностей аппаратов и приборов после каждого пациента препаратами из группы окислителей или спиртсодержащих. Предпочтительно использование одноразовых спиртовых салфеток или спрея;

— закапывание в глаза антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда после проведения контактных методик исследования;

— четкое выполнение алгоритма действия при выполнении медицинских манипуляций;

— проведение инстилляций больным в течение первых трех дней после оперативного вмешательства в условиях перевязочного кабинета.

Деконтаминация рук медицинского персонала является наиболее важным мероприятием в обеспечении инфекционной безопасности, так как позволяет существенно снизить распространение инфекции при оказании больному лечебно-диагностической помощи. Техника обработки должна проводиться согласно Европейскому стандарту EN-1500, применяемые кожные антисептики должны быть эффективными и не вызывать раздражения кожи рук. В офтальмохирургической практике перчатками выбора должны стать перчатки латексные хирургические стерильные неопудренные супертонкие с внутренним силиконовым покрытием, обеспечивающие особую чувствительность.

Обеспечение лечебно-диагностического процесса деконтамини-рованными или стерильными инструментами и изделиями медицинского назначения является важным мероприятием в профилактике внутрибольничного инфицирования.

В зависимости от степени риска инфицирования пациентов все инструменты, изделия медицинского назначения и предметы ухода в офтальмологической практике можно разделить на три категории:

«Критические» изделия – которые в случае их контаминации любыми микроорганизмами, обуславливают высокую степень риска заражения больных. К этой категории относятся все хирургические инструменты, шприцы и иглы, катетеры, имплантаты (в том числе и интраокулярные линзы – ИОЛ), лекарственные средства для парэнтеральных введений и инстилляций, для промывания полости глаза, воздух для введения в переднюю камеру глаза. Чрезвычайно важно, чтобы инструменты и любые другие объекты, проникающие в ткани и сосуды организма, были стерильными.

«Полукритическими» предметами считаются те, которые контактируют со слизистыми оболочками или поврежденными кожными покровами, но сами не повреждают их. Эти предметы не должны содержать на своей поверхности никаких микроорганизмов (не считая спор бактерий). Интактные слизистые, как правило, устойчивы к заражению спорами бактерий, но восприимчивы к другим микроорганизмам, таким как туберкулезная бактерия и вирусы. В категорию «Полукритических» предметов входят тонометры и тонографы для измерения внутриглазного давления, стеклянные глазные палочки, ванночки, пипетки, векоподъемники, гониоскопы, линзы Гольдмана, оборудование для анестезии и физиотерапевтических процедур. Для этих предметов требуется как минимум дезинфекция высокого уровня, а по возможности – стерилизация. Обработка тонометра и тонографа должна проводиться в соответствии с рекомендациями паспорта на эти изделия.

«Некритические» предметы контактируют только с кожными покровами. Интактная кожа играет роль эффективного барьера против большинства микроорганизмов и поэтому стерильность в данном случае не является решающей.

Примерами «некритических» предметов в офтальмологии могут служить детали лицевого установа лечебно-диагностических приборов, которые в своей конструкции имеют подставку под подбородок и упор для верхней части головы; оправы для подбора очковых стекол, пластиковые непрозрачные щитки, применяемые для визометрии, а также все окружающие больного предметы, поверхности, больничная мебель.

Препаратами выбора для обработки офтальмологических приборов являются спиртсодержащие, окислители и на основе четвертичных аммониевых соединений. Хлорсодержащие препараты желательно не использовать, т.к. стойкий запах хлора оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку глаз.

Диагностическое оборудование, а также тонометры для измерения внутриглазного давления, в котором предусмотрен контакт со слизистыми оболочками глаз, необходимо обрабатывать согласно инструкции по эксплуатации, разработанной фирмой изготовителем.

1.5. Сбор, обеззараживание и удаление отходов

В процессе лечебно-диагностических манипуляций образуются потенциально инфицированные отходы, относящиеся к классу Б (опасные, рискованные отходы). Перед сбором в одноразовую упаковку (пакеты желтого цвета) на местах первичного сбора отходы должны быть подвергнуты обязательной дезинфекции в специально выделенной для этих целей емкости. Для дезинфекции используют зарегистрированные Минздравом России и рекомендованные к применению дезинфицирующие средства, чаще всего эти средства относятся к группе хлорсодержащих и окислителей. Режим дезинфекции должен обеспечивать уничтожение возбудителей вирусных инфекций, в том числе гепатитов А, В, С и ВИЧ-инфекции. Практически дезинфекция отходов класса Б проводится следующим образом:

— в многоразовую емкость налить дезинфицирующий раствор;

— в емкость вставить одноразовый пакет (с отверстиями) желтого цвета;

— в конце рабочей смены из емкости удалить пакет и дать вытечь излишкам дезинфицирующего раствора;

— удаленный пакет с отходами поместить в другой одноразовый герметичный пакет соответствующей цветовой маркировки;

— замаркировать, указав отделение, дату и фамилию ответственного лица.

— доставить пакет в место временного хранения отходов, поместив его в емкость «Отходы класса Б»;

— хранить отходы не более 1 суток.

Одноразовые пакеты должны быть заполнены отходами не более чем на 3/4. При работе с отходами персонал должен использовать марлевые маски и резиновые перчатки.

Острый одноразовый инструментарий (иглы, скальпели) после проведения дезинфекции собирают отдельно от других видов отходов в герметичную одноразовую твердую упаковку (емкость) желтого цвета.

При сборе отходов класса Б не допускается:

— пересыпать отходы из одной емкости в другую;

— устанавливать многоразовые емкости на расстоянии менее 1 м от электронагревательных приборов;

— утрамбовывать любые отходы руками.

Неинфицированные отходы (класс А) собирают в одноразовые пакеты белого цвета и удаляют в специально выделенный контейнер.

1.6. Проведение текущей и генеральной уборки

Качественное проведение текущей и генеральной уборки позволяет проводить удаление, уничтожение и предотвращает накопление возбудителей инфекционных заболеваний в помещениях лечебно-профилактического учреждения.

Влажная уборка и дезинфекция проводится не только с гигиенической целью, но и для снижения общей микробной обсемененности.

Ежедневная влажная уборка помещений должна проводиться дважды в день с применением жидкого хозяйственного мыла и дезинфицирующих средств, разрешенных для применения в установленном порядке. Концентрация рабочего раствора должна обеспечивать гибель вирусов гепатита в помещениях с асептическим режимом работы и бактериальной микрофлоры во всех остальных помещениях.

Генеральная уборка с отодвиганием мебели, мытьем отопительных приборов, стен, окон, светильников должна проводиться с использованием комплекса моющего и дезинфицирующего средства. Кратность проведения: асептические помещения – еженедельно, остальные – 1 раз в месяц.

Уборочный инвентарь должен быть промаркирован и использоваться строго по назначению.

После проведения уборки в помещении включают бактерицидные облучатели на время, рассчитанное для каждой установки в зависимости от объема помещения, мощности и количества установок.

При проведении любого вида уборки необходимо соблюдать следующие правила:

температура моющего раствора должна быть не мене 50 о ;

дезинфицирующий раствор готовят перед использованием;

при проведении дезинфекции используют две ёмкости: одна с дезраствором, другая с водой для ополаскивания ветоши после нанесения дезраствора на поверхности с целью сохранения концентрации дезраствора и его чистоты. Смена воды проводится по мере загрязнения как можно чаще;

соблюдение норм расхода: моющий раствор в количестве 10л используется не более чем на 20 м 2 поверхности, дезинфицирующий – от 100 до 300 мл/м 2 в зависимости от препарата и метода применения (протирание 100 мл, орошение 300-500 мл);

после экспозиции, которая обычно составляет 60 минут, поверхности промывают чистой водой и специально подготовленной ветошью;

после проведения уборки уборочный инвентарь и ветошь подлежат дезинфекции, мытью, просушиванию и хранению в сухом виде в специально отведенном месте;

при работе с дезсредствами необходимо пользоваться средствами индивидуальной защиты

Правильная организация бельевого режима, предусматривающая регулярную смену белья больным не реже 1 раза в 7 дней и смену спецодежды персонала работающего в помещениях с асептическим режимом работы – ежедневно, а в других подразделениях 1 раз в 3 дня и по мере загрязнения; сбор грязного белья и временное хранение его (не более 12 часов); стирку и дезинфекцию белья согласно технологическому регламенту; хранение чистого белья в отделениях и санитарное состояние помещений для белья также способствуют уменьшению возможности контактного пути передачи инфекционного агента.

Камерная дезинфекция постельных принадлежностей после выписки каждого больного является обязательной, особенно в стационаре хирургического профиля.

1.8. Здоровье медицинского персонала и его грамотность в вопросах профилактики внутрибольничной инфекции

Состояние здоровья медицинского персонала играет решающую роль в предупреждении возникновения случаев внутрибольничных инфекций. Поэтому обследование медицинского персонала и декретированных контингентов лечебно-профилактических учреждений на наличие инфекционных заболеваний должно проводиться с профилактической целью при приеме на работу, в плановом порядке при периодических медицинских осмотрах и по эпидемиологическим показаниям.

Специфическая иммунопрофилактика инфекций, представляющих эпидемиологическую опасность для медицинских работников, должна быть проведена согласно национального календаря прививок, а контингент, относящийся к группе повышенного риска заражения вирусным гепатитом В привит против этой инфекции.

Профилактика ВБИ медицинского персонала это и профилактика ВБИ у пациентов.

Повышение уровня компетентности медицинских работников по проблеме внутрибольничных инфекций – действенная мера, способствующая снижению заболеваемости, летальности и социально-экономических потерь, связанных с этой инфекцией.

Санитарное просвещение пациентов и их родственников с целью повышения санитарно-гигиенических навыков, является важным звеном профилактики, т.к. нередко внутрибольничная инфекция обусловлена поведением больного.

МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ВЫПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

2.1. МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Определение остроты зрения с помощью таблицы
Головина-Сивцева для дали

Цель: определить количественный показатель способности глаза различать раздельно две точки в пространстве, находящиеся на определенном расстоянии от глаза.

Показания: снижение (ухудшение) зрения, профилактические осмотры, диспансеризация.

таблица Головина-Сивцева, размещенная в специальном осветительном аппарате Ротта;

Источник