УЗДГ подвздошных сосудов базируется на отражении ультразвука от движущихся объектов в кровотоке. Отражения фиксируется специальным датчиком, и далее подвергаются трансформации в электрические импульсы, которые можно увидеть на экранах как графики и фото, представляющие собой кровообращение в сосудах. УЗДГ дает возможность просканировать внутреннюю активность сосудов, позволяя определить отклонения течения крови вызванные сжатием, стенозом или закупоркой сосудов. Полагаясь на исследование, можно с определенной точностью определить размер, проходимость сосуда, присутствие внутри непроходимых участков, установить параметры кровоснабжения, определить различные патологии и отклонения. Если в сосуде присутствует тромб, можно выявить его величину, плотность, анализировать воздействие на него методов лечения.
Благодаря УЗДГ подвздошных сосудов и артерий возможно:
Также УЗДГ подвздошных сосудов может поводиться не только в целях определения состояния сосудов, но и в целях оценки результативности текущего лечения и чтобы установить необходимые для операции сведения.
Для УЗДГ сосудов брюшной полости существует определенная подготовка, следование которой крайне необходимо, так как например присутствие газов может вызвать осложнения в исследовании, и этот фактор негативно скажется на результатах проведенной допплерографии.
В лучшем случае, чтобы получить хороший результат, будет не лишним за пару дней до назначенной допплерографии не употреблять в пищу овощи и фрукты, не подверженные тепловой обработке. Проще говоря те, что могут вызвать вздутие и повышенное газовыделение. Это простое правило может существенно снизить вероятность возникновения метеоризма, который создаст помеху исследованию. Возможны небольшие отклонения от правил, если пациенту необходимо принимать какие-либо лекарства на постоянной основе, и в случае с жесткой диетой (при сахарном диабете, например). Самым лучшим временем для УЗДГ сосудов брюшной полости является утро, причем этим утром пациенту необходимо отказаться от приема пищи вообще. Если же процедуры проходят в послеобеденное время, то с утра допускается небольшой прием легкой пиши при условии, что до процедуры осталось более шести часов.
A. iliaca communis, общая подвздошная артерия. Правая и левая артерии представляют две конечные ветви, на которые аорта распадается на уровне IV поясничного позвонка несколько влево от средней линии, почему правая общая подвздошная артерия на 6 — 7 мм длиннее левой.
От места раздвоения аорты (bifurcatio aortae) аа. iliacae communes расходятся под острым углом (у мужчины угол расхождения равен приблизительно 60°, у женщины в связи с большей шириной таза 68 — 70°) и направляются вниз и латерально к крестцово-подвздошному сочленению, на уровне которого каждая делится на две конечные ветви: a. iliaca interna для стенок и органов таза и a. iliaca externa главным образом для нижней конечности.
По своему происхождению аа. iliacae communes представляют собой начальные отрезки пупочных артерий зародыша; почти на всем остальном протяжении зародышевые аа. umbilicales у взрослого облитерируются и превращаются в ligg. umbilicalia mediales.
Дуплексное сканирование подвздошных артерий и артерий нижних конечностей
Дуплексное сканирование подвздошных артерий и артерий нижних конечностей — неинвазивная методика УЗИ, которая позволяет оценить состояние кровеносных сосудов и выявить различные аномалии. Подвздошные артерии снабжают кровью нижние конечности и таз. Выделяют правую и левую общие подвздошные артерии. Каждая из них разделяется на наружную и более мелкую внутреннюю подвздошную артерии. Многопрофильная клиника «Доктор» предлагает сделать цветное дуплексное сканирование (ЦДС) подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, которое осуществляют при помощи приборов третьего поколения. Данная методика отличается более высокой точностью диагностики. Дуплексное сканирование подвздошных артерий и артерий нижних конечностей проводится в качестве предоперационного исследования, а также при различных жалобах: боли в животе, задержка стула, наличие крови в кале, расстройства мочеиспускания, боль, снижение чувствительности, похолодание нижних конечностей, снижение объема движений в нижних конечностях.
Дуплексное сканирование подвздошных артерий и артерий нижних конечностей в СПб. Подготовка.
Дуплексное сканирование подвздошных артерий и артерий нижних конечностей не имеет возрастных ограничений, абсолютно безопасно, не причиняет дискомфорта, болезненных ощущений, не повреждает целостность кожи. Обследование проводят утром, натощак, после самостоятельного стула. Необходимо также за 2-3 дня до исследования исключить употребление газообразующих продуктов (черный хлеб, молоко, горох, фасоль, капусту, картофель, свежие овощи, фрукты и сладкие блюда).
Как делают дуплексное сканирование подвздошных артерий и артерий нижних конечностей в СПб
Процедура выполняется в положении лежа на кушетке и является безболезненной. Продолжительность процедуры не превышает 30-40 минут. Во время процедуры врач водит датчиком в проекции исследуемых сосудов. В ряде случаев, при исследовании кровотока по бедренным артериям, может потребоваться физическая нагрузка в виде непродолжительной ходьбы.
Дуплексное сканирование подвздошных артерий и артерий нижних конечностей цена в Санкт-Петербурге.
Цены на дуплексное сканирование доступны на этой странице. Узнать всю интересующую вас информацию и записаться на дуплексное сканирование подвзздошных артерий в клинику «Доктор» в СПб можно по телефону: +7 (812) 646-89-99
Эндоваскулярная хирургия подвздошных вен при двустороннем варикоцеле и варикозной болезни вен органов малого таза у мужчин
А.А. Капто 1,2
1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, Москва; 2 ООО «Медицинская академия „Генезис“», Москва
Введение
Результативность оперативного лечения варикоцеле в настоящее время составляет предмет споров между урологами. Наименее изученными аспектами этой проблемы являются двустороннее и рецидивное варикоцеле. В современных руководствах отсутствуют рекомендации по ведению таких пациентов как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения лечения. Наиболее часто предпринимаются попытки многократного и малоэффективного лечения хронического простатита. Попытки оперативного лечения веногенной эректильной дисфункции также имеют крайне низкую результативность. При расширенном обследовании этих пациентов часто верифицируется подвздошная венозная компрессия как причина варикозной болезни вен органов малого таза. В настоящей работе представлен наш опыт оперативного лечения пациентов с двусторонним варикоцеле, варикозной болезнью вен органов малого таза вследствие синдрома Мея – Тюрнера (May-Thurner syndrome).
Материалы и методы исследования
С июля 2015 по февраль 2018 г. были обследованы 66 пациентов с двусторонним варикоцеле, варикозной болезнью вен органов малого таза и синдромом Мея – Тюрнера в возрасте от 17 до 69 лет (в среднем — 32,3 года). Причиной обращения к врачу были боли внизу живота и в области наружных половых органов, дизурия (ирритативная и обструктивная симптоматика), эректильная дисфункция (ухудшение утренних, спонтанных и адекватных эрекций), патоспермия (олиго-, астено- и тератозооспермия), пиоспермия на фоне многократно пролеченного хронического простатита и рецидивное варикоцеле.
Диагноз варикоцеле ставился при физикальном осмотре и подтверждался данными цветной доплеросонографии [1]. Выявление вен 3,5 мм в диаметре или больше с обратным венозным кровотоком после проведения пробы Вальсальвы при ультразвуковом исследовании органов мошонки предполагало верификацию диагноза варикоцеле [2, 3].
Диагноз варикозной болезни вен органов малого таза был верифицирован при помощи трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с применением критериев варикозной болезни малого таза у мужчин (расширение вен парапростатического сплетения более 5 мм и/или наличие рефлюкса кровотока при пробе Вальсальвы при дуплексном ангиосканировании с использованием ректального датчика) [4] и классификации, предложенной А.А. Капто в 2017 г. (табл. 1) [5].
Диагностику синдрома подвздошной венозной компрессии осуществляли с помощью МРТ- или КТ-флебографии и рентгенконтрастной флебографии. При математической обработке данных МРТ- и КТ-флебографии определяли критерии аортомезентериальной и подвздошной венозной (вертеброартериальной) компрессии. Критерии аортомезентериальной компрессии включали в себя определение величины аортомезентериального угла (aortomesenteric angle, AMA) (норма — 28–65°) и величины аортомезентериальной дистанции (aortomesenteric distance, AMD) (норма — 10–34 мм) [6, 7]. Критерии подвздошной венозной (вертеброартериальной) компрессии включали в себя определение величины нижнего люмбарного лордозного угла (lower lumbar lordosis angle, LLLA) (норма — 134,33–136,76°) и диаметра подвздошного венозного туннеля (diameter of the iliac vein tunnel, IVTD) (норма — 4,18–4,50 мм) [8].
Выраженная симптоматика со стороны тазовых органов на фоне варикоцеле, наличие компрессии подвздошных сосудов и коллатерального кровообращения по данным флебографии служили признаками илеопельвикальной венной гипертензии и определяли показания к эндоваскулярной хирургии подвздошных вен. Оперативное лечение синдрома подвздошной венозной компрессии включало в себя пункцию бедренной или подколенной вены под контролем УЗИ, мультипроекционную флебографию, баллонную ангиопластику, имплантацию стента, постдилятацию стентированного сегмента, контрольную флебографию. Для имплантации использовали только венозные стенты Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) из сплава Elgiloy (сплав на основе никеля, кобальта и хрома).
Результаты исследования
При сборе анамнеза выяснилось, что 24 пациента (36,4 % случаев) ранее перенесли варикоцелэктомию. Из них нами до этого было прооперировано 14 пациентов (21,2 % случаев). Из сопутствующих заболеваний в большей половине случаев отмечались хронический простатит, эректильная дисфункция, геморрой и варикозное расширение вен нижних конечностей.
По данным ТРУЗИ у всех пациентов наблюдалось билатеральное расширение вен парапростатического венозного сплетения более 5 мм, что соответствовало 2-й и 3-й стадиям варикозного расширения вен простаты по предложенной нами ранее классификации [5].
При математической обработке данных МРТи КТ-флебографии (табл. 2) изолированный синдром Мея – Тюрнера был выявлен у 41 пациента (62,1 % случаев), синдром Мея – Тюрнера в сочетании с синдромом сдавления левой почечной вены в аортомезентериальном пинцете (Nutcracker syndrome) — у 24 пациентов (36,4 % случаев) и синдром Мея – Тюрнера в сочетании с ретроаортальной левой почечной веной (Posterior Nutcracker syndrome) — у 1 пациента (1,5 % случаев).
Таблица 2. Результаты МРТ- и КТ-флебографии у наблюдаемых больных (n = 66)
Проведенный нами анализ данных МРТ- и КТфлебографий, а также рентгенконтрастных флебографий позволил предложить собственную классификацию артериовенозных конфликтов илеокавального сегмента:
Рис. 1. Магнитно-резонансное исследование нижней полой вены и сосудов малого таза: а — центральный проксимальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента; б — центральный дистальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента; в — левый проксимальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента, или синдром Мея – Тюрнера; г — левый дистальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента; д — правый проксимальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента; е — правый дистальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента (моделирование)
Центральный проксимальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента был выявлен у 4 (6,1 %), центральный дистальный — у 7 (10,6 %), левый проксимальный — у 52 (78,8 %), левый дистальный — у 31 (47 %), правый проксимальный — у 1 (1,5 %) и правый дистальный — у 1 пациента (1,5 %). При этом различные варианты сочетания артериовенозных конфликтов илеокавального сегмента были выявлены у 32 (48,5 % случаев) пациентов из 66 (рис. 2).
Рис. 2. Магнитно-резонансное исследование нижней полой вены и сосудов малого таза. Левый проксимальный и левый дистальный типы артериовенозных конфликтов илеокавального сегмента. Левой стрелкой указано место компрессии левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией. Правой стрелкой указано место компрессии левой наружной подвздошной вены левой наружной подвздошной артерией
Центральный проксимальный артериовенозный конфликт илеокавального сегмента был выявлен у 4 (6,1 %), центральный дистальный — у 7 (10,6 %), левый проксимальный — у 52 (78,8 %), левый дистальный — у 31 (47 %), правый проксимальный — у 1 (1,5 %) и правый дистальный — у 1 пациента (1,5 %). При этом различные варианты сочетания артериовенозных конфликтов илеокавального сегмента были выявлены у 32 (48,5 % случаев) пациентов из 66 (рис. 2).
Выраженная симптоматика со стороны тазовых органов на фоне двустороннего варикоцеле, наличие компрессии подвздошных сосудов и коллатерального кровообращения по данным флебографии служили признаками илеопельвикальной венной гипертензии и определяли показания к ангиопластике и стентированию левой общей подвздошной вены. С марта 2017 по февраль 2018 г. проведено стентирование левой общей подвздошной артерии 13 пациентам. Оперативное лечение синдрома подвздошной венозной компрессии включало в себя следующие этапы: 1) пункцию вены (бедренной, подколенной, яремной) под контролем УЗИ; 2) мультипроекционную интраоперационную флебографию, показывающую коллатеральное кровообращение левой подвздошной вены; 3) баллонную ангиопластику левой подвздошной вены; 4) имплантацию одного стента в левую подвздошную вену; 5) постдилятацию стентированного сегмента; 6) контрольную флебографию, показавшую проходимость левой подвздошной вены и отсутствие коллатерального кровообращения. Два стента в левую общую подвздошную вену было установлено 1 пациенту и по одному стенту в левую и правую общие подвздошные вены было установлено также 1 пациенту.
Клинический случай
Пациент М., 38 лет, спортсмен, обратился с жалобами на выраженные постоянные тупые и острые боли внизу живота и в промежности, отсутствие утренних и спонтанных и адекватных эрекций. При сборе анамнеза выяснилось, что в 1995 г. он перенес операцию по Иваниссевичу слева, позднее в том же году — варикоцелэктомию слева из мошоночного доступа, в 2015 г. — операцию по Мармару слева. После этого было отмечено развитие двустороннего варикоцеле 2-й стадии. В связи с этим 12.01.2016 пациент перенес симультанную двустороннюю варикоцелэктомию, проведены иссечение кист придатков обоих яичек, пластика оболочек правого и левого яичка по Винкельману из срединного мошоночного доступа по линии Веслинга. После двусторонней варикоцелэктомии было отмечено появление выраженных постоянных тупых и острых болей внизу живота и в промежности, отсутствие утренних и спонтанных и адекватных эрекций. По результатам многократного спермиологического обследования данных за патоспермию и пиоспермию получено не было. По данным ТРУЗИ был верифицирован хронический фиброзно-калькулезный простатит, варикозное расширение вен органов малого таза 2-й стадии по классификации А.А. Капто (2017) [5]. По данным ТРУЗИ в динамике (от 20.06.2016) через 5 месяцев после последней операции по поводу двустороннего варикоцеле варикозное расширение вен простаты не уменьшилось, жалобы на боли в области малого таза и ухудшение эрекции стали нарастать. Прием венотоников, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа не принес ожидаемого эффекта. В связи с этим 23.12.2016 в МДЦ «Рэмси Диагностика» (Москва) была выполнена магнитно-резонансная томография нижней полой вены и сосудов малого таза. Результаты МРТ-флебографии позволили исключить аортомезентериальную компрессию (Nutcracker syndrome) как самую частую причину варикоцеле. 28.03.2017 в Городской клинической больнице им. Е.О. Мухина (Москва) больному с рецидивным двусторонним варикоцеле, болями в области таза, эректильной дисфункцией и варикозной болезнью вен органов малого таза с синдромом Мея–Тюрнера впервые была выполнена операция рентгенэндоваскулярной ангиопластики и стентирования левой общей подвздошной и левой наружной подвздошных вен с положительным эффектом (рис. 3–9).
Рис. 3. Антеградная илеокаваграфия у пациента М., 39 лет, с выраженной тазовой симптоматикой (боли, эректильная дисфункция, хронический калькулезный простатит) вследствие синдрома Мея– Тюрнера: а — антеградная катетеризация левой общей подвздошной вены; б— при введении рентгеноконтрастного вещества отмечается его ретроградный заброс и контрастирование венозных сплетений малого таза (коллатеральное кровообращение); в — после контрастирования венозных сплетений малого таза рентгеноконтрастное вещество перераспределяется в правую общую подвздошную вену. Диаметр правой общей подвздошной вены в 1,4 раза меньше диаметра левой общей подвздошной вены
Рис. 4. Антеградная илеокаваграфия пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Отмечается компрессия левой общей и левой наружной подвздошных вен. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе
Рис. 5. Баллонная ангиопластика левой общей и левой наружной подвздошных вен пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе
Рис. 6. Имплантация одного стента в левую общую и левую наружную подвздошную вены пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе
Рис. 7. Постдилятация стентированного сегмента левой общей подвздошной вены пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе
Рис. 8. Постдилятация стентированного сегмента левой наружной подвздошной вены пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе
Рис. 9. Контрольная флебография пациента М., 39 лет, от 28.03.2017. Оперативный доступ из левой подколенной вены. Положение пациента на животе. Проходимость обеих подвздошных вен и отсутствие коллатерального кровообращения
Учитывая, что фиброзные спайки (шварты) в компрессированной подвздошной вене встречаются в большинстве случаев, являясь неизбежным патогенетическим звеном этого заболевания, проведение ангиопластики перед стентированием мы считаем обязательным. С другой стороны, выполнение только баллонной ангиопластики неэффективно — имплантация стента обязательна. Для имплантации использовали венозный стент Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) из сплава Elgiloy (сплав на основе никеля, кобальта и хрома) диаметром 16 мм и длиной 90 мм.
Послеоперационное ведение включало в себя: 1) антикоагулянтную терапию — ривароксабан 20 мг в сутки — в течение 6 месяцев после операции; 2) ультразвуковое ангиосканирование подвздошных сосудов в 1-е сутки, через 2 недели и через 1, 3, 6 месяцев после операции. Результаты оперативного лечения оценивали при помощи опросников МИЭФ-5, I-PSS, NIH-CPSI, а также при помощи ТРУЗИ до операции и через 1, 3, 6 и 9 месяцев после операции (рис. 10). В ближайшем послеоперационном периоде (в течение часа) жалобы на боли в области малого таза практически исчезли, а через неделю после операции пациент отметил восстановление эрекции без какой-либо специфической терапии.
Рис. 10. Результаты анкетирования до и после ангиопластики и стентирования левой общей подвздошной и левой наружной подвздошных вен (пациент М., 39 лет)
Через 4 месяца после ангиопластики и стентирования отмечались уменьшение максимального диаметра вен предстательной железы на 45 % по данным ТРУЗИ и отсутствие антеградного кровотока при цветном доплеровском ТРУЗИ простаты в покое и при пробе Вальсальвы. Результат был стойким на протяжении последующих 5 месяцев наблюдения.
Таким образом, было отмечено уменьшение венозного полнокровия простаты, которое сопровождалось уменьшением болевого синдрома и восстановлением половой функции. Результат был стойким на протяжении девяти месяцев наблюдения без проведения терапии болевого синдрома, хронического простатита и эректильной дисфункции.
Обсуждение
Синдром Мея–Тюрнера как причина илеофеморальных тромбозов и хронического болевого синдрома хорошо изучен в хирургической и гинекологической практике. Данные о его роли в развитии урологических проблем у мужчин в научной медицинской литературе практически отсутствуют. M.D. Bomalaski et al. (1993) описали необычный случай выявления варикоцеле у молодого человека вследствие синдрома компрессии левой общей подвздошной вены [9]. Варикоцеле было вызвано венозными коллатералями и не исчезало после перевязки яичковой вены. Этот пример иллюстрирует необходимость в таких ситуациях отказа от стандартной хирургической техники. Вместе с тем современный диагностический алгоритм у пациентов с варикоцеле не ориентирован на выявление синдрома Мея–Тюрнера. До недавнего времени пациенты с рецидивным варикоцеле вследствие илеофеморальной компрессии, в частности вследствие синдрома Мея–Тюрнера, являлись тупиковой ветвью в плане их дальнейшего ведения урологами и андрологами. Рентгенохирургическое лечение синдрома компрессии левой общей подвздошной вены (синдром Мея–Тюрнера) в основном проводится в гинекологической и хирургической практике. 28.03.2017 мы впервые выполнили рентгенэндоваскулярную ангиопластику и стентирование левой общей подвздошной и левой наружной подвздошных вен с рецидивным двусторонним варикоцеле, болями в области таза, эректильной дисфункцией и варикозной болезнью вен органов малого таза при синдроме Мея–Тюрнера. Об этом было доложено на 12-м Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России в Сочи в мае 2017 г. [10], на 10-м Санкт-Петербургском венозном форуме в ноябре– декабре 2017 г. [11], на 23-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в Москве в ноябре–декабре 2017 г. [12], а также на XVII Конгрессе Российского общества урологов в Москве в ноябре 2017 г. [13, 14].
Позднее нас, в июле 2017 г. J.R. Stern et al. сообщили о стентировании левой общей подвздошной вены у 22-летнего пациента с рецидивным левосторонним варикоцеле вследствие синдрома Мея–Тюрнера. По их данным, это было первое в мире сообщение об успешном лечении резистентного к обычной хирургии варикоцеле вследствие синдрома Мея–Тюрнера [15].
Заключение
Подходы к ведению пациентов с двусторонним и рецидивным варикоцеле нуждаются в переосмыслении. У таких пациентов вероятность наличия синдрома подвздошной венозной компрессии крайне высока. В этих случаях считаем целесообразным проведение магнитно-резонансной томографии нижней полой вены и сосудов малого таза как неинвазивного и крайне информативного метода исследования, позволяющего с высокой точностью верифицировать как аортомезентериальную (причина реносперматического типа варикоцеле), так и подвздошную венозную компрессию (причина илеосперматического и смешанного типов варикоцеле). Проведение оперативного лечения варикоцеле таким пациентам без исключения синдрома подвздошной венозной компрессии считаем необоснованным по причине высокой вероятности развития рецидива и нарастания тазовой симптоматики. Выполнение баллонной ангиопластики и стентирования при варикозной болезни вен малого таза у мужчин вследствие синдрома подвздошной венозной компрессии в настоящее время является инновационным и перспективным направлением в урологической практике на стыке с рентгенохирургией.
Литература
Статья опубликована в журнале «Урологические ведомости» 2018 №1, стр. 11-17
В лучшем случае, чтобы получить хороший результат, будет не лишним за пару дней до назначенной допплерографии не употреблять в пищу овощи и фрукты, не подверженные тепловой обработке. Проще говоря те, что могут вызвать вздутие и повышенное газовыделение. Это простое правило может существенно снизить вероятность возникновения метеоризма, который создаст помеху исследованию. 
