что такое плоскоклеточная карцинома шейки матки
Карцинома шейки матки
Карцинома или рак шейки матки — это одно из самых распространенных онкологических заболеваний женской половой сферы. Среди всех злокачественных опухолей, встречающихся у женщин, карцинома занимает второе место, уступая только раку молочной железы. Различают два основных типа рака шейки матки: плоскоклеточный рак (80-90% случаев) и аденокарциному (10-20%).
Причиной карциномы, как и любого другого злокачественного заболевания, в первую очередь является повреждение генетического материала клеток, которое происходит под действием различных неблагоприятных факторов внешней среды.
Причины развития карциномы шейки матки
Причины развития рака шейки матки до конца не ясны, однако существует ряд факторов, которые могут провоцировать возникновение данного заболевания. К ним относятся:
Кроме того, к предраковым заболеваниям относится дисплазия слизистой оболочки шейки матки, которая может перерождаться в карциному.
Симптомы карциномы шейки матки
Раковые заболевания женских половых органов на начальных стадиях могут протекать без каких-либо симптомов. Тем не менее, косвенными свидетельствами их появления могут служить следующие проявления:
Диагностика карциномы шейки матки
Чаще всего рак шейки матки диагностируется во время планового осмотра. Для уточнения диагноза и определения стадии болезни, гинекологи применяют следующие методы диагностики:
Кроме того, женщинам, страдающим раком шейки матки, может назначаться внутривенная урография, которая позволяет определить полноценность функционирования мочевыделительной системы, и, в первую очередь, почек. Дополнительно могут быть показаны ректоскопия и цистоскопия.
Лечение карциномы шейки матки
Метод лечения рака шейки матки подбирается строго индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, его характера и течения. При выборе методики лечения учитываются расположение опухоли, ее тип, наличие метастазов, возраст пациентки, ее общее состояние и желание иметь детей.
Как правило, лечение состоит в хирургическом удалении опухоли (иногда вместе с маткой) с последующей химио- и лучевой терапией. У молодых женщин, в исключительных случаях, может проводиться радиоволновая деструкция тканей или конизация шейки матки.
Профилактика карциномы шейки матки
Профилактикой рака шейки матки являются регулярные ежегодные осмотры у гинеколога с исследованием мазков из шейки матки и проведением расширенной кольпоскопии. Кроме того, к профилактике рака шейки матки, на современном этапе развития медицины, можно отнести вакцинацию против ВПЧ, которая хорошо зарекомендовала себя во всем мире. Вакцинацию следует проводить до начала половой жизни, пока еще не произошло инфицирование вирусом.
Рак шейки матки — крайне опасное заболевание, которое необходимо своевременно диагностировать и грамотно лечить. В клинике Гинеко есть все необходимое для того, чтобы точно поставить диагноз и эффективно бороться с развитием карциномы. Наши хирурги-гинекологи имеют большой опыт лечения женских онкологических заболеваний и владеют самыми современными, безопасными и щадящими методиками.
Лечение плоскоклеточного рака шейки матки и аденокарциномы
Рак шейки матки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эндометрия и подразделяющаяся на плоскоклеточный рак и аденокарциному.
Шейка матки покрыта разными типами эпителия. Во влагалищной ее части присутствует многослойный плоский эпителий, из которого развивается плоскоклеточный рак. В цервикальном канале находится железистый цилиндрический эпителий, из которого развивается аденокарцинома. Чаще всего опухолевые образования возникают в переходной зоне этих двух видов эпителия (у наружного отверстия матки).
Причины рака шейки матки
Доказанных причин развития рака шейки матки учеными пока не обнаружено, но существуют определенные факторы, наличие которых может спровоцировать это заболевание.
Признаки рака шейки матки
Рак шейки матки может не давать яркой симптоматики на ранней стадии развития. Но существуют определенные признаки, которые должны насторожить:
Диагностика рака шейки матки
Чтобы не допустить развития рака шейки матки, необходимы постоянные профилактические обследования, а при нахождении в группе риска – и специфические диагностические мероприятия.
Только после получения всех необходимых данных, разрабатывается курс лечения.
Варианты лечение рака шейки матки
Выбор метода лечения зависит от особенностей опухоли (стадии развития, локализации, степени распространения).
Лучевая терапия. Проводится либо как основной метод лечения (при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, либо как дополнение к операции). Кроме того на ранних стадиях также возможна только лучевая терапия, которая проводится сразу двумя способами: внутриполостная (через влагалище конкретно к очагу поражения) и дистанционная (снаружи).
Химиотерапия. Как правило, проводится при обнаружении метастазов, поскольку ее воздействие на саму опухоль имеет слабый эффект, так как раковое поражение эндометрия малочувствительно к использованию химиопрепаратов. Также может проводиться в комплексе с лучевой терапией. Гормональная терапия. Применяется в отдаленном послеоперационном периоде при рецидиве. Позволяет смягчить симптомы, уменьшить размер опухоли, улучшить качество жизни пациентки. Как правило, назначаются препараты, снижающие выработку эстрогена.
Проводится на последних стадиях рака, при котором имеются поражения соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря) и отдаленное метастазирование. Как правило, лечение связано с симптоматической терапией.
Плоскоклеточный рак шейки матки
Среди разновидностей рака шейки матки плоскоклеточный встречается чаще всего, на его долю приходится 70-80% от всех случаев злокачественных образований шейки матки. Опухоль происходит из клеток плоского эпителия, который выстилает влагалищную часть шейки.
За последнее десятилетие заболеваемость увеличилась на 4,47%. Чаще всего заболевание диагностируется у женщин 30-49 лет, хотя появление пациенток более молодого возраста с таким диагнозом в последние годы становится все чаще.
Несмотря на то, что у большей части пациенток плоскоклеточному раку шейки матки предшествует дисплазия — предраковое состояние, которое можно выявить во время профилактического обследования, большинство женщин обращается к врачу, когда появились первые симптомы болезни, что ограничивает выбор метода лечения среди существующих сегодня методик. В редких случаях заболевание развивается de novo, когда предшествующие признаки отсутствуют.
Плоскоклеточный рак шейки матки
Причины
Основной причиной, способной запустить процесс озлокачествления многослойного плоского эпителия, выстилающего шейку матки, является определенный тип вируса папилломы человека. Большей частью речь идет о 16 и 18 штаммах, которые считаются высокоонкогенными. Попадая в организм половым путем, инфекция приводит к развитию воспалительного процесса, что способствует нарушению структуры клеток, также происходит угнетение иммунитета.
На развитие болезни также влияет множество факторов, при сочетании которых риск малигнизации увеличивается. Например, это могут быть:
В группу риска входят пациентки, ведущие образ жизни с частой сменой половых партнеров, рано начавшие половые отношения, пренебрегающие средствами барьерной контрацепции. Существует версия, что на вероятность развития болезни влияют ранние (до 20 лет) или поздние (после 40 лет) роды.
Классификация плоскоклеточного рака шейки матки
Существуют разные подходы к классификации. В зависимости от морфологии внутри плоскоклеточного вида выделяется ороговевающий рак, при котором присутствуют признаки кератинизации клеток, и неороговевающий — без признаков кератинизации. По степени развития клеток рак, помимо умеренно- и высокодифференцированного, может быть низкодифференцированным, что важно при составлении прогноза плоскоклеточного рака шейки матки; при незрелых формах выживаемость ниже. Также опухоли можно разделить в зависимости от направления их роста: экзофитные, эндофитные и смешанные.
В основе классификации могут быть использованы особенности распространения опухоли. В соответствии с классификацией Международного противоракового союза и федерации акушеров и гинекологов, различают несколько стадий рака.
| Стадия рака | Особенности процесса |
|---|---|
| 0 — начальная (in situ) | внутриэпителиальный рак с поражением клеток покровного эпителия, но без инвазии в базальную пластинку; |
| I | процесс ограничен шейкой матки |
| II | процесс распространяется за пределы матки, но без перехода на стенки таза и поражения нижней 1/3 влагалища |
| III | распространение процесса на стенки таза и/или нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки и/или поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов |
| IV | Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря и/или прямой кишки и/или наличие отдаленных метастазов |
Симптомы
Для первой стадии или при микроскопическом плоскоклеточном раке шейки матки симптомы отсутствуют. Однако с увеличением инвазии появляются характерные признаки, среди которых основными являются:
На более поздних этапах присоединяются симптомы, связанные с поражением других органов. При прорастании органов мочевыведения появляются нарушения мочеиспускания, при поражении прямой кишки — запоры, возможно появление мочеполовых свищей.
Слабость, апатия, тошнота, повышение температуры, отсутствие аппетита, необъяснимая потеря веса — признаки интоксикации организма, появляющиеся на поздних этапах. Характерным симптомом терминальной стадии является кахексия — истощение.
Диагностика
При бессимптомном течении на ранней стадии плоскоклеточного рака шейки матки диагностика возможна при осмотре с использованием кольпоскопии — осмотр под микроскопом. Также используется цитологический метод диагностики – основной скрининговый метод ранней диагностики злокачественных образований шейки матки. Опухоль, видимую глазом, как правило, можно определить не ранее 1В стадии. В зависимости от степени распространения визуально рак может выглядеть в виде уплотнения, как полиповидное или папилломатозное разрастание, язвенный дефект.
Во всех случаях (при обнаружении очага изменений при кольпоскопии, цитологическом исследовании соскоба с шейки матки или визуальном осмотре) проводится биопсия для гистологической верификации. Лечение и прогноз при плоскоклеточном раке шейки матки основываются на результатах гистологии. При этом также учитывается степень распространенности процесса, для этого назначается ряд уточняющих обследований: УЗИ, томография, цистоскопия, ректороманоскопия, урография, остеосцинтиграфия и др. В нашей клинике пациентам доступны все современные методы диагностики, в том числе молекулярно-биологические и иммуноцитохимические методики.
Лечение
Выбор тактики лечения я подбираю, учитывая результаты диагностики. При внутриэпителиальном раке проводится конусовидная электроэксцизия шейки матки. При этом удаляется вся патологически измененная ткань в пределах здоровой ткани. Затем проводится выскабливание слизистой оставшейся части эндоцервикса. Выскабливание полости матки проводится по показаниям. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование. Операция считается радикальной, если в краях резекции и в соскобе, взятом из оставшейся части цервикального канала, при гистолоическом исследовании не будут обнаружены клетки опухоли.
При имеющихся у женщины сопутствующих заболеваниях органов репродуктивной системы и отсутствии репродуктивных планов рекомендовано проведение экстрафасциальной экстирпация матки I типа, при которой шейка матки удаляется по краю влагалища, шеечная фасция не отделяется от шейки и удаляется вместе с ней.
При глубине инвазии 3-5 мм рекомендована расширенная экстирпация матки II типа, при которой удаляются медиальные половины кардинальных и крестцово-маточных связок. Но при желании сохранить функцию репродукции редко, но возможно проведение широкой конизации с тазовой лимфаденэктомией. Также возможно проведение расширенной трахелэктомии — в этом случае удалению подлежит шейка матки, верхняя треть влагалища, тазовые лимфоузлы, а между маткой и влагалищем накладывается анастомоз.
При глубине инвазии опухоли более 5 мм (стадия 1В), если размеры опухоли не превышают 4 см (IIA-стадия плоскоклеточного рака шейки матки) проводится операция Вертгейма-Мейгса — экстрафасциальная экстирпация III типа, в ходе которой удалению подлежит матка с придатками, верхняя часть влагалища, тазовые лимфоузлы и кардинальные и крестцово-маточные связки от стенок таза. При метастазировании в тазовые лимфоузлы рекомендована поясничная лимфаденэктомия.
На более поздних стадиях плоскоклеточного рака шейки матки возможно проведение операции по удалению тазовых или поясничных узлов на первом этапе с последующим проведением химиолучевой терапии. В ряде случаев альтернативой химиолучевой терапии является экзентерация малого таза. Подобный подход также рекомендован при наличии свищей, при вовлечении в процесс рядом расположенных органов, но при отсутствии поражения метастазами стенок таза, брюшины, отдаленных органов.
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87
или заполните форму ниже
Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!
Мой подход к лечению
В зависимости от стадии плоскоклеточного рака шейки матки лечение может быть как хирургическим, так и с использованием химиотерапии в сочетании с лучевой терапией. Если существуют показания к оперативному лечению, то я всегда отдаю предпочтение операции, позволяющей радикально удалить первичную опухоль. У пациенток, заинтересованных в сохранении функции репродукции, я стараюсь использовать органосохраняющие методики, если это возможно. При необходимости проведения лучевой терапии женщинам репродуктивного возраста может быть проведена транспозиция яичников.
При выполнении оперативного вмешательства я использую, как правило, лапароскопический доступ. Использование лапароскопии имеет целый ряд преимуществ:
Лапароскопическая операция, выполняемая с помощью эндоскопического оборудования последнего поколения, безопасна. Все манипуляции выполняются под контролем зрения, к тому же изображение зоны вмешательства, выводимое на монитор, проводится с увеличением в несколько раз, что повышает безопасность. Поэтому риск повреждения важнейших для организма структур или развития кровотечения в ходе оперативного вмешательства практически исключен.
Для максимального и бережного удаления окружающей органы клетчатки с лимфоузлами и сосудами я использую аппарат Thunderbeat (Olympus, Япония), сочетающий ультразвуковую и биполярную энергии, поэтому манипуляции проводятся при сухом операционном поле. Весь биологический материал удаляется из зоны вмешательства, предварительно помещенный в специальный контейнер, что исключает распространение опухолевых клеток на здоровые ткани. Существует множество приемов, используемых мной при проведении хирургического вмешательства, благодаря которым операция выполняется быстро и безопасно.
На какой прогноз можно рассчитывать?
Существующие сегодня методы лечения позволяют добиться полного излечения, если обратиться к врачу на ранней стадии заболевания. Учитывая бессимптомность на ранних стадиях, своевременно обнаружить плоскоклеточный рак шейки матки можно во время профилактического осмотра, который следует проходить ежегодно.
К лечению каждой пациентки я подхожу строго индивидуально, тактика подбирается после полноценного обследования, при этом учитываются различные нюансы, в том числе пожелания женщины, касающиеся метода лечения, и планы в дальнейшем иметь детей у пациенток репродуктивного возраста. При выборе тактики лечения к обсуждению также привлекаются химиотерапевт и радиолог.
Среди моих специализаций, кроме хирургии, также гинекология и онкология. Лечением пациенток с онкологическими заболеваниями половой сферы я занимаюсь на протяжении более чем 30 лет. Мной лично проведено более 400 операций по поводу рака шейки матки. Всем прооперированным мной женщинам удалось не только вернуться к привычному образу жизни, часть из них смогла в дальнейшем родить здорового ребенка.
Если вам поставили онкологический диагно, и вам нужно второе мнение специалиста, или если у вас появились признаки неблагополучия, обращайтесь ко мне, и мы вместе обсудим дальнейший план действий. Ведь рак сегодня — вполне излечимое заболевание, если лечение будет начато своевременно.
Видео из операционной. Лапароскопическая операция по поводу рака шейки матки
Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.
Для бесплатной письменной консультации, с целью определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Актуальность проблемы рака шейки матки.
Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.
По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.
Причины и механизмы возникновения рака шейки матки
В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.
Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.
Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.
Не мало важное значение имеет наследственность.
Факторы риска развития рака шейки матки
Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)
Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)
N86 Эрозия и эктропион шейки матки
N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки
N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки
N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках
N88.0 Лейкоплакия шейки матки
N84.1 Полип шейки матки
D06 Карцинома in situ шейки матки
С53 Злокачественные новообразования шейки матки
Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки
Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.
Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.
Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.
Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.
Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.
Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:
Диагностика рака шейки матки
Современные методы диагностики рака шейки матки включают:
Методы выявления HPV:
Онкогенные серотипы вируса папилломы человека
Молекулярно-биологические методы диагностики
Иммуноцитохимические методы диагностики
Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:
I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки
II этап – углубленное обследование:
Показания для направления на кольпоскопию
Основные инструменты для кольпоскопии
Клинические группы по цитологии и тактика лечения:
Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям
Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль
Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:
— при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;
— при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.
Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.
Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.
Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.
Рак – направление в стационар для специального лечения.
Коническая «ножевая» биопсия
Конизация шейки матки
Лечение дисплазии
В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.
Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.
При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.
Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)
Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.
Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки
Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
— у пациенток репродуктивного возраста выполняется высокая и широкая конизация шейки матки с последующим выскабливание слизистой оставшейся части цервикального канала и по показаниям – полости матки;
— при наличии сопутствующей патологии матки и отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции возможно выполнение экстрафасциальной экстирпация матки I типа (шейка матки удаляется по краю влагалища, лобково-пузырно-шеечная фасция не отделяется от шейки и удаляется вместе с ней).
— выполняется модифицированная расширенная экстрафасциальная экстирпация матки II типа (удаление запирательных, срединной группы наружных подвздошных лимфоузлов и лимфоузлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, а также верхней трети влагалища);
— при необходимости сохранить детородную функцию, крайне редко, но возможно выполнение широкой конизации шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенной трахелэктомии (удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, двусторонняя тазовая лимфаденэктомия и наложение анастомоза между телом матки и влагалищем).
— при наличии противопоказаний к оперативному лечению – лучевая терапия.
Особенности лечения рака шейки матки
При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.
При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.
Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования
наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные
общие подвздошные
поясничные