что такое перитонит при аппендиците местный
Острый аппендицит с перитонитом (K35.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
В данную подрубрику включены:
— острый аппендицит с прободением;
— острый аппендицит с перитонитом (разлитым);
Период протекания
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Процессы, влияющие на развитие перитонита:
1. Выпадение фибрина в экссудате. Является важной частью иммунной защиты, поскольку фибринные комплексы могут поглотить и адсорбировать большое количество бактерий. В результате системное распространение внутрибрюшинной инфекции может замедлиться, что уменьшает раннюю смертность от сепсиса. Однако одновременно с этим в фибринных комплексах бактерии, защищенные от механизмов иммунной защиты, могут размножаться, что приводит к развитию оставшейся инфекции и процессов абсцедирования.
Таким образом, выпадение фибрина в конечном итоге может приводить как к локализации процесса, так и к развитию инфекции.
2. Степень перитонеального бактериального загрязнения. В настоящее время средний уровень обсеменения при разлитом перитоните оценивают как 8х10 8 КОЕ/мл. Высокая степень обсемененности может истощать иммунную систему защиты.
3. Вирулентность. Бактериальные факторы вирулентности (способность к образованию капсулы, факультативно-анаэробный рост, возможность адгезии, продукция янтарной кислоты) мешают фагоцитозу бактерий нейтрофилами и опосредованному клеточному ответу. В результате инфекция сохраняется и формируются абсцессы. Синергия между определенными бактериями и грибками может также играть важную роль в ослаблении иммунной защиты хозяина.
4. Наличие энтерококков в качестве возбудителя.
5. Наличие микробных и микробно-грибковых ассоциаций в качестве возбудителя.
Острый аппендицит с локализованным перитонитом (K35.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
В данную подрубрику включено:
— Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации
— Абсцесс червеобразного отростка
Период протекания
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Данное осложнение возникает 3-4-е сутки после начала острого аппендицита.
Примечание. Аппендикулярный инфильтрат отнесен в данную подрубрику условно, поскольку, строго говоря, не сопровождается выраженным гнойным воспалением с абсцедированием, но, одновременно является предшественником перитонеального абсцесса (возможной стадией его формирования) и является перфоративной, осложненной формой острого аппендицита.
Тазовый абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки относятся к разновидностям аппендикулярного абсцесса.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Некоторые варианты клинической картины
Диагностика
2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Послеоперационные осложнения:
1. По клинико-анатомическому принципу:
2. По срокам развития:
Лечение
Примечание. В список медикаментов внесены помимо антибактериальных основные препараты для общей анестезии, применяющиеся при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.
Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Перитонит – воспалительное поражение брюшины, серозной оболочки, покрывающей большинство внутренних органов и выстилающей стенки брюшной полости изнутри. В большинстве случаев оно протекает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний или травм в области груди и живота. Состояние больного при этом часто тяжелое, с интенсивной абдоминальной болью, рвотой, повышением температуры тела и другими симптомами. Лечение направлено на борьбу с инфекционным патогеном, чаще всего бактериального происхождения, и всегда включает хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.
Ее воспаление приводит к нарушению работы жизненно важных органов и развитию неблагоприятных патофизиологических реакций, опасных для человека.
Причины
Как правило, воспаление брюшины вызвано бактериальной инфекцией. Часто это представители нормальной микрофлоры органов пищеварения – энтеробактерии, кишечная палочка, протей, кокки, клостридии и другие микроорганизмы. Реже возбудители гонореи, туберкулеза, гемолитический стрептококк либо пневмококк.
В зависимости от пути проникновения возбудителя в брюшную полость выделяют три вида патологии. Первичный перитонит развивается при миграции возбудителя из других очагов воспаления по кровяному руслу, фаллопиевым трубам у женщин или с током лимфы. Такое возможно при заболеваниях органов малого таза, включая гинекологические заболевания, воспаления в органах ЖКТ, инфекционных поражениях почек.
Вторичный перитонит – это не самостоятельная болезнь, а осложнение деструктивно-воспалительных поражений органов брюшной полости. Также причинами перитонита становятся проникающее ранение брюшной стенки или тупая травма живота с разрывом внутренних органов, послеоперационные осложнения и ошибки во время проведения хирургических вмешательств. Отдельно стоит отметить воспалительные поражения брюшины при злокачественных опухолях, глистной инвазии, гранулематозном и ревматоидном процессах в организме.
Третичный перитонит возникает спустя двое суток после удаления очага вторичного перитонита. Причина его появления в том, что организм больного не смог сформировать адекватную реакцию на инфекционный процесс.
Классификация
По площади пораженной брюшины воспаление может быть ограниченным, местным (при поражении 1-2 анатомических областей), разлитым (охватывающим три и более области) и общим (при тотальном воспалении).
В своем развитии заболевание проходит раннюю фазу (менее двенадцати часов), позднюю (менее пяти дней) и конечную (от одной до трех недель от начала воспаления).
Симптомы
Острый перитонит протекает в три стадии, каждая из которых имеет свои проявления. В первые сутки от начала перитонита, в реактивную стадию, отмечается местная реакция на раздражение брюшины. Изначально болевые ощущения локализуются там, где находится источник воспаления, могут иррадиировать в плечо, под ключицу. В дальнейшем боль разливается по всему животу. Для облегчения состояния человек принимает позу «эмбриона», лежа с прижатыми к животу ногами. Пациента беспокоят сухость слизистой рта, тошнота и рвота, снижение аппетита.
Токсическая стадия развивается в промежутке от четырех до семидесяти восьми часов. Характерны нарастающая интоксикация вплоть до эндотоксического шока, усиление общих проявлений – снижается кровяное давление, учащается сердцебиение, повышается температура тела и появляются проблемы с дыханием. Боль носит разлитой характер, ее интенсивность снижается, так как начинается паралич нервных окончаний брюшины, отмечаются вздутие живота, запор.
В терминальной стадии, после семидесяти двух часов от начала воспаления брюшины, происходит грубое нарушение жизненно необходимых процессов внутри организма. Над симптомами перитонита преобладают проявления паралитической непроходимости кишечника – интенсивная боль в животе, сильная рвота, не приносящая облегчение, и выраженное вздутие. Состояние больного крайне тяжелое, черты лица заострены, артериальное давление резко снижено, моча не отходит, сознание спутано, конечности приобретают синюшный или желтый оттенок, характерны повышенная потливость и другие признаки полиорганной недостаточности.
Для хронического перитонита характерны «смазанные» симптомы, возникающие вследствие длительной интоксикации и образования спаек в брюшной полости, нарушающих работу внутренних органов.
Осложнения
Диагностика
Если в ходе беседы с пациентом и осмотра врач подозревает у взрослого или ребенка перитонит, больной экстренно госпитализируется в стационар больницы, где проводятся дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
Лечение
Лечение перитонита всегда хирургическое, с обязательной предоперационной медикаментозной подготовкой. Последняя направлена на восполнение баланса жидкости, солей и нормализацию состояния пациента, а также адекватное обезболивание и нормализацию артериального давления.
Во время операции при перитоните устраняется очаг инфекции, удаляются гной и перитонеальный выпот, брюшная полость промывается антисептическими растворами и дренируется. Послеоперационное ведение больного включает курс мощной антибиотикотерапии, капельницы с детоксикационными растворами, препараты для поддержания работы органов сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы.
Что такое перитонит при аппендиците местный
Клиническая картина генерализованного перитонита проявляется диффузными болями по всему животу и тяжелой интоксикацией. Пациент обычно малоподвижен, его живот доскообразно напряжен, отмечаются значительное усиление болезненности и непроизвольная защитная реакция на пальпацию и сотрясение брюшной стенки. Удивительно, однако, что недостаточно опытным клиницистам и в этих случаях не удается поставить диагноз.
Это особенно относится к престарелым пациентам вследствие слабости их мышечной стенки и пониженной болевой реакции. Наиболее частой ошибкой при физикальном исследовании является грубая «глубокая» пальпация живота, которая может вызвать значительное напряжение мышц даже у пациента без всякой абдоминальной патологии.
Пальпация живота при подозрении на генерализованный перитонит должна быть очень нежной и не причинять больному дополнительных страданий. Пупок — наиболее чувствительное место, где брюшина почти прилежит к коже. Поэтому одним из эффективных приемов при физикальном исследовании больного с подозрением на перитонит является нежная пальпация пупочного кольца, где болезненность наиболее очевидна. Мы понимаем, что на данном этапе своей хирургической карьеры вы не нуждаетесь в подробной лекции по обследованию острого живота, но все же с извинением хотим подчеркнуть, что отсутствие симптома «отдачи» (Щетки-на) не значит ровным счетом ничего и для выявления раздражения брюшины лучше попросить больного покашлять, слегка потрясти его постель и очень нежно проперкутировать его живот.
Двумя наиболее частыми причинами генерализованного перитонита у взрослых являются перфоративная гастродуоденальная язва и перфорация толстой кишки, а у детей — перфоративный аппендицит. Ведение больного с диффузным перитонитом подразумевает предоперационную подготовку и операцию через несколько часов. В любом случае пациента следует брать в операционную только после адекватной предоперационной подготовки, как это изложено в соответствующей статье.
Важным исключением является ведение пациента с острым панкреатитом (ОП). В то время как у большинства больных ОП выявляется лишь слабая чувствительность в эпигастрии, в отдельных случаях наблюдается картина, весьма похожая на диффузный перитонит. Поэтому у любого пациента с соответствующими абдоминальными симптомами целесообразно определять уровень сывороточной амилазы.
Местный перитонит
У пациентов с местным перитонитом клинические проявления наблюдаются в одном из 4 квадрантов живота. В правом нижнем квадранте наиболее частой причиной местного перитонита является острый аппендицит, в правом верхнем — острый холецистит (ОХ), в левом нижнем — острый дивертикулит. Перитонит в левом верхнем квадранте встречается редко. Как правило, местный перитонит не всегда служит показанием к немедленной операции («хирургия сейчас») и даже к отложенной («хирургия вечером») операции.
Если диагноз местного перитонита еще окончательно не выяснен, вначале допустимо консервативное ведение. Пациента помещают в хирургическое отделение, назначают антибиотики внутривенно (если, например, рассматривается диагноз ОХ или дивертикулита), инфузионную терапию и наблюдают при периодическом физи-кальном обследовании. Время — лучший диагност: при повторном осмотре больного через несколько часов вы можете выявить у него все признаки, которые ранее были неясны. Единственным безусловным исключением из этого правила является неблагополучие в правом нижнем квадранте живота при предположительном диагнозе острого аппендицита; в этом случае аппендэктомия настоятельно показана без отсрочки с целью наблюдения.
Однако если в правом нижнем квадранте живота при пальпации определяется некая масса, прибегают к рабочему диагнозу аппендикулярного инфильтрата, при котором начальное лечение — консервативное. Взгляды хирургов на лечение ОХ варьируют. Несмотря на обычную безопасность начального лечения таких больных антибиотиками, большинство хирургов избирают операцию в случаях так называемого «горячего» желчного пузыря, но проводят ее, отложив «на вечер», либо даже «на утро» следующего дня. Этот активный подход безусловно оправдан у пациентов с ухудшением воспалительного процесса при консервативном лечении (пожилых больных с диабетом или больных с иммунной недостаточностью, у которых мала вероятность купировать ОХ только антибиотиками).
Местный перитонит
Местный перитонит – воспаление брюшины, ограниченное определенным участком и локализующееся в окружности органа, явившегося причиной воспалительного процесса. К симптомам данного заболевания относят боль в животе, локальное напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тошноту, рвоту, тахикардию, лихорадку, умеренную слабость. Для постановки правильного диагноза проводят ряд лабораторных анализов, обзорную рентгенографию, УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, лапароскопию. Лечение местного перитонита без сформировавшегося гнойника – консервативное (мощная антибиотикотерапия); при выявлении абсцесса проводится хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Местный перитонит – заболевание, возникающее благодаря способности брюшины образовывать спайки и отграничивать воспалительный процесс. Чаще всего это состояние тесно связано с острой патологией того или иного органа брюшной полости (желудка, ДПК, желчного пузыря, определенного сегмента тонкого или толстого кишечника, органов малого таза, почек). Наиболее весомой причиной развития местных перитонитов является перфорация полого органа при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гангренозном аппендиците, язвенном колите и др. Местный воспалительный процесс в брюшной полости протекает намного легче, чем разлитой перитонит, иногда пациенты даже сохраняют трудоспособность. Однако при несвоевременной диагностике и начале лечения пластический процесс может перейти в деструктивный и привести к формированию абсцессов в брюшной полости.
Причины местного перитонита
Местный перитонит развивается как следствие выраженного (чаще деструктивного) воспалительного процесса в каком-либо из органов брюшной полости с последующим переходом воспаления на листки брюшины. Часто местный перитонит развивается при перфорации полых органов (в том числе и травматической), во время которой происходит излитие содержимого этих органов в брюшную полость. Каловые массы вызывают бактериальное обсеменение, а воздействие агрессивных соков желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря – асептическое воспаление брюшины. Активация местных защитных механизмов приводит к осумкованию процесса, воспаление не распространяется на другие области брюшной полости. Если лечение не проводится, либо проводится в недостаточном объеме, пластический местный перитонит может закончиться прогрессированием процесса с формированием абсцесса брюшной полости.
Местный перитонит – это всегда вторичный процесс, возникший на фоне другой патологии. Этиологическими агентами при местном перитоните могут выступать грамотрицательные (кишечная палочка, клебсиеллы, протеи) и грамположительные бактерии (стрептококки, энтерококки), анаэробы (бактероиды, эубактерии), крайне редко – грибковая флора.
Формирование абсцесса брюшной полости происходит преимущественно после перфорации кишечника и поступления каловых масс в брюшную полость, на фоне ишемии кишечника и иммуносупрессии. Несвоевременно диагностированный абсцесс брюшной полости может приводить к формированию хронического перитонита.
Симптомы местного перитонита
Начало местного перитонита может быть как острым, так и постепенным – все зависит от исходного заболевания, приведшего к воспалению брюшины. При «прикрытой» перфорации полого органа пациента беспокоит острая кинжальная боль, рефлекторная рвота. В течение нескольких последующих часов боль становится умеренной, локализуется в области очага поражения. Температура субфебрильная, однако сопровождается выраженной тахикардией (несоответствие пульса температуре должно насторожить врача). Общее состояние больного может оставаться среднетяжелым, сознание сохранено.
При постепенном распространении воспалительного процесса на листки брюшины общее состояние больного может оставаться удовлетворительным, беспокоит умеренная локализованная боль, сопровождающаяся невыраженным вздутием живота. Пациент остается трудоспособным. Температура субфебрильная. При местных перитонитах не отмечается выраженной интоксикации. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки при местном перитоните локализованы в области пораженного органа. Выраженного пареза кишечника не наблюдается, поэтому живот вздут лишь умеренно. Кал и газы свободно отходят.
Если пациент своевременно не обращается за помощью, через две-три недели симптомы могут полностью регрессировать вместе с воспалительным процессом. Если у больного к этому моменту нарастает слабость, появляются эпизоды повышения температуры до фебрильных цифр, усиливается боль в животе – вероятнее всего, происходит формирование абсцесса брюшной полости. При этом в животе может пальпироваться плотное болезненное образование, над ним выражены симптомы раздражения брюшины и напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии над инфильтратом брюшной полости отмечается притупление звука. Абсцесс может вскрываться в полые органы, наружу через переднюю брюшную стенку и в брюшную полость. В первых двух случаях после вскрытия абсцесса симптомы интоксикации уменьшаются, состояние пациента улучшается. Если же дренирование абсцесса происходит в брюшную полость, возможно развитие разлитого гнойного перитонита.
Диагностика местного перитонита
Постановка диагноза местного перитонита может представлять определенные трудности, обычно это состояние расценивается как хроническая патология органов брюшной полости. Связано это со скудостью и невыразительностью клинических проявлений, из-за чего пациенты с местным перитонитом иногда направляются на лечение в отделение гастроэнтерологии. На консультации гастроэнтеролога должны насторожить выраженные воспалительные изменения в анализе крови (лейкоцитоз, высокая СОЭ, токсические формы лейкоцитов, сдвиг лейкоформулы влево), не соответствующие клиническим проявлениям. При локализации местного перитонита в малом тазу больше значение имеет ректальное исследование у мужчин и вагинальное – у женщин. Натолкнуть на мысль о воспалительном процессе брюшины в этой ситуации должно сочетание диспепсических расстройств с дизурией и умеренной интоксикацией.
На обзорной рентгенографии органов брюшной полости специфических симптомов местного перитонита не выявляют, однако следует обратить внимание на высокое стояние куполов диафрагмы, наличие «фиксированной петли» кишечника, единичных арок и уровней. УЗИ органов брюшной полости может быть затруднено из-за повышенного метеоризма кишечника, однако при местном перитоните часто удается выявить выпот в брюшной полости, а если сформировался абсцесс – определить его локализацию. Гораздо более информативна МСКТ органов брюшной полости: данное исследование позволяет с большой точностью установить правильный диагноз и определить локализацию местного перитонита.
Необходима также консультация врача-эндоскописта с последующим проведением диагностической лапароскопии. Во время этого исследования при местном перитоните в брюшной полости выявляется выпот и наложения фибрина, отграниченные от здоровых тканей спайками. Дренирование очага инфекции может быть проведено непосредственно во время исследования.
Лечение и профилактика местного перитонита
Неосложненный местный перитонит (без формирования абсцесса) требует консервативного лечения. Пациенту назначается строгий постельный режим, богатое нутриентами и витаминами питание, дезинтоксикационная терапия. Главным звеном лечения является введение антибактериальных средств широкого спектра действия в высоких дозах.
При выявлении абсцесса брюшной полости требуется его хирургическое дренирование с последующей антибиотикотерапией – в этом случае также показано введение антимикробных препаратов широкого спектра действия в течение длительного времени.
Прогноз при выявлении местного перитонита относительно благоприятный, данное заболевание хорошо поддается консервативному и хирургическому лечению. Смертность при пластическом местном процессе низкая, при тяжелых абсцедирующих формах местного перитонита не превышает 15%. Профилактика местного перитонита заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могли привести к этому состоянию. Должна проводиться санитарно-просветительская работа среди населения, стимулирующая раннее обращение за медицинской помощью при появлении болей в животе.