что такое перинатальный риск у беременных
Значение балльного скрининга перинатального риска
Данное исследование раскрывает значение балльного скрининга перинатального риска беременных. Проведенный анализ течения беременности и родов у 142 женщин со средним и высоким перинатальным риском показал, что сумма баллов факторов риска – интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.
Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Не вызывает сомнений, что показатели перинатальной смертности и заболеваемости являются производными действия факторов риска, отражающих состояние здоровья матери, течение родов и беременности. Одним из аспектов решения этих проблем является рациональная тактика ведения родов с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода с учетом определения факторов перинатального риска в антенатальном периоде.
В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным риском путем ранжирования факторов.
Материал и методы. Объектом статистического исследования на различных его этапах явились: женщины родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории программированных родов женщин наблюдавшихся в отделении дородовой патологии родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года.
Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, незначительно измененная в соответствии с методами данного исследования. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка изменения их проводилось по триместрам (I, II, III). Принципом формирования исследуемых групп явилось набранная общая сумма баллов.
В связи с поставленными задачами работы нами было детально изучены:
— показания к программированным родам;
— оценка «зрелости» шейки матки;
— течение родового процесса;
— своевременность и эффективность использования акушерских операций;
— интранатальное изменения факторов риска и влияние их на исход родов;
Полученные результаты. Хотя, изначально женщины распределялись по группам риска в зависимости от имеющихся факторов, хотелось бы акцентировать внимание на факторах преобладающих в группах. В группе со средней степенью перинатального риска основными осложнениями беременности были угроза прерывания на различных сроках и ранние токсикозы.
Таким образом, особенностью женщин группы высокого риска является большая доля предгравидарных факторов, которые проявляются в неполноценности инвазии трофобласта, реализующейся во время беременности в плацентарную недостаточность, задержка развития плода (ЗРП), гестоз.
Анализ показаний к программированным родам в обследованных группах показал, что чаще всего (70%) программированные роды у обследованных женщин проводились по совокупности относительных показаний. Большой удельный вес в обеих группах обследованных женщин занимал рецидивирующий и резистентный к терапии гестоз, который послужил показанием к программированным родам у каждой восьмой беременной. Фетоплацентарная недостаточность, проявляющаяся задержкой развития плода, как показание к программированным родам в 4,5 раза чаще у беременных высокого риска, что связано с их анамнезом.
Учитывая, что течение и исход родов в немалой степени зависит от готовности организма беременной к родам, состояния шейки матки, нами проводилась оценка «зрелости» шейки матки.
Первичная слабость родовой деятельности в 3 раза чаще выявлена в группе среднего риска, что может быть связано с использованием не патогенетического метода подготовки родовых путей (ламинарии), более частым использованием утеротонических средств для родовозбуждения. Вторичная слабость характерна для женщин из группы высокого риска за счет преобладания повторнородящих.
Особое внимание привлекают такие осложнения родов, как плотное прикрепление плаценты и ее дефект, характерное для женщин из группы высокого риска. Несомненно, это связано с нарушениями формирования хориона на ранних стадиях развития беременности как следствие влияние предгравидарных факторов (экстрагенитальные заболевания, в частности анемия, воспалительные заболевания гениталий).
Обращала на себя внимание частота осложнений в группе среднего риска – в группе потенциально якобы безопасной. Это связано с преобладанием первородящих женщин, но самое главное с субъективным отношением врачей к этой категории женщин (недооценка).
Подтверждением вышесказанного является эффективность лечения слабости родовой деятельности, только у 25% женщин из группы среднего риска лечение оказалось эффективно. У женщин высокого риска в 60%.
Это непосредственно связано с осложнениями беременности и родов. В группе изначально среднего риска в родах гипоксия плода, мекониальное окрашивание околоплодных вод, слабость родовой деятельности диагностирована в 2 раза чаще, чем в группе высокого риска.
По данным КТГ нарушение сердечной деятельности плода у рожениц с исходным средним перинатальным риском встречались достоверно чаще, чем в группе высокого риска. Несомненно, что именно у этих женщин, несмотря на изначально среднюю степень риска, тактика ведения родов должна была быть пересмотрена вовремя.
Как не странно, несмотря на то, что в группе высокого риска почти каждый шестой ребенок родился с дефицитом массы тела, в группе среднего риска в 1,5 раза больше детей родилось в состоянии асфиксии. Неблагоприятные исходы родов в группе женщин с изначально средним перинатальным риском связано с тем, что в силу возникших осложнений в родах каждая четвертая роженица из этой группы получает статус высокого перинатального риска, что влечет за собой изменение тактики ведения родов.
Обсуждение. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это можно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.
Очень важно понимать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины.
В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска по триместрам, мы наблюдали либо резкий «скачок» их суммы, либо плавный рост и переход беременной из одной группы риска в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.
Суммируя баллы у обследованных женщин, можно сказать, что в первом триместре в группе низкого перинатального риска входило 80% беременных, во втором триместре эта группа уменьшилась до 60%. К концу беременности количество женщин, имеющих низкий перинатальный риск, сокращается еще в два раза.
Важное значение имеет анализ не только суммы баллов перинатального риска, но и самих факторов. Анализируя факторы перинатального риска в первом триместре, можно сказать, что многие из них не меняются в течение беременности и помогают получить полную картину о состоянии здоровья женщины. То есть это практически то, с чем женщина приходит в женскую консультацию при первом посещении.
И еще один аспект проблемы. Беременные средней (не высокой) группы перинатального риска не должны восприниматься медперсоналом как не заслуживающие особого внимания. Наше исследование показало, что частота некоторых осложнений родов выше именно в этой группе, и связано это с недооценкой акушерской ситуации из-за ярлыка «средняя группа риска».
Выводы. Одним из условий благополучного завершения беременности и родов является тщательная оценка и подсчет суммы баллов факторов перинатального риска по триместрам, анализ динамики изменения суммы и коррекция профилактических и лечебных мероприятий.
Беременные с высоким перинатальным риском имеют значительную долю предгравидарных факторов в сумме баллов риска, что откладывает свой отпечаток на течение беременности и родов.
Беременные со средним перинатальным риском накапливают сумму баллов, в основном, в течение беременности за счет ее осложнений.
Сумма баллов факторов перинатального риска – интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.
Влияние перинатальных факторов на исход родов у женщин с различной степенью риска
Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Не вызывает сомнений, что показатели перинатальной смертности и заболеваемости являются производными действия факторов риска, отражающих состояние здоровья матери, течение родов и беременности. Одним из аспектов решения этих проблем является рациональная тактика ведения родов с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода с учетом определения факторов перинатального риска в антенатальном периоде.
В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным риском путем ранжирования факторов.
Материал и методы. Объектом статистического исследования на различных его этапах явились: женщины родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории программированных родов женщин наблюдавшихся в отделении дородовой патологии родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года.
Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, незначительно измененная в соответствии с методами данного исследования. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка изменения их проводилось по триместрам (I, II, III). Принципом формирования исследуемых гругтп явилось набранная общая сумма баллов.
Обсуждение. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это можно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.
Очень важно понимать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины.
В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска по триместрам, мы наблюдали либо резкий «скачок» их суммы, либо плавный рост и переход беременной из одной группы риска в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.
Суммируя баллы у обследованных женщин, можно сказать, что в первом триместре в группе низкого перинатального риска входило 80% беременных, во втором триместре эта группа уменьшилась до 60%. К концу беременности количество женщин, имеющих низкий перинатальный риск, сокращается еще в два раза.
И еще один аспект проблемы. Беременные средней (не высокой) группы перинатального риска не должны восприниматься медперсоналом как не заслуживающие особого внимания. Наше исследование показало, что частота некоторых осложнений родов выше именно в этой группе, и связано это с недооценкой акушерской ситуации из- за ярлыка «средняя группа риска».
Выводы. Одним из условий благополучного завершения беременности и родов является тщательная оценка и подсчет суммы баллов факторов перинатального риска по триместрам, анализ динамики изменения суммы и коррекция профилактических и лечебных мероприятий.
Беременные с высоким перинатальным риском имеют значительную долю предгравидарных факторов в сумме баллов риска, что откладывает свой отпечаток на течение беременности и родов.
Беременные со средним перинатальным риском накапливают сумму баллов, в основном, в течение беременности за счет ее осложнений.
Елена Германовна Ершова
КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», г. Барнаул
Россия
Ольга Васильевна Ремнева
ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул
Россия
доктор мед. наук, доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ДПО
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
Ершова Е.Г., Ремнёва О.В.
Алтайский государственный медицинский университет,
Перинатальный центр (клинический) Алтайского края,
г. Барнаул, Россия
АКУШЕРСКИЙ РИСК. КРИТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ СИСТЕМЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПРОГНОЗА
В данном литературном обзоре на основе изучения факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности, представлена концепция перинатального риска, изложены подходы к выделению групп акушерского риска, прогнозированию перинатальных исходов, проведен анализ шкал балльной оценки перинатального риска. Описаны медико-организационные мероприятия, включающие регионализацию службы родовспоможения, различные варианты рационального выбора срока и способа родоразрешения для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.
Ключевые слова: перинатальный прогноз; факторы риска; шкалы перинатального риска; рациональное родоразрешение; служба родовспоможения
Ershova E.G., Remneva O.V.
Altai State Medical University,
Perinatal Center (Clinical) Altai Territory, Barnaul, Russia
OBSTETRIC RISK. CRITICAL MOMENTS OF THE PERINATAL PROGNOSIS SYSTEM
In this literature review based on the study of factors influencing the level of perinatal morbidity and mortality, the concept of perinatal risk is presented, approaches to the allocation of obstetric risk groups and forecasting of perinatal outcomes are introduced, the scales of perinatal risk scoring are analyzed. There are described medical and organizational measures, including the regionalization of the obstetrics service, various options for rational choice of the term and method of delivery for the prevention of adverse perinatal outcomes.
Key words: perinatal prognosis; risk factors; the scale of perinatal risk; rational delivery; obstetrics service
РЕМНЁВА Ольга Васильевна
656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России
Тел: +7-913-250-02-80
E-mail: rolmed@yandex.ru
Сведения об авторах:
ЕРШОВА Елена Германовна
главный врач, КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», г. Барнаул, Россия
E-mail: guzkpc2010@mail.ru
РЕМНЁВА Ольга Васильевна
доктор мед. наук, доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия
E-mail: rolmed@yandex.ru
Information about authors:
ERSHOVA Elena Germanovna
head physician, Perinatal Center (Clinical) of the Altai Territory, Barnaul, Russia
E-mail: guzkpc2010@mail.ru
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Беременность «высокого риска» и перинатальные потери
1) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны России,
Санкт-Петербург, Россия
Цель. Оценка возможности прогнозирования перинатальных потерь с помощью таблицы «Факторы риска во время беременности и в родах».
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование двух групп, которое включало оценку факторов риска у 664 беременных женщин. В основную группу были включены 307 женщин с перинатальными потерями (159 плодов погибли антенатально, 49 – интранатально, 99 новорожденных погибли в первые 168 ч внеутробной жизни). В контрольную группу вошли 357 (53,8%) женщин без перинатальных потерь. У всех пациенток проведена оценка факторов риска по таблице «Факторы риска во время беременности и в родах» в баллах с дальнейшей оценкой возможности выявления группы высокого риска перинатальной смерти.
Результаты. Анализ балльной оценки социально-биологических факторов, акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальной патологии матери не выявил статистически значимых различий в группах сравнения. Построенная методом логистической регрессии математическая модель прогноза вероятности перинатальных потерь обладает высокой специфичностью (более 80%), низкой чувствительностью (40–60%).
Заключение. По данным нашего исследования, таблица «Факторы риска во время беременности и в родах» не может быть использована для прогнозирования перинатальных потерь, так как изначально создавалась для решения другой задачи – определения группы риска. Для прогноза вероятности перинатальной смерти необходимо создание новой прогностической модели с более высокой чувствительностью и достаточной специфичностью, основанной на статистически значимых факторах.
Частота перинатальной смертности в Российской Федерации (РФ) за последние 10 лет имела отчетливую тенденцию к снижению, составив в 2016 г. рекордно низкие 7,34‰, затем несколько увеличилась в 2017 г. до 7,5‰. Однако в ряде субъектов РФ (Брянской, Новгородской, Вологодской областях, республиках Ингушетия, Марий Эл, Забайкальском и Хабаровском краях, Еврейской автономной области и в Чукотском автономном округе) показатель превышает 10‰ [1]. В течение многих лет в РФ существует понятие «беременность высокого риска», связанное и с перинатальными потерями, и с материнской смертностью [2]. Социальный статус, анамнестические данные, течение беременности – все эти показатели входят в таблицу «Факторы риска во время беременности и в родах» (табл. 1), которыми активно пользуются врачи акушеры-гинекологи женских консультаций, заполняя специальные бланки в обменной карте (ф. №113/У). Использование шкалы «Оценка пренатальных факторов риска в баллах» для количественной оценки факторов риска было впервые регламентировано Приказом №430 МЗ СССР от 22.04.1981 г., в дальнейшем пренатальные факторы риска были перечислены в Приказе №50 МЗ РФ от 10.02.2002 г. Таблица предназначена выявлять группу беременных высокого риска. Одним из вариантов крайне неблагоприятного исхода при беременности является перинатальная гибель плода. Мы проанализировали возможность прогнозирования именно перинатальных потерь с использованием таблицы «Факторы риска во время беременности и в родах».
Цель исследования – оценка возможности прогнозирования перинатальных потерь с помощью таблицы «Факторы риска во время беременности и в родах».
Материалы и методы
Проведено ретроспективное исследование двух групп, которое включало комплексный анализ течения беременности у 664 беременных женщин, родоразрешенных в родильных домах г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области в 2009–2016 гг. В основную группу были включены 307 женщин с перинатальной гибелью плода (159 плодов погибли антенатально, 49 плодов – интранатально, 99 новорожденных погибли в первые 168 ч внеутробной жизни). В контрольную группу вошли 357 женщин без перинатальных потерь.
Ретроспективный анализ проводили на основании данных обменной карты (ф. №113/У) или истории родов (для родильниц, не состоявших на учете в женской консультации). Контроль перинатальных потерь у родильниц, выписавшихся из родовспомогательного учреждения на 3–5-е сутки, проводили методом телефонного опроса состояния ребенка. Критерии исключения из исследования: многоплодная беременность, невозможность оценки факторов риска из-за отсутствия данных. Для всех пациенток заполнена стандартная таблица «Факторы риска во время беременности и в родах» с последующим подсчетом баллов. Дальнейший анализ проводили с учетом только балльной оценки: средние показатели у каждой пациентки, частота встречаемости в основной и контрольной группе и т.д. не учитывались. Каждому параметру (заболеванию) было присвоено именно то количество баллов, которое было предусмотрено таблицей.
Размер выборки предварительно не рассчитывали. Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием программы STATISTICA 7.0 (Statsoft Inc., США). Количественные данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения. Для проведения анализа количественных данных использовали критерий Манна–Уитни для независимых групп. Для оценки связи качественных показателей рассчитывались таблицы сопряженности и на их основе – χ2 Пирсона. Критерием статистической значимости полученных результатов считали общепринятую в медицинской статистике величину p
Пренатальный скрининг: уточняющие тесты
Поделиться:
— Там все девочки плакали, я одна была уверена, что все будет в порядке! — рассказывает мне беременная, гордо демонстрируя бумажку с результатом 46XY. У нас родится отличный здоровый мальчик без хромосомной патологии.
Да, вероятность того, что ребенок совершенно здоров, очень высока. Но если плод все-таки имеет генетические отклонения, об этом необходимо знать заранее. Консультирование в таких случаях проводят специалисты по медицинской генетике, которые могут подробно рассказать о результатах уточняющего тестирования и помочь родителям принять решение о сохранении или прерывании беременности.
По сути, уточняющих тестов всего два — инвазивный и неинвазивный. Инвазивный тест — это вмешательство в окружающий плода мир для получения клеточного материала. Неинвазивный — исследование, которое проводится по крови матери. Безусловно, сдать кровь из вены после 10-й недели беременности — совсем не страшно, но очень дорого и не оплачивается фондом ОМС. Обе методики имеют свои ограничения, поэтому стоит рассмотреть их подробнее.
Инвазивные тесты
Инвазивные тесты выполняются высококвалифицированными специалистами. Задача тестов — получить клетки плода, чтобы изучить его хромосомный набор. В сроке 10–13 недель проводится биопсия ворсин хориона. Через шейку вводится специальный инструмент, позволяющий отщипнуть небольшие фрагменты плаценты.
Если время для биопсии хориона упущено, в сроке 15–20 недель выполняют амниоцентез — под контролем УЗИ тонкой иглой выполняют прокол и собирают небольшое количество околоплодных вод.
Обе процедуры имеют свои риски и 1–2%-ную вероятность выкидыша. Именно поэтому инвазивные тесты рекомендованы только в тех случаях, когда вероятность рождения ребенка с хромосомным заболеванием выше, чем 1–2 %.
Клетки, полученные при инвазивных процедурах, могут исследовать разными способами:
НИПТ — неинвазивное пренатальное тестирование
Это совершенно новый метод, который постепенно входит в клиническую практику с 2011 года. Начиная с 9–10-й недели беременности выделяют плацентарные клетки (трофобласты) в крови матери и исследуют их ДНК. Этого оказалось достаточно, чтобы в очень раннем сроке беременности (до стандартного первого скрининга) с высокой точностью диагностировать хромосомную патологию плода.
НИПТ — достаточно дорогое исследование. Высокоточное определение пола ребенка — совсем небольшой бесплатный бонус метода. Конечно, чем больше параметров предстоит изучить, тем дороже анализ. Стандартная панель НИПТ с точностью 99 % позволяет исключить синдром Дауна, Эдвардса, Патау и аномалии половых хромосом (это большая группа заболеваний, когда вместо двух половых половых хромосом находят одну, три и даже четыре).
Самый дорогой вариант — расширенное исследование с микроделециями (маленькими поломками хромосом), позволяющее исключить/подтвердить 22q11.2 делецию (синдром Ди Джорджи), 1p36 делецию (синдром Ангельмана, синдром Прадера – Вилли, синдром кошачьего крика).
Кому стоит делать НИПТ
В интернете можно найти огромное количество показаний для проведения этого теста. Это и возраст матери 35+, и привычное невынашивание беременности, и случаи рождения таких деток в семье. На самом деле единственным показанием для проведения НИПТ является желание женщины.
FIGO в 2015 году предложила использовать следующий алгоритм диагностики:
Гораздо важнее понимать, в каких случаях использование НИПТ невозможно или нецелесообразно:
В этом случае очень сложно разделить, где чья ДНК (матери, одного, или второго, или третьего плода, донора крови либо тканей), поэтому результаты получаются неинформативными.
Неинвазивные тесты имеют различные фирменные названия (Panorama, Prenetix, Harmony, Veracity) и несколько отличаются по технике выполнения. Каждая компания тщательно лелеет свою «придумку» и считает, что их НИПТ гораздо лучше других.
Что надо учитывать?
Если первый скрининг выявил высокий риск хромосомных аномалий, важно понимать, что риск — это не диагноз. Но если женщина категорически против рождения ребенка с хромосомной аномалией (важно понимать, что на сегодняшнем этапе развития медицины такие болезни неизлечимы), проведение инвазивного теста обязательно. Прервать беременность после 12-й недели можно только по решению врачебной комиссии с серьезными аргументами на руках.
Если женщина принимает решение вынашивать беременность в любом случае, она вправе отказаться от дальнейших диагностических процедур. Вместе с тем более определенная информация поможет родителям подготовиться к рождению «синдромного» ребенка: найти группы поддержки в соцсетях, поговорить с родителями, воспитывающими таких детей, заранее составить план медицинского обслуживания.
Что касается выбора между инвазивными методиками и НИПТ, то важно понимать, что материалы инвазивного теста можно исследовать разными способами — и обнаруживать всевозможные заболевания. А методика НИПТ отвечает только на те вопросы, которые сформулированы врачом. Именно поэтому «последнее слово» все еще остается за инвазивной диагностикой, хотя ложноположительные результаты встречаются у любого вида тестирования.
Также родители имеют право полностью отказаться от проведения скрининга или любых уточняющих тестов. В этом случае достаточно подписать информированный добровольный отказ от вмешательства. Однако если женщина передумает и захочет все-таки выполнить тестирование, некоторые из них (те, которые проводятся строго в определенные сроки беременности) сделать уже не получится.