что такое перелом затылочной кости

Публикации в СМИ

Переломы свода черепа

Переломы костей свода черепа обычно возникают в месте приложения силы. Выделяют линейный и вдавленный переломы.
ЛИНЕЙНЫЙ ПЕРЕЛОМ обычно возникает в результате удара предметом большой площади. Сам по себе не имеет большого клинического значения (за исключением переломов чешуи височной кости — см. Гематома эпидуральная). Диастатический перелом — один из видов линейного перелома, характеризующийся переходом линии перелома на один из швов черепа (чаще возникает у детей).
Диагностика: краниография. Основные отличительные признаки линейного перелома, сосудистой борозды и краниального шва следующие • Линейный перелом: цвет на рентгенограмме почти чёрный, ход прямой, ветвление отсутствует, ширина очень узкая • Сосудистая борозда: серого цвета, ход изгибающийся, обычно ветвится, более широкая, чем линия перелома • Шов черепа: серого цвета, ход для каждого шва стандартный, соединяется с другими швами, значительной ширины, имеет зубчатый край.
Лечения не требуется, за исключением случаев «растущего перелома» (возникает у детей раннего возраста).

ВДАВЛЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ возникает в результате удара по голове твёрдым предметом малой площади (молоток, стальная труба и т.д.). Характеризуется внедрением фрагмента(ов) кости в полость черепа, что может приводить к локальному ушибу, размозжению мозга, разрыву оболочек, формированию гематом.
Диагностика. Краниография и КТ
Лечение. При неосложнённом вдавленном переломе допустима консервативная тактика. Во всех остальных случаях необходимо оперативное вмешательство — удаление костных фрагментов или их репозиция. Показания к хирургическому лечению: вдавление более чем на 8–10 мм или на толщину кости, очаговые неврологические симптомы, соответствующие локализации перелома, признаки повреждения оболочек мозга (истечение ликвора, мозговой детрит), открытый перелом. Относительное противопоказание — бессимптомный закрытый вдавленный перелом в области расположения магистральных синусов твёрдой мозговой оболочки.
Прогноз зависит от объёма поражённой области головного мозга и её функциональной значимости. Операция по устранению вдавленного перелома не влияет на риск развития поздней посттравматической эпилепсии.
Примечание. У новорождённых и детей первого года жизни бывает специфический вдавленный перелом костей свода черепа по типу «шарика для пинг-понга». Лечение показано только при локализации в косметически значимых областях (например, лобной).
Синоним. Переломы черепа компрессионные

МКБ-10. S02 Перелом черепа и лицевых костей.

Код вставки на сайт

Переломы свода черепа

Переломы костей свода черепа обычно возникают в месте приложения силы. Выделяют линейный и вдавленный переломы.
ЛИНЕЙНЫЙ ПЕРЕЛОМ обычно возникает в результате удара предметом большой площади. Сам по себе не имеет большого клинического значения (за исключением переломов чешуи височной кости — см. Гематома эпидуральная). Диастатический перелом — один из видов линейного перелома, характеризующийся переходом линии перелома на один из швов черепа (чаще возникает у детей).
Диагностика: краниография. Основные отличительные признаки линейного перелома, сосудистой борозды и краниального шва следующие • Линейный перелом: цвет на рентгенограмме почти чёрный, ход прямой, ветвление отсутствует, ширина очень узкая • Сосудистая борозда: серого цвета, ход изгибающийся, обычно ветвится, более широкая, чем линия перелома • Шов черепа: серого цвета, ход для каждого шва стандартный, соединяется с другими швами, значительной ширины, имеет зубчатый край.
Лечения не требуется, за исключением случаев «растущего перелома» (возникает у детей раннего возраста).

ВДАВЛЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ возникает в результате удара по голове твёрдым предметом малой площади (молоток, стальная труба и т.д.). Характеризуется внедрением фрагмента(ов) кости в полость черепа, что может приводить к локальному ушибу, размозжению мозга, разрыву оболочек, формированию гематом.
Диагностика. Краниография и КТ
Лечение. При неосложнённом вдавленном переломе допустима консервативная тактика. Во всех остальных случаях необходимо оперативное вмешательство — удаление костных фрагментов или их репозиция. Показания к хирургическому лечению: вдавление более чем на 8–10 мм или на толщину кости, очаговые неврологические симптомы, соответствующие локализации перелома, признаки повреждения оболочек мозга (истечение ликвора, мозговой детрит), открытый перелом. Относительное противопоказание — бессимптомный закрытый вдавленный перелом в области расположения магистральных синусов твёрдой мозговой оболочки.
Прогноз зависит от объёма поражённой области головного мозга и её функциональной значимости. Операция по устранению вдавленного перелома не влияет на риск развития поздней посттравматической эпилепсии.
Примечание. У новорождённых и детей первого года жизни бывает специфический вдавленный перелом костей свода черепа по типу «шарика для пинг-понга». Лечение показано только при локализации в косметически значимых областях (например, лобной).
Синоним. Переломы черепа компрессионные

МКБ-10. S02 Перелом черепа и лицевых костей.

Источник

Черепно-мозговая травма. Вдавленный перелом черепа

Введение

Местонахождение наиболее важных органов любого живого существа, даже совершенно неизвестного, легко определить по максимальной степени защиты: самое толстое место панциря, самые крепкие кости, самые глубокие складки и т.д. В отношении человека природа или, точнее говоря, эволюция тоже отлично «знала», как и что защищать в первую очередь: сердце, легкие, но особенно – спинной и головной мозг. На вершину иерархической биопирамиды человека вознесло не сердце, – оно есть у всех высших скелетных многоклеточных, – а его уникальная центральная нервная система, исключительно сложная и очень уязвимая. Эволюция сделала все, что смогла; усилить защиту еще больше означало бы увеличить массу тела, ограничить подвижность, дополнительно затруднить роды (уже и без того непростые, потребовавшие компенсировать размер головы плода специальным эволюционным механизмом «родничка»).

Позвоночник и спинной мозг – разговор особый. Отдельной статьи требуют также самые распространенные виды черепно-мозговой травмы (ЧМТ): коммоция и контузия. Коммоция и контузия (сотрясение и ушиб головного мозга)»]. Здесь же ограничимся рассмотрением одного из наиболее тяжких вариантов ЧМТ, а именно перелома костей черепа с вдавлением.

Безопасных ЧМТ не бывает. Головной мозг действительно очень уязвим, к нему нельзя даже прикасаться. Из всех причин механической компрессии (сдавления) мозга на первом месте стоит гематома, на втором – вдавленный перелом. Практически всегда (более 98% случаев) средняя и тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается тем или иным объемом кровоизлияния под мозговые оболочки, в желудочки или в вещество мозга, что само по себе может оказаться фатальным. Среди всех регистрируемых в травматологии летальных исходов черепно-мозговые травмы как непосредственная причина смерти занимают первое место, и обеспечивается это лидерство именно переломами костей черепа. В структуре причин самого перелома – легко предсказуемые факторы: производственный и бытовой травматизм, дорожно-транспортные происшествия, всевозможные криминальные ситуации, рельсовая травма… и за каждым из этих пунктов статистика отчетливо высвечивает тень национального проклятья и позора, ненасытного людоеда, который в яростной песне Б.Б.Гребенщикова именуется «бес» и «демон Алкоголь».

Однако тяжелые черепно-мозговые травмы, в том числе с переломами костей черепа, получают, конечно, не только «анти- и асоциальные элементы, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения». Страдают люди наиболее активного, трудоспособного, продуктивного возраста. Мужчины – более чем вдвое чаще, чем женщины.

Этиопатогенез

В данном случае подробно разбирать причины (что включается понятием «этиопатогенез» наряду с механизмами и закономерностями развития болезни), видимо, нет особого смысла: любой психически здоровый человек понимает, что голову надо беречь и охранять превыше всего, соблюдать все меры предосторожности и правила техники безопасности, пользоваться защитными средствами, падать только на бок (ни в коем случае не навзничь) и т.д. Кроме того, основные группы причин уже приведены выше.
Что касается механизмов возникновения переломов черепа, то они достаточно сложны и, – пусть даже прозвучит тавтологично, – связаны преимущественно с механикой, кинетикой и динамикой травматического воздействия.

Вдавленный перелом, по определению, представляет собой нарушение природной целостности и формы черепной коробки: какая-то ее площадь проминается ударом или давлением вовнутрь. Различают три основных типа такого перелома:

При травме такой интенсивности, которая смогла обусловить вдавленный перелом, всегда повреждаются не только костные структуры, но и вещество головного мозга. В самом лучшем случае, происходит тяжелая контузия (ушиб, обычно с кровоизлиянием и гематомой) без разрыва мозговых оболочек – если они и остаются сохранными, то чаще у молодых пострадавших, поскольку степень эластичности и прочности тканей существенно зависит от возраста.

Зачастую вдавленный перелом сопровождается линейным, звездчатым или «паутинным». Чрезвычайно опасна, при прочих равных условиях, политравма, т.е. одновременное (с вдавленным переломом черепа) травматическое поражение еще нескольких ключевых органов: прогноз в этом случае статистически совсем плох, поскольку степени тяжести каждой травмы, так сказать, не суммируются, а умножаются, то есть последствия взаимно потенцируют друг друга.

Данные о летальности весьма разнятся в зависимости от источника, региона исследования и постановки статистико-аналитической задачи. Однако известно, что 40-60% пациентов с открытой черепно-мозговой травмой погибают еще до того, как попадут в учреждение неотложной помощи.

Достоверно известен и другой факт: автомобильные ремни и подушки безопасности, наличие на голове защитной каски, шлема или просто плотного (например, мехового) головного убора, – не говоря уже об элементарной осторожности, диктуемой инстинктом самосохранения и званием «sapiens», – во многих случаях действительно спасают жизнь. В самом буквальном смысле.

Симптоматика

Клиническая картина вдавленного перелома черепа весьма вариативна: она зависит от силы и локализации удара, степени контузии и механического поражения мозга отломками, инфекционного, шокового и многих других факторов. Чаще всего пострадавший теряет сознание, которое затем может либо восстановиться (хотя бы частично) через несколько минут, либо перейти в коматозное состояние, нередко с последующим летальным исходом. В зависимости от области и масштабов поражения мозга, в разных случаях отмечаются нарушения или выпадения различных функций: двигательных (парезы, параличи на стороне, противоположной месту удара), сенсорных, речевых, мнестических и т.д. Больной может впасть в оглушенность или глубокий сопор, утратить способность к ориентации в собственной личности и ситуации; иногда развиваются эпилептические припадки. Типичен интенсивный болевой синдром, но в отдельных случаях наблюдается анальгезия и анозогнозия (полное отрицание каких-либо проблем со здоровьем); нередки вспышки психомоторного возбуждения, рвота. При открытой ЧМТ с повреждением кожных покровов черепа и обширным скальпированием, разрывом артериол и мозговых артерий – кровопотеря может быть очень быстрой и массивной, что приводит к геморрагическому (гиповолемическому) шоку или острой ишемии мозга. Классическим симптомом тяжелой черепно-мозговой травмы считается «симптом панды» («симптом черных очков»), т.е. наличие широких темных кругов вокруг глаз. Прогностически неблагоприятным признаком служит истечение ликвора и/или крови из носа, ушей, рта и т.п. При быстро прогрессирующем отеке мозга может развиться острая, – и часто фатальная, – дыхательная недостаточность.

В то же время, клиника черепно-мозговой травмы зачастую парадоксальна, т.е. тяжесть состояния не соответствует реальной тяжести поражения. Иными словами, даже при опасной травме психоневрологическая симптоматика может оказаться вполне умеренной, и наоборот.

Диагностика

Врачу неотложной помощи важно собрать подробные анамнестические сведения об обстоятельствах получения травмы, характере поражения, состоянии больного к моменту травматизации и динамике возникших вследствие травмы нарушений. Обычно эта информация сообщается очевидцами (если они есть), реже самим пострадавшим (если он в состоянии осмысленно отвечать на вопросы).

Производится осмотр, исследуются основные рефлексы и жизненные показатели (пульс, дыхание, АД), оценивается общее состояние и психический статус больного. После доставки больного в специализированное медучреждение в экстренном порядке назначается КТ или МРТ; если томографическая аппаратура недоступна – производится рентгенография черепа в нескольких проекциях. Отбирается материал для лабораторной экспресс-диагностики (включая, как правило, пункционный забор ликвора).

Лечение

Любой вдавленный перелом черепа создает абсолютные показания к неотложному или экстренному нейрохирургическому вмешательству. После антисептической и гемостатической обработки устраняется компрессия мозга вмятыми фрагментами, извлекаются вонзившиеся отломки, производится репозиция костей и другие хирургические действия, необходимые в конкретном случае. Принимаются противоотечные меры. Обязательным является мощное антибиотическое прикрытие.

Операция может занять несколько часов, но даже самое сложное и квалифицированное вмешательство, к сожалению, не гарантирует того, что в ходе операции или в постоперационном периоде (более или менее отдаленном) не разовьются осложнения, несовместимые с жизнью.

Дальнейшая поддерживающая терапия и реабилитационная тактика полностью определяется характером и выраженностью резидуального, остаточного психоорганического синдрома.

Источник

Перелом затылочной кости

Чаще всего переломы затылочной кости возникают при транспортных авариях или в виде уличных и промышленных травм. Наибольшую опасность при переломе затылочной кости представляет возможное повреждение головного мозга.

Лечение перелома затылочной кости в клиниках Германии, Израиля, Австрии, США и Швейцарии базируется на диагностике, которая выявляет закрытый или открытый тип перелома костей черепа, проникающий или непроникающий характер, а также наличие отека мозга и повреждений твердой мозговой оболочки.

Преимущества лечения перелома затылочной кости за границей

Лечение перелома затылочной кости за рубежом проводится в специализированных нейрохирургических отделениях медицинских центров. Лечение проводится при помощи комплекса мер из консервативного и оперативного вмешательства, а впоследствии проводится реабилитация, позволяющая в полной мере вернуть пациента в повседневную жизнь.

Хирургические операции проводятся с применением микроинвазивных методик, позволяющих не только устранить осложнения перелома, но также предотвратить их рецидивные проявления.

Бережное отношение к пациентам и огромный опыт в лечении переломов и черепно-мозговых травм – это то, что отличает рекомендованные нами клиники. Поэтому лечение там перелома затылочной кости, будет не только эффективным, но также быстрым и комфортным.

Диагностика перелома затылочной кости за границей

Пациенты рекомендуемых нами медицинских центров получают все необходимые виды обследования для выявления особенностей травмы, что гарантирует не только достоверность диагноза, но и правильность выбора тактики лечения. Диагностика перелома затылочной кости включает следующие аппаратные исследования:

Кроме того проводятся анализы цереброспинальной жидкости, а также необходимые анализы крови.

Организация лечения перелома затылочной кости за границей

Первым правильным шагом к выздоровлению является скорейшее обращение к нам!

Моментально организацией диагностики и лечения в лучших в клиниках Германии, Израиля, Австрии, США и Швейцарии займутся наши специалисты, имеющие огромный опыт работы с русскоговорящими пациентами.

Нашим преимуществом является плотное сотрудничество с лучшими западными клиниками и докторами профильной квалификации.

Обращайтесь в «Пациент Менеджмент» любым удобным для Вас способом. Наши сотрудники ответят на все Ваши вопросы бесплатно и сориентируют Вас на правильный выбор медицинского центра и конкретного доктора для лечения перелома затылочной кости.

Источник

Оценка механизма черепно-мозговой травмы при воздействии силы в затылочную область

Оценка механизма черепно-мозговой травмы при воздействии силы в затылочную область : методические рекомендации 1636/01-04 от 16.12.1993 г. / А.И. Зорькин и др. — М.: МЗ РСФСР, 1993.

Методические рекомендации 1636/01-04 от 16.12.1993 г.

библиографическое описание:
Оценка механизма черепно-мозговой травмы при воздействии силы в затылочную область / Зорькин А.И., Клевно В.А., Крюков В.Н., Плаксин В.О., Саркисян Б.А., Суворов В.В., Янковский В.Э. — 1993.

код для вставки на форум:

Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее сложных объектов судебно-медицинской экспертизы. Она часто возникает в условиях неочевидности, характеризуется высокой летальностью на месте происшествия и в стационаре, отличается многообразием патоморфологических проявлений. Несмотря на то, что морфология и биомеханика этих травм хорошо изучены, судебно-медицинская диагностика механизма их причинения по характеру возникающих повреждений представляет для многих экспертов значительную трудность, в первую очередь, при оценке и систематизации морфологической картины поражения черепа и мозга, выявлении диагностических признаков, анализе их и обосновании экспертных выводов.

I. Травмы головы при компрессионном воздействии силы в затылочную область.

По способу воздействия силы и общим закономерностям биомеханизма к импрессионным травмам следует относить такие огнестрельные, рубленные, колотые и колото-резаные проникающие повреждения затылочной области. Как показывает экспертная практика, смертельные черепно-мозговые травмы импрессионного происхождения отличаются множественностью однотипных повреждений, возникающих при неоднократных ударах. Иногда образующиеся повреждения мягких покровов и костей черепа позволяют идентифицировать орудие травмы; повреждения мозга в этом отношении малоинформативны.

III. Инерционные травмы головы при воздействии силы в затылочную область.

Для этих травм характерны комбинация местной (локальной) деформации затылочной кости и общей деформации черепа при ударе, а также мгновенно возникающие силовые перегрузки в момент силового контакта.

Удар по голове сзади объектом с относительно широкой поверхностью и массой, сопоставимой с массой головы (тяжелая полка, доски, нога в обуви) или значительно превосходящей ее (выступающая часть или корпус движущегося транспортного средства) сопровождается кивательным движением головы с элементами вращения ее в шейном отделе позвоночного столба и действием сил углового ускорения. Возникающая закрытая непроникающая черепно-мозговая травма характеризуется линейным или оскольчатым переломом затылочной кости, наличием ударных повреждений оболочек и вещества задних отделов больших полушарий мозга, а также мелкими очагами корковой контузии на выпуклой и базальной поверхностях мозга.

2.1. Случайное падение навзничь из положения стоя и при ходьбе.

Для этого механизма травмы характерно приложение силы соответственно наиболее выступающей кзади части затылочной области. Как правило, место соударения приходится на проекцию наружного затылочного выступа или несколько выше его, реже встречается боковое приложение силы в пограничную затылочно-височ-ную область на этом уровне.

При срединном приложении и сагиттальном направлении силы перелом от места возникновения направляется к большому затылочному отверстию параллельно или под небольшим углом к наружному гребню затылочной кости. Чем ближе к центру затылочного бугра лежит точка соударения и чем толще кость в этом месте, тем больше вероятность раздвоения перелома с направлением трещин симметрично к яремным отверстиям.

Боковое приложение силы характеризуется распространением перелома либо к большому затылочному отверстию под значительным углом к гребню затылочной кости, либо к яремному отверстию на стороне удара, т.е. диагонально. Нередко от него ответвляется дополнительная трещина, которая достигает противоположной стороны задней черепной ямки, огибая или как бы пересекая большое затылочное отверстие. В отличие от срединного приложения силы, протяженность этого перелома тем больше, чем меньше толщина кости. Вне переделов задней черепной ямки перелом соединяет по кратчайшему расстоянию естественные отверстия, расположенные по его направлению.

В экспертной практике встречаются случаи, когда падение происходит на какой-либо выступающий предмет, например, бордюрный камень, лестничную ступеньку и т.п. Особенностью этого механизма является соударение областью, лежащей ниже наружного затылочного бугра, т.е. практически основанием черепа. Для этих травм повышается возможность одномоментного образования нескольких повреждений мягких покровов по линии выступающего ребра, а также возникновение атипичного Х-образного или дугообразного перелома основания черепа.

Визуальная оценка симметричности поражения больших полушарий может быть объективизирована вычислением соотношений числа и площади очаговых повреждений между правым и левым полушариями.

В зоне противоудара асимметрия топографии проявляется наиболее отчетливо.

Общее число и суммарная площадь противоударных повреждений противоположного стороне полушария в 2,5-3 раза больше, чем число и площадь противоударных повреждений в полушарии на стороне удара.

2.2. Падение с дополнительно приданным телу ускорением.

Сила удара в случаях падения с предшествующим ускорением всегда превышает запас прочности мягких покровов и костей черепа. В зависимости от того, насколько велика эта разница, возникает ссадина либо ушибленная рана затылочной области, которая сочетается с линейным переломом или комбинацией линейного и оскольчатого (вдавленно-оскольчатого) перелома соответственно месту приложения силы.

При соударении областью вершины лямбдовидного шва линейный перелом распространяется в передне-заднем направлении на свод черепа и заднюю черепную ямку. Нередко перелому сопутствует разрыв сагитального или ветви лямбдовидного шва. У пострадавших большой массы и высокого роста, а также при ударе головой о ребро выступающего предмета образуется перелом овальной формы, который как бы пересекается косо-поперечным линейным переломом, концы которого соединяются в области турецкого седла.

Повреждение мозга при высоком приложении и сагиттальном направлении силы сохраняет симметричность, однако, в отличии от случайного падения, наблюдается более равномерное поражение топографических зон. В зоне удара обнаруживается двустороннее крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние в пограничных отделах затылочных и теменных долей, распространяющееся по бороздам и частично прикрывающее гребни извилин, а также кровоизлияние аналогичного вида, но меньших размеров, в полушариях мозжечка. На их фоне нередко можно увидеть единичный или группу мелких контузионных очагов, обычно по ходу перелома затылочной кости.

В промежуточной зоне возникает одно- или двустороннее крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние, которое сочетается с крупным контузионным очагом по ходу перелома теменной или височной кости, а также несколько мелких очагов ушиба на базальной или медиальной поверхности больших полушарий.

Зона противоудара повреждается наиболее интенсивно. Здесь повреждения локализуются на полюсно-орбитальной поверхности лобных и полюсно-базальной поверхности височных долей. Очаги ушиба имеют размеры до 6×6 см и глубину до 4,5 см, мягкие мозговые оболочки и кора в зоне их обычно размозжены. В окружности каждого такого ушиба видны ушибы меньшего размера (до 3 см в поперечнике) и мелкие контузионные очаги. На конвекситальной поверхности лобных и височных долей контузионные очаги встречаются реже, имеют интактные мозговые оболочки и незначительные размеры. Часто они бывают прикрыты хорошо выраженными крупноочаговым субарахноидальным кровоизлиянием.

При высоком боковом приложении силы и диагональном ее направлении такие повреждения мозга возникают во всех топографических зонах, формируя подчеркнуто асимметричную картину его поражения.

Непосредственно в зоне удара на стороне приложения силы возникает крупноочаговое субарахноидальное кровоизлияние или поверхностный контузионный очаг на границе затылочной и теменной долей. Аналогичного вида повреждения могут иметь место и в полушарии мозжечка на стороне удара. При наличии вдавленно-оскольчатого перелома наблюдается ранение мозга внедрившимися костными отломками.

С противоположной стороны также можно обнаружить незначительные кровоизлияния под мягкими мозговыми оболочками либо мелкие контузионные очаги. В промежуточной зоне крупноочаговые субарахноидальные кровоизлияния одинаково часто наблюдаются как на стороне удара, так и с противоположной стороны, без значительной разницы в морфологической выраженности, в то время как крупные контузионные очаги обнаруживаются на стороне удара, причем наибольших размеров они достигают на границе выпуклой и базальной поверхности заднего отдела височной доли. Мелкие контузионные очаги встречаются в окружности крупных и на медиальной поверхности больших полушарий. Противоударные повреждения превосходят повреждения иной локализации как по морфологическим показателям, так и по морфологической выраженности.

В противоположном полушарии наибольшее контузионные очаги имеют размозженные мягкие мозговые оболочки и кору и достигают 7-8 см в поперечнике при глубине 3-4 см и более. В лобной доле такой очаг ушиба локализуется в полюсе и прилегающем участке орбитальной поверхности, нередко распространяясь и на конвекс, в височной доле в полюсе и прилегающем участке базальной поверхности. Мягкие мозговые оболочки и вещество мозга в зоне ушиба пропитаны кровью, что затрудняет определение точных границ поражения. На поверхности мозга размеры субарахноидального кровоизлияния значительно превышают размеры очага ушиба и могут скрывать очаги меньшего размера, которые обнаруживаются только на разрезах. На выпуклой поверхности лобной и височной доли субарахноидальные кровоизлияния могут сливаться и иметь толщину до 0,4 см. Под таким кровоизлиянием непостоянно можно обнаружить скрытые очаги ушиба диаметром до 3 см, а также т.н., ложные внутримозговые гематомы, образованные в результате затекания крови вглубь борозд с раздвиганием стенок последних.

4. Экспертная оценка повреждений головы.

Приведенные выше качественные и количественные признаки инерционных механизмов смертельной травмы головы свидетельствуют о принципиальной возможности использовать топографические характеристики и морфометрические показатели повреждений для установления случайного характера падения и исключения постороннего насилия, однако они пока не дают надежной гарантии такой диагностики.

Для уточнения происхождения травмы и обоснования экспертных выводов о механизме ее причинения судебно-медицинскому эксперту необходимо располагать достаточной следственной информацией, включающей данные осмотра трупа на месте его обнаружения, сведения о вероятных обстоятельствах травмирования, характере и свойствах поверхности соударения (земля, дерево, кирпич, металл, бетон, кафель, лед, мерзлая земля и т.п.); произвести полное и всестороннее исследование трупа, в том числе лица, задней поверхности тела, шейного отдела позвоночного столба и спинного мозга; определить массу и длину тела погибшего, размеры его черепа для возможного в дальнейшем математического расчета силы удара.

Целесообразно, исследуя труп, распил черепа произвести на всю толщину кости, минуя точку соударения, и тщательно, но без применения грубой силы, очистить свод и основание черепа от твердой мозговой оболочки. Обнаруженные повреждения черепа и твердой мозговой оболочки следует изучить визуально и с помощью сте-реомикроскопа, измерить, зарисовать с соблюдением масштаба на контурных схемах или сфотографировать.

Головной мозг лучше изучать после фиксации в 10% растворе формалина: определить локализацию каждого повреждения в пределах доли мозга и ее поверхности, точный размер и площадь (с помощью планиметрической линейки или исходя из геометрической формы), зонную топографию.

Ниже мы приводим несколько примеров использования полученной информации для экспертного анализа и обоснования выводов о механизме причинения травмы.

Судебно-медицинский диагноз. Закрытая черепно-мозговая травма: кровоизлияние в мягкие покровы затылочной области, оскольчатый перелом затылочной кости, распространяющийся в заднюю черепную ямку и на левую теменную кость, очаговые субарахноидальные кровоизлияния на выпуклой поверхности затылочных долей, в пограничных отделах левой теменной доли, на верхней поверхности полушарий мозжечка, мелкие очаги ушиба без повреждения мозговых оболочек на медиальной поверхности левой теменной доли и в заднем отделе основания правой височной доли, кровоизлияние в дне 4 желудочка. Кровоизлияние в мягких тканях левой лопаточной области, задней поверхности левого локтевого сустава, в жировой клетчатке левой ягодицы, субплевральное очаговое кровоизлияние в корнях легких.

Выводы. Обнаруженные при секционном исследовании трупа признаки местной и общей деформации черепа с уплощением затылочной области, наличие повреждений оболочек и вещества головного мозга соответственно месту приложения силы и в пограничных отделах, отсутствие повреждений противоударной локализации в передних отделах мозга свидетельствует о причине травмы головы в результате сокрушающего удара в затылочную область твердого плоского объекта, имевшего большую массу и относительно незначительную скорость, недостаточную для развития инерционных перегрузок. С учетом наличия контактных повреждений задней поверхности тела, а также повреждений ударно- сотрясающего механизма в корнях легких, можно полагать, что эта травма явилась следствием удара в заднюю поверхность тела погибшего, движущегося с небольшой скоростью транспортного средства вагонного типа (автобус, троллейбус и т.п.).

Пример 3. Падение из положения стоя.

Пример 4. Падение после удара кулаком в лицо.

Кроме черепно-мозговой травмы, погибшему были причинены кровоподтек в области левого углоа нижней челюсти и закрытый перелом ее левой ветви без смещения отломков. Все обнаруженные повреждения имеют прижизненный характер и, судя по выраженности кровоизлияний и реакции тканевых элементов на травму, возникли в течении короткого промежутка времени, практически одномоментно.

Пример 5. Падение на лестничном марше.

Источник