что такое парадоксальный пульс
Медицинский портал услуг
Парадоксальный пульс
Парадоксальный пульс — это превышающая норму разница систолического артериального давления в фазах вдоха и выдоха. Такое часто происходит, когда имеются значительные колебания внутригрудного давления, а также при тампонаде перикарда. Чтобы выявить значимый парадоксальный пульс, необходимы внимательная пальпация и аускультация. В норме между вдохом и выдохом имеется незначительное физиологическое респираторное отличие в АД, обычно при спокойном дыхании на 6-8 мм рт. ст. или меньше. Парадоксальный пульс можно выявить при тяжелой застойной сердечной недостаточности, декомпенсированном хроническом обструктивном заболевании легких, астме и иногда при выраженном ожирении.
При наличии тяжелой систолической дисфункции левого желудочка можно отметить изменения пиковой амплитуды артериального пульса между ударами.
Определение парадоксального пульса и/или механического альтернирующего пульса — это два исключения из правил, согласно которому для анализа артериального пульса всегда нужно использовать сонные артерии.
Большинство врачей очень плохо проводят исследование вен и многие с ужасом думают о предполагаемых сложностях оценки пульса на яремных венах. Сделать исследование пульса на яремных венах довольно простым помогают следующие ключевые моменты:
1. Волна А обычно больше и выше, чем волна V у здоровых лиц. Ожидайте в большинстве случаев визуализацию доминирующей волны А.
2. Состояния, при которых снижается податливость правого желудочка, такие как гипертрофия правого желудочка или легочная гипертензия, могут усиливать амплитуду и выраженность волны А, особенно при наличии легочной гипертензии.
3. Определить волну А легко, если помнить, что она сразу предшествует пальпируемому артериальному пульсу на сонной артерии. И наоборот, волна V яремного венного пульса возникает одновременно с пульсовым ударом на сонной артерии.
4. Когда волна V является доминирующей и больше, чем волна А, вероятно, можно утверждать о наличии значимой трикуспидальной регургитации даже при отсутствии типичного для нее шума.
5. Относительно легко можно измерить среднее давление на яремной вене. Наиболее важно определить, в норме или повышено среднее венозное давление; количественная оценка точной степени повышения венозного давления не так важна, хотя часто также выполнима.
Доктор Гордон Эйви предложил использовать компрессию живота или печени, чтобы выявить латентное или пограничное повышение яремного венозного давления. Это может иметь важное значение при подозрении на состояние с объемной перегрузкой или сердечную недостаточность. Методика простая и включает постоянное надавливание рукой на верхний отдел живота в течение 60 секунд с одновременным внимательным наблюдением за пульсациями на яремной вене. Нормальной реакцией является кратковременное повышение и снижение среднего давления в яремной вене. Патологический результат теста состоит в прогрессирующем и продолжительном повышении среднего венозного давления до 1 минуты.
Помните, что нарушения венного пульса или повышение венозного давления отражают события в правых камерах сердца. В то же время, наиболее распространенной причиной правожелудочковой недостаточности являются заболевания левых отделов сердца, особенно левожелудочковая недостаточность. Повышенный уровень венозного давления совсем не обязательно подразумевает левожелудочковую систолическую недостаточность. Повышение яремного венозного давления при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ может возникать при объемной перегрузке в условиях нормальной функции сердца, диастолической дисфункции ЛЖ, легочной гипертензии, выраженной трикуспидальной регургитации или изолированной правожелудочковой недостаточности. Тем не менее, повышенное яремное венозное давление является одним из признаков застойной сердечной недостаточности, а у взрослых это часто обусловлено именно патологией левых отделов сердца.
Наиболее важным аспектом обследования и пальпации сердца является «грубое» определение наличия нормального или измененного левого желудочка. Наиболее распространенными причинами патологической ТМТ, также известной как левожелудочковый верхушечный толчок, являются гипертрофия и дилатация ЛЖ. Нормальный левожелудочковый верхушечный толчок можно пальпировать на небольшой площади, он не смещен за пределы среднеключичной линии, не сохраняется в позднюю систолу и не является гипердинамическим. В положении пациента на спине пальпировать левый желудочек зачастую не удается. В таких случаях нужно попросить пациента повернуться на левый бок и поднять левую руку, что позволит оптимально оценить прекордиальную зону. В большинстве случаев, хотя и не всегда, в таком положении удается пальпировать левожелудочковый толчок. Вероятность пальпировать верхушечный толчок снижается у лицстаршего возраста, пациентов с большой грудной клеткой, выраженной мускулатурой или ожирением, а также у женщин с большими грудными железами.
Состояния, при которых выявляется патологический верхушечный толчок, представлены в табл. 5. Третий и четвертый тоны сердца, которые иногда удается пальпировать, присутствуют намного чаще, чем полагают врачи, и представляют важные находки, свидетельствующие об изменении размера ЛЖ, его функции или податливости. При ишемической болезни сердца эктопический или двойной левожелудочковый толчок связан с дискинезом/акинезом после перенесенного инфаркта миокарда. Пальпирующийся патологический четвертый тон — важная находка при заболевании аортального клапана, а также ИБС.
Тщательный поиск верхушечного толчка зачастую оправдывает себя, поскольку с высокой специфичностью указывает на увеличение размера ЛЖ или его гипертрофию. Отсутствие патологического левожелудочкового толчка у худого индивида с выраженным систолическим шумом исключает значимый аортальный стеноз, гипертрофическую кардиомиопатию или тяжелую митральную регургитацию.
Что такое парадоксальный пульс
Характер и форма пульса зависят от величины ударного объема (УО), скорости выброса, сосудистых емкости/податливости и системного сопротивления. Эти факторы определяют пальпируемую пульсацию, в т.ч. антеградную пульсовую волну и распространенное отражение пульсовой волны от периферического русла. Это наиболее заметно в центральных артериях (Ао и СА). Пульсация артерий по мере удаления от сердца становится более быстрой и, являясь функцией расстояния артерии от сердца, отражает состояние мышечного статуса более периферически расположенных артерий и суммирование прямой и отраженной волн.
В норме прямая волна (или перкуссионная волна) начинается систолическим выбросом (сразу после первого тона) и служит основной монофазной пульсацией, определяемой у постели больного. Ипцизура, или дикротическая выемка, указывает на закрытие АК. Умеренный подъем диастолического давления после инцизуры можно определить только при внутрисосудистом исследовании. Подскакивающий пульс указывает на большой ударный объем с быстрым падением, что характерно для гиперкинетичных состояний (например, лихорадка, анемия и тиреотоксикоз) или для патологических состояний (например, тяжелая брадикардия, АР и артериовенозная фистула).
Расщепленный пульс возникает при наличии двух систолических пиков и связан с увеличением податливости сосудов. Его можно выявить у больных с лихорадкой и у здоровых людей после физической нагрузки. Расщепленный пульс характерен для пациентов с внутриаортальной баллонной контрпульсацией (при повышении диастолического давления). При тяжелой хронической АР большой УО, быстро поступающий в регидное сосудистое русло (при АГ и в старческом возрасте), создает обратную волну достаточной амплитуды для ее пальпации во время систолы. Редко гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП) может ассоциироваться с подскакивающим систолическим пульсом, перкуссионной и отраженной волнами.
Падение систолического давления на вдохе > 10 мм рт. ст., при котором появляется парадоксальный пульс, рассматривается как патологическое и является признаком заболеваний легких или перикарда. Такой пульс описан также у больных с ожирением и у беременных при отсутствии патологии. Парадоксальный пульс определяется разницей между САД, когда впервые появляются тоны Короткова (только на вдохе), и САД на каждом ударе сердца независимо от фазы дыхания.
Между этими двумя показателями звуки слышны лишь скачкообразно (во время спуска манжеты). Спуск следует проводить медленно. Тахикардия, ФП, тахипноэ затрудняют исследование. Парадоксальный пульс можно пальпировать, если разница в давлении > 20 мм рт. ст. Падение СЛД на вдохе может быть следствием межжелудочковой зависимости. Этот феномен становится более выраженным при ограничении объема желудочков извне, например при перикардиальной тампонаде. Также оказывает влияние повышение на вдохе трансмурального давления на стенку аорты, которое, в свою очередь, увеличивает аортальный импеданс и постнагрузку на ЛЖ. Парадоксальный пульс неспецифичен для перикардиальной тампонады и описан при массивной легочной эмболии, геморрагическом шоке, тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и напряженном пневмотораксе.
пульс парадоксальный
Смотреть что такое «пульс парадоксальный» в других словарях:
ПУЛЬС ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ — (pulsus paradoxus) значительный провал в систолическом кровяном давлении и пульсовом объеме во время вдоха. Данное состояние наблюдается при сдавливающем перикардите, перикардиальном выпоте и астме … Толковый словарь по медицине
Пульс Парадоксальный (Pulsus Paradoxus) — значительный провал в систолическом кровяном давлении и пульсовом объеме во время вдоха. Данное состояние наблюдается при сдавливающем перикардите, перикардиальном выпоте и астме. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины
ПУЛЬС — ПУЛЬС, pulsus^iaT. толчок), топчкообразные ритмические смещения стенок сосудов, вызванные движением крови, выбрасываемой сзрдцем История учения о П. начинается за 2 6 39 лет до нашей эры, когда китайский император Хоам Ту с придворным врагом Ли… … Большая медицинская энциклопедия
КУССМАУЛЯ ПУЛЬС — (описан A. Kussmaul; синоним – парадоксальный пульс) – ослабление пульса вплоть до исчезновения пульсовой волны и снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. во время сна. Наблюдается при тампонаде сердца, иногда –… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Перикардит — I Перикардит (pericarditis; анат. pericardium околосердечная сумка + itis) воспаление серозной оболочки сердца. В клинической практике к П. относят нередко и такие поражения Перикарда, в частности при заболеваниях крови и опухолях, которые в… … Медицинская энциклопедия
Пульсация — I Пульсация (лат. pulsatio биение, удары) толчкообразные движения стенок сердца и сосудов, а также передаточные смещения прилежащих к сердцу и сосудам мягких тканей, возникающие в результате сокращений сердца. Понятие «пульсация» является более… … Медицинская энциклопедия
ДИФТЕРИТ — (от греч. diphthera пленка), термин, нередко употребляющийся неправильно для обозначения инфекционной б ни дифтерии; на самом же деле представляет сокращенное обозначение общепатологического процесса, именно дифтеритич. воспаления, к рое может… … Большая медицинская энциклопедия
Бронхиальная астма — Различные ингаляторы, используемые при бронхиальной астме … Википедия
В парадокс в парадоксальный пульс это на физический осмотр, можно обнаружить удары на аускультация сердца во время вдоха не прощупывается на радиальный пульс. [1] Это происходит из-за резкого снижения артериального давления, что приводит к тому, что (лучевой) пульс не прощупывается и может сопровождаться увеличением яремное венозное давление высота (Признак Куссмауля). Как обычно с вдохновением, частота сердцебиения немного увеличен, [2] из-за снижения выброса левого желудочка. [3]
Содержание
Механизм
Во время вдоха отрицательное внутригрудное давление приводит к увеличению возврата в правую вену, заполняя правое предсердие больше, чем во время выдоха. Увеличенный объем крови расширяет правое предсердие, уменьшая податливость левого предсердия из-за их общей перегородки. Податливость нижней части левого предсердия снижает венозный возврат левого предсердия и, как следствие, вызывает снижение преднагрузки левого желудочка. Это приводит к уменьшению ударного объема левого желудочка и будет отмечаться как снижение систолического артериального давления на вдохе. Таким образом, Pulsus paradoxus является преувеличением или увеличением падения систолического АД выше 10 мм рт.ст. во время вдоха.
Обычно во время вдоха систолическое артериальное давление снижается на ≤10 мм рт. ст. [1] и пульс немного увеличивается. Это потому, что вдохновение уменьшается внутригрудное давление относительно атмосферного давления, что увеличивает кровоток (системный венозный возврат) в правое предсердие сердца за счет снижения давления на вены, особенно на полые вены. Однако снижение внутригрудного давления и растяжение легких во время вдоха также расширяет податливую легочную сосудистую сеть, так что кровь скапливается в легких и снижает возврат легочных вен в левое предсердие. Кроме того, повышенный системный венозный возврат к правой стороне сердца расширяет правое сердце и напрямую нарушает наполнение левой части сердца, слегка выпячивая перегородку влево, уменьшая максимальный объем. Уменьшение наполнения левых отделов сердца приводит к уменьшению ударного объема, что проявляется в снижении систолического артериального давления, что приводит к учащению сердечного ритма из-за ингибирования барорецепторный рефлекс, что стимулирует симпатический отток к сердцу.
В нормальных физиологических условиях большой градиент давления между правым и левым желудочками предотвращает резкое выпячивание перегородки в левый желудочек во время вдоха. Однако такое выпячивание действительно происходит во время тампонады сердца, когда давление выравнивается во всех камерах сердца. [4] По мере того как правый желудочек получает больший объем, он толкает перегородку в левый желудочек, в свою очередь, уменьшая его объем. Это дополнительная потеря объема левого желудочка, которая Только происходит при выравнивании давления (как при тампонаде), позволяет дополнительно уменьшить объем, поэтому сердечный выброс снижается, что приводит к дальнейшему снижению АД. Однако в ситуациях, когда давление в левом желудочке остается выше, чем в перикардиальном мешке (чаще всего из-за сопутствующего заболевания с повышенным диастолическим давлением в левом желудочке), парадоксального пульса нет. [5]
Парадоксальный пульс возникает не только при тяжелой тампонаде сердца, но также при астме, обструктивном апноэ во сне и крупе. Механизм, по крайней мере, с тяжелой тампонадой, вероятно, очень похож на механизмы гипертрофических и рестриктивных кардиомиопатий (диастолическая дисфункция), когда уменьшение наполнения левого желудочка (ЛЖ) соответствует все более уменьшенному ударному объему. Другими словами, при этих кардиомиопатиях по мере уменьшения наполнения ЛЖ фракция выброса уменьшается напрямую, но нелинейно и с отрицательной вогнутостью (отрицательные первая и вторая производные). Аналогично тампонаде степень диастолической дисфункции обратно пропорциональна конечному диастолическому объему ЛЖ. Таким образом, во время вдоха, поскольку наполнение ЛЖ меньше, чем во время выдоха, диастолическая дисфункция также пропорционально выше, поэтому систолическое давление падает> 10 мм рт. Этот механизм также вероятен при перикардите, когда диастолическая функция ограничена.
Измерение
Пульсовое давление (PP) определяется количественно с помощью манжета для измерения артериального давления и стетоскоп (Короткова звучит), измеряя изменение систолический давление при выдохе и вдохе.
Чтобы измерить парадоксальный пульс, поместите манжету для измерения кровяного давления на руку пациента и очень медленно спустите воздух из манжеты, прислушиваясь к пульсации плеча. Обратите внимание на давление, которое вы впервые услышите при пульсации во время выдоха (оно будет самым высоким). Повторите процесс и запишите давление пульсаций, слышимых во время вдоха (которое будет самым низким).
Если разница давлений между двумя показаниями составляет> 10 мм рт. Ст., Это можно классифицировать как парадоксальный пульс.
Причины
Парадоксальный пульс может быть вызван несколькими физиологическими механизмами. Анатомически их можно сгруппировать в: [1]
С физиологической точки зрения, PP вызывается:
Список причин
Нелегочные и внесердечные:
Показано, что PP позволяет прогнозировать тяжесть тампонады сердца. [7] Парадоксальный пульс может не наблюдаться при тампонаде сердца, если дефект межпредсердной перегородки или значительный аортальная регургитация тоже присутствует.
Публикации в СМИ
Перикардит констриктивный
Констриктивный перикардит (лат. contsrictio — сдавление) характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% случаев их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.
Этиология. Может возникнуть после любого поражения перикарда. В большинстве случаев развивается после идиопатического или посттравматического перикардита. К более редким причинам возникновения относят опухоли, радиационное облучение, туберкулёз, операции на сердце.
Патогенез • После воспалительного или иного процесса в перикарде возникает облитерация полости перикарда. В результате этого сердце оказывается сжатым со всех сторон ригидным утолщённым перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков — повышаются конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, лёгочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объём сердца. При этом функция миокарда желудочков может быть сохранена • Дальнейшее сдавление сердца перикардом постепенно приводит к повышению давления в венах большого круга кровообращения и развитию застоя с увеличением печени, появлением асцита и отёков на ногах. Асцит может появляться раньше отёков нижних конечностей или одновременно с ними. Это связывают с сужением устьев печёночных вен перикардиальными сращениями или значительным перикардиальным выпотом.
Клинические проявления
• Изредка могут предшествовать жалобы, характерные для сухого перикардита. Чаще всего больных начинают беспокоить одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита. В последующем возникают признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отёки, асцит.
• При выраженной клинической картине заболевания отмечают своеобразный внешний вид пациента: больной худой, живот увеличен. Вынужденное положение (ортопноэ) наблюдают редко. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Характерен симптом Куссмауля — набухание шейных вен на вдохе из-за увеличения при этом венозного давления. Имеется асцит, появление которого нередко предшествует появлению отёков на ногах, расширение поверхностных вен живота. Отмечают артериальную гипотензию.
• У 1/3 больных определяют парадоксальный пульс, характеризующийся снижением наполнения на вдохе в результате снижения систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют увеличенные печень и селезёнку.
• Тоны сердца могут быть не изменены, при значительной облитерации полости перикарда приглушены. У одной трети больных в диастолу выслушивается перикардиальный щелчок в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу.
Лабораторные данные. При значительном нарушении функций печени возникает гипоальбуминемия, гипербилирубинемия и другие признаки печёночной недостаточности. Изменения в ОАК зависят от основного заболевания.
Инструментальные данные
• ЭКГ: при синусовом ритме отмечают двугорбые зубцы Р. Характерны низкоамплитудные комплексы QRS. В 30–50% случаев при констриктивном перикардите возникает фибрилляция предсердий. Характерно изменение зубцов Т в виде их уплощения или инверсии в нескольких отведениях. При прорастании соединительной ткани в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Хиса) и предсердно-желудочковой (в виде АВ-блокады) проводимости.
• ЭхоКГ: обнаруживают утолщение перикарда (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.
• Рентгенологическое исследование: размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличение сердца возникает в результате утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. Левое предсердие выглядит увеличенным у 1/3 больных, особенно при возникновении мерцательной аритмии. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда («панцирное сердце»), которая развивается у 50% больных при длительном течении заболевания.
• КТ/МРТ грудной полости. При констриктивном перикардите обнаруживают кальцинированный или утолщённый перикард.
Диагностика констриктивного перикардита основана на следующих признаках: гепатомегалия, асцит, повышение ЦВД (обычно более 250 мм вод.ст.) при отсутствии явных признаков заболевания сердца и лёгких; рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении ЦВД; кальцификация перикарда; сочетание асцита и высокого ЦВД с нормальными размерами сердца.
Дифференциальная диагностика • Цирроз печени • Рестриктивная кардиомиопатия • Инфильтративные поражения миокарда • Стеноз трёхстворчатого клапана.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение. Обычно проводят перикардэктомию. Показание — увеличение давления в яремных венах более 70–80 мм вод.ст. При подозрении на активный туберкулёзный процесс предварительно проводят терапию противотуберкулёзными средствами. Операция заключается в полном удалении перикарда между диафрагмальными нервами с освобождением вен сердца от окружающей их фиброзной ткани. Большинство неблагоприятных последствий связано с низким сердечным выбросом в результате сопутствующего тяжёлого поражения миокарда. Отдалённые результаты такой операции хорошие: значительное улучшение наблюдается у 90% больных.
Консервативное лечение проводят при длительно существующем констриктивном перикардите с вовлечением в процесс миокарда, выраженной застойной сердечной недостаточностью, кахексией и нарушением функций печени • Назначают диуретики и сердечные гликозиды, при отсутствии артериальной гипотензии показан каптоприл • Следует помнить, что лечение сердечной недостаточности сердечными гликозидами у больных констриктивным перикардитом может привести к ухудшению состояния, т.к. урежение ритма сопровождается уменьшением сердечного выброса.
Прогноз зависит от этиологии заболевания. В большинстве случаев после перикардэктомии наступает выраженное улучшение.
МКБ-10 • I31.1 Хронический констриктивный перикардит
Код вставки на сайт
Перикардит констриктивный
Констриктивный перикардит (лат. contsrictio — сдавление) характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% случаев их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.
Этиология. Может возникнуть после любого поражения перикарда. В большинстве случаев развивается после идиопатического или посттравматического перикардита. К более редким причинам возникновения относят опухоли, радиационное облучение, туберкулёз, операции на сердце.
Патогенез • После воспалительного или иного процесса в перикарде возникает облитерация полости перикарда. В результате этого сердце оказывается сжатым со всех сторон ригидным утолщённым перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков — повышаются конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, лёгочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объём сердца. При этом функция миокарда желудочков может быть сохранена • Дальнейшее сдавление сердца перикардом постепенно приводит к повышению давления в венах большого круга кровообращения и развитию застоя с увеличением печени, появлением асцита и отёков на ногах. Асцит может появляться раньше отёков нижних конечностей или одновременно с ними. Это связывают с сужением устьев печёночных вен перикардиальными сращениями или значительным перикардиальным выпотом.
Клинические проявления
• Изредка могут предшествовать жалобы, характерные для сухого перикардита. Чаще всего больных начинают беспокоить одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита. В последующем возникают признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отёки, асцит.
• При выраженной клинической картине заболевания отмечают своеобразный внешний вид пациента: больной худой, живот увеличен. Вынужденное положение (ортопноэ) наблюдают редко. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Характерен симптом Куссмауля — набухание шейных вен на вдохе из-за увеличения при этом венозного давления. Имеется асцит, появление которого нередко предшествует появлению отёков на ногах, расширение поверхностных вен живота. Отмечают артериальную гипотензию.
• У 1/3 больных определяют парадоксальный пульс, характеризующийся снижением наполнения на вдохе в результате снижения систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют увеличенные печень и селезёнку.
• Тоны сердца могут быть не изменены, при значительной облитерации полости перикарда приглушены. У одной трети больных в диастолу выслушивается перикардиальный щелчок в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу.
Лабораторные данные. При значительном нарушении функций печени возникает гипоальбуминемия, гипербилирубинемия и другие признаки печёночной недостаточности. Изменения в ОАК зависят от основного заболевания.
Инструментальные данные
• ЭКГ: при синусовом ритме отмечают двугорбые зубцы Р. Характерны низкоамплитудные комплексы QRS. В 30–50% случаев при констриктивном перикардите возникает фибрилляция предсердий. Характерно изменение зубцов Т в виде их уплощения или инверсии в нескольких отведениях. При прорастании соединительной ткани в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Хиса) и предсердно-желудочковой (в виде АВ-блокады) проводимости.
• ЭхоКГ: обнаруживают утолщение перикарда (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.
• Рентгенологическое исследование: размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличение сердца возникает в результате утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. Левое предсердие выглядит увеличенным у 1/3 больных, особенно при возникновении мерцательной аритмии. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда («панцирное сердце»), которая развивается у 50% больных при длительном течении заболевания.
• КТ/МРТ грудной полости. При констриктивном перикардите обнаруживают кальцинированный или утолщённый перикард.
Диагностика констриктивного перикардита основана на следующих признаках: гепатомегалия, асцит, повышение ЦВД (обычно более 250 мм вод.ст.) при отсутствии явных признаков заболевания сердца и лёгких; рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении ЦВД; кальцификация перикарда; сочетание асцита и высокого ЦВД с нормальными размерами сердца.
Дифференциальная диагностика • Цирроз печени • Рестриктивная кардиомиопатия • Инфильтративные поражения миокарда • Стеноз трёхстворчатого клапана.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение. Обычно проводят перикардэктомию. Показание — увеличение давления в яремных венах более 70–80 мм вод.ст. При подозрении на активный туберкулёзный процесс предварительно проводят терапию противотуберкулёзными средствами. Операция заключается в полном удалении перикарда между диафрагмальными нервами с освобождением вен сердца от окружающей их фиброзной ткани. Большинство неблагоприятных последствий связано с низким сердечным выбросом в результате сопутствующего тяжёлого поражения миокарда. Отдалённые результаты такой операции хорошие: значительное улучшение наблюдается у 90% больных.
Консервативное лечение проводят при длительно существующем констриктивном перикардите с вовлечением в процесс миокарда, выраженной застойной сердечной недостаточностью, кахексией и нарушением функций печени • Назначают диуретики и сердечные гликозиды, при отсутствии артериальной гипотензии показан каптоприл • Следует помнить, что лечение сердечной недостаточности сердечными гликозидами у больных констриктивным перикардитом может привести к ухудшению состояния, т.к. урежение ритма сопровождается уменьшением сердечного выброса.
Прогноз зависит от этиологии заболевания. В большинстве случаев после перикардэктомии наступает выраженное улучшение.
МКБ-10 • I31.1 Хронический констриктивный перикардит