что такое пальпируемая пурпура
ВЫ можете нам позвонить:
8 (8452) 98-84-68
и
+7-967-500-8468
или
Геморраги́ческий васкули́т
Геморраги́ческий васкули́т (синонимы: пурпура Шёнлейна — Ге́ноха, болезнь Шёнлейна-Ге́ноха, ревматическая пурпура, аллергическая пурпура) — наиболее распространённое заболевание из группы системных васкулитов. В его основе лежит асептическое воспаление стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов (чаще всего почек и кишечника).
Главной причиной, вызывающей это заболевание является циркуляция в крови иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. В здоровом организме иммунные комплексы выводятся из организма специальными клетками — клетками фагоцитарной системы. Чрезмерное накопление циркулирующих иммунных комплексов в условиях преобладания антигенов или при недостаточном образовании антител приводит к отложению их на эндотелии микроциркуляторного русла с вторичной активацией белков системы комплемента по классическому пути и вторичном изменении сосудистой стенки.
В результате развивается микротромбоваскулит и происходят сдвиги в системе гемостаза: активация тромбоцитов, циркуляция в крови спонтанных агрегатов, выраженная гиперкоагуляция, снижение в плазме антитромбина III, тромбопения, повышение уровня фактора Виллебранда, депрессия фибринолиза.
В 1837 году известный немецкий врач Шёнляйн (нем. J. L. Schönlein) описал «анафилактическую пурпуру». В 1874 г. его соотечественник E. N. Henoch опубликовал ценную работу о том же заболевании.
Название «геморрагический васкулит», использующееся только в России, введено в 1959 г. выдающимся ревматологом В. А. Насоновой. За рубежом до настоящего времени господствует термин «пурпура Шёнляйна-Геноха».
Этиология
У большинства больных (66-80 %) развитию заболевания предшествует инфекция верхних дыхательных путей.
Описана манифестация заболевания после тифа, паратифа А и Б, кори, желтой лихорадки.
Другими потенциальными стартовыми агентами заболевания могут быть:
Иногда геморрагический васкулит осложняет развитие беременности, периодической болезни, диабетической нефропатии, цирроза печени, злокачественных новообразований.
Классификация
По формам
По течению
По степени активности
Клиническая картина
Как правило, геморрагический васкулит протекает доброкачественно. Обычно болезнь заканчивается спонтанной ремиссией или полным выздоровлением в течение 2-3 недель от момента появления первых высыпаний на коже. В некоторых случаях болезнь приобретает рецидивирующее течение. Возможны тяжёлые осложнения, обусловленные поражением почек или кишечника.
Выделяют несколько клинических форм геморрагического васкулита:
Простая (кожная) форма;
Суставная (ревматоидная) форма;
Абдоминальная форма;
Почечная форма;
Молниеносная форма;
Сочетанное поражение (смешанная форма).
Клинически болезнь проявляется одним или несколькими симптомами:
Поражение кожи — самый частый симптом[7], относится к числу диагностических критериев заболевания. Наблюдается характерная геморрагическая сыпь — так называемая пальпируемая пурпура, элементы которой незначительно возвышаются над поверхностью кожи, что незаметно на глаз, но легко определяется на ощупь. Часто отдельные элементы сливаются, могут образовывать сплошные поля значительной площади. Иногда отдельные элементы некротизирующиеся.
В дебюте заболевания высыпания могут иметь петехиальный характер.
В начале заболевания высыпания всегда локализуются в дистальных отделах нижних конечностей. Затем они постепенно распространяются на бёдра и ягодицы. Очень редко в процесс вовлекаются верхние конечности, живот и спина.
Через несколько дней пурпура в большинстве случаев бледнеет, приобретает за счёт пигментации бурую окраску и затем постепенно исчезает. При рецидивирующем течении могут сохраняться участки пигментации. Рубцов не бывает никогда (за исключением единичных случаев с некротизацией элементов и присоединением вторичной инфекции).
Суставной синдром — часто возникает вместе с кожным синдромом, встречается в 59-100 % случаев[5].
Поражение суставов чаще развивается у взрослых, чем у детей.
Излюбленная локализация — крупные суставы нижних конечностей, реже вовлекаются локтевые и лучезапястные суставы.
Характерны мигрирующие боли в суставах, возникающие одновременно с появлением высыпаний на коже. Примерно в четверти случаев (особенно у детей) боли в суставах или артрит предшествуют поражению кожи.
Возможно сочетание суставного синдрома с миалгиями (болями в мышцах) и отёком нижних конечностей.
Длительность суставного синдрома редко превышает одну неделю.
Абдоминальный синдром, обусловленный поражением желудочно-кишечного тракта, встречается примерно у 2/3 от числа всех больных. Проявляется спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, желудочно-кишечным кровотечением (умеренно выраженные, не опасные кровотечения встречаются часто — до 50 % случаев; тяжёлые — реже, опасные для жизни — не более чем в 5 % случаев). Возможны такие тяжёлые осложнения, как инвагинация кишечника, перфорация, перитонит.
При эндоскопическом исследовании обнаруживают геморрагический или эрозивный дуоденит, реже эрозии в желудке или в кишечнике (локализация возможна любая, включая прямую кишку).
Почечный синдром: распространённость точно не установлена, в литературе значительный разброс данных (от 10 до 60 %). Чаще развивается после появления других признаков болезни, иногда через одну — три недели после начала заболевания, но в единичных случаях может быть первым его проявлением. Тяжесть почечной патологии, как правило, не коррелирует с выраженностью других симптомов.
Клинические проявления поражения почек разнообразны. Обычно выявляется изолированная микро- или макроглобулинурия, иногда сочетающаяся с умеренной протеинурией. В большинстве случаев эти изменения проходят бесследно, но у некоторых больных может развиться гломерулонефрит[7]. Возможно развитие нефротического синдрома.
Морфологические изменения в почках варьируют от минимальных до тяжёлого нефрита «с полулуниями». При электронной микроскопии выявляются иммунные депозиты в мезангии, субэндотелии, субэпителии, в клубочках почек. В их состав входят IgA, преимущественно 1-го и реже 2-го субкласса, IgG, IgМ, С3 и фибрин.
Поражение лёгких: встречается в единичных случаях. Описаны больные с лёгочным кровотечением и лёгочными геморрагиями.
Поражение нервной системы: встречается в единичных случаях. Описаны больные с развитием энцефалопатии, с небольшими изменениями в психическом статусе; могут быть сильные головные боли, судороги, кортикальные геморрагии, субдуральные гематомы и даже инфаркт мозга. Описано развитие полинейропатии.
Поражение мошонки: встречается у детей, не чаще 35 %, и сводится к отёку мошонки (что связывают с геморрагиями в её сосуды).
Молниеносная форма. В её основе лежит гиперергическая реакция, развитие острого некротического тромбоваскулита. Заболевание чаще развивается на первом-втором году жизни через 1-4 недели после детской инфекции (ветряная оспа, краснуха, скарлатина и т. д.). Характерны симметричные обширные кровоизлияния, некрозы, появление цианотичных участков кожи (кисти, стопы, ягодицы, лицо), имеющих сливной характер. В дальнейшем возможно развитие гангрены кистей и стоп, развитие комы, шока.
Особенности геморрагического васкулита у детей:
Выраженность экссудативного компонента;
Склонность к генерализации;
Ограниченный ангионевротический отек;
Развитие абдоминального синдрома;
Острое начало и течение заболевания;
Склонность к рецидивирующему течению.
Лабораторные признаки
Неспецифичны. Важным признаком, позволяющим заподозрить заболевание, является увеличение концентрации IgA в сыворотке крови.
У 30 % — 40 % больных обнаруживается РФ. У детей в 30 % случаев наблюдается увеличение титра АСЛ-О. Повышение СОЭ и СРБ коррелируют со степенью активности васкулита.
Диагностические критерии[править | править вики-текст]
Существуют признанные международным сообществом ревматологов классификационные критерии геморрагического васкулита, которые на протяжении многих лет (с 1990 г.) успешно используются в диагностике[8].
Их четыре, каждому даётся чёткое определение.
Пальпируемая пурпура. Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией.
Возраст менее 20 лет. Возраст начала болезни менее 20 лет.
Боли в животе. Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи. или ишемия кишечника (может быть кишечное кровотечение).
Обнаружение гранулоцитов при биопсии. Гистологические изменения, выявляющие гранулоциты в стенке артериол и венул.
Наличие у больного 2-х и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и специфичностью 87,7 %.
Предложены и другие системы классификационных и дифференциально-диагностических критериев[9][10].
Лечение
Во-первых, необходима диета (исключаются аллергенные продукты). Во-вторых, строгий постельный режим. В третьих, медикаментозная терапия (антиагреганты, антикоагулянты, кортикостероиды, иммунодепрессанты-азатиоприн, а также антитромботическая терапия). Применяют следующие препараты:
дезагреганты — курантил по 2—4 миллиграмма/килограмм в сутки, трентал внутривенно капельно.
гепарин в дозировке по 200—700 единиц на килограмм массы в сутки подкожно или внутривенно 4 раза в день, отменяют постепенно с понижением разовой дозы.
активаторы фибринолиза — никотиновая кислота.
При тяжелом течении назначают плазмаферез или терапию глюкокортикостероидами.
В исключительных случаях применяют цитостатики, такие, как Азатиоприн или Циклофосфан.
В основном течение заболевания благоприятное, и иммуносупрессантная или цитостатическая терапия применяется редко (например, при развитии аутоиммунного нефрита).
Дети обязательно находятся на диспансерном учёте. Проводится в течение 2х лет. Первые 6 мес больной посещает врача ежемесячно, затем- 1 разв 3 месяца, затем- 1 раз в 6 месяцев. Профилактику проводят при помощи санации очагов хронической инфекции. Регулярно исследуют кал на яйца гельминтов. Таким детям противопоказаны занятия спортом, различные физиопроцедуры и пребывание на солнце.
© 2021 Медицинский центр «ООО «Практическая ревматология»
Васкулиты кожи
Васкулиты кожи — группа заболеваний мультифакторной природы, при которых ведущим признаком является воспаление кровеносных сосудов дермы и подкожной клетчатки.
Васкулиты кожи — группа заболеваний мультифакторной природы, при которых ведущим признаком является воспаление кровеносных сосудов дермы и подкожной клетчатки.
Трудность в освещении этой темы заключается в том, что до настоящего времени нет общепринятой классификации и даже согласованной терминологии васкулитов. В настоящее время описано около 50 различных нозологических форм, и разобраться в этом многообразии непросто. Пестрота клинических проявлений и недостаточно изученные патогенетические механизмы привели к тому, что под разными названиями может скрываться лишь вариант основного типа поражения кожи. Также, помимо первичных васкулитов, в основе которых лежит воспалительное поражение сосудов кожи, выделяют и вторичные васкулиты (специфические и неспецифические), развивающиеся на фоне определенного инфекционного (сифилис, туберкулез и др.), токсического, паранеопластического или аутоиммунного (системная красная волчанка, дерматомиозит и др.) процесса. Возможна трансформация васкулита кожи в системный процесс с поражением внутренних органов и развитием тяжелых, иногда опасных для жизни осложнений.
Васкулиты кожи — это неоднородная группа заболеваний, и клинические проявления их чрезвычайно разнообразны. Однако существует целый ряд общих признаков, объединяющих эти дерматозы:
1) воспалительный характер изменений кожи;
2) симметричность высыпаний;
3) склонность к отеку, кровоизлияниям и некрозу;
4) первичная локализация на нижних конечностях;
5) эволюционный полиморфизм;
6) связь с предшествующими инфекционными заболеваниями, приемом лекарств, переохлаждением, аллергическими или аутоиммунными заболеваниями, с нарушением венозного оттока;
7) острое или обостряющееся течение.
Поражения кожи при васкулитах многообразны. Это могут быть пятна, пурпура, узелки, узлы, некрозы, корки, эрозии, язвы и др., но основным клиническим дифференциальным признаком является пальпируемая пурпура (геморрагическая сыпь, возвышающаяся над поверхностью кожи и ощущаемая при пальпации).
Общепринятой классификации васкулитов не существует. Систематизируют васкулиты по разным принципам: этиологии и патогенезу, гистологической картине, остроте процесса, особенностям клинических проявлений. Большинство клиницистов пользуются преимущественно морфологическими классификациями кожных васкулитов, в основу которых обычно положены клинические изменения кожи, а также глубина расположения (и соответственно калибр) пораженных сосудов. Выделяют поверхностные (поражение сосудов дермы) и глубокие (поражение сосудов на границе кожи и подкожной клетчатки) васкулиты. К поверхностным относят: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха), аллергический артериолит (полиморфный дермальный ангиит), лейкокластический геморрагический микробид Мишера–Шторка, а также хронические капилляриты (гемосидерозы): кольцевидная телеангиэктатическая пурпура Майокки и болезнь Шамберга. К глубоким: кожную форму узелкового периартериита, острые и хронические узловатые эритемы.
Геморрагический васкулит — системное заболевание, поражающее мелкие сосуды дермы и проявляющееся пальпируемой пурпурой, артралгиями, поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гломерулонефритом. Встречается в любом возрасте, но наибольшему риску подвергаются мальчики в возрасте от 4 до 8 лет. Развивается после инфекционного заболевания, через 10–20 дней. Острое начало заболевания, с повышением температуры и симптомами интоксикации чаще всего наблюдается в детском возрасте. Выделяют следующие формы геморрагического васкулита: кожная, кожно-суставная, кожно-почечная, абдоминально-кожная и смешанная. Течение может быть молниеносным, острым и затяжным. Длительность заболевания различна — от нескольких недель до нескольких лет.
Процесс начинается симметрично на нижних конечностях и ягодицах. Высыпания имеют папулезно-геморрагический характер, нередко с уртикарными элементами, при надавливании не исчезают. Окраска их меняется в зависимости от времени появления. Высыпания возникают волнообразно (1 раз в 6–8 дней), наиболее бурными бывают первые волны сыпи. Суставной синдром появляется либо одновременно с поражением кожи, либо через несколько часов. Чаще всего поражаются крупные суставы (коленные и голеностопные).
Одним из вариантов заболевания является так называемая некротическая пурпура, наблюдаемая при быстром течении процесса, при котором появляются некротические поражения кожи, изъязвления, геморрагические корки.
Наибольшие трудности вызывает диагностика абдоминальной формы геморрагического васкулита, так как высыпания на коже не всегда предшествуют желудочно-кишечным явлениям (рвоте, схваткообразным болям в животе, напряжению и болезненности его при пальпации, кровью в стуле).
Почечная форма проявляется нарушением деятельности почек различной степени выраженности, от кратковременной нестойкой гематурии и альбуминурии до выраженной картины острого гломерулонефрита. Это поздний симптом, он никогда не встречается до поражения кожи.
Молниеносная форма геморрагического васкулита характеризуется крайне тяжелым течением, высокой лихорадкой, распространенными высыпаниями на коже и слизистых, висцерапатиями, может закончиться смертью больного.
Диагностика заболевания базируется на типичных клинических проявлениях, в атипичных случаях проводится биопсия. При абдоминальной форме необходимо наблюдение хирурга. Рекомендуется наблюдение нефролога в течение трех месяцев после разрешения пурпуры.
Термином «аллергический артериолит» Ruiter (1948) предложил называть несколько родственных форм васкулитов, отличающихся клиническими проявлениями, но имеющих ряд общих этиологических, патогенетических и морфологических признаков.
Патогенетическими факторами болезни считают простуду, фокальные инфекции. Высыпания располагаются обычно симметрично и имеют полиморфный характер (пятна, папулы, пузырьки, пустулы, некрозы, изъязвления, телеангиэктазии, волдыри). В зависимости от преобладающих элементов выделяют три формы заболевания: геморрагический тип, полиморфно-узелковый (соответствует трехсимптомной болезни Гужеро–Дюперра) и узелково?некротический (соответствует узелково?некротическому дерматиту Вертера–Дюмлинга). При регрессе сыпи могут оставаться рубцовые атрофии и рубчики. Заболевание склонно к рецидивам. Нередко перед высыпаниями больные жалуются на недомогание, усталость, головную боль, в разгар заболевания — на боли в суставах (которые иногда припухают) и в животе. Диагностика всех типов заболевания сложна из-за отсутствия типичных, характерных симптомов. При гистологическом исследовании выявляется фибриноидное поражение сосудов мелкого калибра с образованием инфильтративных скоплений из нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов.
Геморрагический лейкокластический микробид Мишера–Шторка по клиническому течению сходен с другими формами полиморфных дермальных васкулитов. Признаком, позволяющим выделить это заболевание как самостоятельное, является наличие феномена — лейкоклазии (распад ядер зернистых лейкоцитов, приводящий к образованию ядерной пыли) при гистологическом исследовании. Таким образом, геморрагический лейкокластический микробид может трактоваться как дерматоз, обусловленный хронической фокальной инфекцией (внутрикожные тесты со стрептококковым антигеном положительные), протекающий с выраженной лейкоклазией.
Хронические капилляриты (гемосидерозы), в отличие от остро протекающих пурпур, характеризуются доброкачественным течением и являются исключительно кожными заболеваниями.
Болезнь Шамберга — представляет собой лимфоцитарный капиллярит, который характеризуется наличием петехий и коричневых пурпурных пятен, возникающих чаще всего на нижних конечностях. Пациентов беспокоит исключительно как косметический дефект.
Пурпура Майокки характеризуется появлением на нижних конечностях розовых и ливидно-красных пятен (без предшествующей гиперемии, инфильтрации), медленно растущих с образование кольцевидных фигур. В центральной части пятна развивается небольшая атрофия и ахромия, выпадают пушковые волосы. Субъективные ощущения отсутствуют.
Узелковый периартериит характеризуется некротизирующим воспалением мелких и средних артерий мышечного типа с последующим образованием аневризм сосудов и поражением органов и систем. Наиболее часто встречается у мужчин среднего возраста. Из этиологических факторов важнейшими являются непереносимость лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов), вакцинация и персистирование HbsAg в сыворотке крови. Заболевание начинается остро или постепенно с симптомов общего характера — повышения температуры тела, быстро нарастающего похудания, боли в суставах, мышцах, животе, кожных высыпаний, признаков поражения ЖКТ, сердца, периферической нервной системы. Со временем развивается полевисцеральная симптоматика. Особенно характерно для узелкового периартериита поражение почек с развитием гипертонии, которая иногда приобретает злокачественный характер с возникновением почечной недостаточности. Выделяют классическую и кожную форму заболевания. Высыпания на коже представлены узелками — одиночными или группами, плотными, подвижными, болезненными. Характерно образование узлов по ходу артерий, иногда образуют тяжи. Локализация на разгибательных поверхностях голеней и предплечий, на кистях, лице (брови, лоб, углы челюсти) и шеи. Нередко не видны на глаз, могут определяться только пальпаторно. В центре может развиваться некроз с образованием длительно незаживающих язв. Периодически язвы могут кровоточить в течение нескольких часов (симптом «кровоточащего подкожного узла»).
Иногда единственным проявлением заболевания может быть сетчатое или ветвистое ливедо (стойкие фиолетово?красные пятна), локализующиеся на дистальных отделах конечностей, преимущественно на разгибательных поверхностях или пояснице. Характерно обнаружение по ходу ливедо узелков.
Диагностика заболевания основывается на сочетании поражения ряда органов и систем с признаками значительного воспаления, с лихорадкой, изменениями прежде всего в почках, в сердце, наличии полиневрита. Специфических для этой болезни лабораторных показателей не существует. Решающее значение для диагноза имеет динамическое клиническое наблюдение за больным.
Хроническая узловая эритема — это группа различных видов узловатых дермогиподермитов. Чаще болеют женщины 30–40 лет. На голенях возникают узлы различной величины с покрасневшей над ними кожей, без наклонности к некрозу и изъязвлению. Воспалительные явления в области высыпаний и субъективные ощущения (артралгии, миалгии) мало выражены. Клинические варианты хронической узловатой эритемы имеют свои особенности, например наклонность узлов к миграции (мигрирующая эритема Беферштедта) или асимметрия процесса (гиподермит Вилановы–Пиноля).
Тактика ведения больного васкулитом кожи
Лечение геморрагического васкулита
Лечение васкулитов кожи
1) НПВС (напроксен, диклофенак, Реопирин, индометацин и др.);
2) салицилаты;
3) препараты Са;
4) витамины Р, С, антиоксидантный комплекс;
5) сосудорасширяющие средства (ксантинола никотинат, пентоксифиллин);
6) 2% раствор йодида калия по 1 ст. л. 3 раза в день (узловатая эритема);
7) антикоагулянты и антиагреганты;
8) методы детоксикации в/в капельно;
9) глюкокортикостероиды (ГКС) по 30–35 мг/сутки в течение 8–10 дней;
10) цитостатики;
11) ультравысокочастотная терапия, диатермия, индуктотермия, ультразвук с гидрокортизоном, ультрафиолетовое облучение.
Наружное лечение. При эрозивно-язвенных высыпаниях
1) 1–2% растворы анилиновых красителей;
2) эпителизирующие мази (солкосерил);
3) мази, содержащие глюкокортикоиды, и др.;
4) примочки или мази протеолитическими ферментами (Химопсин, Ируксол);
5) апликации Димексида;
При узлах — сухое тепло.
Лечение не должно заканчиваться с исчезновением клинических проявлений заболевания. Оно продолжается до полной нормализации лабораторных показателей, а в последующие полгода-год больным проводится поддерживающее лечение
Литература
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Кожные и системные васкулиты в дерматологии: гистологическая перспектива
Кожные и системные васкулиты в дерматологии: гистологическая перспектива
Кожные васкулиты охватывают широкую гетерогенную группу заболеваний, поражающих кровеносные сосуды кожи, клинически характеризуются полиморфными поражениями кожи, включая пальпируемую пурпуру, а также уртикарные и некротические язвенные поражения с возможным, хотя и редким, внекожным вовлечением. Кожный лейкоцитокластический ангиит и уртикарный васкулит, которые являются двумя прототипическими и наиболее распространенными вариациями этой группы, обычно являются идиопатическими, но могут также индуцироваться различными триггерами, в частности лекарственными средствами и инфекциями, или могут проявляться в сочетании с системными расстройствами, особенно красной волчанкой.
Побочные явления васкулита могут также возникать во время рецидива хронических системных васкулитов, таких как гранулематоз с полиангитом и эозинофильный гранулематоз с полиангититом, с которым кожные васкулиты могут делиться клиническими и гистологическими особенностями. Чтобы поставить диагноз конкретной формы васкулита, кожная реакция и клиническая история пациента должны быть сопоставлены с гистологическим рисунком, прямыми результатами иммунофлуоресценции, лабораторными данными и возможным присутствием внекожных проявлений. Гистология имеет решающее значение для диагностики васкулита, а время биопсии имеет отношение к правильной оценке характеристик воспалительного инфильтрата. В этом обзоре мы сосредоточимся, в частности, на гистологических особенностях кожных васкулитов, чтобы отличить их от системных форм и избежать ошибочного диагноза, когда кожное проявление является признаком мультисистемного васкулита.
Васкулиты представляют собой широкую группу заболеваний, гистологически характеризующихся воспалительным инфильтратом в / или вокруг сосудов и их повреждением, которое признается фибриноидным некрозом, который служит ключом к его диагностике, а также лейкоцитоклазией, тромбами или дегенерацией соединительной ткани. Васкулит может быть основным расстройством или состоянием, вторичным по отношению к системным заболеваниям, таким как заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли или последствием употребления лекарств. Кожное поражение очень часто встречается при васкулите, его можно выделить, как васкулит отдельного органа или часть полиорганного заболевания, при котором кожа является местом начала заболевания. Клиническое представление зависит от типа и калибра пораженного сосуда, демонстрирующего пурпурные макулы и инфильтрированную эритему, когда затронуты только поверхностные дермальные сосуды, или полиморфную картину с пальпируемой пурпурой, буллезными поражениями, язвами и узелками, когда также затронуты более глубокие слои дермы и подкожная клетчатка.
С гистологической точки зрения, большинство кожных васкулитов поражают небольшие сосуды, особенно венулы, и характеризуются острым нейтрофильным воспалительным инфильтратом, который характеризует особенности лейкоцитокластического васкулита (LCV). Чтобы добиться постановки правильного диагноза, необходимо интегрировать проявление LCV с типом сосуда (маленьким и / или мышечным), нарушенным воспалением, внесосудистыми проявлениями, такими как эозинофилия тканей, нейтрофилия тканей или гранулемы, а также данные прямой иммунофлуоресценции (DIF).
Однако гистологический рисунок кожных поражений часто является одним и тем же при васкулите, ограничивающимся только кожей, например, кожный лейкоцитокластический ангиит (CLA), а также при системном васкулите, например, гранулематоз с полиангититом (GPA) или эозинофильный гранулематоз с полиангититом (EGPA), так как у последнего могут отсутствовать гранулематозные аспекты в пораженной коже. Необходимо сопоставить гистологию с клиническими результатами, такими как системные симптомы и признаки, инструментальные анализы, потенциально выявляющие участие внутренних органов и лабораторные параметры, такие как обычный анализ крови, мочи и антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA).
Таким образом, принимая во внимание соотношение между клиническими показателями и гистологией, мы сосредоточимся на гистологической картине кожных васкулитов, а также на гистопатологических особенностях кожных проявлений, возникающих в ходе основных форм системного васкулита.
Классификация васкулитов
Классификация васкулитидов была сложной задачей и активно обсуждалась в последней половине столетия. Наиболее широко используется номенклатура, принятая на Международной консенсусной конференции в Чапел-Хилл в 2012 году (CHCC), не смотря на то, что некоторые спорные моменты по-прежнему обсуждаются (Таблица I).
Как выполнить биопсию кожи
Время проведения биопсии является важным фактором, поскольку васкулит представляет собой динамический процесс и, независимо от его причины, в течение первых 24 часов нейтрофилы проникают в стенку сосуда с осаждением фибрина, что приводит к образованию острого воспалительного инфильтрата и повреждения сосудов; через 24 часа нейтрофилы начинают заменяться лимфоцитами и макрофагами; через 48 часов обычно наблюдается прогрессирование к хроническому инфильтрату, богатому лимфоцитами, с неоваскуляризацией.
По этим причинам биопсия должна выполняться при новом поражении, примерно 24-48 часов. Сроки также важны для DIF, так как иммуноглобулины (Igs) интенсивно положительны в течение первых 48 часов, но через 72 часа воспаление разрушает иммунные комплексы, а поражения становятся ложно отрицательными. Комплемент можно обнаружить при> 50% поражений через 72 часа.
Таблица I. Номенклатура системных васкулитов (Chapel Hill Consensus Conference 2012 г.)
Номенклатура васкулитов
Васкулиты сосудов крупного калибра (LVV)
— Артериит Такаясу (TAK)
— Гигантоклеточный артериит (GCA)
Васкулиты сосудов среднего калибра (MVV)
— Узелковый полиартериит (PAN)
— Болезнь Кавасаки (KD)
Васкулиты сосудов мелкого калибра (SVV)
— АНЦА – ассоциированные васкулиты (ANCA)
— Микроскопический полиангиит (MPA)
— Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) (GPA)
— Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Чарджа-Стросса) (EGPA)
— Иммуннокомплексные васкулиты (SVV)
— Болезнь антител к базальным мембранам клубочков (anti – GBM)
— Криоглобулинемический васкулит (CV)
— IgA васкулит (Пурпура Шенлейна –Геноха) (IgAV)
— Гипокомплементемический уртикарный васкулит (anti – C1q) (HUV)
Васкулиты с поражением сосудов разного калибра (VVV)
— Болезнь Бехчета (BD)
— Синдром Когана (CS)
Васкулиты с поражением одного органа (SOV)
— Кожный лейкоцитарный антиген
— Кожный артериит
— Васкулит с преимущественным поражением ЦНС
— Изолированный аортит
— Другие
Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями
— Волчаночный васкулит
— Ревматоидный васкулит
— Саркоидный васкулит
— Другие
Васкулиты, ассоциированные с вероятной патологией
— Криоглобулинемический васкулит ассоциированный с вирусов гепатита С
— Васкулит ассоциированный с вирусом гепатита В
— Аортит ассоциированный с сифилисом
— Иммуннокомплексный ассоциированный с приемом лекарственного препарата васкулит
— АНЦА – ассоциированный с приемом лекарственного препарата васкулит
— Васкулит ассоциированный с раком
— Другие
Кожные васкулиты: гистологические особенности
Биопсия кожи является золотым стандартом для кожного васкулита. Во-первых, чтобы отличить его от других болезней, которые представляют похожую клиническую картину. Кожные псевдоваскулиты представляют собой гетерогенную группу болезней, которые могут быть охарактеризованы геморрагическими поражениями из-за дисфункции стенки сосуда (например, амилоидоз, цинга, пигментированный пурпурный дерматит и нарушения коагуляции) или цианотическими и язвенными поражениями из-за окклюзии сосудов (например, фульминантная пурпура, варфариновый некроз, антифосфолипидный синдром, миома сердца, холестериновая эмболизация и кальцифилаксия).
Диагностика васкулита основывается на доказательстве наличия ангиоцентрического и / или ангиоинвазивного воспалительного инфильтрата, сопровождающегося осаждением фибрина внутри и вокруг сосуда (также известного как фибриноидный некроз), и окрашивании гематоксилином и эозином вновь пораженных участков кожи. Другими частыми признаками, но не исключительными для васкулита, являются экстравазация эритроцитов, периваскулярная «ядерная пыль» и признаки эндотелиального повреждения с эндотелиальным набуханием, шелушением и некрозом. Второй этап классификации и дифференциации типа васкулита определяет размер и распределение (т.е. поверхностная дерма или подкожная клетчатка) и преобладающие воспалительные клетки периваскулярного инфильтрата. Кроме того, следует учитывать экстраваскулярные данные для улучшения дифференциального диагноза, такие как эозинофилия тканей (при EGPA), наличие «красных» гранулем (при GPA) или сочетание гистопатологических признаков, характерных для основного расстройства в ассоциированных с соединительной тканью васкулитах. Присутствие патофизиологических маркеров, таких как депонирование иммунного комплекса DIF или позитивность ANCA, следует интегрировать для постановки дифференциального диагноза: ограниченность кожей и системное заболевание. Например, нейтрофильный васкулит мелких поверхностных сосудов может быть гистологическим признаком как CLA, так и пурпуры Шенлейна –Геноха (HSP), но присутствие DIF в IgA подтверждает диагноз второго заболевания.
Кожный лейкоцитокластический васкулит
Лейкоцитокластический васкулит (LCV) является типичным гистологическим паттерном большинства кожных васкулитов и сам по себе не является диагнозом, хотя он часто применяется вместо CLA. Это острая форма васкулита, гистологически характеризующаяся инфильтратом преобладающих нейтрофилов, локализованных в большинстве случаев вокруг небольших венулов в верхней дерме; реже инфильтрат затрагивает глубокие кожные и гиподермальные малые сосуды и / или мышечные сосуды. Часто присутствует «ядерная пыль» и экстравазация эритроцитов, признаки тромбов выявляются редко.
Кожный лейкоцитокластический ангиит
Макроскопия
Клинически характеризуется самоограничивающимися петехиальными поражениями или пальпирующейся пурпурой на нижних конечностях (рис. 1А), иногда доходящей до ягодиц, нижней части туловища и плеч. Возможно прогрессирование язвенных инфекций (рис. 1B), заживающих с поствоспалительной гиперпигментацией. Поражения обычно рассасываются через несколько недель или месяцев, однако у 10% пациентов может начаться рецидив, продолжающийся несколько лет.
Микроскопия
Характеризуется типичными особенностями лейкоцитокластического васкулита (рис. 1C, D). Наличие тканевой эозинофилии может быть связано с лекарственной этиологией.
Рисунок 1. Кожный лейкоцитокластический ангиит. Полиморфные проявления кожи, включая пальпируемую пурпуру (A) и некротические язвы, связанные с пурпуровыми поражениями (B) на нижних конечностях. Типичные гистологические особенности лейкоцитокластического васкулита с редким инфильтратом нейтрофилов и ядерными обломками, локализованным вокруг дермальных венулов (C, D).
Вспомогательные тесты
DIF ранних поражений выявляет периваскулярные отложения IgG, IgM и / или комплемента в гранулированном образце. Фибриновые отложения могут наблюдаться при ранних и поздних поражениях.
Пурпура Шенлейна –Геноха
Представляет сосбой сосудистый васкулит, вызванный отложением иммунных комплексов IgA. Это обычное явление у детей в зимние месяцы, редко у взрослых. Примерно в 30% случаев триггером является инфекция верхних дыхательных путей, особенно Стафилококк ауреус, реже HSP вызывается приемом лекарств. Помимо кожи, состояние которой иногда служит единственным признаком заболевания, HSP может затрагивать желудочно-кишечную систему, почки и суставы.
Макроскопия
Пальпируемая геморрагическая пурпура симметрично локализована на конечностях и ягодицах. Редкая локализация на туловище и лице, а также свидетельства клинического отека, по-видимому, связаны с желудочно-кишечным поражением. Возможны ишемические и некротические поражения. Сыпь обычно самоограничивается через несколько дней, но может рецидивировать в течение многих лет. Поражения кожи могут быть связаны или сопровождаются артралгией (у 75% пациентов), болями в животе, иногда с желудочно-кишечными кровотечениями (в 65% случаев) и нефритом (в 40% случаев) с микроскопической или макроскопической гематурией и протеинурией. Прогноз обычно хорош, в случаях с легкой почечной недостаточностью и неврологическими симптомами.
Микроскопия
Характеризуется типичными особенностями лейкоцитокластического васкулита с экстравазацией эритроцитов. Наличие папиллярного кожного отека очевидно связано с почечной недостаточностью.
Вспомогательные тесты
Отложения IgA, главным образом подкласса IgA1, видны на стенках сосуда пораженной или непораженной кожи на DIF.
Уртикарный васкулит
Рисунок 2. A) Крупные волдыри на теле пациента, пораженного уртикальным васкулитом; B) лейкоцитокластический васкулит с редким инфильтратом нейтрофилов и эозинофилов в дерме и вокруг венулов, с верхним кожным отеком.
Макроскопия
Микроскопия
UV представляет собой редкий или плотный периваскулярный нейтрофильный инфильтрат с лейкоцитоклазией, как правило без отложений фибрина. Тканевая эозинофилия чаще встречается в NUV. Может присутствовать верхний кожный отек (рис. 2B).
Вспомогательные тесты
DIF обнаруживает периваскулярные отложения IgM и / или C3 в верхней дерме, но в NUV он часто отрицателен. В HUV уровни плазмы C1q, C3 и C4 низки, циркулирующие C1q и антинуклеарные аутоантитела обнаружить возможно. IgG и C3 на дермоэпидермальном соединении указывают на положительный результат теста на волчанку, могут относиться к HUV с лежащим в основе SLE.
Криоглобулинемический васкулит
Криоглобулинемический васкулит (CV) представляет собой редкий васкулит малых / средних сосудов, вызванный осаждением криоглобулинов в сосудах. Криоглобулины представляют собой холоднорастворимые иммунные комплексы ревматоидного фактора (RF), Igs (IgM и реже IgG и IgA) и часто HCV РНК. Они осаждаются и откладываются на сосудистом эндотелии, когда сыворотка охлаждается, и повторно растворяются при нагревании сыворотки. CV может проявляться как криоглобулинемия I типа, характеризующаяся моноклональным IgM, связана с лимфопролиферативными нарушениями (лимфома, миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, хроническая лимфоцитарная лейкемия) или как смешанная криоглобулинемия II типа (моноклональная и поликлональная IgM и IgG) и тип III (поликлональный IgM / IgG), который обычно связан с гепатитом, ревматологическими расстройствами и вирусом Эпштейна-Барра. Тем не менее, CV является идиопатическим в 50% случаев. Кожные проявления часто связаны с артралгией, слабостью, лихорадкой, потерей веса, полинейропатией и поражением почек.
Макроскопия
Классическая клиническая картина представляет собой не зудящую пальпирующуюся пурпуру, уртикарные папулы, ретикулярное ливедо, акроцианоз и болезненные язвы на нижних конечностях. Поражения развиваются в течение 3-10 дней с гиперпигментацией, и курс обычно хронически рецидивирует в течение нескольких месяцев или лет. Редко CV может возникать на верхних конечностях, оральных и носовых слизистых. Возможны и другие кожные проявления, такие как крапивница, язвы, бляшки, акроцианоз и цианоз.
Микроскопия
Лейкоцитокластический васкулит посткапиллярных венулов с экстравазацией эритроцитов обычно наблюдается при CV, возникающем во время смешанной криоглобулинемии II и III типов. Гистологическая характеристика поражений кожи при криоглобулинемии типа I не является истинным васкулитом, но характеризуется наличием периваскулярного инфильтрата преимущественно мононуклеарных клеток, тромбов, осевших криоглобулинов в дермальных кровеносных сосудах и экстравазированных эритроцитов.
Вспомогательные исследования
DIF показывает отложения IgM и комплемента в стенке сосуда. Криоглобулины обнаруживаются в периферической крови. Как правило, ANCA являются отрицательными, а гипокомплексия присутствует. Высокий титр РФ в 70% случаев.
Ревматоидный васкулит
Двенадцать процентов случаев кожного васкулита связаны с заболеванием соединительной ткани (CTD), а наиболее частыми и определяемыми лучше всего определенными являются SLE с волчаночным васкулитом (LV) и ревматоидным васкулитом (RV). В СКВ кожный васкулит встречается примерно у 19% пациентов, что представляет собой неспецифические поражения, основанные на модифицированной классификации Гиллиама. RV, вероятно, является наиболее широко признанным вторичным васкулитом.
Макроскопия
Кожные проявления многочисленны и включают пальпируемую пурпуру, пузырно-мышечные и уртикарные поражения, гангрену, кожные язвы и инфаркт ногтевого ложа.
Микроскопия
Вспомогательные исследования
Сосудистое отложение IgM и C3 широко распространено в RV. В LV часто выполняется тест на волчанку, характеризующийся отложениями IgG, IgM и C3 на дермоэпидермальном переходе. Атипичные ANCA (a-ANCA) могут быть положительными.
Васкулит с гранулематозом
Другая гистологическая картина васкулита характеризуется наличием переменных степеней гранулематоза, как ангиоцентрических, так и не связанных с сосудами, но относящихся к васкулиту.
Гранулематоз с полиангитом (гранулематоз Вегенера)
Гранулематоз с полиангититом (GPA) представляет собой редкое иммунологически обусловленное мультисистемное заболевание, характеризующимся наличием гранулематозного воспаления верхних и / или нижних дыхательных путей, гломерулонефритом и системным некротизирующим васкулитом малых и средних сосудов. Обычно он развивается на четвертом и пятом десятилетии жизни, преимущественно у женщин. Кожные проявления распространены (в 50% случаев) и клинически полиморфны. Обычно поражается назально-синусовый тракт, и иногда наблюдается только один признак. Часто встречается почечная недостаточность, которая может угрожать жизни.
Макроскопия
Наиболее распространенная клиническая картина GPА – пальпируемая и не пальпируемая пурпура на нижних конечностях, которая может развиться до некроза с образованием пузырьков, волдырей и язв. Другими возможными кожными проявлениями являются подкожные узелки, ретикулярное ливедо, инфаркты (гангрена), пиодермические гангренозные язвы и уртикарные бляшки (рис. 3А). Поражения ротовой полости обычно характеризуются неспецифическими эрозивными или язвенными поражениями и, реже, гиперплазией десны. Поражения кожи следуют за хроническим рецидивирующим курсом, эпизоды могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Редкая форма GPA ограничена слизистой оболочкой лицевой области и поражает верхние дыхательные пути, приводя к разрушению хрящей и костей.
Рисунок 3. A) Пиодермическая гангренозная язва на правом плече пациента, страдающего гранулематозом с полиангититом; B) некротизирующий васкулит с частичным тромбозом, фибриноидная дегенерация и инфильтрация нейтрофилов лейкоцитоклазией сосуда среднего калибра на дермально-подкожном переходе (предоставлено проф. Ф. Ронгиолетти).
Микроскопия
Гистологические особенности зависят от типа биопсии клинических поражений. Пальпируемая и не пальпируемая пурпура обычно представляет собой типичный аспект LCV. При более агрессивных поражениях кожи наблюдается типичный некротизирующий гранулематозный инфильтрат нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и редко эозинофилов с участием малых и средних артерий и вен. Часто присутствуют тромбы, что приводит к обширному некрозу (рис. 3В). Инфильтрат может быть перифолликулярным, может присутствовать экстравазация эритроцитов.
Вспомогательные исследования
Эозинофильный гранулематоз с полиангитом (синдром Чарга-Стросса)
Эозинофильный гранулематоз с полиангититом (EGPA) является редким системным васкулитом мелких сосудов. Обычно он начинается с астмы, часто ассоциированной с периферической и тканевой эозинофилией, а затем прогрессирует с некротизирующим гранулематозным васкулитом, воздействующим почти на каждую систему органов. Почечная вовлеченность наблюдается примерно у 25% пациентов. Также возможны: эозинофильный гастроэнтерит, периферическая невропатия и сердечная вовлеченность. Чаще всего наблюдается у мужчин на третьем и четвертом десятилетии жизни.
Макроскопия
Распространенными проявлениями являются пальпируемая пурпура, петехии, синяки, кожные и подкожные узлы, симметрично распределенные по коже головы и конечностям (рис. 4А). Уритикария, эритематозные макулы, множественные формы эритемы и гроздевидное ливедо встречаются реже.
Рисунок 4. A) Эритуматозные некротические папулы и бляшки, окруженные пурпуровым ореолом на ногах пациента, пораженного эозинофильным гранулематозом с полиангитом; B) лейкоцитокластический васкулит вокруг небольшого сосуда, связанного с гранулематозным воспалительным инфильтратом с многочисленными эозинофилами (предоставлено проф. Р. Джьянотти).
Микроскопия
EGPA характеризуется LCV малых сосудов (как посткапиллярных венул, так и артериол), связанных с наличием большого количества эозинофилов в дерме. Другой типичной особенностью является палязирование гранулематозного воспаления с некрозом, многочисленные эозинофилы и дегенеративные коллагеновые пучки (красные гранулемы), покрытые оболочкой, внутри сосудов, окружающей дермы и подкожной жировой клетчатки (рис. 4B).
Вспомогательные исследования
Васкулит сосудов среднего калибра
Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит (PAN) является некротизирующим заболеванием малых и средних мышечных артерий. С момента первого описания PAN разделен на системные и кожные формы. Системный PAN опасен для жизни и включает в себя поражение нескольких органов, в том числе почки, желудочно-кишечный тракт и нервную систему. У кожного PAN есть доброкачественный курс хронического рецидива, но нет признаков системного заболевания. Внекожные проявления включают лихорадку, миалгию, артралгию и чувствительную полинейропатию. Патогенез PAN неизвестен, но многие инфекционные агенты (особенно вирус гепатита В), также вовлечены в образование иммунных комплексов.
Макроскопия
При кожном PAN типичные поражения имеют несколько розовых до фиолетово-красных конкреций в основном на дистальных нижних конечностях. Поражения могут проявлять себя на поверхности ретикулярного ливедо. В системном PAN наиболее распространенными признаками кожных проявлений являются пальпируемая пурпура и подкожные узлы на нижних конечностях. Также может возникнуть ретикулярное ливедо.
Микроскопия
Ранние поражения показывают сегментный некротизирующий васкулит средних (или малых) артериол в глубокой дерме. Присутствует смешанный инфильтрат с преобладанием нейтрофилов и заметным утолщением стенки сосуда. Эозинофильное кольцо фибриноидного некроза создает рисунок, похожий на мишень. Иногда присутствует лейкоцитоклазия. В старых поражениях преобладают лимфоциты.
Вспомогательные исследования
DIF показывает сосудистые отложения IgM и C3. ANCA обычно отрицательны.