что такое отторжение организма
Отмирание и отторжение трансплантата почки
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Отмирание и отторжение трансплантата почки»
МКБ-10: Т86.1 Отмирание и отторжение трансплантата почки
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Сверхострое отторжение (минуты или часы).
1. Ранние кризы (первые 20 сут.).
2. Поздние кризы (20 сут. и более, иногда месяцы и годы после трансплантации).
1. Быстро прогрессирующее (до 6 мес.).
2. Медленно прогрессирующее (до 2 лет).
3. Латентное (многие годы).
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: наличие почечного трансплантата, боли в области почечного трансплантата, гипертермия, слабость, утомляемость.
Физикальное обследование: нарастающая азотемия, анемия, олигурия, отеки, артериальная гипертензия.
Лабораторные исследования: нарастающая гиперазотемия, нарушения КОС, снижение показателей красной крови.
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз: дифференцировать кризы отторжения от урологических осложнений и гломерулонефрита почечного трансплантата.
Перечень основных дополнительных диагностических мероприятий:
3. Биохимический анализ крови (белки и фракции, креатинин, мочевина, остаточный азот, АЛТ, АСТ, билирубин, тимоловая проба, холестерин, сахар, калий, натрий, кальций, хлориды и фосфор).
6. Анализ мочи по Зимницкому.
7. Бак. посев мочи 3-х кратно.
9. Вагоцитограмма (для девочек).
10. УЗИ органов брюшной полости, собственных почек и почечного трансплантата.
12. Австралийский антиген (HBsAg), ВИЧ, RW.
13. Группа крови, резус принадлежность.
14. Определение уровня ПТГ (паратиреоидный гормон).
15. Липидный статус.
17. ИФА на маркеры ВГ А, В, С, Д, Е.
18. Экскреторная урография.
20. Цистоскопия (по необходимости).
21. Ретроградная цистометрия (РЦ).
22. Определение уровня СуА в крови.
23. Допплерография сосудов трансплантата и места анастомозов.
24. Биопсия почечного трансплантата.
25. Компьютерная томография.
До плановой госпитализации: ОАК, ОАМ, биохимия крови, УЗИ почек.
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения: ликвидация симптомов отторжения почечного аллотрансплантата, уремической интоксикации; коррекция почечной анемии и артериальной гипертензии.
Немедикаментозное лечение: режим щадящий, стол 15, гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез по показаниям.
Медикаментозное лечение:
1. Парацетамол, таблетка 500 мг/сут.
2. Преднизолон, таблетка 5 мг/сут.
3. Уголь активированный, таблетка 0,25 №50.
4. Амоксициллин+клавулановая кислота, таблетка 375 мг №30 (амоксиклав).
5. Цефазолин, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (кефзол, цефзол).
6. Имипенем, порошок для инъекций 500 мг в ампуле №2/сут. (тиенам).
7. Цефуроксим, порошок для приготов. инъек. р-ра 750 мг (зинацеф).
8. Цефтриаксон, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (роцефин).
9. Цефепим, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (максипим).
10. Ко-тримоксазол, таб. 480 мг/сут. (бактрим, бисептол).
11. Пипемидиновая кислота, таб. 400 мг №30 (палин, уротрактин, пипемидин, пимидель).
12. Флуконазол, капсулы 50 мг/сут. (дифлюкан, микосист).
13. Метронидазол, р-р для инфузий во флаконах 100,0 №3 (метрогил, трихопол).
14. Мофетила микофенолат, капсула 250 мг №6/сут.
15. Циклоспорин, капсулы, 25 мг, 50 мг, 100 мг/сут. (сандиммун неорал).
16. Метилпреднизолон, порошок для приготовления р-ра 250 мг/4 мл в комплекте с растворителем №6 (солу-медрол).
17. Дипиридамол, таб. 25 мг №90 (курантил, персантин).
18. Поливидон, р-р во флаконах 6%-200,0 №3 (гемодез).
20. Полигидроксиэтилкрахмал, р-р для в/в введения 60 мг/мл-250,0 №3 (рефортан, стабизол).
21. Атенолол, таб. 50 мг/сут. (атенова, атенол, атенолан).
22. Нифедипин, таб. 10 мг/сут. (адалат, кордафен, кордипин, нифекард).
23. Амлодипин, таб. 5 мг/сут. (норваск, стамло).
24. Эналаприл, таб. 10 мг/сут. (энап, энам, эднит, ренитек, берлиприл).
26. Дротаверин, р-р для инъекций 40 мг/2 мл в ампулах №10 (но-шпа).
29. Дигоксин, таб. 62,5 мкг/сут. (ланикор).
30. Допамин, р-р для инъекций в ампулах 0,5%-5,0/сут. (дофамин).
31. Фуросемид, таб. 40 мг/сут. (лазикс).
32. Фамотидин, таб. 20 мг/сут. (фамосан, гастросидин, квамател).
34. Комплекс аминокислот для парентерального питания, р-р для инфузий 250,0 №3 (инфезол).
35. Натрия хлорид, р-р для инъекций 0,9%-500,0/сут.
36. Вода для инъекций, р-р для инъекций 1 мл, 2 мл, 5 мл/сут.
37. Декстроза, р-р для инфузий 5%, 10%-200,0/сут., р-р 40% в ампулах 10,0/сут. (глюкоза).
42. Фолиевая кислота, таб. 1 мг №90.
43. Цианкобаламин, р-р для инъекций 200 мкг №10.
Профилактические мероприятия: определение уровня СуА в крови.
Дальнейшее ведение: диспансеризация.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. Парацетамол, таблетка 500 мг/сут.
2. Преднизолон, таблетка 5 мг/сут.
3. Уголь активированный, таблетка 0,25, №50.
4. Амоксициллин+клавулановая кислота, таблетка 375 мг, №30 (амоксиклав).
5. Цефазолин, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (кефзол, цефзол).
6. Имипенем, порошок для инъекций 500 мг в ампуле, №2/сут. (тиенам).
7. Цефуроксим, порошок для приготов. инъек. р-ра 750 мг (зинацеф).
8. Цефтриаксон, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (роцефин).
9. Цефепим, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (максипим).
10. Ко-тримоксазол, таб. 480 мг/сут. (бактрим, бисептол).
11. Пипемидиновая кислота, таб. 400 мг, №30 (палин, уротрактин, пипемидин, пимидель).
12. Флуконазол, капсулы 50 мг/сут. (дифлюкан, микосист).
13. Метронидазол, р-р для инфузий во флаконах 100,0, №3 (метрогил, трихопол).
14. Мофетила микофенолат, капсула 250 мг, №6/сут.
15. Циклоспорин, капсулы, 25 мг, 50 мг, 100 мг/сут. (сандиммун неорал).
16. Метилпреднизолон, порошок для приготовления р-ра 250 мг/4 мл в комплекте с растворителем №6 (солу-медрол).
17. Дипиридамол, таб. 25 мг, №90 (курантил, персантин).
18. Поливидон, р-р во флаконах 6%-200,0, №3 (гемодез).
21. Атенолол, таб. 50 мг/сут. (атенова, атенол, атенолан).
22. Нифедипин, таб. 10 мг/сут. (адалат, кордафен, кордипин, нифекард).
23. Амлодипин, таб. 5 мг/сут. (норваск, стамло).
24. Эналаприл, таб. 10 мг/сут. (энап, энам, эднит, ренитек, берлиприл).
26. Дротаверин, р-р для инъекций 40 мг/2 мл в ампулах, №10 (но-шпа).
29. Дигоксин, таб. 62,5 мкг/сут. (ланикор).
30. Допамин, р-р для инъекций в ампулах 0,5%-5,0/сут. (дофамин).
31. Фуросемид, таб. 40 мг/сут. (лазикс).
32. Фамотидин, таб. 20 мг/сут. (фамосан, гастросидин, квамател).
34. Комплекс аминокислот для парентерального питания, р-р для инфузий 250,0, №3 (инфезол).
35. Натрия хлорид, р-р для инъекций 0,9%-500,0/сут.
36. Вода для инъекций, р-р для инъекций 1 мл, 2 мл, 5 мл/сут.
42. Фолиевая кислота, таб. 1 мг, №90.
43. Цианкобаламин, р-р для инъекций 200 мкг, №10.
Индикаторы эффективности лечения:
— отсутствие признаков отторжения почечного аллотрансплантата;
— нормализация концентрации азотистых шлаков крови;
— нормализация артериального давления;
— целевой уровень гемоглобина и гематокрита.
Госпитализация
Показания для госпитализации: гипертермия, олигурия, отеки, боли/напряжения/выбухания в области почечного трансплантата, снижение функции почечного трансплантата. Госпитализация плановая.
Отторжение имплантов и почему это происходит
Что представляет собой имплантация
Осложнения могут иметь легкую форму (отечность, кровотечения, сильные болезненные ощущения и др.). Однако, в норме в течение нескольких дней симптоматика исчезает. Если признаки отклонений становятся более интенсивными, то следует обращаться к врачу.
Определенные последствия являются нормой, поскольку при установке импланта травмируются мягкие ткани десен и костные ткани. Но что норма, а что патология может определить только специалист, поэтому желательно не затягивать с визитом к доктору, чтобы вовремя предупредить более тяжелые осложнения.
Как долго приживляется имплантат
Именно в период приживления может произойти отторжение имплантата. Произойти это может как в первые недели после имплантации, так и через несколько месяцев. Важно вовремя заметить симптомы.
Симптомы отторжения
Определить признаки того, что происходит отторжение импланта без осмотра врача не всегда возможно. Симптомы часто воспринимаются пациентами, как естественная приживаемость изделия. Именно по этой причине, при выраженных нарушениях рекомендуется проконсультироваться со специалистом.
Если у пациента происходят серьезные нарушения, то наблаются основные признаки отторжения зубного импланта: запах гной из полости рта, сильная кровоточивость, покраснение десны с сопутствующей отечностью. Возможно общее ухудшение самочувствия (включая повышение температуры) и ощущение выраженной ноющей боли, которая не проходит.
Запах гноя
Как правило, нагноение сразу после установки имплантата происходит в случае, если у пациента еще до процедуры развивалось воспаление десны (что является противопоказанием к процедуре). Если запах гноя появился спустя несколько недель, то это свидетельствует о затяжном развитии осложнений.
Если при периимплантите вовремя не проводится лечение, десна постепенно приобретает рыхлую структуру, формируется десенный канал с дальнейшем его увеличением. В него проникают микробы, слюна и частички пищи, что усугубляет ситуацию, и может привести не только к отторжению импланта, но и к полному разрушению ткани зубной кости.
Кровоточивость
Сразу после процедуры наличие незначительной кровоточивости считается допустимым. Однако, если спустя трое суток кровотечение не прекращается, следует предполагать развитие осложнений. К отторжению может привести повреждение сосудов с последующим появлением гематомы и расхождением шва.
Если у пациента расходится шов, возникает риск проникновения патогенных организмов внутрь, что приведет к расслаблению искусственного корня. Патологическая кровоточивость сопровождается болезненностью, формированием кармана десны, гипотермией и отечностью тканей.
Почему происходит отторжение
К частым осложнениям после имплантации относят боль, покрасение и припухлость тканей. Но ни один врач не может исключить полное отторжение искуственного корня. Однако происходит это лишь только у 2% тех пациентов, которые прибегли к данному способу восстановления зубов.
Ошибка врача или некачественный материал
В большинстве случаев, причиной, почему откручивается вставка импланта, становятся ошибки врача, выполняющего операцию. Поэтому, важно, с особым вниманием подойти к выбору клиники и специалиста.
В чем может заключаться ошибка имплантолога:
неверно подобран имплант;
упущение наличия воспалительных процессов в полости рта;
применение не достаточная стерилизация инструментов;
перегрев костной ткани при установке штифа;
неправильная установка протеза.
Специалист так же может быть виноват в осложнении у пациента, если предварительно доктор не направил пациента на диагностику и не убедился в отсутствии противопоказаний к имплантации.
Еще одной причиной, почему не приживаются импланты зубов, становится качество искусственного корня. Несмотря на наличие лицензий и сертификатов, клиника может использовать низкокачественные имплантаты. В таком случае, в 90% случаев происходит отторжение изделия с сопутствующим воспалением.
Ошибки пациентов
Вероятность выкручиваемости имплантата и развития других осложнений выше, если сам пациент после имплантации не соблюдает рекомендации доктора.
Какие нарушения рекомендаций вызывают отторжение штифа:
неконтролируемый прием лекарственных средств;
отказ от употребления антибиотиков, предписанных стоматологом;
нарушение рекомендаций в отношении питания;
посещение мест с резким контрастом температур (сауны, бани и т. д);
недостаточное соблюдение гигиены полости рта;
употребление спиртного или курение в первые дни после операции;
употребление наркотических средств (абсолютное противопоказание).
Проблема с установленными искусственными корнями может возникнуть, если сам пациент скрыл имеющиеся проблемы со здоровьем из-за желания реконструкции зубов.
Отторжение импланта организмом
Даже современные виды имплантов и гипоаллергенные изделия могут быть отторгнуты организмом, если у пациента аллергия на материал, из которого изготовлен искусственный корень, либо имеется такая особенность, как не восприятие организмом любых инородных тел.
По причине риска отторжения имплантов из-за естественного невосприятия организмом не рекомендовано проводить процедуру имплантации людям с ослабленным иммунитетом, страдающим от тяжелых хронических заболеваний, имеющим склонность к аллергическим реакциям, а также тем, у кого выявлены патологии полости рта и челюстно-лицевые заболевания.
Лечение
После имплантации за состоянием ротовой полости и процессом приживления должен следить имплантолог (для этого проводиться контрольный визит), и сам пациент. Специалисты советуют обращать внимание на симптоматику в период реабилитации. Нужно помнить, что отторжение искусственного корня может произойти даже спустя несколько месяца, поскольку период приживления занимает до 6 месяцев.
Если возникают патологические симптомы, необходимо сразу же обращаться к специалисту, который проводил операцию. Как правило, если имплантат не принимается организмом, то начинается воспалительный процесс. Чем дольше прогрессирует осложнение, тем сложнее в дальнейшее лечение.
Прежде чем откручивать имплант, доктор может назначить диагностику (рентген). По результатам обследования принимается решение о необходимости извлечения протеза.
вскрытие десны с целью очищения полости от гноя;
выкручивание у импланта заглушки для очищения;
полное удаление имплантата.
При любом виде осложнений, сопровождаемом воспалительным процессом необходима антисептическая обработка области установки протеза и прием антибиотиков. В каждом случае методика лечения определяется индивидуально.
Рекомендации
Отторжение импланта происходит редко, но снизить вероятность возникновения такой проблемы до минимума можно, если перед имплантацией ознакомиться с рекомендациями и придерживаться их.
с особой тщательностью подбирайте клинику и доктора (ознакомьтесь с документацией клиники и отзывами);
пройдите предварительное обследование, при необходимости проведите лечение патологий, являющихся противопоказанием к операции;
укрепляйте десна до и после имплантации;
не скрывайте от специалиста наличие противопоказаний;
соблюдайте рекомендации врача;
не нарушайте правил гигиены ротовой полости.
Можно ли проводить повторную имплантацию
Даже несмотря на сложности, возникающие осложнения, многие пациенты желают проведения повторной процедуры. Это возможно, но предварительно следует установить, какие были при отторжении импланта причины и признаки. Каждый случай рассматривается отдельно.
Особенности повторной имплантации, в зависимости от причин осложнения:
была допущена врачебная ошибка, необходимо обратиться к другому специалисту;
пациент не соблюдал рекомендаций, то проводится дополнительная консультация о поведении после имплантации;
произошло естественное отторжение из-за аллергической реакции и т. д., то возможна установка другого вида протеза;
изделие было некачественным, то следует выбрать другую клинику и другой тип штифа.
Как проводится повторная процедура
На успех повторной имплантации влияет соблюдение техники удаления первого имплантата. В зависимости от состояния изделие может извлекаться простыми манипуляциями, но если доступ к штифу ограничен, производится иссечение десны. В том случае, когда искусственный корень частично прижился, потребуется распиливание кости.
Как избежать осложнений
Ни одна клиника и ни один специалист не сможет дать 100% гарантии, что после проведения процедуры по имплантации не произойдет отторжения. Однако, если учитывать, что при соблюдении всех рекомендации и профессиональном подходе специалиста риск практически отсутствует, то можно говорить о гарантии в 99%. Исключением остается только естественная невосприимчивость организма.
Криз отторжения почечного трансплантата
Общая информация
Краткое описание
Дисфункция трансплантата – состояние, характеризующееся появлением симптомокомплекса, включающего в себя все патологические проявления почечной недостаточности.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• VI Другие изменения.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• антропометрия, расчет ИМТ.
• определение концентрации такролимуса/циклоспорина А в крови.
• определение КЩС и газов крови.
• уплотнения/выбухание/боли в области трансплантата.
Объективно: средняя или тяжелая степень общего состояния, бледность кожных покровов и слизистых, высыпания на коже, герпес на губах, папилломы на кожных покровах, кровоизлияния, петехии, гипертермия, отечность, резкое снижение веса, одышка, повышение температуры тела, кашель сухой или с мокротой, увеличение лимфатических узлов, наличие увеличенных миндалин, притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания, наличие сухих, крепитирующих и/или влажных хрипов, нарушение ритма сердца, гипертензия, гипотония, следы расчесов на коже, увеличение границ сердца, акцент 2 тона над аортой, легочной артерией, систолический шум на верхушке сердца, увеличение размеров печени, селезенки, увеличение размеров трансплантата, уплотнение, болезненность при пальпации, наличие артериовенозной фистулы, подключичного катетера, послеоперационного шва, дренажной трубки.
• бактериурия, патологический мочевой осадок (лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия).
Дифференциальный диагноз
Лечение
• Трансплантатэктомию (при неэффективности проводимых мероприятий и наличии показаний).
Для получения адекватного иммуносупрессивного эффекта, целевых уровней концентрации ИСП с минимизацией риска побочных и нежелательных явлений, предпочтительно применять оригинальные формы ИСП.
Биопсия трансплантата выполняется обученным специалистом с участием опытного специалиста по лучевой диагностике, под контролем УЗИ или КТ. Область введения биопсийной иглы обезболивается с помощью местного анестетика. Применение томографии позволяет определить точную локализацию патологического образования и наиболее безопасный путь введения иглы. После обнаружения очага точка введения иглы отмечается с помощью маркера. С кожи тщательно удаляются волосы, проводится ее обеззараживание, накладывается стерильная хирургическая простыня. В месте введения биопсийной иглы проводится незначительный прокол кожи. Под визуализационным контролем врач вводит иглу через кожу, продвигает ее к подозрительному участку и забирает образец ткани. Полноценный анализ может потребовать нескольких образцов. После окончания процедуры иглы извлекается, проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка, лед. Иногда требуется наложение швов. В течение нескольких часов после биопсии пациент находится под наблюдением медицинского персонала, соблюдает постельный режим. Для контроля возможных осложнений проводится визуальная оценка мочи на предмет макрогематурии и лабораторное исследование ОАМ, на следующий день – контрольное УЗИ трансплантата для исключения гематомы.
Антилимфоцитарные антитела позволяют купировать более 95% первых эпизодов отторжения.
Дозы, в которых антитимоцитарный глобулин применяется в лечении отторжения, могут быть выше по сравнению с индукционными, а длительность лечения должна составлять не менее 5–7 дней. В течение курса лечения необходим контроль гематологических показателей и профилактическое применение ганцикловира в течение 2–3 нед. Перевод с циклоспорина на такролимус или добавление микофенолатов у пациентов, которые раньше не получали их, также могут быть показаны после повторных эпизодов отторжения.
При наличии лишь двух из перечисленных критериев диагноз считается вероятным, но не достоверным.
Антибактериальная, противовирусная, противогрибковая и симптоматическая терапия – см. КП Ведение реципиента после трансплантации почки.
• угроза для жизни реципиента.
• При несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питание через назогастральный зонд [20].
Преднизолон, таблетка 0,005 г.
Кальция карбонат, таблетки 25 мг, порошок.
Пентоксифиллин, раствор для инъекций 2%-5мл.
Алпростадил, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 20 мкг.
Жировая эмульсия для парентерального питания; эмульсия для инфузий 10%-500 мл.
Глицерофосфат натрия, гранулы во флаконах 100г.
Цефоперазон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг.
Ванкомицин, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 500мг.
Цефоперазон + Сульбактам; порошок для приготовления раствора для инъекций 1,5 г.
Нитроглицерин, таблетки подязычные 0,5 мг; концентрат для приготовления раствора для инфузий 1мг/мл; система терапевтическая трансдермальная, аэрозоль.
Индапамид; таблетки 2,5 мг.
Бисакодил; таблетки, 5мг; суппозитории ректальные 10 мг.
Метоклопрамид (церулин), раствор для инъекций в ампуле 0,5%/2мл.
Этамзилат; раствор для инъекций 12,5 %-2 мл.
Натрия гидрокарбонат; раствор для инфузий 4%-200 мл;
Метоклопрамид (церулин), раствор для инъекций в ампуле 0,5%/2мл.
Хирургическое вмешательство – трансплантатэктомия.
В случае перенесенной операции трансплантатэктомия – лечение амбулаторным программным гемодиализом или постоянным амбулаторным перитонеальным диализом.
Реакция отторжения трансплантата
Реакция отторжения трансплантата (РОТ) – иммунологический процесс, направленный против чужеродных для организма тканей, пересаженных в ходе операции трансплантации. Сопровождается комплексом местных (отек, воспаление) и общих (явления интоксикации, повышение температуры, слабость) проявлений, выраженность и скорость развития которых зависят от варианта реакции. Диагностика производится посредством изучения клинической картины, гистологического исследования пересаженных тканей, ряда лабораторных и инструментальных методов в зависимости от типа трансплантата. Лечение сводится к проведению иммуносупрессивной терапии, использованию цитотоксических средств, некоторые препараты назначают пожизненно.
Общие сведения
Иммунологические реакции отторжения трансплантата возникают при использовании аллогенных (пересаженных от человека человеку) или ксеногенных (от животных человеку) тканей и органов. Аутотрансплантаты, например кожа, пересаженная с бедра на лицо, имеют такую же антигенную структуру, как и другие ткани организма, поэтому реакции не вызывают. Отторжение крайне редко возникает при пересадке бессосудистых структур – роговицы, некоторых хрящей – поскольку в этом случае отсутствует контакт чужеродных тканей с иммунокомпетентными клетками. Состояние было самым распространенным осложнением на заре трансплантологии, но в последние годы встречается все реже, несмотря на увеличение количества хирургических операций такого типа. Это связано с успехами в определении гистосовместимости тканей донора и реципиента, разработкой более действенных методов иммуносупрессивной терапии.
Причины реакции отторжения трансплантата
Антигенная совместимость тканей обусловлена сочетанием ряда антигенов – в первую очередь, главного комплекса гистосовместимости (шесть главных антигенов и ряд второстепенных или минорных). Кроме того, влияние могут оказывать и другие белковые антигенные комплексы (АВ0, белки соединительных тканей). Во многом реакции отторжения аналогичны обычному иммунному ответу при попадании в организм чужеродных антигенов или (в некоторых случаях) реакциям гиперчувствительности 2-го и 3-го типов. В их развитии принимают участие гуморальные и клеточные механизмы иммунитета. Скорость возникновения патологических изменений трансплантата зависит от вида реакции, активности иммунитета реципиента, величины антигенного различия тканей.
Причиной молниеносных разновидностей отторжения трансплантата служит сенсибилизация организма реципиента, в результате которой при пересадке возникают процессы, аналогичные реакциям непереносимости с образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента. Более распространенные острые виды иммунологической реакции на пересаженные ткани обычно развиваются из-за несовместимости по антигенам ГКГС, в патогенезе участвует преимущественно клеточный иммунный ответ. Хронические формы РОТ обусловлены как клеточными, так и гуморальными реакциями, их причиной часто становится некорректная иммуносупрессивная терапия, назначенная после операции.
Патогенез
Процессы патогенеза реакции отторжения трансплантата отличаются при разных формах этого состояния. Сверхострые или молниеносные реакции обусловлены сенсибилизацией организма к антигенам пересаженного органа, поэтому протекают по типу непереносимости или аллергии. При контакте тканей аллотрансплантата с кровью реципиента стимулируется образование иммунокомплексов, оседающих на внутренней поверхности сосудов. Они провоцируют активацию системы комплемента, сильно повреждая эндометрий сосудистой сети трансплантата, из-за чего происходит образование множественных микротромбов и эмболизация сосудов. Это ведет к ишемии пересаженных тканей, их отеку, а при отсутствии терапевтических мер – к некрозу. Скорость развития патологических процессов составляет всего несколько часов или суток.
В основе острых и хронических видов РОТ лежат процессы клеточного иммунного ответа, поэтому такие реакции развиваются несколько медленнее – на протяжении нескольких недель. При антигенной несовместимости тканей трансплантата и реципиента на фоне адекватной или повышенной активности иммунитета происходит распознавание чужеродных клеток макрофагами и Т-лимфоцитами (хелперами или индукторами). Последние активируют Т-киллеры, которые выделяют протеолитические ферменты, разрушающие клеточные мембраны структур аллотрансплантата. Итогом является развитие воспалительной реакции в пересаженном органе, выраженность которой зависит от уровня активности иммунной системы. При длительно протекающем процессе возможно подключение гуморальных факторов иммунитета с синтезом специфических антител, направленных против антигенов трансплантата.
Классификация
Выделяют несколько форм реакции отторжения, различающихся между собой по скорости развития и ряду клинических проявлений. Причиной такой разницы являются разные виды РОТ, обладающие неодинаковой скоростью возникновения, а также преимущественным поражением тех или иных структур трансплантата. Зная примерные сроки формирования того или иного типа иммунного ответа, специалист может определить его характер и назначить оптимальное лечение. Всего существует три основных клинических формы реакций непереносимости тканей трансплантата:
Симптомы реакции отторжения трансплантата
Все проявления отторжения аллотрансплантата разделяют на системные, зависящие только от патогенеза процесса и реактивности иммунитета, и локальные, связанные непосредственно с трансплантированным органом или тканью. Среди общих симптомов всегда наблюдается повышение температуры, озноб, лихорадка большей или меньшей степени выраженности. Регистрируются проявления общей интоксикации – головная боль, тошнота, рвота, снижение артериального давления. Симптомы интоксикации организма резко усиливаются при развитии процессов некроза в трансплантате, в тяжелых случаях на этом фоне возможно возникновение токсигенного шока.
Локальные проявления РОТ связаны с пересаженным органом, поэтому могут различаться у разных больных. При трансплантации целого органа на первый план выступают симптомы, обусловленные нарушением его функции – например, кардиалгии, нарушения ритма, сердечная недостаточность при пересадке сердца. Острая почечная недостаточность может быть связана с реакцией отторжения трансплантированной почки, печеночная – печени. При аллотрансплантации кожного лоскута возникает его отек, покраснение вплоть до багрового оттенка, возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции. Сроки появления местных и общих симптомов отторжения зависят от его формы – молниеносный тип характеризуется тяжелой реакцией уже через 2-3 часа после трансплантации, тогда как острые и хронические виды могут проявляться через несколько недель или даже месяцев.
Осложнения
Наиболее ранним и тяжелым осложнением реакции отторжения пересаженных тканей является развитие шока, связанного с иммунологическими процессами или обусловленного интоксикацией организма. Некроз и поражение тканей трансплантированного органа, работа которого является жизненно важной для организма (например, сердца), часто приводит к летальному исходу. К осложнениям РОТ некоторые специалисты относят и инфекционные болезни, вызванные усиленной иммуносупрессивной терапией. В отдаленной перспективе на фоне искусственного понижения активности клеточного иммунитета возможно развитие онкологических заболеваний.
Диагностика
Особенностью диагностики реакции отторжения трансплантата является необходимость ее максимально быстрого проведения, позволяющего не только улучшить состояние больного, но и сохранить пересаженный орган. Некоторые исследователи относят к диагностике РОТ ряд иммунологических исследований, выполняемых перед операцией на этапе подбора донора – типирование спектра трансплантационных антигенов, определение биологической совместимости тканей. Качественное выполнение данных анализов позволяет избежать развития сверхострой реакции и значительно снизить вероятность возникновения других форм отторжения. Среди диагностических процедур, выполняемых после трансплантации, наиболее информативными являются следующие:
Подходы к диагностике реакций отторжения могут меняться с учетом конкретного пересаженного органа. Например, при трансплантации почки показаны общий и биохимический анализ мочи, УЗДГ и другие ультразвуковые исследования органа, с осторожностью – экскреторная урография. В случае пересадки сердца необходимо проведение электрокардиографии, ЭхоКГ, коронарной ангиографии.
Лечение реакции отторжения трансплантата
Лечение РОТ заключается в уменьшении активности иммунного ответа, до сих пор продолжается разработка наиболее эффективных методов. Составлением схемы терапии занимается врач-иммунолог в кооперации с трансплантологом. Перспективной техникой считается выработка иммунологической толерантности к антигенам аллотрансплантата, однако ее механизмы довольно сложны и пока недостаточно изучены. Поэтому практически единственным методом лечения и профилактики отторжения является неспецифическая иммуносупрессивная терапия, проводимая несколькими группами лекарственных средств:
По показаниям могут быть назначены и другие медикаменты для улучшения состояния больного – детоксикационные препараты, диуретики, стимуляторы сердечной деятельности, противовоспалительные и жаропонижающие средства. При тяжелых осложнениях (шок, острая сердечная или почечная недостаточность) необходимы реанимационные мероприятия, гемодиализ. При присоединении инфекции на фоне иммуносупрессии требуется своевременное назначение антибиотиков, противогрибковых или противовирусных (с учетом характера возбудителя) средств.
Прогноз и профилактика
Прогноз при молниеносных видах реакции отторжения трансплантата практически в 100% случаев неблагоприятный – требуется операция по удалению пересаженного органа, подбор нового донора и повторная трансплантация. В то же время, риск развития РОТ при вторичной пересадке повышается в несколько раз. Своевременно начатая иммуносупрессия при острых или хронических вариантах состояния нередко позволяет сохранить аллотрансплантат, но повышает риск инфекционных осложнений и вероятность возникновения рака в будущем. Эффективной профилактикой отторжения является тщательный подбор донора для пересадки, проверка совместимости по всем возможным антигенным системам – особенно по ГКГС, совместимы должны быть не менее 4-х из 6-ти главных аллелей. Резко снижает вероятность развития патологии наличие прямой кровной родственной связи между донором и реципиентом.