что такое острый интранатальный дистресс плода
Респираторный дистресс-синдром у новорожденного
Общая информация
Краткое описание
Респираторный дистресс синдром (РДС) – это состояние дыхательной недостаточности, развивающееся сразу или через небольшой промежуток времени после рождения и тяжесть его проявлений нарастает в течение первых двух дней жизни. Развитие РДС обусловлено дефицитом сурфактанта и структурной незрелостью легких, наблюдающихся в основном, но не только, у недоношенных новорожденных [1].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Дифференциальный диагноз
Лечение
• Доказано, что неконтролируемые объемы вдоха, как завышенные, так и заниженные, могут быть опасными для незрелых легких недоношенных детей. Поэтому традиционное использование саморасправляющегося мешка рекомендуется заменить на реанимационную систему с Т-образным коннектором, что обеспечивает контроль заданного постоянного положительного давления в воздухоносных путях (СРАР) с замеряемым пиковым давлением на вдохе (PIP) при закрытии тройника.
• После введения сурфактанта следует принять решение о немедленной (или ранней) экстубации (методика INSURE: IN- интубация –SUR-сурфактант–E-экстубация) с переходом на неинвазивную вентиляцию (СРАР или назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением ─ NIPPV), но при условии стабильности в отношении других систем новорожденного (В). Назальную вентиляцию с прерывистым положительным давлением (NIPPV) можно рассматривать в качестве средства для снижения риска неудачной экстубации у младенцев, которым не помогает CPAP, однако такой подход не дает значительных долгосрочных преимуществ (A).
• Должна вводиться вторая, а иногда и третья доза сурфактанта, если сохраняются признаки РДС – такие, как постоянная потребность в кислороде и необходимость проведения механической вентиляции (A).
• Чрезвычайно важно избегать колебаний сатурации в постнатальном периоде (С).
• Экстубация может быть успешной со среднего давления воздуха 6–7 см H2O на традиционных режимах и с 8–9 см H2O ОВЧВ, даже у самых незрелых детей.
• Кофеин должен входить в схему лечения апноэ у новорожденных и для облегчения экстубации (А), а также кофеин может использоваться для детей с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на СРАР или NIPPV и имеющих вероятность возникновения потребности в инвазивной вентиляции (В). Кофеин цитрат вводится в дозе насыщения 20 мг/кг, далее 5-10 мг/кг/сутки – поддерживающая доза.
• В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель, начиная с 1-го дня жизни в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель (А).
• Минимальное энтеральное питание также следует начинать с первого дня (В).
• Профилактическая перевязка ОАП в течение 24 часов после рождения повышает риск развития бронхолегочной дисплазии (А).
• Заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована (С).
• Прием антенатальных стероидов должен также рассматриваться для женщин, у которых будет проводиться плановое кесарево сечение, до начала схваток в связи с наступлением срока родов (B).
Что такое острый интранатальный дистресс плода
Е.М.Шифман, А.В. Куликов
Следующие клинические рекомендации могут быть полезны в организации конструктивных рабочих отношений.
Знайте о том, что происходит в родильном и акушерских отделениях.
Если Вы не уверены в выбранном методе анестезии или интенсивной терапии обратитесь к руководителю отделения или в его отсутствие к старшему анестезиологу-реаниматологу.
Асфиксия плода
Асфиксия возникает при неспособности легких поддерживать газообмен. При нормальных родах, во время каждой схватки возникает транзиторная гипоксемия. Здоровый плод переносит это хорошо. Существует 4 основные причины асфиксии в интранатальном периоде:
Диагностика асфиксии в родах
Диагноз асфиксии в родах ставится на основе изменений ЧСС плода или оценка газового состава крови, которая берется с головки плода.
Изменения ЧСС плода (ЧССП) и примеры
Кислотно-основной статус
БМК плода обладает недостаточной специфичностью. Патологическая ЧСС является недостаточным фактором для оценки исхода родов. 35-50% случаев оказываются ложноположительными при подозрении на страдания плода. Таким образом, при подозрении на страдания плода необходимо взять кровь с головки плода для диагностики наличия или отсутствия ацидоза у плода. pH менее 7,2 считается патологическим. В данной ситуации необходимо ускорить процесс родов. Относительными противопоказаниями к забору крови являются целый плодный пузырь, инфекции (ВИЧ или герпес) и коагулопатия плода.
Пассаж мекония
– спорный признак оценки статуса плода. Пассаж мекония в амниотическую жидкость принятый показатель дистресса плода. Недавние исследования показали, что наличие мекония без других патологических признаков не обязательно является признаком страдания плода. В 3 триместре обмен амниотической жидкости у плода осуществляется путем мочевыделения, глотания и легочной секреции каждые 24-48 часов. Глотание стабилизирует объем амниотической жидкости (АЖ) и играет ведущую роль в механизме очищения. Доказано, что функция глотания нарушается при дистрессе плода. Таким образом, меконий в АЖ это не показатель дистресса плода, а скорее снижение очистительной функции.
Меконий в АЖ ведет к разрушению амниотического эпителия и повреждению сосудов, что еще больше угнетает механизм очистки ОВ. Это также приводит к сокращению вены пуповины, гипоперфузии плода и дистрессу. Все эти факторы усиливают повреждение очистительной функции, и создает замкнутый круг во внутриутробной жизни.
Как быстро необходимо родить при страдании плода?
Планирование анестезии
Аноксия плода (выпадение пуповины с брадикардией) может привести к летальному исходу меньше, чем за 10 минут. Однако скорость и действие асфиксии плода бывают весьма разными. Некоторые эпизоды умеренной асфиксии могут спонтанно полностью проходить. Таким образом, необходимо проводить БМК в операционной, перед тем как выполнить КС. При планировании анестезии анестезиолог-реаниматолог должен уточнить с акушером причину асфиксии для определения степени срочности КС.
Дыхательные пути и их изменения во время беременности
Самыми серьезными осложнениями со стороны матери во время общей анестезии являются: неудачная интубация, неполноценная вентиляция, легочная аспирация желудочным содержимым. Исследования демонстрируют, что риск регионарной анестезии в акушерстве меньше в 16,7 раза по сравнению с общим обезболиванием. Таким образом, общее обезболивание должно применяться только тогда, когда это действительно необходимо.
Ранний контакт с пациенткой, которая входит в группу высокого риска по оперативному родоразрешению, очень важен. Это позволит оценить дыхательные пути и осуществить подготовку к операции заранее. В некоторых клиниках поощряется эпидуральная анестезия пациенткам группы высокого риска по КС: многородящие, преэклампсия, СД, ЗВУР, крупный плод, ожирение (риск КС более 50%).
Однако польза от оценки дыхательных путей в начале родов может быть небольшой во время активных родов вследствие продолжительных потуг. Вследствие отека, который возникает из-за повышения венозного давления в верхней части тела, снижается оценка по шкале Malampati. Таким образом, оценка дыхательных путей должна проводиться перед каждой манипуляцией. Более подробно это описывают клинические рекомендации по трудным дыхательным путям.
Внутриматочные методы лечения патологических показателей ЧСС плода
При подозрении на страдания плода необходимо оценить сопутствующие факторы со стороны матери и плода. Существуют терапевтические мероприятия, направленные на временное улучшение, что позволит выполнить регионарную анестезию или провести вагинальные роды. Основным является поддержание маточного кровотока.
Коррекция материнских факторов для улучшения маточного кровотока
Обеспечение кислородом
Хотя существует немного доказательств, что оксигенотерапия улучшает неонатальный исход при дистрессе плода во время родов, большинство акушеров советуют применять кислород 4-6 л в минуту через маску.
Коррекция факторов плода для улучшения маточного кровотока
Кесарево сечение делится на 3 степени срочности:
Нейроаксиальная анестезия при экстренном оперативном родоразрешении
Время от постановки показаний до начала операции не должно превышать 30 минут.
При длительной брадикардии плода, поздних децелерациях с отсутствием вариабельности ЧСС, выпадении пуповины, разрыве матки или материнском кровотечении может потребоваться более быстрое родоразрешение.
При наличии эпидурального катетера, который был введен ранее, и стабильной гемодинамике наиболее подходящим методом обезболивания является блокада 0,2% ропивакаином. После введения 2-3 мл 2% раствора лидокаина (тест-доза для исключения интратекальной миграции катетера) вводится 5 мл препарата через 2-3 минуты (суммарная доза до 15-20 мл) до получения адекватного уровня обезболивания.
В большинстве неотложных случаях, при наличии эпидурального катетера, спинальную анестезию можно провести без каких-либо осложнений. При наличии страданий плода анестезиолог должен исключить отслойку плаценты, наличие кровотечения и скрытой гиповолемии.
До операции необходимо начать инфузионную терапию раствором Рингера через периферический катетер 16G-18G. С целью профилактики постпункционного синдрома лучше использовать спинальную иглу 25G pencil point. Для быстрой анестезии вводится 10-12 мг гипербарического бупивакаина (0,5% 2-2,4 мл). Если анестезиолог недостаточно опытен, чтобы выполнить спинальную анестезию или наблюдается медленный блок, необходимо изменить план анестезии в сторону общего обезболивания. Более подробно с этим можно ознакомиться в клинических рекомендациях по регионарным методам анестезии операции кесарева сечения.
Общая анестезия
Общее обезболивание с быстрой последовательной индукцией требуется во многих случаях экстренных КС. При страданиях плода анестезиолог-реаниматолог должен обеспечить обезболивание быстро и при этом безопасно. Необходимо проводить профилактику аспирационного синдрома согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Каковы вероятные причины асфиксии плода, возникающей при выполнении операции кесарева сечения в условиях общей анестезии
При отсутствии страданий плода или срочной акушерской ситуации, стабильном состоянии пациентки необходимо ее разбудить. До пробуждения вентиляция 100% кислородом через маску и давление на перстневидный хрящ. По пробуждению провести местное обезболивание или фиброоптическую интубацию.
При тяжелом состоянии плода или срочной акушерской ситуации проводится вентиляция через маску со сдавлением перстневидного хряща. При этом применяется 100% кислород и галогенсодержащие анестетики. С целью минимизации пассивной регургитации хирург не должен давить на дно матки или выводить ее в рану.
Если интубация или вентиляция через маску невозможна необходимо поддерживать вентиляцию следующим образом:
Необходимо следовать клиническим рекомендациям по трудным дыхательным путям.
Хирург должен подождать до стабилизации состояния пациентки.
Работайте с вашим акушером для выработки стратегий с целью минимизации количества общих анестезий при КС. Более подробно можно познакомиться в клинических рекомендациях по трудным дыхательным путям в акушерстве.
Таким образом, в случаях острой дискредитации плода выбор метода обезболивания должен основываться на степени срочности операции и возможностях выполнить тот или метод анестезии, как можно быстро и безопасно.