Что такое холодные и горячие узлы щитовидной железы
Вопрос врачу: что такое сцинтиграфия?
Вопрос врачу: что такое сцинтиграфия?
В Рубрике «Вопрос врачу» сегодня – заведующая отделением радиоизотопной диагностики Екатерина Игоревна Денисенко-Канкия
Что такое сцинтиграфия щитовидной железы?
При сцинтиграфии щитовидной железы врач вводит пациенту микроскопическую дозу радиоактивного вещества (пертехнетат технеция) в вену, которая захватывается щитовидной железой. Препарат накапливается, прежде всего, в метаболически активных областях. Излучение, исходящее от него, можно обнаружить с помощью специальной камеры (гамма-камеры) и графически отобразить на компьютере (сцинтиграмма).
Когда и зачем делать сцинтиграфию щитовидной железы?
Врач может порекомендовать его пациенту с подозрением на патологию щитовидной железы в рамках последующего лечения или в ответ на опасения по поводу рисков, которые могут вызвать рак щитовидной железы.
Видите, на фотографии, бабочку на экране компьютера? Так выглядит щитовидная железа в норме, но к сожалению, так бывает не всегда.
Существует такое понятие как холодные, теплые и горячие узлы. Мы постараемся простым, так скажем немедицинским языком, немного рассказать Вам, что же это такое:
Холодный узел — это область в ткани щитовидной железы, которая не накапливает или почти не накапливает радиофармпрепарат (низкоактивное радиоактивное вещество, вводимое для исследования). Следовательно, эта ткань менее активна, чем остальная часть щитовидной железы. Это может произойти, например, со злокачественной опухолью, а также с кистой или воспалением.
Теплый узел — в теплом узле радиофармпрепарат накапливается немного сильнее, чем в остальной ткани щитовидной железы. Это может быть доброкачественная опухоль (редко злокачественная).
Горячий узел — это область щитовидной железы, в которой интенсивно накапливается радиофармпрепарат. Это говорит о доброкачественной опухоли, которая ускользает от нормального контроля организма и вырабатывает гормоны щитовидной железы, совершенно независимо от текущей потребности (автономия щитовидной железы).
При каких заболеваниях важна сцинтиграфия щитовидной железы?
Как проводится сцинтиграфия щитовидной железы?
Перед сцинтиграфией щитовидной железы лечащий врач проконсультируется с Вами и проинформирует, например, о преимуществах и рисках сцинтиграфии щитовидной железы. Он также спросит, есть ли у вас какие-либо ранее существовавшие заболевания или какие лекарства Вы принимаете. Потому что лекарства для щитовидной железы и йодсодержащие препараты (такие как амиодарон — средство от сердечной аритмии) могут повлиять на результаты исследования, например, препятствуя проникновению радиофармпрепарата в ткань щитовидной железы, то есть блокируя ее и соответственно деформируя результаты исследования. Поэтому перед проведением сцинтиграфии щитовидной железы может потребоваться отменить прием этих препаратов.
Сцинтиграфия щитовидной железы проводится в положении лежа. Обследование совершенно безболезненно. Продолжительность исследования 5–25 минут после инъекции. Длительность получения изображения от 5-15 минут.
Есть ли противопоказания к исследованию?
Во время беременности и кормления грудью сцинтиграфия щитовидной железы не проводится. Если грудное вскармливание необходимо, его следует прекратить.
Что такое холодные и горячие узлы щитовидной железы
На долю рака щитовидной железы приходится 0,5% всех злокачественных опухолей. Женщины болеют раком щитовидной железы в 2 раза чаще мужчин. При выявлении «холодных» узлов на сцинтиграммах щитовидной железы следует исключить злокачественную опухоль.
Термин «холодный узел» означает автономную аденому щитовидной железы с относительно низкой вероятностью злокачественной трансформации. Злокачественные опухоли щитовидной железы делят на три типа: дифференцированные, анапластический рак и редкие типы рака.
Основные типы рака щитовидной железы:
а) Папиллярная аденокарцинома:
Пик заболеваемости приходится на возраст 20-45 лет и после 60 лет
Позднее метастазирование
Имеет частично кистозное строение и может быть диагностирована при УЗИ
б) Фолликулярная аденокарцинома:
Солидная опухоль с фиброзной капсулой
Часто встречается в эндемичных по зобу районах
Характеризуется благоприятным прогнозом
в) Анапластический, или недифференцированный рак:
Составляет 5-10% всех злокачественных опухолей щитовидной железы
Высокий злокачественный потенциал
Склонность к диффузному росту
Неблагоприятный прогноз
г) Медуллярный рак (С-клеточный рак):
Составляет 5-10% всех злокачественных опухолей щитовидной железы
Развивается из парафолликулярных С-клеток
Раннее гематогенное и лимфогенное метастазирование
Склонность к быстрому росту
• Дифференцированные опухоли включают фолликулярный и папиллярный рак. Папиллярный рак склонен прорастать капсулу щитовидной железы, сосуды и давать гематогенные метастазы.
— Папиллярный рак: наиболее частая злокачественная опухоль щитовидной железы. Он склонен к лимфогенному метастазированию. Регионарные метастазы в шейных лимфатических узлах часто бывают первым симптомом рака щитовидной железы, особенно если первичная опухоль мала.
— В районах, которые раньше были эндемичными по зобу, фолликулярный рак является преобладающим среди опухолей щитовидной железы.
• Анапластический (недифференцированный) рак быстро распространяется на соседние органы и метастазирует гематогенным и лимфогенным путем.
• К редким типам злокачественных опухолей щитовидной железы относится медуллярный рак. Это опухоль, исходящая из С-клеток (парафолликулярные клетки, которые продуцируют кальцитонин), а не из самих клеток щитовидной железы. Одним из характерных гистологических признаков медуллярного рака является наличие амилоида. Медуллярный рак обычно растет медленно и не задерживает йод.
а) Симптомы и клиника. В отличие от недифференцированного рака, другие злокачественные опухоли щитовидной железы обычно растут медленно. Они часто бывают односторонними и представлены одним или несколькими опухолевыми узлами. Иногда первичная опухоль бывает слишком мала и остается незамеченной, а диагноз ставят на основании метастазов в шейные лимфатические узлы.
На ранней стадии опухолевого процесса функция щитовидной железы не страдает, о чем свидетельствует нормальный уровень тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Когда опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и инфильтрирует соседние ткани, подвижность железы ограничивается. В таких случаях могут появиться чувство кома в горле, боль в ухе или симптомы паралича возвратного гортанного нерва.
б) Причины и механизмы развития. По-видимому, определенную роль играет наследственная предрасположенность. Медуллярный рак может быть проявлением аутосомно-доминантного наследственного синдрома. При раке, исходящем из тироцитов, прослеживается корреляция между частотой развития опухоли и йодной недостаточностью, что, по-видимому, связано с повышением уровня ТТГ в сыворотке крови.
Поэтому до возникновения опухоли больные длительное время страдают зобом. Особенно часты случаи развития опухоли при рецидивном зобе после хирургического его лечения и при длительном течении тиреоидита Хашимото.
в) Диагноз. Если при пальпации или сцинтиграфии щитовидной железы, особенно если выявлен «холодный узел», возникает подозрение на рак щитовидной железы, выполняют биопсию иглой или открытую биопсию. Важное значение для диагностики и онкологического контроля за больными в отдаленном периоде имеет определение уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови.
При медуллярном раке повышается уровень кальцитонина в крови, в то время как при фолликулярном и папиллярном раке повышен уровень тиреоглобулина в сыворотке крови.
г) Лечение рака щитовидной железы. За исключением случаев микроскопического папиллярного рака в стадии T1N0M0, во всех случаях рака щитовидной железы лечение состоит в тиреоидэктомии с последующей лучевой и заместительной гормональной терапией.
Тиреоидэктомию выполняют с сохранением возвратных гортанных нервов и хотя бы одной паращитовидной железы. В зависимости от особенностей первичной опухоли удаление щитовидной железы дополняют одно- или двусторонней лимфодиссекцией, особенно при папиллярном раке. Контроль за состоянием больного осуществляют с помощью УЗИ в В-режиме, сцинтиграфии всего тела (с помощью 131 I) и определения уровня т иреоглобулина в сыворотке крови.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Холодные и горячие узлы в щитовидной железе
Узловые образования сильно изменяют анатомию щитовидной железы, поэтому выявить данную патологию не сложно. В норме этот орган имеет форму бабочки и расположен на передней поверхности шеи, по обе стороны трахеи. Узлы представляют собой округлые опухолевидные разрастания ткани щитовидки, которые могут быстро увеличиваться, достигая крупных размеров, или долгое время оставаться стабильными. Они могут быть расположены в толще железы, а также под ее внешней оболочкой (во втором случае узлы хорошо заметны невооруженным глазом и легко определяются на ощупь).
По гормональной активности эти опухоли разделяют на 3 вида:
Узлы щитовидной железы различаются и по представляемой угрозе для жизни пациента. Одни являются доброкачественными, другие требуют незамедлительного хирургического вмешательства.
Различия между холодными и горячими узлами
Горячий узел щитовидной железы способен поглощать радиоактивный йод благодаря активной выработке его клетками гормонов. Этот эффект лежит в основе диагностики заболевания.
Холодный узел щитовидной железы образован клетками, не выделяющими гормонов. Подобные образования не поглощают йод.
Таким образом, название узла никак не связано с температурой тканей, а полностью обусловлено его функцией.
Но не все опухоли имеют чёткие признаки холодного или горячего узла. Очаги, образованные клетками обоих типов, относят к промежуточной форме заболевания – теплым узлам. Среди них встречаются и доброкачественные, и злокачественные образования.
Причины развития узлов в щитовидке
Как и многие эндокринные заболевания, узлы щитовидной железы с большей частотой обнаруживают у женщин. Вероятность развития опухолевидных образований увеличивается с возрастом.
Из факторов, предрасполагающих к появлению новообразований щитовидки, актуальны следующие:
Симптомы появления горячих и холодных узлов
Клинические проявления разнятся в зависимости от типа, размеров узлов, места их расположения. Мелкие опухоли зачастую никак себя не проявляют. Их медленный рост не снижает качества жизни человека, который долгое время может не догадываться о наличии у себя заболевания. Лишь при далеко зашедшем процессе с образованием крупных опухолей симптомы болезни могут дать о себе знать.
Симптоматика при развитии горячего узла обусловлена выбросом в кровь большого количества гормонов щитовидной железы и появлением тиреотоксикоза.
Проявления горячего узла
Холодный узел проявляет себя за счет разрастания тканей, не продуцирующих гормоны щитовидной железы, вследствие чего развивается состояние, обусловленное дефицитом тиреоидных гормонов в организме (гипотиреоз).
Проявления холодного узла
Методы диагностики узлов щитовидной железы
Среди диагностических мероприятий важное значение имеют аппаратные исследования (УЗИ, сцинтиграфия и др.), инвазивные методы (тонкоигольная аспирационная биопсия – ТАБ) и лабораторные исследования.
Основные диагностические методы:
Лечебные мероприятия при узловых образованиях в щитовидке
Только установив точный диагноз, врач может назначить адекватное, а главное, эффективное лечение. Лечить оба типа узлов можно консервативно, все зависит от того, насколько запущено заболевание. Чаще медикаментозное лечение применяется на этапе подготовки к оперативному.
В лечении выделяют следующие этапы:
Показания для оперативного вмешательства:
Типы хирургического вмешательства
Выбор метода оперативного лечения врач осуществляет, исходя из вида и характера опухоли.
Различают два способа хирургического вмешательства:
Тиреоидэктомия может быть произведена как малоинвазивная операция (если требуется удалить лишь часть органа), а может быть тотальной (когда требуется удалить всю щитовидную железу). В первом случае пациенту не приходится долго оставаться в клинике, требуется лишь ограничение нагрузки в первые 10 дней после операции. В случае тотальной тиреоидэктомии или удаления большой части органа у больного возникает острая нехватка гормонов щитовидной железы. Такому пациенту необходим пожизненный прием L-тироксина (заместительная терапия гормонами).
Если процесс односторонний, то выполняется лобэктомия (удаление одной доли щитовидной железы). По сути, эта операция является вариантом тиреоидэктомии.
Профилактика появления узлов в щитовидной железе
Снизить риск развития опухолей в щитовидной железе можно, если вспомнить факторы, провоцирующие рост узлов. Один из них можно легко исключить — дефицит йода. Нужно следить за регулярным поступлением этого микроэлемента в организм.
Основные источники йода для организма человека:
Хорошие результаты показывает применение воды Йодис-Концентрат, которая обогащена молекулами йода.
Следует помнить, что болезнь не дает о себе знать, пока размеры узлов невелики. Лучше не ждать появления симптомов, а регулярно показываться врачу эндокринологу с целью профилактики. Это упростит лечение при ранней диагностике заболевания и позволит избежать проблем с эндокринными органами в целом. Поэтому так важно прислушиваться к советам врача в отношении образа жизни и пищевого поведения.
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.