Что такое функциональное нарушение кишечника
Функциональные нарушения ЖКТ
Что это такое?
Причины, по которым возникает заболевание делятся на две категории: биологическая предрасположенность и особенности среды, приводящие к данной патологии. К последним относятся стрессы, неправильное питание и тому подобные явления.
К симптомам функционального нарушения кишечника относятся:
Часто заболевание влечет за собой появление других, не менее острых недугов. Так, у женщин может появиться воспаление мочеполовой системы, у обоих полов могут сформироваться хронические заболевания желудка и кишечника.
Важно! Чтобы уменьшить риск появления у себя данного заболевания, стоит ограничить провоцирующие факторы. К последним относится потребление острой, жареной или соленой пищи, необходимо принимать еду маленькими порциями, двигаться после еды, спать с повышенным изголовьем.
Подробнее о симптомах
Удивительно, но к симптомам функционального расстройства ЖКТ также относится общее ухудшение самочувствия, депрессия, снижение настроения, плаксивость, повышенное газообразование и отрыжка.
Заболевания у детей
У детей симптомы функционального расстройства кишечника проявляются иначе и сильнее. В частности, даже самая обычная диарея у детей может привести к тяжелому состоянию ребенка и потребовать госпитализации. Если же этого не происходит, все равно последствия диареи переносятся значительно хуже в сравнении со взрослым пациентом.
У детей и взрослых, поражение в работе кишечника одинаково сильно влияют на работу иммунной и эндокринных систем, что может привести к вялости, апатичности, частым простудным и иным заболеваниям.
Важно! в детском возрасте рекомендуется проходить регулярные профилактические приемы и обследования. Даже, если они еще в полной мере не проявились, их обнаружение и устранение на ранней стадии могут серьезно облегчить жизнь в будущем.
Диагностика
Если функциональные нарушения ЖКТ приобретает хронические формы, необходимо провести обследование у гастроэнтеролога, что поможет выяснить причину плохого самочувствия.
Также может понадобиться консультация других специалистов. Например, диетолога, который поможет подобрать наиболее подходящую диету.
Диагностика протекает в несколько этапов. На первом это первоначальный визуальный осмотр пациента и сбор анамнеза.
Затем необходимо пройти обследование. Среди них анализ кала и мочи, колоноскопия,гастроскопия, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография и ряд других процедур.
После постановки диагноза назначается лечение функционального нарушения ЖКТ. К лечению привлекаются врачи психотерапевты, физиотерапевты, эндокринологи, диетологи.
Назначаются медикаментозные методы лечения заболевания, особое внимание обращается на правила приема пищи, физические нагрузки, режим труда и отдыха. Только соблюдение всех этих компонентов может гарантировать избавление от недуга.
Профилактика и здоровый образ жизни
Образ жизни современного городского жителя едва ли можно назвать здоровым или способствующим сохранению высокого здоровья. Именно поэтому рекомендуется проводить профилактические действия.
Причем, это верно как для детей, так и для взрослых.
Для поддержания организма в хорошем состоянии рекомендуется заботиться о своем рационе. Исключите из него вредную пищу, сократите количество жареного и соленого. Постарайтесь приобретать продукты проверенных производителей и обращайте внимание на состав.
Также рекомендуется двигаться как можно больше. Это улучшает общее состояние организма.
Заключение
Если вы столкнулись с одним или несколькими симптомами указанного заболевания, рекомендуется как можно скорее обратиться к врачу.
В противном случае болезнь будет развиваться и вылечить ее станет гораздо сложнее. Для взрослого человека это особенно опасно, поскольку чем старше становится организм, тем сложнее его поддерживать в хорошей форме.
В то же время рекомендуется регулярно посещать врача для профилактики даже в том случае, если никаких симптомов нет. Это поможет определить болезнь на ранней стадии, оперативно ее диагностировать и вылечить, избежав множества неприятных последствий.
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта составляют группу гетерогенных (различных по природе и происхождению) клинических состояний, проявляющихся различными симптомами со стороны ЖКТ и не сопровождающихся структурными, метаболическими или системными изменениями. При отсутствии органической основы заболевания, такие расстройства существенно снижают качество жизни больного.
Для постановки диагноза необходимо существование симптомов на протяжении не менее полугода с активными их проявлениями в течение 3-х месяцев. Следует помнить также, что симптомы ФРЖКТ могут наслаиваться и перекрывать друг друга при наличии иных заболеваний, не связанных с ЖКТ.
Причины функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Выделяют 2 основные причины:
Симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Зависят от вида функционального расстройства:
Диагностика функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Полное, всестороннее клиническое и инструментальное обследование органов ЖКТ. При отсутствии обнаружения органических и структурных изменений и наличии симптомов дисфункции ставится диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта.
Лечение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Комплексное лечение включает диетологические рекомендации, психотерапевтические мероприятия, лекарственную терапию, физиотерапевтические процедуры.
Общие рекомендации при запорах: отмена закрепляющих препаратов, продуктов, способствующих запорам, прием большого количества жидкости, пищи, богатой балластными веществами (отруби), физическая активность и устранение стресса.
При преобладании диареи ограничивают поступление в организм грубой клетчатки и назначают медикаментозную терапию (имодиум).
При преобладании болевых ощущений назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры.
Профилактика функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Повышение стрессоустойчивости, позитивный взгляд на жизнь, уменьшение вредных влияний на ЖКТ (алкоголь, жирная, острая пища, переедания, несистематичность питания и т.д.). Специфической профилактики не существует, поскольку прямых причинных факторов не обнаружено.
Функциональные расстройства кишечника с болевым синдромом: диагностика и рациональный выбор терапии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Синдром раздраженного кишечника признан важной социальной проблемой, поскольку часто диагностируется у лиц молодого трудоспособного возраста, значительно влияет на качество жизни пациентов и наносит экономический ущерб обществу. Функциональные кишечные расстройства рассматриваются как наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в основе которой лежат комбинированные морфологические и физиологические отклонения, связанные в первую очередь с нарушениями моторики ЖКТ и висцеральной гиперчувствительностью, проявляющиеся болевым абдоминальным синдромом. Между тем диагностический поиск последнего требует достаточно широкого спектра исследований для уточнения характера патологии и генеза болей в животе. Важно подчеркнуть, что помимо наличия «симптомов тревоги» отличиями функциональных расстройств кишечника от органической патологии являются многообразие клинических проявлений — как гастроэнтерологических, так и внекишечных, а также наличие психоневрологических жалоб. Терапевтическая коррекция болевого синдрома при функциональных кишечных расстройствах должна осуществляться с учетом патогенеза его развития и включать препараты с комплексным воздействием как на моторные нарушения, так и на висцеральную гиперчувствительность. Препаратом выбора у таких пациентов является тримебутин.
Ключевые слова: функциональные кишечные расстройства, абдоминальная боль, синдром раздраженного кишечника, тримебутин.
Для цитирования: Пахомова И.Г., Павлова Е.Ю., Белоусова Л.Н. Функциональные расстройства кишечника с болевым синдромом: диагностика и рациональный выбор терапии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;26(1(I)):30-34.
Pakhomova I. G., Pavlova E. Yu., Belousova L. N.
North-western State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg
Irritable bowel syndrome is recognized as an important social problem, as it is often diagnosed in young people of working age, it significantly affects the quality of life of patients and causes economic damage to society. Functional intestinal disorders are considered as the most common pathology of the gastrointestinal tract (GIT) based on combined morphological and physiological abnormalities, associated primarily with violations of motility of the gastrointestinal tract and visceral hypersensitivity, and manifested by abdominal pain syndrome. However, the diagnosis of this syndrome requires a rather wide range of studies to clarify the nature of the pathology and the genesis of abdominal pain. It is important to emphasize that besides «anxiety symptoms», the intestinal functional disorders differ from the organic pathology by the variety of clinical manifestations: gastroenterological and extraintestinal, as well as the presence of psychoneurological complaints. Therapeutic correction of pain syndrome in functional intestinal disorders should be carried out taking into account the pathogenesis of its development and include drugs with a complex effect on both motor disorders and visceral hypersensitivity. The drug of choice for these patients is trimebutine.
Key words: functional intestinal disorders, abdominal pain, irritable bowel syndrome, trimebutine.
For citation: Pakhomova I. G., Pavlova E. Yu., Belousova L. N. Functional intestinal disorders with pain syndrome: diagnosis and the choice of therapy // RMJ. Medical Review. 2018. № 1(I). P. 30–34.
Статья посвящена диагностике и рациональному выбору терапии при функциональных расстройствах кишечника с болевым синдромом. Показано, что терапевтическая коррекция болевого синдрома должна осуществляться с учетом патогенеза его развития и включать препараты с комплексным воздействием. Препаратом выбора у таких пациентов является тримебутин.
Функциональные расстройства кишечника являются одним из наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и составляют самую многочисленную группу обращений на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи. Вместе с тем лишь у небольшого числа пациентов эти расстройства могут принять упорное продолжительное течение и нуждаться в стационарном лечении.
Основные варианты функциональных расстройств кишечника включают [1]:
Нарушения моторики: а) гипермоторные (повышение тонуса, ускоренная пропульсия), б) гипомоторные (снижение тонуса, замедленная пропульсия).
Нарушения транспорта: а) гиперсекреция ионов и воды в просвет кишки, б) повышенная абсорбция ионов и воды в толстой кишке.
Нарушения секреции слизи: а) избыточная секреция слизи, б) пониженная секреция слизи.
Функциональные кишечные расстройства в новой
редакции Римских критериев IV (2016) рассматриваются как спектр кишечных симптомов, который формирует 6 категорий [2], представленных в таблице 1. 
Синдром раздраженного кишечника (СРК) является самым распространенным функциональным заболеванием кишечника (в большинстве стран мира частота встречаемости СРК составляет в среднем около 20%, варьируя от 9 до 48%) [3]. СРК является крайне важной социальной проблемой, поскольку часто диагностируется у лиц молодого трудоспособного возраста, значительно влияет на качество жизни пациентов, наносит экономический ущерб обществу в плане прямых затрат на медицинское обслуживание и лечение, а также компенсацию временной нетрудоспособности. Согласно современным представлениям, СРК — это биопсихосоциальное функциональное кишечное расстройство, в основе которого лежит взаимодействие двух основных патогенетических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности.
В Римских критериях IV постулируется, что главный симптом СРК — боль (не дискомфорт) в животе, связанная с дефекацией, в ассоциации с нарушением кишечного опорожнения [2]. Термин «дискомфорт» изъят из определения и диагностических критериев СРК, поскольку он по-разному трактуется пациентами на различных языках и представляет собой слишком неопределенное понятие. Кроме того, не учитываются такие симптомы, как вздутие, растяжение или другие ощущения пациента. Для постановки диагноза СРК пациент должен испытывать абдоминальную боль по меньшей мере 1 день в неделю в течение 3 последних месяцев (в Римских критериях III — по меньшей мере 3 дня в течение месяца), ассоциированную с 2 или более из следующих симптомов:
– связана с дефекацией;
– ассоциирована с изменением частоты стула;
– ассоциирована с изменением формы стула.
Критерии валидны при условии их наличия в течение последних 3 мес. с началом симптомов не менее 6 мес. назад.
Функциональные болезни кишечника и опыт их лечения продуктами функционального питания
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Функциональную патологию кишечника отличает отсутствие морфологических изменений, которыми можно было бы объяснить имеющиеся клинические симптомы, и их связь с: а) повышенной возбудимостью моторики, б) сенсорной гиперчувствительностью, в) неадекватной реакцией внутренних органов на сигналы ЦНС при воздействии психосоциальных факторов [1].
Этиология и патогенез
На формирование функциональных нарушений кишечника (ФНК) оказывают влияние генетические факторы, окружающая среда, психосоциальные факторы, висцеральная гиперчувствительность и инфекции.
Генетическую предрасположенность к ФНК подтверждает искаженный ответ слизистой оболочки больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) на воздействие нейротрансмиттера 5–HT [2], a2–адренорецепторов [3] и неадекватная реакция гипоталамо–адреналовой системы на стрессы [4].
На влияние окружающей среды указывают факты более частого формирования ФНК у детей, родители которых страдают этой патологией и чаще посещают врача, чем дети родителей, не считающих себя больными [5].
Известно, что систематическое психическое напряжение способствует появлению, хронизации и прогрессированию ФНК [6].
Особенностью больных ФНК является повышение двигательной и сенсорной реакции, появление боли в животе в ответ на стрессы и нейрохимические посредники типа кортикотропина [7–10]. На клиническую картину ФНК решающее влияние оказывает повышение или снижение чувствительности механорецепторов, мышечного аппарата кишечника [11]. Повышением висцеральной чувствительности объясняют механизм боли у больных с СРК и функциональным болевым абдоминальным синдромом [12]. У этих больных снижен порог болевой чувствительности при растяжении кишки баллоном.
Одной из причин нарушения чувствительности может служить воспаление слизистой оболочки у больных, перенесших острую кишечную инфекцию (ОКИ). Воспаление вызывает дегрануляцию тучных клеток вблизи от энтериновых сплетений, увеличенную продукцию серотонина [13,14] и провоспалительных цитокинов [15–17]. Этим объясняется повышение висцеральной чувствительности у больных с ФНК.
Нарушения висцеральной чувствительности часто вызывают ОКИ вследствие воспаления слизистой оболочки кишечника. Это является причиной развития синдрома, подобного СРК, у 25% лиц, перенесших ОКИ [18–20]. По нашим данным, у 30% СРК болезни предшествовала ОКИ [21]. В патогенезе хронизации заболевания кишечника имеет значение высокое бактериальное обсеменение тонкой кишки, выявленное с помощью дыхательного водородного теста, а также повреждение энтериновой нервной системы антигенами ОКИ на фоне снижения иммунной защиты организма [22,23].
Таким образом, одним из факторов, способствующих формированию СРК, могут быть ОКИ [24,25]. И.Н. Ручкина установила, что у больных постинфекционным СРК в той или иной степени формируется дисбиоз (часто с избыточным ростом микрофлоры в тонкой кишке) и сформулировала его критерии (табл. 1) [26].
Известны и другие работы, показывающие возможную роль повышенного бактериального роста в патогенезе СРК [27]. L. O’Mahony и соавт. наблюдали хороший эффект лечения больных с СРК пробиотиком, содержащим Bifidobacter infantis. Авторы объясняют прекращение болей и диареи восстановлением соотношения про– и противовоспалительных интерлейкинов 10 и 12 [28].
Классификация ФН кишечника
Клинические проблемы функциональных нарушений органов пищеварения на протяжении последних 20 лет активно обсуждаются в рамках Римского консенсуса. Консенсус сыграл ведущую роль в классификации, уточнении клинических и диагностических критериев этих заболеваний. Последняя классификация утверждена в мае 2006 г. В таблице 2 представлены функциональные болезни кишечника.
Эпидемиология
Эпидемиологические исследования показывают примерно одинаковую частоту ФНК в странах Западной Европы, США и Австралии [29] и более низкую заболеваемость в странах Азии и среди африканских американцев [30]. Различия могут объясняться также типом используемых критериев и эффективности лечения [31].
Принципы диагностики
Диагностика ФНК согласно классификации Рим–III основана на предпосылке, что каждое ФНК имеет симптомы, отличающиеся особенностями моторной и сенсорной дисфункции. Следствием моторной дисфункции являются диарея и запор. Боль в значительной мере определяется степенью нарушения висцеральной чувствительности, объясняемой дисфункцией ЦНС. Сложность заключается в том, что не существует надежных инструментальных способов оценки функции. Поэтому применяют клинические критерии, подобные тем, которые используются в психиатрии [32]. Благодаря совершенствованию клинических критериев диагностики СРК и других ФНК можно предотвратить грубые ошибки диагностики и уменьшить число ненужных диагностических исследований. Так, клиническим критериям СРК соответствует дискомфорт в животе или боль, которые имеют не менее двух из трех следующих характеристик: а) уменьшение после дефекации; и/или б) связь с изменением частоты стула; и/или в) с изменением формы стула.
Функциональный метеоризм, функциональный запор и функциональная диарея предполагают изолированное ощущение вздутия живота или нарушение стула. Согласно Римским критериям III ФНК должны продолжаться не менее 6 месяцев, из них 3 месяца – непрерывно. При этом психоэмоциональные нарушения могут отсутствовать.
Непреложным условием также является соблюдение правила: не относить к больным ФНК лиц, у которых имеются тревожные симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых и опухолевых заболеваниях кишечника.
К ним относятся кровотечения, снижение веса тела, хроническая диарея, анемия, лихорадка, начало болезни у лиц старше 50 лет, рак и воспалительные заболевания кишечника у родственников и ночная симптоматика.
Соблюдение этих условий позволяет с большой долей вероятности установить функциональное заболевание, исключив болезни, при которых нарушения функции вызываются воспалительными, анатомическими, метаболическими и неопластическими процессами.
По степени тяжести ФНК условно подразделяют на три степени: легкую, среднюю и тяжелую.
Пациенты с легкой степенью функциональных нарушений не отягощены психоэмоциональными проблемами. Они обычно отмечают хотя и временный, но положительный результат от назначенного лечения.
Больные со средней степенью тяжести в той или иной мере неустойчивы в психологическом отношении и требуют специального лечения.
Тяжелая степень функциональных нарушений отличается связью с психосоциальными трудностями, сопутствующими психоэмоциональными нарушениями в форме тревоги, депрессии и др. Эти пациенты стремятся часто общаться с гастроэнтерологом, хотя и не верят в возможность выздоровления.
Пробиотические продукты питания
в лечении ФНК
Пробиотики и содержащие их продукты с каждым годом находят все большее применение в лечении заболеваний кишечника. Их включение в пищевой рацион обеспечивает организм энергетическим и пластическим материалом, положительно влияет на функции кишечника, смягчает воздействие стрессов и снижает риск развития многих заболеваний [33]. В целом ряде стран организация функционального питания стала государственной политикой в области здравоохранения и пищевой промышленности [34].
Одной из разрабатываемых в последние годы категорий функционального питания являются пробиотические продукты, содержащие бифидобактерии, молочнокислые бактерии и пищевые волокна.
С 1997 году компанией Данон выпускаются кисломолочные продукты «Активиа», обогащенные пробиотическим штаммом Bifidobacterium animalis штамм DN–173 010 (коммерческое название ActiRegularis). Высокая концентрация (не менее 108 КОЕ/г) остается стабильной в продукте в течение всего срока годности. Были проведены специальные исследования по оценке выживаемости Bifidobacterium ActiRegularis в кишечнике человека. Установлена достаточно хорошая выживаемость бактерий в желудке (снижение концентрации бифидобактерий менее чем на 2 порядка в течение 90 мин) и в самом продукте на протяжении допустимого срока его хранения [35].
Значительный интерес представляет изучение влияния Активии и Bifidobacterium ActiRegularis на скорость кишечного транзита. В параллельном исследовании, включавшем 72 здоровых участника (средний возраст 30 лет), было отмечено, что ежедневное употребление Активии с Bifidobacterium ActiRegularis сокращало время транзита в толстой кишке на 21% и в сигмовидной кишке на 39% по сравнению с людьми, принимавшими продукт, не содержащий бактерий [36].
По нашим данным, у 60 больных СРК с преобладанием запоров, получавших Активию, к концу второй недели прекращались запоры, существенно сокращалось время транзита карболена (у 25 больных – с 72 до 24 ч, а у 5 – с 120 до 48 ч). Одновременно уменьшались болевой синдром, метеоризм, вздутие и урчание в животе. К концу третьей недели у больных выросла концентрация бифидо– и лактобактерий в кишечнике, уменьшилось число гемолизирующей кишечной палочки, клостридий и протея (рис. 1) [37]. Полученные результаты позволили рекомендовать Активию для лечения больных СРК с запорами.
В 2006 году D. Guyonnet с соавт. использовали Активию в течение 6 недель для лечения 267 пациентов с СРК [38]. В контрольной группе больные получали термически обработанный продукт. Установлено, что к концу второй недели употребления Активиа частота стула была достоверно больше в сравнении с термизированным продуктом (рис. 2); через 3 недели у больных, употреблявших Активию, достоверно чаще исчезал абдоминальный дискомфорт (рис. 3).
Таким образом, проведенное исследование показало, что Активиа уменьшает выраженность симптомов у больных СРК и повышает качество их жизни. Наиболее выраженный положительный эффект отмечет в подгруппе больных с частотой стула менее 3 раз в неделю.
Резюмируя данные представленных исследований, можно утверждать, что Активиа, содержащая Bifidobacterium ActiRegularis, является достаточно эффективным средством восстановления и нормализации моторики и микрофлоры кишечника у пациентов с СРК.
Заключение
Особенностями функциональных заболеваний кишечника являются связь с психоэмоциональными и социальными факторами, широкая распространенность и отсутствие эффективных способов лечения. Эти особенности выдвигают проблему ФНК в число наиболее актуальных в гастроэнтерологии.
Становится все более очевидным, что в лечении больных с тяжелым течением ФНК основное значение должны играть антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты, ингибиторы рецепторов серотонина и адреналина имеют важное значение в борьбе с болью, т.к. не только уменьшают немотивированную тревогу и связанную с ней депрессию, но и воздействуют на центры аналгезии. При достаточно отчетливом эффекте лечение можно продолжать до года и лишь затем постепенно снижать дозу [1]. Поэтому лечение подобных больных должно осуществляться совместно с психиатром.
Для лечения больных с менее тяжелыми формами ФНК, как показывает опыт, в том числе и наш, хороший результат удается получить с помощью пробиотиков и продуктов функционального питания. Особенно хороший эффект можно видеть в лечении больных постинфекционным СРК. Причина этого кроется в непосредственной связи этиологии и патогенеза заболевания с нарушениями микробиоценоза кишечника.
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта: достижения в понимании и лечении
Симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта встречаются очень часто, однако у многих людей они не сопровождаются какой-либо органической патологией. У большинства из этих людей будет диагностировано какое-либо функциональное желудочно-кишечное расстройство: синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия или функциональный запор. Эти состояния затрагивают до 40 % людей в любой момент времени, при этом две трети из них будут иметь нестабильные хронические симптомы. Патофизиология функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта сложна, но включает в себя двунаправленное нарушение регуляции взаимодействия кишечника и мозга (через ось «кишечник-мозг»), а также дисбиоз микробиома в кишечнике, изменение иммунной функции слизистой оболочки, висцеральную гиперчувствительность и аномальную моторику желудочно-кишечного тракта. Таким образом, эти состояния относят к нарушениям взаимодействия кишечника и мозга. Часто встречаются сопутствующие (коморбидные) психические состояния, однако неясно, предшествуют ли они симптомам или обусловлены ими. Пациенты с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта могут чувствовать стигматизацию, нередко при этом диагнозе отсутствует эффективная коммуникация с врачами, и не проводится обучение. Своевременное выявление и лечение этих состояний крайне важно, поскольку они оказывают значительное влияние на систему здравоохранения и общество в целом из-за неоднократных консультаций, ненужных исследований и операций, выписки рецептурных и использования безрецептурных лекарств, а также ухудшения качества жизни и трудоспособности. Для постановки диагноза используются критерии, основанные на симптомах, при разумном применении отдельных методов обследования для некоторых пациентов. Общие принципы лечения основаны на понимании биопсихосоциальных основ состояния и включают лечение физических симптомов и (в случае наличия) сопутствующих (коморбидных) психических состояний. В будущем подходы к лечению функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, вероятно, станут более персонализированными, основанными не только на симптомах, но и патофизиологии и психологии в их основе.
Введение
Спектр симптомов, связанных с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, включает боли в животе, диарею, запоры, вздутие живота, чувство переполнения в животе после приема пищи, тошноту и рвоту. Эти симптомы являются общими для широкого спектра органической патологии, включая рак органов желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания кишечника, целиакию, язвенную болезнь и нарушения моторики, такие как парез желудка. Тем не менее, хорошо известно, что в случае значительного числа пациентов проведенное обследование не выявляет никаких структурных аномалий, способных объяснить наблюдаемые симптомы, которые в этом контексте часто называют функциональными. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ФН ЖКТ), такие как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональная диспепсия или функциональный запор, недостаточно изучены и имеют сложную патофизиологию; при этом на них приходится не менее трети обращений в гастроэнтерологические клиники [1]. Из-за типа вовлеченной патофизиологии и стигмы, связанной с термином «функциональный», эти состояния получили новое определение — нарушения взаимодействия между кишечником и мозгом, что лучше отражает их научное обоснование [2]. Диагностику и классификацию ФН ЖКТ осуществляют с использованием стандартизированных критериев, рекомендованных Римским фондом (Rome Foundation). Современные подходы к лечению направлены на борьбу с преобладающими желудочно-кишечными и психическими симптомами, а не на выявление и устранение конкретных патофизиологических механизмов, лежащих в основе нарушения. Почти половина всего населения в любой момент времени будет иметь симптомы, удовлетворяющие критериям ФН ЖКТ [3], при этом нередко у одного человека может наблюдаться несколько таких состояний [4]. Более двух третей людей обращались к врачу за предыдущие 12 месяцев, 40 % регулярно принимали лекарства, а треть перенесли потенциально ненужную операцию на брюшной полости по поводу своих симптомов, такую как гистерэктомия или холецистэктомия [4]. Наряду с тем фактом, что лечение этих состояний обходится дорого, а сами они влияют на качество жизни в той же степени, что и органические поражения желудочно-кишечного тракта [4], это подчеркивает фундаментальное важность ФН ЖКТ как для систем здравоохранения, так и для общества. Тем не менее, исследования ФН ЖКТ не являются приоритетом для финансирования [5]. Данная статья является первой в серии из трех. В двух дополнительных статьях подробно обсуждаются два наиболее распространенных ФН ЖКТ: СРК и функциональная диспепсия.
Взгляд со стороны пациента
Диагноз ФН ЖКТ имеет значение для пациента из-за стигмы, которая его часто сопровождает. Эти расстройства не имеют структурно-органических особенностей, поэтому многие врачи считают их незначительными и негативно воспринимают пациентов с такими состояниями, часто считая их страдающими психическими расстройствами [7]. Такое отношение может нанести пациенту как физический, так и эмоциональный вред [8] и может привести к возникновению чувства стигматизации и стыда. В свою очередь, эта стигматизация может подорвать способность пациента адекватно выражать свои мысли и чувства медицинским работникам, заставляя его преуменьшать тяжесть своих симптомов и влияние, оказываемое ими на качество его жизни [8, 9]. Пациенты боятся, что их сочтут страдающими психическим расстройством, поэтому некоторые из них предпочитают страдать, избегая любых медицинских вмешательств, в конечном итоге теряя надежду на восстановление качества своей жизни или, наоборот, фактически еще более активно используя медицинские услуги в поисках ответов. Этот процесс может заставить пациентов отвергнуть диагноз из-за подозрения, что врач сдался и прекратил поиск истинной причины симптомов. Даже если пациент принимает диагноз, у него может развиться чувство обвинения самого себя за наличие состояния, которое врачи не считают реальным [10]. Половина всех пациентов с ФН ЖКТ не информируют о диагнозе даже членов своей семьи и друзей из-за страха, что их неправильно поймут или не поверят [11].
Таким образом, что можно сделать, чтобы изменить восприятие этих расстройств и этих пациентов, а также обеспечить более адекватное информирование о диагнозе и эффективную помощь? Нужно начать с врачей, осуществляющих диагностику и лечение. Разочарование многих врачей заключается в том, что ФН ЖКТ не так легко вылечить, необходим постоянный контроль за симптомами, а следовательно, частые посещения и последующее наблюдение. Этот аспект заболевания может привести к разочарованию, когда пациент сообщает об отсутствии улучшения состояния, и может способствовать выгоранию врача.
Во-первых, врачи должны знать, как поставить точный диагноз ФН ЖКТ, используя основанные на симптомах Римские критерии, и как эффективно сообщить этот диагноз пациенту, обосновав свои выводы и четко, лаконично обозначив расстройство. При постановке диагноза очень важно использование профессионального языка. Врач не должен говорить пациенту: «Мы думаем, что у вас СРК», вместо этого необходимо сформулировать диагноз так: «У вас СРК». Использование более определенных формулировок может улучшить принятие диагноза пациентом, уменьшить его опасения и обеспечить основу для соблюдения рекомендаций по лечению и режима приема лекарств, а также для положительных отношений между пациентом и лечащим врачом [12]. Во-вторых, пациенты должны быть правильно информированы о своем состоянии и принимать активное участие в процессе принятия решения о лечении. Пациенты лучше реагируют на четкую, краткую обучающую информацию с использованием изображений и диаграмм для закрепления сложных концепций, таких как ось «кишечник-мозг» или контроль «ворот боли», что не позволяет им обращаться к неквалифицированным источникам, которые могут содержать неточную информацию. Наконец, пациенты должны чувствовать и понимать, что они вправе задавать вопросы обо всем, что им неясно, честно говорить о тяжести своей болезни и ее влиянии на качество их жизни и ощущать значимость пережитого опыта. Когда все эти элементы обеспечены опытным клиницистом, и пациент, и врач могут получить положительные эмоции, эффективные результаты лечения и длительные доверительные взаимоотношения [13].
Эпидемиология
Панель 1 | Римские критерии IV пересмотра: Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта взрослых (нарушения взаимодействия между кишечником и мозгом) [14]
Недавний глобальный интернет-опрос 54 127 взрослых в сообществах 26 стран, проведенный Римским фондом, показал, что 23 112 человек (43 %) подходят по критериям наличия по крайней мере одного ФН ЖКТ [3]. Эти люди активнее прибегали к медицинским услугам и говорили о более низком качестве жизни, чем те, кто не соответствовал этим критериям. В одном шведском исследовании [15] с последующим наблюдением в течение 7 лет только 232 (42 %) из 547 респондентов в общей популяции не имели симптомов на протяжении всего исследования. Некоторые из наиболее распространенных ФН ЖКТ, согласно Римским критериям IV, их предполагаемая частота среди населения в целом в глобальном обследовании Римского фонда [3], а также подтверждающие исследования, необходимые для постановки этих диагнозов, описаны в таблице 1 [16–21]. СРК, функциональная диспепсия и функциональный запор относятся к числу наиболее распространенных ФН ЖКТ и являются предметом особого внимания исследователей в этой области. Однако другие расстройства, которые менее хорошо изучены и для которых не хватает доказательных методов лечения, такие как руминация и функциональная дисфагия, также встречаются чаще, чем считалось ранее.
Таблица 1 | Определения некоторых наиболее распространенных ФН ЖКТ у взрослых согласно Римским критериям IV пересмотра, распространенность этих состояний среди населения в целом и подтверждающие исследования, необходимые для постановки этих диагнозов
Женщины, как правило, страдают от ФН ЖКТ чаще, чем мужчины [22–24]. Действительно, глобальное исследование Римского фонда показало, что 49 % женщин сообщили о наличии хотя бы одного ФН ЖКТ по сравнению с 37 % мужчин [3]. Эпидемиологические исследования [25, 26] показали повышенный риск развития при ФН ЖКТ как атопических, так и аутоиммунных заболеваний. Курение также является фактором риска [27], а внекишечные симптомы, такие как усталость или другие хронические болевые синдромы, перекрываются в большей степени, чем можно было бы ожидать случайно [28, 29]. Что касается географии, то исследования постоянно показывают различия в распространенности ФН ЖКТ между странами, хотя эти состояния наблюдаются во всем мире [3, 22–24, 30, 31]. Эта вариабельность может частично объясняться различиями в методологии проведения исследований [31]. Однако она может также отражать различия в генетике, культуре, образе жизни и традициях питания, существующие между нациями [32, 33].
Патофизиология
Интегрированная модель патогенеза заболевания помогла бы объяснить все известные явления, встречающиеся при ФН ЖКТ, и, что важно, обеспечила бы новое, экспериментально проверяемое понимание их причин (рисунок 2) [27, 39]. Важно, что биопсихосоциальная модель определяет болезнь как целостную и многофакторную и подчеркивает существование тесной связи между разумом и телом, которой способствует признанный факт двунаправленной связи между мозгом и кишечником при ФН ЖКТ [34, 35, 40]. Каковы бы ни были основные причины и патогенез ФН ЖКТ, для субъективного восприятия симптомов пациентом необходима обработка болевых и других сигналов от кишечника центральной нервной системой. Это участие центральной нервной системы подтверждается объективными данными, в том числе доказательствами существования нескольких областей аномальной мозговой активности, связанной с висцеральной гиперчувствительностью, а также с тревогой и депрессией у пациентов с ФН ЖКТ [41, 42]. В данных исследованиях нельзя определить причинно-следственные связи, однако они не имеют значения, когда патофизиология понимается с точки зрения взаимодействующих систем.
Адаптирована из работы Talley и Talley [27, 39]. Предполагается, что после первичного контакта хозяина с антигеном факторы окружающей среды вызывают активацию его иммунной системы. Презентация Т-лимфоцитам антигенов из просвета кишечника, таких как патогены или пищевые пептиды, стимулирует созревание наивных Т-лимфоцитов до Т-хелперов 2 (TH2). Высвобождение ассоциированных цитокинов (IL-4, IL-5 и IL-14) способствует активации и привлечению эозинофилов, В-лимфоцитов и тучных клеток. В дополнение к традиционному TH2-пути секреция IL-23 антиген-презентирующими клетками, такими как дендритные клетки, В-лимфоциты и макрофаги, способствует дифференцировке Т-хелперов 17 (TH-17). Продукция ГМ-КСФ Т-хелперами TH-17 дополнительно стимулирует привлечение эозинофилов. Дегрануляция тучных клеток и эозинофилов приводит к высвобождению медиаторов воспаления, которые могут повреждать кишечный барьер, а также стимулировать и повреждать нервные волокна кишечника, что приводит к висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики, вызывающим желудочно-кишечные симптомы. Т-клетки кишечника, α4β7, являются маркером воспаления кишечника как при функциональной диспепсии, так и при синдроме раздраженного кишечника, и их уровень коррелирует с задержкой опорожнения желудка. Моторная дисфункция двенадцатиперстной кишки также может нарушать клиренс кислоты, вызывая кишечно-желудочные рефлекторные реакции, которые нарушают аккомодацию дна желудка и усиливают преходящую релаксацию нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к желудочно-кишечному рефлюксу. Сигнальные каскады, стимулирующие дальнейшее высвобождение цитокинов, могут привести к появлению внекишечных симптомов, таких как беспокойство и усталость. Место и степень активации иммунной системы кишечника могут определять тип возникшего нарушения (например, поражение проксимального отдела кишечника может вызывать функциональную изжогу или диспепсию, более дистальное поражение — синдром раздраженного кишечника, функциональный запор или функциональную диарею).
КРФ = кортикотропин-рилизинг фактор, АКТГ = адренокортикотропный гормон, Ig = иммуноглобулин, IL = интерлейкин, TH = Т-хелперная клетка.
Новые данные ставят под сомнение концепцию о том, что пути «кишечник-мозг» действуют одинаково у всех пациентов с ФН ЖКТ. Независимые эпидемиологические исследования [43–45] показывают, что в 50 % случаев ФН ЖКТ начинаются с психологического стресса, за которым следуют желудочно-кишечные симптомы, в то время как в других 50 % случаев сначала возникает дисфункция кишечника, а затем наступает психологический стресс. Это наблюдение привело к гипотезе о том, что у некоторых пациентов патологический процесс начинается в желудочно-кишечном тракте и в первую очередь управляется им, что впоследствии вызывает системные проявления, включая психологическую дисфункцию как неотъемлемую часть патологического процесса. Кроме того, были определены вероятные микробные причины; Helicobacter pylori является общепризнанной причиной функциональной диспепсии, поскольку у некоторых пациентов излечение заболевания занимает длительное время после успешной эрадикации инфекции [46], а после гастроэнтерита может возникать или сохраняться впервые возникший СРК и/или функциональная диспепсия [47, 48], хотя гастроэнтерит как провоцирующий фактор выявляется в анамнезе лишь в редких случаях [49, 50].
Кроме того, в поддержку важности скрытой желудочно-кишечной патологии, лежащей в основе ФН ЖКТ, в разных подгруппах пациентов было выявлено неспецифическое воспаление кишечника (характеризуется преобладанием эозинофилов с инфильтрацией тучными клетками или без нее), повышенная проницаемость кишечника, изменения микробиома и активация иммунной системы (характеризуется циркулирующими Т-клетками, происходящими из тонкой кишки, и цитокиновым ответом) [51–53]. В свою очередь, имеются данные, указывающие на то, что неспецифическое воспаление кишечника может изменять структуру и функции нейронов, вероятно, вызывая висцеральную гиперчувствительность и моторную дисфункцию желудочно-кишечного тракта [54]. Более того, рефлекторные реакции кишечника могут затем изменять функцию более проксимальных отделов ЖКТ, потенциально вызывая задержку опорожнения желудка, ухудшение аккомодации дна желудка или усиление преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера, что может объяснять различные ФН ЖКТ у одного пациента [55].
Ожидается, что активация иммунной системы кишечника будет чаще наблюдаться у женщин, будет связана с риском атопических и аутоиммунных заболеваний, а также будет колебаться с течением времени, возможно, с учетом вариабельности симптомов, все из которых наблюдаются при функциональной диспепсии и СРК [27]. Большинство пациентов с СРК и функциональной диспепсией имеют симптомы, связанные с приемом пищи [56, 57]. Отдельные компоненты пищи, возможно, в некоторых случаях подвергаясь аберрантному взаимодействию с микробиомом, могут приводить к презентации антигена в верхних отделах кишечника, инициируя активацию иммунной системы [58]. В других случаях реакция на стресс, управляемая централизованно, может быть первичным процессом заболевания, изменяющим функцию кишечника через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, вызывая нарушение взаимодействия «мозг-кишечник» [59]. Неблагоприятные события в раннем возрасте, возможно, приводящие к эпигенетическим изменениям, могут объяснить симптомы хронического характера и висцеральную гиперчувствительность у отдельных пациентов [60]. Эта модель заболеваний кишечника, обусловленных взаимодействием кишечника и мозга, является проверяемой и имеет значение для лечения, поскольку она потенциально способна выявить патогенетические пути, которые можно будет прервать. Это можно осуществить путем исключения пищевых антигенов, специфических манипуляций с микробиомом или целенаправленной иммунотерапии. В будущем эти методы могут дать надежду на излечение, а не только лишь на симптоматическую терапию.
Диагностика
Ценность выявления других диагнозов, таких как целиакия или воспалительные заболевания кишечника, которые могут проявляться сходными симптомами, заключается в том, что для разных состояний эффективны совершенно разные методы лечения. Тем не менее, процесс дифференциальной диагностики требует хорошей клинической оценки с учетом риска, связанного с избыточным исследованием [13]. Опытные клиницисты могут определить, какие пациенты нуждаются в дальнейшем обследовании. Например, для студента колледжа, пришедшего в клинику первичной медицинской помощи с эпизодом спазмов в животе и диареей перед выпускными экзаменами, достаточно минимального обследования, или же врач может вообще не назначать обследования и только наблюдать за динамикой симптомов. И наоборот, пожилому пациенту с похожими симптомами, которые в течение нескольких месяцев усиливаются и сопровождаются потерей веса, потребуется дополнительное обследование, например колоноскопия, в т. ч. с визуализацией. Кроме того, характер обследования будет зависеть от имеющихся клинических признаков; при преобладающем болевом синдроме необходим иной набор исследований, чем при хронической диарее или рвоте.
Наилучший способ провести экономически эффективное и целенаправленное диагностическое обследование — изначально учитывать конкретные клинические параметры. Факторы, которые могут привести к дополнительному обследованию, включают пожилой возраст (например, после 50 лет назначают колоноскопию), другие сопутствующие заболевания, более короткую продолжительность симптомов или ухудшение тяжести и течения болезни, отсутствие информации о предыдущих исследованиях или наличие тревожных симптомов или так называемых «красных флагов». Тревожные симптомы в определенной степени зависят от анатомической области и рассматриваемого диагноза; к ним относят потерю веса, рвоту кровью, постоянную рвоту, кровь в стуле, воспалительное заболевание кишечника или рак в семейном анамнезе, отклонения от нормы при физикальном обследовании или аномальные результаты лабораторных исследований, такие как анемия. Когда симптомы носят хронический характер, необходимость в повторном обследовании определяется появлением новых или изменением характера имеющихся клинических признаков или тревожных симптомов, а не увеличением частоты жалоб на симптомы. Одним из методов решения этих проблем является использование алгоритмов диагностики, разработанных Римским фондом [61]. В качестве примера на рисунке 3 представлен рекомендуемый алгоритм обследования пациентов с симптомами запора [61, 62].
Течение болезней и их последствия
ФН ЖКТ — это хронические заболевания. Хотя их симптомы вариабельны и часто связаны с приемом пищи [56, 57], частота жалоб на симптомы, как правило, остается неизменной с учетом того, что число людей, чьи симптомы исчезают, совпадает с числом людей, у которых развиваются новые симптомы [63–65]. Развитие впервые возникших симптомов у людей, которые симптомов ранее не имели, может указывать на двунаправленность путей «кишечник-мозг»; при этом более высокий уровень тревоги и депрессии связан с развитием СРК и функциональной диспепсии в ходе последующего наблюдения [44, 45, 66]. Тем не менее, в последующих продольных исследованиях среди пациентов, у которых симптомы сохранялись, также наблюдался переход между различными ФН ЖКТ [65, 67, 68]. Действительно, шведское исследование [15] показало, что симптомы варьировали у 40–60 % пациентов, в течение семи лет жаловавшихся на СРК, диспепсию, симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса или незначительные симптомы, не отвечающие критериям ФН ЖКТ. Не менее часто наблюдается совпадение симптомов, так что у одного пациента с ФН ЖКТ могут наблюдаться как другие (два и более) ФН ЖКТ [69–71], так и другие необъяснимые с медицинской точки зрения состояния, такие как синдром хронической усталости [72] или фибромиалгия [73]. Распространенность тревоги и депрессии нарастает с увеличением числа одновременно присутствующих у пациента ФН ЖКТ, а также с частотой и тяжестью желудочно-кишечных симптомов [74]. Также часто встречается нарушение сна [75, 76], распространенность которого, похоже, также повышается с увеличением числа одновременно присутствующих у пациента ФН ЖКТ [75].
Тревогу вызывает тот факт, что около трети пациентов с ФН ЖКТ из-за наличия абдоминальных симптомов будут подвергаться ненужным хирургическим вмешательствам, включая холецистэктомию и гистерэктомию [4]. В одном из опросов 51 (23 %) из 223 пациентов с функциональной диспепсией сообщили о том, что перенесли хирургические операции, проведенные специально для изучения их симптомов, в том числе диагностические вмешательства [77]. Многомерный анализ с поправкой на множественные вмешивающиеся факторы, проведенный для изучения частоты хирургических операций среди пациентов с СРК, показал, что наличие СРК в три раза повышает шансы на проведение холецистэктомии, в два раза — аппендэктомии и гистерэктомии, а также на 50 % — операции на поясничном отделе позвоночника [78]. Такие вмешательства в сочетании с тем фактом, что две трети пациентов обращались к врачу в течение предыдущих 12 месяцев, и 40 % пациентов принимают лекарства от своих симптомов [4], значительно повышают и без того значительные затраты здравоохранения на лечение ФН ЖКТ [77, 79–81]. Хотя наличие функционального запора было связано с повышением риска смертности примерно на 20–30 % [82, 83], это, по-видимому, не относится к другим ФН ЖКТ. Тем не менее, частота этих состояний поражает. Пациенты говорят о негативном влиянии заболеваний на их трудоспособность, указывают на большое количество вынужденных невыходов на работу или снижение продуктивности труда ввиду болезни, а также на ухудшение способности к социализации [81]. Таким образом, мы видим существенное негативное воздействие ФН ЖКТ на качество жизни [3, 81].
Тактика ведения
Общие принципы лечения основаны на биопсихосоциальном понимании состояний [36] и связаны с нарушением регуляции оси «кишечник-мозг». ФН ЖКТ определяются любой комбинацией нарушения моторики, висцеральной гиперчувствительности, иммунной функции и изменений слизистой оболочки, микробиоты кишечника и обработки сигналов в ЦНС [20]. Таким образом, симптомы пациентов, соответствующие Римским критериям IV для ФН ЖКТ, могут быть вариабельными и находиться под влиянием различных комбинаций этих факторов. Так, например, у пациента, отвечающего критериям наличия СРК, может быть вздутие живота, связанное с неправильным перевариванием пищевых компонентов, таких как ферментируемые олигосахариды, дисахариды или моносахариды и полиолы (FODMAP), боль и диарея, связанные с висцеральной гиперчувствительностью, нарушение иммунной регуляции слизистой оболочки после бактериальной инфекции (постинфекционный СРК) или тревога и боль, вызванные центральной дисрегуляцией боли и связанные с посттравматическим стрессовым расстройством, возникшим после сексуальной или физической травмы. Поскольку клинический профиль и степень тяжести могут меняться с течением времени, проницательный врач должен определить, какие из этих факторов по отдельности или в комбинации являются целями для лечения. Есть несколько принципов, которые следует учитывать при начале лечения.
Отношения между пациентом и медицинским работником
Панель 2 | Рекомендации по установлению эффективных отношений между пациентом и медицинским работником
Профиль симптомов
Тип симптомов, их локализация и определяющие физиологические факторы будут влиять на лечение. Некоторым пациентам будет достаточно простых недорогих методов лечения, таких как слабительные или противодиарейные средства, хотя доказательная база для этих методов лечения ограничена. Метаанализы, основанные на исследованиях и базах данных, показали, что при функциональном запоре или СРК с запором эффективны такие препараты, как линаклотид * или лубипростон * (действующие как стимуляторы секреции через ионные каналы кишечника) или прокинетики, такие как прукалоприд или тегасерод (действующие через 5-HT серотониновые рецепторы) [88–90]; в случае диареи при СРК полезны рифаксимин (минимально абсорбируемый антибиотик), алосетрон * или ондансетрон (антагонисты 5-HT3 серотониновых рецепторов) или элуксадолин (агонист μ- и κ-oпиоидных рецепторов и антагонист δ-oпиоидных рецепторов) [91, 92]. Однако при сильной сопутствующей боли в животе рекомендовано лечение антидепрессантами или препаратами, направленными на ЦНС, т. н. центральными нейромодуляторами [93, 94]. Если боль локализована в прямой кишке (например, при синдроме мышцы, поднимающей задний проход) возможно лечение с помощью биологической обратной связи [19]. Клиницисту необходимо определить, какие симптомы являются доминирующими и какие методы лечения с наибольшей вероятностью приведут к улучшению.
* В России разрешение на применение не имеет — прим. перев.
Психосоциальные особенности
Ось «кишечник-мозг» является основой двунаправленной взаимосвязи, при которой желудочно-кишечные симптомы влияют на психосоциальное состояние, и наоборот. Таким образом, хроническая боль, тошнота или рвота могут привести к тревоге или депрессии в зависимости от раннего опыта, преодоления трудностей, а также влияния социума и семьи. И наоборот, психосоциальные трудности, включая сопутствующую тревожность, депрессию, серьезную утрату или сексуальную или физическую травму в анамнезе, влияют на болевой порог и моторику желудочно-кишечного тракта. Эта связь оправдывает использование поведенческих методов лечения желудочно-кишечного тракта, таких как когнитивно-поведенческая терапия или гипнотерапия [95].
Хотя сопутствующие психосоциальные заболевания могут определять необходимость поведенческой терапии для лечения желудочно-кишечного тракта, успех лечения определяется осознанием пациентом его ценности и мотивацией к участию [96]. Лучшие кандидаты на поведенческую терапию для заболеваний желудочно-кишечного тракта понимают природу расстройств взаимодействия «кишечник-мозг», открыты для изменения поведения с целью облегчения симптомов, могут установить связь между стрессом/тревогой и симптомами, а также имеют время для участия в терапии. Пациенты с тяжелой психопатологией или расстройством личности, которые плохо понимают взаимодействие кишечника и мозга, которые зациклены на лечении или же которые не могут или не хотят принимать участие в лечении, вряд ли получат пользу от терапии [95].
Тяжесть симптомов
Степень тяжести — это биопсихосоциальная комбинация жалоб пациента на желудочно-кишечные и внекишечные симптомы, степени боли, инвалидности, психосоциальных нарушений, восприятия болезни и связанных с болезнью поведения и изменения качества жизни [97]. Степень тяжести имеет значение при принятии решения о лечении. Например, пациент, имеющий нечастые слабо выраженные боли в животе без каких-либо других симптомов и без психологического стресса, вряд ли обратится за лечением, и даже в случае обращения его симптомы будут определены как легкие, не требующие лечения. И наоборот, пациент, страдающий сильной болью в животе, наряду с фибромиалгией и мигренью, который не может работать, находится в депрессии и часто обращается за медицинской помощью или же госпитализирован, будет считаться страдающим тяжелыми симптомами и подвергаться лечению поведенческими методами и множественными медицинскими процедурами. Авторы статьи представляют руководство, разработанное рабочей группой Римского фонда, для оказания помощи в классификации степени тяжести ФН ЖКТ (таблица 2) [97].
Таблица 2 | Клинический профиль тяжести функциональных желудочно-кишечных расстройств [20, 97].
Таким образом, лечение ФН ЖКТ требует эффективных взаимоотношений между пациентом и медицинским работником, а также мультимодального подхода, который учитывает характер симптомов, их тяжесть, наличие сопутствующих психосоциальных заболеваний и (в сочетании) их воздействие на пациента. Многомерный клинический профиль, предложенный Римским фондом, учитывает эти факторы, чтобы помочь клиницисту оказывать помощь, ориентированную на личные потребности пациента [98, 99]. Пять компонентов этого профиля включают: категориальный диагноз (симптоматические критерии); клинический модификатор (например, СРК с запором, диареей или смешанный вариант, постинфекционная этиология и чувствительность к FODMAP); влияние на пациента (слабое, умеренное и тяжелое); психосоциальный модификатор (например, диагноз психолога, история потери или травмы); а также физиологическая дисфункция и биомаркеры (при наличии). Хотя в настоящее время эта модель имеет эвристическую ценность и продвигается в клиническом образовании [99], для обеспечения доказательной поддержки необходимы дополнительные исследования.
По мере того, как новые проверяемые модели патофизиологии ФН ЖКТ развиваются и улучшают наше понимание этих состояний, будущие подходы к лечению, вероятно, станут более персонализированными, основанными не только на симптомах, но и на лежащих в их основе патофизиологии и психологии.