Что такое фиброторакс легких

Фиброторакс

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Заболевания полости плевры – это частое осложнение, развивающееся после различных бронхолегочных патологий. Одним из таких осложнений может стать фиброторакс – речь идет об облитерирующем фиброзном процессе в плевральной полости. Облитерация формируется вследствие скопления фиброзной массы, выделяющейся из жидких плевральных выделений, а также фибринозных комочков при гемотораксе.

Фиброторакс может быть результатом экссудативного плеврита (в частности, туберкулезного), эмпиемы плевры, различных травм или операций на грудной клетке.

Если сказать проще, то фиброторакс представляет собой заполнение (зарастание) полости плевры с высокой вероятностью дальнейшего окостенения. Нормальное скольжение плевральных листков затрудняется, а легкие во время вдоха теряют возможность полного раскрытия. Процесс сопровождается сильными болями, может распространяться на ткань легких: при этом органы внутри грудной клетки способны смещаться в пораженную сторону. [1]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Патологии дыхательных органов относятся к числу наиболее распространенных групп заболеваний. За последние несколько лет их доля выросла примерно на 10%. Специалисты связывают такой рост заболеваемости с ухудшением социально-экономической обстановки и экологии, понижением жизненного уровня, активацией миграции.

В подавляющем большинстве случаев фиброторакс выступает, как осложнение других заболеваний. Частота в структуре заболеваемости в целом оценивается примерно в 2-4%. Среди пациентов хирургических клиник такой показатель может быть несколько большим, однако на сегодняшний день подобные статистические данные отсутствуют. [2]

Причины фиброторакса

Фиброторакс в подавляющем большинстве случаев развивается, как осложнение прочих патологий дыхательного аппарата и, в частности, плевры. Так, зачастую исходными причинами фиброторакса становятся:

Начальные признаки фиброзного нарушения обычно проявляются через несколько месяцев после основного заболевания. К примеру, фиброторакс после пульмонэктомии способен развиваться примерно через 6-18 месяцев после операции.

Как мы уже отметили, фиброторакс практически не встречается в виде самостоятельной патологии, а выступает, как осложнение других заболеваний. Такими провоцирующими заболеваниями могут выступать, как легочные нарушения, так и прочие болезни, не вызывающие непосредственного поражения ткани легких.

Факторы риска

Фиброторакс – это сложное и многофакторное заболевание. Наиболее значимыми предрасполагающими факторами развития патологии считаются:

Вышеуказанные пункты относятся к так называемым общим факторам риска.

Кроме этого, риск развития фиброторакса повышается при дыхательной недостаточности, продолжительной искусственной легочной вентиляции на фоне длительного нахождения в отделении интенсивной терапии.

Патогенез

Фиброторакс представляет собой облитерацию полости плевры спаечными сращениями и соединительной фиброзной тканью, в результате чего дыхательная система утрачивает возможность выполнения своих функций. Чаще всего проблема возникает в виде отдаленного последствия пульмонэктомии.

Другой частой причиной развития патологии считаются воспалительные плевральные процессы – в частности, эмпиема, гемоторакс. Вследствие таких реакций формируются массивные плевральные шварты, а размеры легкого значительно уменьшаются из-за плеврогенного фиброза.

Полость плевры здорового человека – это анатомическое щелеобразное пространство, ограниченное париетальным и висцеральным плевральными листками (серозной оболочкой). В норме это пространство не должно содержать каких-либо включений. Однако под воздействием определенных этиологических факторов в плевре происходят патологические изменения, что влечет за собой усиленное образование фиброза и заполнение (сращение) полости.

Симптомы фиброторакса

Симптоматика при фибротораксе неспецифична, что представляет некоторые трудности для диагностики заболевания. В целом, клиническая картина может отражаться в следующих симптомах:

Степень выраженности симптоматики может быть разной, что зависит от масштаба плеврального поражения и от присутствия осложнений в виде дыхательной недостаточности. Чаще всего речь идет не об одном, а сразу о нескольких явных признаках, которые формируют собой соответствующий синдром.

Синдром фиброторакса в целом представляет собой совокупность симптомов, которые объединены между собой одним патогенетическим механизмом. Сочетания таких симптомов бывают разными в пределах вышеперечисленных проявлений.

Начальные проявления фиброторакса могут быть такими:

Вне зависимости от масштаба прогрессирования заболевания, у всех пациентов в той или иной степени нарушается дыхание и присутствуют боли в грудной клетке. Тем не менее, эти симптомы нельзя назвать специфичными, поэтому для постановки диагноза обязательно выполняют рентгенологическое обследование или компьютерную томографию.

Изменения грудной клетки, характерные для фиброторакса

Осмотр грудной клетки

Западание и дыхательное запаздывание пораженной стороны, втягивание промежутков между ребрами в момент вдоха.

Голосовое дрожание слабое или ( – ).

Тупое или притупленное звучание.

Дыхание слабое или не прослушивается, присутствует плевральный шум, бронхофония слабая или ( – ).

Очаг фиброторакса отображается в виде гомогенного затемнения.

Фиброторакс одинаково часто может возникать и слева, и справа. При правостороннем патологическом процессе ведущим признаком часто выступает одышка – как во время физической активности, так и в спокойном периоде. С прогрессированием заболевания появляются другие симптомы, такие как тахикардия, отеки на нижних конечностях, набухание и пульсирование венозных сосудов шеи, боли за грудиной с правой стороны. Пациенты жалуются на сильную слабость, усталость, невозможность физической активности.

Левосторонняя локализация фиброторакса часто требует дифференциальной диагностики с заболеваниями не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой системы. Пациенты могут жаловаться на боли в сердце, с иррадиацией в левое плечо или левую сторону живота.

Не редкость при левостороннем фиброзном поражении – учащенное сердцебиение и одышка. Боль обычно обостряется во время кашля, чихания, резкого движения корпусом.

Формы

Фиброторакс может быть классифицирован по ряду признаков, которые зависят от определенного критерия.

В зависимости от причинного фактора, заболевание бывает:

В зависимости от развития воспалительного процесса фиброторакс может быть:

Если учитывать локализацию патологии, то выделяют фиброторакс следующих разновидностей:

Идиопатический, или первичный фиброторакс – это разновидность заболевания, которое возникает без явной на то причины.

Осложнения и последствия

Основными неблагоприятными последствиями фиброторакса считаются:

В процессе развития предшествующего воспалительного процесса и фиброторакса сосудистая сеть и сердце могут смещаться в сторону. Это состояние угрожает повышением грудного давления и нарушением сердечного кровотока. В данной ситуации важно предупредить формирование сердечно-легочной недостаточности: при обнаружении смещения органов пациенту рекомендовано проведение экстренной операции.

Вероятность появления неблагоприятных последствий и осложнений зависит от степени и распространенности фиброторакса. При выявлении патологии на поздних стадиях зачастую говорят о неблагоприятном дальнейшем развитии событий. Своевременное обращение к врачам и проведение адекватного лечения повышает шансы пациента на относительное выздоровление, а именно – на торможение процессов фиброза. Однако даже выздоровевший больной нуждается в регулярном врачебном наблюдении.

Диагностика фиброторакса

Основными методами исследования при подозрении фиброторакса считаются такие:

Фиброторакс обычно характеризуется жалобами пациента на одышку, боли в груди. При общем осмотре обращает на себя внимание побледнение кожи, синюшность. [4]

В ходе врачебного осмотра обнаруживается западание пораженной стороны грудной клетки, учащенное поверхностное дыхание, отставание пораженной стороны при глубоком вдохе.

Какой перкуторный звук появляется при фибротораксе? Как правило, отмечается притупление перкуторного звука.

При аускультации дыхание слабое везикулярное, либо вовсе не поддается прослушиванию. Заметен шум плеврального трения. Бронхофония слабая, либо её нет.

Пальпаторно наблюдается резкое ослабление голосового дрожания, либо его отсутствие. [5]

Анализы крови, мокротных выделений не претерпевают каких-либо специфических изменений.

Инструментальная диагностика представлена преимущественно обзорной рентгенографией, либо томографией грудной полости. С целью дифференциации фибринозных скоплений и жидкостных выделений в плевре некоторым пациентам проводят плевральную пункцию. Эта диагностическая процедура предполагает выполнение прокола с откачкой внутриполостного содержимого. Далее материал направляется для лабораторного исследования на предмет присутствия инфекционных признаков, атипичных клеток или нитей фибрина. [6]

Масштаб дальнейших мероприятий зависит от итогов первичной диагностики.

Рентгенологическая картина при фибротораксе отображается в виде гомогенной тени. Отмечается уменьшенное и в той или иной степени интенсивное затемнение пораженного поля легких, высокое стояние диафрагмального купола, облитерирующее закрытие косто-диафрагмальных синусов, сдвиг средостенных органов в пораженную сторону. Возможно появление зон плеврального обызвествления.

Заметно утолщение поверхностей плевры, зоны со сформированными спайками.

Рентгенологические признаки фиброторакса могут дополняться туберкулезными очагами в легких, плевре, костной ткани. Иногда удается зафиксировать присутствие кальцинатов – плотных отложений кальциевых солей. [7]

Дифференциальная диагностика

Следует отличать фиброторакс от таких патологий:

Лечение фиброторакса

Вылечить фиброторакс при помощи медикаментов невозможно, вне зависимости от стадии заболевания. Нет таких лекарственных средств, способных рассасывать фиброзные разрастания и очищать плевральную полость, восстанавливая функциональность плевры.

Тем не менее, лекарства при фибротораксе назначают – прежде всего, с целью воздействия на исходную причину появления проблемы.

К примеру, если предшественником заболевания выступало хроническое микробное заболевание, то уместно назначение антибиотиков, в соответствии с резистентностью выявленных бактерий.

При интенсивном воспалительном процессе могут применяться нестероидные противовоспалительные средства.

При первоначальном развитии опухоли назначают химиотерапию и прочее соответствующее лечение, в зависимости от индивидуальных показаний.

При исходном воспалительном процессе ревматической или прочей аутоиммунной этиологии уместно использование кортикостероидных средств.

Если же первопричина фиброторакса уже неактуальна, либо установить её не удается, то при стабильном ухудшении динамики патологии прибегают к помощи хирурга. Без операции не обойтись, если отмечается явное сдавливание легкого – в подобной ситуации выполняют декортикацию, или плеврэктомию. Вмешательство представляет собой удаление плевральных участков для высвобождения легкого, что дает возможность восстановлению его функции.

Пациентам, у которых развился фиброторакс после пульмонэктомии, проводить дополнительное вмешательство нецелесообразно. Поэтому в подобных ситуациях делают акцент на симптоматической терапии. Основные задачи такого лечения следующие:

Лекарства

Лекарственные средства не смогут устранить развивающийся фиброзный процесс – для этого необходимо проводить операцию, что не всегда безопасно и целесообразно. Но этот факт не означает, что медикаментозное лечение не проводят: лекарства назначают для улучшения качества жизни пациента, для облегчения симптоматики.

Цефалоспориновый антибиотик 3 поколения, обладающий пролонгированным действием и обширным спектром активности. Препарат применяют в среднем по 1-2 г через каждые 24 часа, в течение нескольких дней (обычно не более недели). Наиболее частые побочные эффекты Цефтриаксона: понос, кожные высыпания, повышенный уровень печеночных ферментов, эозинофилия, лейкопения.

Представитель макролидных антибиотиков, отличающихся широким диапазоном антибактериальной активности. Препарат принимают один раз в сутки, ежедневно, между приемами пищи. Продолжительность лечения определяется врачом (как правило, 3-5 дней). Вероятность развития побочных эффектов – низкая. В редких случаях возможна диспепсия, кожная сыпь, вагинит, нейтропения.

Анальгезирующее и жаропонижающее средство, которое можно принимать по 1-2 таблетки 3 раза в сутки. Желательно выдерживать интервал между приемами не меньше 4-х часов. Побочные реакции при лечении Парацетамолом возникают очень редко: это может быть аллергия, тошнота, повышение активности печеночных ферментов.

Раствор для пероральной регидратации применяется для восстановления жидкостно-электролитного равновесия и коррекции ацидоза. Регидрон принимают согласно назначениям врача. Появление побочных эффектов крайне маловероятно.

Эссенциале форте Н

Гепатопротекторный препарат, который принимают по 2 капсулы трижды в сутки, с едой. Продолжительность приема – 2-3 месяца, на усмотрение врача. Возможные побочные проявления: пищеварительные расстройства, редко – аллергическая реакция.

Гормональный глюкокортикоидный препарат, обладающий антивоспалительным, антиаллергическим, десенсибилизирующим и иммунодепрессивным действием. Дозировка устанавливается индивидуально. Лечение завершают, постепенно убавляя дозу. При длительном приеме медикамента может нарушаться зрение, появляться диспепсия, нарушения сна, тромбозы, изменение артериального давления, расстройства со стороны нервной системы.

Физиотерапевтическое лечение

Использование кислорода с лечебно-профилактической целью называют оксигенотерапией. Этот метод особенно важен при фибротораксе, поскольку помогает возместить недостачу кислорода в тканях.

На фоне кислородотерапии у пациентов отмечается увеличение содержания кислорода в плазме, улучшается дыхание, повышается уровень оксигемоглобина в крови, снижается метаболический ацидоз путем минимизации количества недоокисленных продуктов в тканях.

Оксигенотерапия не способна остановить прогрессирование фиброторакса, однако значительно повышает качество жизни больных. В результате лечения существенно улучшается самочувствие, нормализуется сон. Для выполнения процедуры можно использовать и стационарные, и передвижные аппараты, что значительно упрощает ситуацию.

Кроме кислородного лечения, пациенту рекомендуют освоить технику правильного дыхания, назначают дыхательные упражнения, способствующие улучшению легочной вентиляции.

Хирургическое лечение

Всем пациентам, у которых фиброторакс вызывает сдавливание легкого, назначают оперативное вмешательство, именуемое плеврэктомией с декортикацией. Операция представляет собой удаление необходимой части плевры для высвобождения легкого и возобновления его функции.

В ходе плеврэктомии удаляют часть париетальной и висцеральной плевры. Боковым доступом доктор выполняет рассечение тканей с резекцией пятого-шестого ребра. Часть плевры отслаивается тупым способом, отделяется от легкого, после чего удаляется. [8]

С целью полного расправления легкого хирург делает декортикацию – удаление фиброзных скоплений. Грудную полость дренируют при помощи пары дренажей.

В результате вмешательства пораженное легкое расправляется, дыхательная система начинает функционировать нормально.

Если развивается фиброторакс после пульмонэктомии, то оперативное вмешательство не выполняют из-за нецелесообразности. В подобной ситуации назначают симптоматическую поддерживающую терапию – с целью уменьшения одышки и снижения нагрузки на сердечно-сосудистый аппарат.

Источник

Фиброз после коронавируса

Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении после перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19)

У четверти пациентов с COVID-19 развивается отягощенное пневмонией течение болезни. Многоочаговое поражение лёгких влечет вероятность появления тяжелых осложнении, таких как фиброз после коронавируса. Последствия воспалительного процесса, в ходе которых происходит замещение легочной ткани соединительной. Простыми словами, фиброз — это возникновение рубцов и шрамов. Если поражения малого размера, то рубцевание не влияет на легочную функцию. Если обширные, то снижается газообмен, возникают необратимые изменения легочной функции и дыхательная недостаточность.

Рассказывает специалист РЦ «Лаборатория движения»

Дата публикации: 29 Октября 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Фиброз легких – что это, причины

Фиброз легких или пневмофиброз после ковида — это замена ткани легких соединительным рубцом, происходящая под влиянием воспалительного процесса. При выраженном воспалении в легком образуются области по типу «матового стекла». Под воздействием терапии области сжимаются, уплотняются, на их месте остается шрам или фиброзное изменение.

В отличие от альвеол, соединительная ткань не обладает эластичностью и воздухопроницаемостью, снижается объем легких и потребляемого кислорода. Ковидная пневмония отличается от внебольничной, риск необратимого поражения легочной ткани минимален при своевременной терапии в начале заболевания и дальнейшей реабилитации пациента в постковидном периоде.

На формирование пневмофиброза или пневмосклероза легких после коронавируса уходит не меньше трех месяцев. Сформировавшийся фиброз необратим, но на стадии развития процесса фиброзные изменения благоприятно минимизируются медикаментозным и физиотерапевтическим лечением.

Симптомы

Фиброз легких после коронавируса — симптомы выражены следующими признаками:

Для подтверждения диагноза назначают КТ легких, на котором рентгенолог увидит все произошедшие изменения. Фиброз легких, симптомы после ковида на снимках компьютерной томографии выражены:

По совокупности признаков врачи определяют объем медикаментозного лечения и дальнейшей реабилитации.

Вероятность развития фиброза после коронавируса

На склонность к фиброобразованию влияет

Также в группе риска пациенты с тяжелым течением SARS-CoV-2, находившиеся на искусственной вентиляции легких.

Как долго сохраняются аномальные изменения в органах дыхательной системы

Постковидные патологические изменения сохраняются в легких сроком от трех до шести-восьми месяцев. Продолжительность индивидуальна в каждом клиническом случае и зависит от состояния иммунной системы, наличия сопутствующих заболеваний, раннего или поздно начатого лечения.

При появлении даже незначительного проявления симптомов, указывающих на образование пневмофиброза, необходимо посетить врача и пройти рекомендуемое обследование. Чем раньше начато лечение и пульмонологическое восстановление, тем меньше риск осложнений.

Лечение фиброза легких после пневмонии

Ведение пациентов с перенесенной ковидной пневмонией предусматривает комплексную диагностику и лечение. Перед назначением врач учитывает результаты обследования, подбирает тактику индивидуального курса терапии.

Наряду с медикаментозным лечением используют физиотерапевтические процедуры, специальные комплексы дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры.

Как избежать осложнений

Чем опасен фиброз легких после коронавируса — при большой площади фиброзных разрастаний страдают не только легкие. Появление очагов кальцинатов в легких после коронавируса снижает объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Возникают осложнения в работе сердечно-сосудистой системы — сердце, чтобы насытить органы кислородом, начинает быстрее перекачивать кровь. Появляется деформация сосудов, наблюдается повышение давления, образуются тромбы.

Последствия со стороны нервной системы выражены проявлениями кислородного голодания мозга: снижением когнитивных функций, работоспособности, проблемами с памятью, быстрой утомляемостью, развитием стойкого депрессивного состояния.

Своевременное лечение фиброза легких после коронавируса дают благоприятный прогноз. Дальнейшая реабилитация направлена на устранение патологического состояния и минимизации риска осложнений.

Источник

Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса

Общая информация

Краткое описание

Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса

Определение:

Спонтанный пневмоторакс (СП) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями.

Код по МКБ 10: J93.1

Профилактика:
Индукция плевродеза, то есть образование спаечного процесса в плевральной полости – уменьшает риск рецидива пневмоторакса [А].
Отказ от курения уменьшает как риск развития пневмоторакса, так и риск его рецидива [C].

Скрининг:
Для первичного пневмоторакса скрининг не применим.
Для вторичного – направлен на выявление заболеваний, провоцирующих развитие спонтанного пневмоторакса.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификации

Таблица 1. Классификация спонтанного пневмоторакса

Примечание: Скопление воздуха в плевральной полости, возникшее в результате разрыва полостей деструкции легочной ткани (при туберкулезе, абсцедирующей пневмонии и полостной форме рака легкого) не следует относить к вторичному пневмотораксу, так как в этих случаях развивается острая эмпиема плевры.

Диагностика

Диагностика СП основывается на клинических проявлениях заболевания, данных объективного и рентгенологического обследования.

В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель.

При вторичном СП, даже если он небольшого объема, имеется более выраженная клиническая симптоматика, в отличие от первичного СП [D].

При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса.

При напряженном пневмотораксе клинические проявления более выражены [D].

Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса [А]. В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции.

Основными рентгенологическими симптомами СП являются:

При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса.
Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого.

При оценке рентгенограмм пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную.

Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования [D].

Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. При СКТ оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема.
Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены.

Лечение

2. Плевральная пункция
Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III – IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев [B].
Если после плевральной пункции легкое не расправилось, рекомендуется дренирование плевральной полости [A].

Диагностическая торакоскопия (ДТ), выполняемая в процессе дренирования.
При невозможности выполнить СКТ в срочном порядке, для выявления причины пневмоторакса и определения дальнейшей тактики целесообразно выполнить диагностическую торакоскопию в процессе дренирования. Следует учитывать, что ДТ не дает полной возможности выявить внутрилегочные изменения.
Операция проводится под местной анестезией на стороне пневмоторакса, в положении больного лежа на здоровом боку. Место для установки торакопорта выбирают по результатам рентгенологического исследования. У больных с полным коллапсом легкого торакопорт устанавливают в IV или V межреберье по средней подмышечной линии.
Последовательно производят ревизию плевральной полости (наличие экссудата, крови, спаек), осматривают легкое (блебы, буллы, фиброз, инфильтративные, очаговые изменения), у женщин прицельно оценивают диафрагму (рубцы, сквозные дефекты, пигментные пятна). Макроскопические изменения в легочной паренхиме и плевральной полости, выявленные при ДТ, целесообразно оценивать по классификации Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).

Операцию заканчивают дренированием плевральной полости. Плевральную полость ведут на активной аспирации до прекращения сброса воздуха. Оптимальной считается активная аспирация с разряжением 10-20 см водного столба [B]. Однако, наиболее выгодна аспирация с тем минимальным разрежением, при котором легкое полностью расправляется. Методика выбора оптимального разрежения следующая: под контролем рентгеноскопии уменьшаем разрежение до того уровня, когда легкое начинает коллабироваться, после чего увеличиваем разрежение на 3 – 5 см вод. ст. По достижении полного расправления лёгкого, отсутствии отхождения воздуха в течение 24 часов и поступлении жидкости менее 100-150 мл дренаж удаляют. Не существует точных сроков удаления дренажа, аспирацию следует проводить до полного расправления лёгкого. Рентгенологический контроль за расправлением легкого выполняют ежедневно. При прекращении поступления воздуха из плевральной полости в течение 12 часов, дренаж перекрывают на 24 часа и затем выполняют рентгеновский снимок. Если легкое остается расправленным, дренаж удаляют. На следующий день после удаления дренажа необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки, подтверждающую факт ликвидации пневмоторакса.
Если на фоне дренирования легкое не расправляется, и поступление воздуха по дренажу продолжается более 3 суток, показано хирургическое лечение в срочном порядке.

4. Химический плевродез
Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептическому воспалению и образованию сращений между висцеральным и париетальным листками плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.
Химический плевродез используют при невозможности по каким-либо причинам выполнить радикальную операцию [B].
Наиболее сильным склерозирующим агентом является тальк, его введение в плевральную полость достаточно редко сопровождается развитием респираторного дистресс-синдрома и эмпиемы плевры [A]. Исследования 35-ти летних результатов применения свободного от асбеста химически чистого талька доказали отсутствие его канцерогенности [A]. Методика плевродеза тальком достаточно трудоемка и требует распыления 3 –5 граммов талька с помощью специального пульверизатора, вводимого через троакар перед дренированием плевральной полости.
Важно помнить, что тальк вызывает не спаечный процесс, а гранулематозное воспаление, в результате которого происходит срастание паренхимы плащевой зоны легкого с глубокими слоями грудной стенки, что вызывает чрезвычайные трудности для хирургического вмешательства в последующем. Поэтому показания к плевродезу тальком должны быть строго ограничены только теми случаями (старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания), когда вероятность того, что в последующем потребуется операция в облитерированной плевральной полости, минимальна.
Следующими по эффективности препаратами для плевродеза являются антибиотики группы тетрациклина (доксициклин) и блеомицина. Доксициклин следует вводить в дозе 20 – 40 мг/кг, при необходимости процедуру можно повторить на следующий день. Блеомицин вводят в дозе 100 мг в первый день и, если необходимо, повторяют плевродез по 200 мг блеомицина в последующие дни. В связи с выраженностью болевого синдрома при плевродезе тетрациклином и блеомицином, необходимо разводить эти препараты в 2% лидокаине и обязательно проводить премедикацию наркотическими анальгетиками [С]. После дренирования препарат вводят через дренаж, который пережимают на 1 – 2 часа, или, при постоянном сбросе воздуха, проводят пассивную аспирацию по Бюлау. За это время пациент должен постоянно менять положение тела, для равномерного распределения раствора по всей поверхности плевры.
При нерасправленном легком химический плевродез через плевральный дренаж неэффективен, так как листки плевры не соприкасаются и спайки не образуются. Кроме того, в данной ситуации повышается риск развития эмпиемы плевры.
Несмотря на то, что в клинической практике используются другие вещества: раствор бикарбоната натрия, повидон-иод, этиловый спирт, 40% раствор глюкозы и т.д., следует помнить, что доказательных данных об эффективности этих препаратов нет.

5. Применение эндобронхиальных клапанов и обтураторов
При продолжающемся сбросе воздуха и невозможности расправить легкое, одним из методов является бронхоскопия с установкой эндобронхиального клапана или обтуратора. Установку клапана производят на 10-14 дней как ригидным бронхоскопом под наркозом, так и фибробронхоскопом под местной анестезией.
Клапан или обтуратор в большинстве случаев позволяет добиться герметизации дефекта и приводит к расправлению легкого.

6. Хирургическое лечение

Показания и противопоказания
Показания к экстренной и срочной операции:
1. гемопневмоторакс;
2. напряженный пневмоторакс при неэффективности дренирования.
3. продолжающийся сброс воздуха при невозможности расправить легкое
4. продолжающийся сброс воздуха более 72 часов при расправленном легком

Показания к плановому хирургическому лечению:
1. рецидивирующий, в том числе контрлатеральный пневмоторакс;
2. двусторонний пневмоторакс;
3. первый эпизод пневмоторакса при выявлении булл или спаек (II-IV тип изменений по Vanderschuren R. и Boutin C.);
4. эндометриоз-зависимый пневмоторакс;
5. подозрение на вторичный пневмоторакс. Операция носит лечебно-диагностический характер;
6. профессиональные и социальные показания – пациенты, чья работа или хобби связаны с изменениями давления в дыхательных путях (летчики, парашютисты, дайверы и музыканты, играющие на духовых инструментах).
7. ригидный пневмоторакс

Основные принципы хирургического лечения спонтанного пневмоторакса
Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе заключается в следующем. После физикального и полипозиционного рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень коллапса легкого, наличия сращений, жидкости, смещения средостения, необходимо выполнить пункцию или дренирование плевральной полости.
При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативного лечения – пункции или дренирования плевральной полости. Если проведенное лечение эффективно, необходимо выполнить СКТ, и в случае выявления булл, эмфиземы и интерстициальных заболеваний легкого необходимо рекомендовать плановую операцию. Если же изменений паренхимы легкого, подлежащих хирургическому лечению нет, то можно ограничиться проведенным консервативным лечением, рекомендовав больному соблюдение режима физической активности и СКТ-контроль раз в год. Если же дренирование не привело к расправлению легкого и в течение 72 часов сохраняется поступление воздуха по дренажам, показана срочная операция.

При рецидиве пневмоторакса показана операция, однако, всегда предпочтительно сначала выполнить дренирование плевральной полости, добиться расправления легкого, затем сделать СКТ, оценить состояние легочной ткани, обращая особое внимание на признаки диффузной эмфиземы, ХОБЛ интерстициальных заболеваний и процессов деструкции легочной ткани; а операцию выполнить в плановом порядке. Предпочтительным доступом является торакоскопический. Исключением остаются редкие случаи осложненного течения пневмоторакса (продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение, фиксированный коллапс легкого), непереносимость однолегочной вентиляции.
Оперативные приемы при хирургическом лечении пневмоторакса можно условно разделить на три этапа:
ревизия,
операция на измененном участке легкого,
облитерация плевральной полости.

Методика ревизии при спонтанном пневмотораксе
Торакоскопическая ревизия позволяет не только визуализировать характерные для той или иной болезни изменения легочной ткани, но и при необходимости получить биопсийный материал для морфологической верификации диагноза. Для оценки выраженности эмфизематозных изменений паренхимы наиболее целесообразно использовать классификацию R.Vanderschuren [1981]. Тщательная оценка выраженности эмфизематозных изменений дает возможность прогнозировать риск рецидива пневмоторакса и принять обоснованное решение о виде операции, направленной на облитерацию плевральной полости.
Успех операции в наибольшей степени зависит от того, удалось ли найти и ликвидировать источник поступления воздуха. Часто встречающееся мнение о том, что при торакотомии легче обнаружить источник поступления воздуха, верно лишь отчасти. По данным ряда исследований, источник поступления воздуха не удается обнаружить в 6 – 8 % случаев спонтанного пневмоторакса.
Как правило, эти случаи связаны с поступлением воздуха через микропоры неразорванной буллы или возникают при отрыве тонкой плевральной спайки.
Для обнаружения источника поступления воздуха целесообразен следующий прием. В плевральную полость наливаем 250 – 300 мл стерильного раствора. Хирург поочередно прижимает все подозрительные участки эндоскопическим ретрактором, погружая их в жидкость. Анестезиолог соединяет открытый бронхиальный канал интубационной трубки с мешком Амбу и по команде хирурга делает небольшой вдох. Как правило, при тщательной последовательной ревизии легкого удается обнаружить источник поступления воздуха. Как только удастся увидеть цепочку пузырьков, поднимающуюся от поверхности легкого, следует, осторожно манипулируя ретрактором, развернуть легкое так, чтобы источник поступления воздуха оказался как можно ближе к поверхности стерильного раствора. Не извлекая легкое из-под жидкости, необходимо захватить его дефект атравматическим зажимом и убедиться в том, что поступление воздуха прекратилось. После этого плевральную полость осушают и приступают к ушиванию дефекта или к резекции легкого. Если, несмотря на тщательную ревизию, источник поступления воздуха обнаружить не удалось, необходимо не только устранить имеющиеся неповрежденные буллы и блебы, но и, в обязательном порядке, создать условия для облитерации плевральной полости – выполнить плевродез или эндоскопическую париетальную плеврэктомию.

Легочный этап операции
Операцией выбора является резекция измененного участка легкого (краевая, клиновидная), которая выполняется с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, обеспечивающих формирование надежного герметичного механического шва.
В ряде случаев возможно выполнение следующих вмешательств:
1. Электрокоагуляция блебов
2. Вскрытие и ушивание булл
3. Пликация булл без вскрытия
4. Анатомическая резекция легкого

Облитерация плевральной полости
В «Рекомендациях Британского общества торакальных хирургов», 2010 г. [A] обобщены результаты работ 1-го и 2-го уровня доказательности, на основе которых сделан вывод о том, что резекция легкого в сочетании с плеврэктомией является методикой, обеспечивающей наименьший процент рецидивов (

1%). Торакоскопическая резекция и плеврэктомия сравнима по частоте рецидивов с открытой операцией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности реабилитации и госпитализации, восстановления функции внешнего дыхания.

Методы облитерации плевральной полости
Химический плевродез при торакоскопии выполняется нанесением склерозирующего агента – талька, раствора тетрациклина или блеомицина – на париетальную плевру. Преимуществами плевродеза под контролем торакоскопа является возможность обработать склерозирующим агентом всю поверхность плевры и безболезненность процедуры.
Можно выполнить механический плевродез, используя специальные торакоскопические инструменты для абразии плевры или, в более простом и эффективном варианте – кусочки стерилизованной металлической губки, применяемой в быту для мойки посуды. Механический плевродез, выполняемый протиранием плевры тупферами неэффективен из-за быстрого их смачивания, и не может быть рекомендован к применению.
Физические методы плевродеза также дают хорошие результаты, они просты и весьма надежны. Среди них следует отметить обработку париетальной плевры электрокоагуляцией – при этом более целесообразно использовать коагуляцию через смоченный физиологическим раствором марлевый шарик; такой способ плевродеза характеризуется большей площадью воздействия на плевру при меньшей глубине проникновения тока. Наиболее удобными и эффективными способами физического плевродеза является деструкция париетальной плевры с помощью аргоно-плазменного коагулятора или ультразвукового генератора.
Радикальной операцией для облитерации плевральной полости является эндоскопическая плеврэктомия. Эту операцию следует выполнять по следующей методике. С помощью длинной иглы вводят субплеврально физиологический раствор в межреберные промежутки от верхушки легкого до уровня заднего синуса. Вдоль позвоночника на уровне реберно-позвоночных сочленений рассекают париетальную плевру на всем протяжении с помощью электрохирургического крючка. Затем рассекают плевру по самому нижнему межреберью на уровне заднего диафрагмального синуса. Угол плеврального лоскута захватывают зажимом, плевральный лоскут отслаивают от грудной стенки. Отслоенную таким образом плевру отсекают ножницами и удаляют через торакопорт. Гемостаз осуществляют при помощи шарикового электрода. Предварительная гидравлическая препаровка плевры облегчает выполнение операции и делает ее более безопасной.

Особенности хирургической тактики при пневмотораксе, у пациенток с экстрагенитальным эндометриозом
У женщин СП причиной заболевания может быть экстрагенитальный эндометриоз, который включает в себя имплантаты эндометрия на диафрагме, париетальной и висцеральной плевре, а также в легочной ткани. Во время операции при выявлении поражения диафрагмы (фенестрация и/или имплантация эндометрия) рекомендуется использовать резекцию ее сухожильной части или ушивание дефектов, пликацию диафрагмы или пластику синтетической полипропиленовой сеткой, дополняемые костальной плеврэктомией. Большинство авторов [B] считают необходимым проведение гормональной терапии (даназол или гонадотропин-рилизинг гормон), целью которой является подавление менструальной функции и, предотвращение рецидивов пневмоторакса после перенесенного оперативного вмешательства.

Послеоперационное лечение при неосложненном течении
1. Плевральную полость дренируют двумя дренажами диаметром 6-8 мм. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.
2. Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике.
3. Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха и экссудата по дренажу в течение 24 часов.
4. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна через сутки после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской.

Тактика обследования и лечения пациентов со СП в зависимости от категории лечебного учреждения.

2. Диагностическая и лечебная тактика в неспециализированном хирургическом стационаре.
Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса.

1. Лабораторные исследования:
общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.
2. Аппаратные исследования:
— обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса);
— ЭКГ.
3. Установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования.
4. Целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.
5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к неотложной операции из торакотомного доступа. После ликвидации осложнений обязательна облитерация плевральной полости.
6. Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отсутствие отделяемого по плевральному дренажу.
7. Невозможность выполнения СКТ или диагностической торакоскопии, рецидивирующий пневмоторакс, выявление вторичных изменений легочной ткани, продолжающийся сброс воздуха и/или нерасправление легкого в течение 3-4 суток, а также наличие поздних осложнений (эмпиема плевры, стойкий коллапс легкого) являются показанием для консультации торакального хирурга, направления или перевода больного в специализированный стационар.
8. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется.

3. Диагностическая и лечебная тактика в специализированном (торакальном) стационаре.

Ошибки и трудности в лечении СП:

Ошибки и трудности дренирования:
1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко, перегибается, из-за чего не может эвакуировать скопившийся воздух и расправить легкое.
2. Ненадежная фиксация дренажа, при этом он частично или полностью выходит из плевральной полости.
3. На фоне активной аспирации сохраняется массивный сброс воздуха и нарастает дыхательная недостаточность. Показано оперативное вмешательство.

Ведение отдаленного послеоперационного периода:
После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 4 недель.
В течение 1-го месяца пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг, воздушные перелёты).
Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.
Показано наблюдение пульмонолога, исследование функции внешнего дыхания через 3 месяца.

Прогноз:
Летальность от пневмоторакса невысока, чаще наблюдается при вторичных пневмотораксах. У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность при развитии пневмоторакса составляет 25%. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе — 4%, при двустороннем пневмотораксе — 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет 5%.

Заключение:
Таким образом, хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса представляет собой сложную и многогранную проблему. Часто опытные хирурги называют спонтанный пневмоторакс «торакальным аппендицитом», подразумевая, что это самая простая операция из всех, выполняемых при заболеваниях легких. Это определение вдвойне верно – так же как аппендэктомия может быть и самой простой и одной из самых сложных операций в абдоминальной хирургии, также и банальный пневмоторакс может создать трудно преодолимые проблемы в ходе выполнения, казалось бы, простейшей операции.
Описанная хирургическая тактика, основанная на анализе результатов работы ряда ведущих клиник торакальной хирургии и большом коллективном опыте выполнения операций, как при очень простых, так и при очень сложных случаях пневмоторакса, дает возможность сделать торакоскопическую операцию простой и надежной, существенно уменьшить количество осложнений и рецидивов.

Информация

Источники и литература

Информация

Проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва), к.м.н. М.А.Атюков (Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ «ГМПБ№2», Санкт-Петербург).

Состав комитета экспертов: Проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. Е.А.Корымасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казань), проф. А.Ю.Разумовский (Москва), проф. П.К.Яблонский (Санкт-Петербург), проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)

Источник