Что такое феррул эффект в стоматологии
Хирургическая экструзия зуба. Нужно ли всегда удалять зуб без феррула?
В случаях, когда предыдущим лечением или кариозным процессом значительно затрагивается биологическая ширина зуба перед нами всегда встает вопрос о целесообразности повторной его реставрации любым способом. Ключевым фактором в принятии решения о сохранении/удалении корня зуба является наличие достаточного количества твердых тканей над уровнем десны (желательно не менее 2-3 мм в высоту и не менее 1 мм в толщину по всему периметру). Это обеспечивает т.н. ферулл-эффект или просто феррул и долговечность любой надстройки над корнем зуба, какую бы мы ни выбрали (композитный билдап со штифтом или без, культевая вкладка). Если необходимого количества твердых тканей нет, то предпочтительным является удаление корня или. создание феррула с помощью различных процедур: хирургического длинения клинической коронки, ортодонтической экструзии, хирургической экструзии. У каждого из этих методов есть свои достоинства и недостатки. Нужно их хорошо осознавать, чтобы выбрать наиболее подходящий способ или же отказаться от сохранения корня вообще. Клинический случай хирургической экструзии представлен ниже.
Хирургическая экструзия или интраальвеолярная реплантация применяется как метод с конца 70-х годов и хорошо описана в научной литературе множеством авторов, имеет высокую успешность при правильном проведении. Однако, с развитием имплантации применяется сегодня довольно редко, т.к. наш стоматологический фокус смещен зачастую на более «модные», более широко используемые, но и более «агрессивные» методики.
Исходная ситуация в полости рта. Зуб 25 находится под большой композитной реставрацией, которая подлежит замене.
После удаления композита и некротизированных тканей получили отсутствие феррула с глубокой поддесневой инвазией с медиальной стороны. Хиругическое удлинение клинической коронки здесь было бы не лучшим вариантом из-за нежелательности изменения положения десневого края, а также из-за необходимости резецирования альвеолярного края кости медиально с вторжением в зону 24 зуба. Ортодонтическая экструзия занимает больше времени и множества посещений, требует ношения дополнительных приспособлений, что не совсем устраивало пациента. В результате был выбран план сохранения корня зуба с хирургической экструзией.
Операция не сложная по исполнению, не требует специальных приспособлений. С помощью периотомов, элеваторов или щипцов происходит «неполное удаление» зуба и фиксация его швами, обхватывающими корень со всех сторон. Нежелательна полная иммобилизация корня, которая может привести к его резорбции или анкилозу. Кроме того, очень важно бережное отношение к цементу корня и отсутсвие его повреждений в ходе вывихивания и работы различными инструментами. Этот факор может в последующем привести к резорбции корня в области шейки зуба. На рентгеновском снимке сразу после операции заметно появление щели в области апикальной зоны. Пациенту назначается на 2 недели щадящая диета и полоскания хлоргексидином 0.12-0.2% дважды в день. Повторное эндодонтическое лечение можно проводить через 1-1,5 месяца. При этом оно становится значительно более простым с точки зрения проведения адекватной изоляции коффердамом при наличии полноценного кругового феррула.
Окончательное протезирование проводится в срок около 3 мес после операции. При этом надстройка зуба может формироваться любым доступным способом. При наличии полноценного кругового феррула материал и методики восттановления культи не имеют принципиального значения в долгосрочном прогнозе зуба. Рентгеновский снимок спустя 1,5 года после операции показал полное восстановление периодонтальной связки. Здоровый внешний вид десны свидетельствует об отсутсвии инвазии в биологическую ширину зуба и хорошем долгосрочном прогнозе здоровья пародонта.
Вывод: в подобных ситуациях в зубах с сильным разрушением коронковой части хирургическая экструзия может быть хорошим методом выбора для сохранения собственного корня с хорошим долгосрочным прогнозом. Пока дентальные импланты не могут полноценно заменить натуральный корень собственного зуба, такие несложные операции помогут избежать неоправданного расширения показаний к удалению.
Авторы клинического случая: хирург-имплантолог Олег Пономарев, ортопед Кирилл Костин.
Ода Феррул. Когда не стоит спасать родные зубы?
Выход на эту непростую тему произошел после второго интервью с Екатериной Колб «Эндодонтическое лечение: «сложно, дорого – зачем»?». После прочтения этой статьи главный врач клиники AldisDent Вячеслав Битно выдал такой комментарий: «Иногда ко мне приходят люди с качественно проведенной эндодонтией, а я их огорчаю – зуб лучше удалить и поставить имплантат».
Реплика стоила того, чтобы рассмотреть этот вопрос подробнее: деньги нужно тратить эффективно, да и мучиться зря не хотелось бы! Поэтому – продолжаем разговор на тему сохранения сильно поврежденных зубов: когда нужно бороться за сохранение, а когда – бесполезно.
Вячеслав Леонидович, прошу пояснить свой комментарий. Екатерина так основательно и аргументированно объяснила, зачем человеку нужно бороться за сохранение зубов, а оказывается, что все это может быть зря?
В моей позиции нет никаких противоречий с тем, о чем говорила Екатерина Колб – качественная эндодонтия помогает сохранять зубы, и это правильно. Я же говорю о том, что после эндодонтического лечения нужна грамотная реставрация, иначе усилия эндодонтиста будут потрачены зря.
Когда потеряна значительная часть коронки зуба, оставшегося объема твердых тканей родного зуба (феррул) может не хватить, чтобы при жевании равномерно распределить нагрузку на корень, и он просто разрушится от перегрузки.
Объясню понятнее (даже картинки нарисую).
В здоровом зубе зубная эмаль принимает на себя нагрузку и равномерно распределяет ее на корень.
Но вот зуб заболел, кариес «съел» часть дентина, может, зуб еще и скололся, инфекция добралась до пульпы – пришлось идти к эндодонтисту пломбировать каналы. Далее, при небольшом объеме потери дентина терапевт делает реставрацию пломбировочным материалом или, если большая часть зуба потеряна, отправляет пациента к ортопеду для изготовления коронки.
Как чаще всего развиваются дальнейшие события?
Обычный ортопед смотрит: сюда же можно поставить металлическую вкладку, на нее коронку. Решил – сделал, и спровоцировал следующий сценарий: человек при жевании нажимает на эту вкладку, которая ведет нагрузку в корень, и корень ломается. Почему? Потому что нагрузка должна равномерно распределяться на корень, а не в корень. В здоровом зубе такую равномерную нагрузку обеспечивает эмаль. Вкладка же заводит нагрузку прямо в центр корня, который функционально не приспособлен выдерживать такое.
А если зуб восстановлен не металлическим штифтом, а отреставрирован пломбировочным материалом?
Пломба не заменяет эмаль зуба. Она, как и штифт, концентрированно давит внутрь корня, а также изнутри на стенки зуба, что приводит к сколам и еще большему сокращению эмали.
Природа предусмотрела резервы здоровья. Зуб может жить без нерва, как бы без сердца, с запломбированными каналами, но при этом нагрузки, направленной изнутри зуба, он не выдерживает.
И что, ничего уже нельзя сделать для сохранения родных корней, чтобы на них еще и жевать можно было?
Что бы ответить на этот вопрос, вернемся к началу разговора. Нужно ли бороться за сохранение родных зубов? Безусловно, нужно. При каких обстоятельствах сохранение возможно? Основных условия два:
Что такое феррул, даже некоторые врачи не знают. Феррул – это часть зуба, на которую можно совершить внешнюю нагрузку, и через которую нагрузка распределяется на корень. Искусственная коронка должна правильно лечь на зуб и распределить нагрузку на корень, а для этого нужно грамотно воспользоваться остаточным феррул. При отсутствии понимания этого момента врач, обрабатывая зубы под коронки, может еще больше сократить феррул.
Феррул – это как «формула счастья», формула хорошего прогноза. Чем больше ферул, тем лучше результат лечения. Отсюда вывод: если доктор хочет сделать уступ, его надо сделать таким, чтобы по максимуму сохранить ферул.
А там, где нельзя пилить, надо использовать технологию «вертипреп» — когда зуб обрабатывается под коронку без уступа, сохраняя максимально этот самый феррул.
А если этого феррул безнадежно мало – значит, удаление и имплантация?
Есть два пути, с помощью которых можно добавить ферул. Первый – ортодонтический: мы чуть-чуть вытягиваем зуб из кости, подымая его сверху. Корня становится меньше, но зато появляется феррул, на который можно поставить коронку и распределить нагрузку. Второй путь – хирургический: можно обрезать часть кости вокруг зуба и сделать коронку ниже.
Но это кажется еще более мучительным, а успех – «фифти-фифти».
Да, и поэтому очень важна правильная оценка ситуации и перспектив. Но хочу подчеркнуть: во многих случаях таких радикальных мер не требуется, если правильно использовать то, что осталось.
А как доктор определяет «достаточно-не достаточно» — «на глазок»?
Правильный вопрос! И очень сложный. Какой высоты ферул должен быть: миллиметр, два, три? Сколько высоты зуба нужно, чтобы сверху на него поставить правильную, распределяющую нагрузку коронку?
Вот тут мы опять выходим на тему прикуса, о котором уже много говорили и, поверь, поговорили лишь поверхностно. От чего зависит нагрузка, которую пациент будет создавать на зуб, и как ее измерить? Снова надо говорить о прикусе, «но это уже совсем другая история».
Феррул-эффект: что это такое?
Популярные статьи
Другие статьи
Если ваш зуб поврежден и нуждается в лечении корневых каналов, стоматолог, скорее всего, предложит восстановить его с помощью коронки, и, говоря об этой процедуре, возможно, упомянет «феррул-эффект». Узнав заранее, что это такое, вы сможете понимающе кивнуть в ответ на слова врача! В этой статье вы найдете всю необходимую информацию.
Создание «феррул-эффекта» важно для защиты зуба от дальнейшего разрушения, например, перелома. Фактически феррул представляет собой круговую зону естественных тканей зуба, придающую его определенную прочность. Возможность создания ферула – это один из тех аспектов, которые стоматологи обязательно учитывают, выбирая наиболее эффективный способ восстановления зуба.
Как достигается феррул-эффект?
Если поврежденный зуб нуждается в лечении корневых каналов, стоматологу необходимо оставить хотя бы несколько миллиметров здоровых тканей зуба, чтобы снизить риск его перелома. Иногда, в зависимости от степени повреждения, сохраняется очень мало естественных тканей зуба.
Как отмечают специалисты, остаточная высота пришеечных тканей должна составлять как минимум 2 мм. За счет того, что эта область – собственно, феррул, – располагается выше уровня альвеолярной кости, обеспечивается связь тканей десны и тканей зуба. Если естественных тканей зуба осталось совсем немного, проводят хирургическую процедуру, которая называется удлинением клинической коронки. В ходе этой операции хирург удаляет мягкие ткани и костную ткань, чтобы обнажить необходимый объем структуры зуба выше альвеолярного гребня.
Чтобы обеспечить прочность зуба, стоматолог устанавливает в корневой канал штифт, затем препарирует зуб под коронку, создавая феррул-эффект, и фиксирует коронку на цемент.
Почему феррул-эффект так важен?
Восстановленные с помощью коронок зубы становятся более чувствительными к нагрузкам, которые в отсутствие правильного феррул-эффекта способны приводить к переломам. Ферулл-эффект помогает минимизировать риск перелома зуба.
Как бы тщательно вы ни ухаживали за полостью рта, вам может понадобиться стоматологическая помощь, например, лечение корневых каналов или установка коронки. Лучше понимая терминологию, которую использует стоматолог, вы сможете чувствовать себя в его кресле увереннее и спокойнее.
Что такое build-up? Этапы и методика
Восстановление зубов прямой композитной надстройкой
Эта статья в формате видеолекции здесь.
В случае, если вы выбрали build-up, важно помнить, что для хорошего функционирования коронки необходим феррул-эффект, т.е. край зуба. на который будет опираться коронка, должен составлять минимум 1 мм по окружности зуба для того, чтобы гарантировать долгосрочный прогнозируемый результат восстановления. В случае, если этого феррула нет, любая конструкция (не важно, металлическая, композитная или build-up) будет иметь определенную компромиссность.
Если вы делаете прямой композитный build-up, важно для начала убрать все старые пломбы и дефектные ткани, которые могут сколоться. Можно делать это по окклюзии на необходимую глубину, чтобы не пришлось делать лишний build-up. Необходимо заранее раскрыть контакты, если в процессе препарирования они будут раскрыты, чтобы убедиться в отсутствии кариеса или убрать его, если он есть. Важно убрать вестибулярную стенку, переходы между вестибулярной и контактными стенками, а также переходы между небно-язычной и контактными стенками, для того чтобы в дальнейшем не убирать лишнее и заранее знать, присутствуют ли там какие-то проблемы.
Необходимо также удалить нависающие края, так как в них часто присутствуют поры из материала, который не протек, или там мог остаться кариес, который не был виден или к нему не было доступа (в дальнейшем эти места проявляются при препарировании). Логика заключается в том, чтобы убрать как можно больше тканей зуба до build-up, чтобы потом делать как можно меньше препарирования уже после build-up, а не наоборот.
После того, как вы очистили и убрали все лишние ткани и материалы, обработали каналы, зуб чистый, в коффердаме, до протравливания эмали необходимо сделать пескоструйную обработку. По сути, это финишная очистка поверхности, так как ничем другим так хорошо очистить поверхность не удастся.
Конечно, есть определенные мнения против пескоструйной обработки, но существует большое количество исследований, подтверждающих, что пескоструйная обработка позволяет качественно очистить поверхность и создать микрошероховатость бОльшую, чем при других видах механической обработки и, тем самым, максимально качественно подготовить зуб к адгезивной фиксации. После пескоструйной обработки проводится протравливание поверхности зуба. Эмаль протравливается около 15 секунд (существуют данные, доказывающие, что протравливание более 15 секунд не несет какой-то значительной разницы в силе адгезии). Дентин протравливается около 7-10 секунд.
Далее по спиртовому адгезивному протоколу, разработанному большим количеством ученых, используется 95% этиловый спирт для высушивания полости после протравливания. Затем в этот же спирт вносится 2-3 капли праймера (OPTIBOND FL, адгезив 4-го поколения, состоящий из двух компонентов. Первый – гидрофильный праймер, который растворен в спирте (поэтому его можно безбоязненно растворять в еще большем количестве спирта в полости зуба, и это не приведет к каким-то радикальным изменениям в его структуре, но при этом позволит качественно убрать воду из всех протравленных тканей дентина). В спиртовом растворе OPTIBOND FL будет распределяться по поверхности дентина гораздо лучше и глубже, чем в водном растворе, который даже на момент сухого («искрящего») дентина присутствует на его поверхности. После этого вносится адгезив – второй компонент OPTIBOND FL – гидрофобная смола, в которой не содержатся растворители. Далее все продувается и засвечивается.
На изображении ниже представлен адгезивный интерфейс между OPTIBOND FL и дентином зуба.
Современные принципы постэндодонтического восстановления зубов
А. Лавров
главный врач клиники «Органикдент» (Москва)
В клинике современной ортопедической стоматологии наибольшее распространение имеют несъемные конструкции зубных протезов. Несмотря на это, потребность в применении коронок и мостовидных протезов остается очень высокой (Лебеденко И. Ю. и соавт., 2001, Горюнов В. В. и соавт., 2001, Жулев Е. Н., 2005).
Изготовлению цельнокерамических и литых ортопедических конструкций предшествует целая цепочка клинико-лабораторных этапов.
Одними из наиболее важных этапов, предопределяющих последующий успех или неудачу всего лечения, являются постэндодонтическое восстановление зубов и одонтопрепарирование.
Препарирование зубов — неизбежная операция при изготовлении несъемных протезов, во многих случаях эта операция не является безвредной для опорного зуба и организма в целом. Однако качество препарирования зубов имеет большее значение и часто определяет эффективность ортопедического лечения. Немаловажное значение в одонтопрепарировании имеет правильный выбор способа восстановления культи зуба после эндодонтического лечения.
Появившийся в последние годы большой выбор различных методик, штифтов, цементов для фиксации и материалов для восстановления культи зуба позволил значительно расширить, ускорить и упростить процедуру восстановления разрушенных твердых тканей перед протезированием, однако такое разнообразие способно поставить в тупик даже опытного клинициста. На сегодняшний день не решены вопросы выбора оптимального метода и этапов восстановления, в результате которого формируется культя, обеспечивающая ретенцию несъемных конструкций и долгосрочный функциональный и эстетический результат в зависимости от фиксирующего материала.
От характера препарирования зуба в области уступа зависит краевое прилегание и устойчивость к кариозному процессу искусственной коронки. Остаются недостаточно освещенными моменты финишной обработки культи зуба и вопрос, какими же характеристиками должна обладать поверхность культи на различных ее участках для обеспечения наиболее качественной совокупности эстетических и функциональных характеристик.
Также важным аспектом является сравнение свойств материалов и методик восстановления культи зуба композитными материалами.
Таким образом, остается актуальной проблема сравнительной оценки различных факторов, определяющих набор оптимальных характеристик материалов для восстановления культи зуба, таких, например, как прочность и надежность системы штифтов в сочетании с композитным цементом и культевым материалом и др.
От характера препарирования зуба в области уступа зависит краевое прилегание и устойчивость к кариозному процессу искусственной коронки.
В данной публикации мы рассмотрим современные принципы восстановления зубов, ранее леченных по поводу осложненного кариеса в концепции Endo-Resto, предложенной компанией DentsplySirona на основе материала Core & Post, который является наиболее унифицированным и универсальным набором для постэндодонтического восстановления из представленных на рынке.
Зачастую специалисты сталкиваются с различными догмами и даже схоластикой, связанной с различными методиками восстановления разрушенной культи зуба. Попробуем разобраться в принципах и особенностях восстановления культи зуба после эндодонтического лечения.
Основой культи зуба для любой несъемной ортопедической конструкции является не литая культевая вкладка и даже не штифт с фиксирующим материалом, а зуб, или корень зуба. Этот принцип взят за основу последние 50 лет, еще в работах Sorensen & Martinoff в 1984 году показана связь между устойчивостью в разрушении корня зуба и объемом утраченных тканей. В более поздних исследованиях (Helfer, Melnik, Shilder, 1972; Carter, Sorensen, 1983; Rivera, Yamauchi, 1993) считалось, что после депульпирования зубы разрушаются вследствие дегидратации. Однако уже в 1995 году Messer, Raitvisai доказали, что нависающие края эмали и бугры без поддержки дентина откалываются в равнозначном количестве случаев у витальных и девитальных зубов, что ставит под сомнение ранее высказанную гипотезу. Приблизительно в это же время Randow, Nathanson, Shilder (1991) выяснили, что ключевой фактор резистентности — не дегидратация, а объем и локализация утраченных тканей. И уже в нашем веке исследователи из США прочно ввели понятие о ферул-эффекте (Ferule effect) — эффекте обода. Он заключается в возможности обхватить часть зуба по окружности. Чем больше высота стенок зуба под коронкой, тем лучше долгосрочный прогноз и способность противостоять переломам.
Основой культи зуба для любой несъемной ортопедической конструкции является не литая культевая вкладка и даже не штифт с фиксирующим материалом, а зуб, или корень зуба.
В чем же секрет долголетия несъемной ортопедической конструкции? Sorensen, Engelman, Isador, Brondum в 1999-м, Stankiewicz, Wilson в 2000-м, Cheng, Chean в 2004 гг. продолжили исследовать биомеханику депульпированных зубов. И в 2010 году на этот вопрос был получен ответ — с выходом в свет статьи, написанной David Clark, John Khademi (2010), впервые обозначившими понятие 3D FERRULE, или важности не только высоты оставшейся культи зуба под коронкой, но и толщины стенки от устья канала до края корня.
На сегодняшний день, когда конусно-лучевая томография стала неотъемлемой частью рутинной практики, мы смогли заглянуть внутрь структуры зуба и, самое главное, обследовать систему коневых каналов до и после обработки и восстановления различными методиками. Также поступили и исследователи. И вот уже Hagay Shemesh из университета ACTA Amsterdam в 2011-м сообщает о том, что переломы корней после эндодонтического лечения являются чаще всего результатом применения агрессивных конусных никельтитановых инструментов.
Выводы исследования базировались на результатах фотоспектрометрического анализа образцов корней зуба до и после эндодонтического лечения. Однако уже в 2015 и 2016 гг. De-Deus из Бразилии опровергает версию предыдущего исследователя на основе данных конусно-лучевой томографии зубов до и после эндодонтического лечения, что не дает нам усомниться в том, что причины переломов корней зубов несомненно полиэтиологичны.
В ХХI веке было введено понятие о феррул-эффекте ( Ferule effect) — эффекте обода. Он заключается в возможности обхватить часть зуба по окружности.
Исследователи последних лет выяснили, что, если у вас остается 2 и более мм высоты культи зуба выше уровня десны, метод и материал восстановления культи играют второстепенную роль. Важно понимать, что штифты и различные типы культевых вкладок не укрепляют зуб, а лишь помогают удерживать искусственную культю и коронку на нем.
В 2012 г. автор статьи совместно с исследователями из Университета Гуарульос (Сан-Паулу, Бразилия) провели исследование путем сравнения различных комбинаций цементов и стекловолоконных штифтов при восстановлении культи зуба in vitro. И выяснили, что автоматическая техника смешивания цемента Core & Post демонстрирует наилучшие результаты фиксации стекловолоконного штифта в канале в сравнении с другими цементами двойного отверждения.
Подобная техника замешивания и внесения цементов в корневой канал дает более надежные результаты с точки зрения однородности цементной смеси, полноценности свойств материалов и надежности внесения. Набор Core & Post предоставляет оптимальное сочетание материалов и инструментов для большинства случаев постэндодонтического восстановления зубов. Результаты исследования опубликованы в журнале Бразильской ассоциации стоматологов Brazilian Oral Research Volume 27 September 2013.
Таким образом, в результате анализа литературы и собственного опыта можно сделать выводы, что помимо традиционных литых культевых конструкций широкое применение имеют адгезивные системы, армированные стекловолоконными штифтами, как наиболее малоинвазивные по отношению к структурам твердых тканей зубов.
Адгезивные конструкции, армированные штифтами, следует применять как альтернативу литым в тех случаях, когда стенки зуба сохранены выше чем на 2 мм от уровня десны.
Использование различных комбинаций пред- и постэндодонтического восстановления способно ускорить процесс реабилитации пациентов и позволяет провести лечение с большим комфортом и с более высоким эстетическим результатом.
Адгезивные конструкции со штифтами следует применять как альтернативу литым в тех случаях, когда стенки зуба сохранены выше чем на 2 мм от уровня десны
Основными факторами, определяющими успешный прогноз реставрации, являются качественное эндодонтическое лечение, бережное отношение к оставшимся структурам зуба и соблюдение рекомендации производителя при изготовлении и фиксации различных систем постэндодонтического восстановления зубов.