Что такое факичные линзы
Расчёт интраокулярных факичных линз (встраиваемых в глаз) – продолжаем про глаз и его биомеханику
В прошлом посте я рассказала, что такое факичные линзы в общих чертах. Теперь детали о том, как они ставятся, обзор возможных осложнений и немного «жести». Напомню, монтируется такая линза прямо внутрь глаза с сохранением собственного хрусталика — перед ним спереди или позади радужки:
Ключевой момент успеха операции при отсутствии ошибок хирурга — точность расчёта линзы и точность её изготовления. Задача — не коснуться хрусталика и не помешать естественной циркуляции внутриглазной жидкости. Неверно созданная линза может повредить хрусталик и появится катаракта. Если неправильно продиагностировать камеру и установить линзу большего диаметра, чем нужно, то она прогнется и вызовет глаукому (повысит давление внутри глаза) или ряд других неприятных эффектов. То есть нужно рассчитать модель этой линзы очень точно.
Основа точного расчёта факичной линзы — UBM, то есть ультразвуковая биомикроскопия.
Плюсы и минусы методов
В передней камере линза имплантируется достаточно просто, там есть достаточно большое пространство, линзы в передней камере стабильны в своем положении с течением времени (с креплением в УПК), оптический расчет линзы простой и не требует сложной техники, материал переднекамерных линз может быть и жестким (ППМА — тогда разрез для ее имплантации составляет 5-5,5 мм) и эластичным (разрез 2,5-3 мм).
Но и потенциальных проблем с ними тоже достаточно:
Однако заднекамерные линзы не видны косметически, их можно обнаружить только под микроскопом. Если пациент не скажет, то врач может и не заметить. В обычной поликлинике, например, почти точно не увидят.
Линза в задней камере также может вызвать катаракту из-за нарушения циркуляции внутриглазной жидкости или прямого контакта. Сейчас риск катаракты в 10-летней перспективе для заднекамерных ICL составляет 3-5%, однако это исследование старше последнего поколения ICL. Новые мягкие линзы имеют специальную перфорацию — в теории это означает снижение риска до 1-2%, но практики по 10-летней перспективе пока нет — технологии 4 года.
Сводный показатель по обратимым и необратимым осложнениям в таких операциях — до 6% в 15-летней перспективе. Наибольший процент осложнений характерен для операций с неверным подбором линзы — это лежит на совести производителей с моделями с малой клинической практикой, неверной диагностике, затем уже — на ошибках хирурга.
Что такое ультразвуковая биомикроскопия?
Ультразвуковая биомикроскопия — UBM — это метод акустической визуализации внутриглазных структур переднего сегмента глаза (роговицы, радужки, угла передней камеры и хрусталика) — многофункциональный комбайн для любых типов ультразвуковых исследований (В-сканирование, А-биометрия, пахиметрия).
Прибор позволяет получать снимки превосходного качества, подробные, четкие, с высочайшей точностью. Круговой матричный мультичастотный датчик позволяет получить максимально чёткое изображение всего глаза. Сканирующая система снимает с частотой 22 кадра в секунду. На основе полученного изображения программное обеспечение автоматически вычисляет соответствующие детали «рельефа».UBM-датчик визуализирует переднюю часть камеры глаза без нарушения целостности глазного яблока, даёт провести качественную и количественную оценку его структур, уточнить пространственные взаимоотношения роговицы, цилиарного тела, радужки, хрусталика при непрозрачных преломляющих средах, оценить состояние хирургически созданных путей оттока.
Такое устройство есть далеко не в каждой клинике. Поэтому сразу говорю — если в вашем городе факичные линзы заказываются без результатов UBM, то хирург заказывает их на основании других методов диагностики. Не то чтобы «по наитию», но риски достаточно сильно вырастают. По очевидным причинам, лучше знать точно размер пространств, куда происходит имплантация, тем более, что техника позволяет. Другое дело, что устройство UBM довольно дорогое, и не каждый центр может позволить себе такое оборудование ради 10 операций в год. Ну и ещё это контактный метод исследования, его надо уметь делать: требуются отдельные навыки и обучение.
Результат получается вот такой примерно:
Глаз с факичной ИОЛ
Затем вот такой заказ отправляется производителю линз, вот типовой бланк:
EYEPCL Data Sheet
Ф.И.О. доктора/контактная информация/Dr Name & Contect Details
Ф.И.О. пациента/Patient Name:
Дата рождения пациента/Data of Patient’s Birth
Правый глаз/Right Eye
Левый глаз/Left Eye
Toric Diffractive/ Торич. дифр
Toric Diffractive/ Торич. Дифракц.
*Addition for near vision
*Addition for near vision
Method: Digital Caliper/Optical Biometry/ IOL Master/Orbscan/
Method: Digital Caliper/Optical Biometry/ IOL Master/Orbscan/
Толщина линзы/Lens Thickness (mm)
Толщина линзы/Lens Thickness, (mm)
Глубина задней камеры/PCD (mm)
Глубина задней камеры/PCD (mm)
Хир. Индуц. астигматизм/SIA
Локализация разреза/Inc. loc
Хир. Индуц. астигматизм/SIA
Локализация разреза/Inc. loc
Заполняется CARE GROUP/Filled by CARE GROUP
Модель IPCL/IPCL MODEL Size
Модель IPCL/IPCL MODEL Size
Рассчитанная диоптрия/ Calculated Power
Рассчитанная диоптрия/ Calculated Power
Что дальше?
Мы чаще всего ставим в переднюю камеру линзу Worst Iris-claw (с «когтями» для крепления на радужке). В заднюю — линейку очень мягких эластичных линз ICL или EYEPCL, они очень тонкие и хорошо корригируют сложные случаи. Оба типа линз заказывается в Европе. Наши партнёры примерно от месяца до двух изготавливают (если быть чуть более точными — изготавливают и выращивают) интраокулярную линзу. Операция по имплантации напоминает коррекцию ReLEx SMILE, только вместо вырезания линзы в строме и эвакуации ткани (извлечения лентикулы) мы получаем доступ к уже имеющемуся свободному пространству внутри глаза, и разворачиваем там линзу. В общем, со стороны и очень упрощённо — SMILE, прокрученный наоборот.
В зависимости от клиники, могут предложить разные типы линз. Чаще всего — по предпочтениям хирурга и клиники в целом — кто-то делает ставку на стабильность в длительной перспективе, кому-то важно поставить максимально безболезненно и так далее, кто-то просто имеет огромный опыт по одному из типов линз.
Если начались побочные эффекты с эндотелием (а это возможно в случае неправильной диагностики в операции с переднекамерной линзой, причём не сразу, а в 15-летней перспективе), то единственный вариант сохранить зрение в перспективе — это пересадка эндотелия. В России её почти не делают (кстати, в нашей клинике мы как раз занимаемся такими пересадками), в Европе стоимость начинается от 10 тысяч евро. В страховку от побочных эффектов и осложнений эта операция чаще всего не входит. Недавно был случай, когда производитель отзывал всю партию линз из-за повышенного риска осложнений с эндотелизацией. Да, и диагностика достаточно дорогая. Для подсчёта клеток эндотелия используется микроскоп: как правило, его позволяют себе только опытные врачи, работающие со сложными пациентами.
Хирургические ошибки бывают довольно интересные. Один из самых неприятных (кстати, нередких случаев), с которым мне довелось сталкиваться, это необходимость «перевернуть факичную линзу» которую до меня имплантировал другой хирург «задом-наперед». Внутри глаза во время операции у ультратонких линз ориентацию определить довольно сложно, — делать это надо до, правильно ставя линзу в инжектор. Ситуация сопровождалась повышением внутриглазного давления, болями, низким зрением и требовала экстренного вмешательства. В этом случае закончилось отлично — как только завершилась операция по репозиции линзы, глаз успокоился, и на следующий день пациентка видела 100%. До сих пор периодически показывается и видит так же отлично.
Как обучаются навыкам микрохирургии для ИОЛ?
Естественно, как в случае лазерной коррекции, врачи сначала учатся на свиных глазах с любым новым материалом (очень важно чувствовать его пластичность внутри глаза) и имплантируют десятки линз для развития навыков. Потом, пациенты, осознающие риск, под руководством опытного наставника, а потом — уже первые самостоятельные пациенты.
Что ещё важно знать про ход операции
Общий сценарий операции есть в прошлом посте. Вот чего мы ещё не коснулись:
1. До операции делается очень тщательная диагностика. Обязательно осматривается глазное дно с широким зрачком: если есть какие-то разрывы на сетчатке или зоны опасные в плане отслоения, они коагулируются лазером. Если это делалось — ждём две недели, чтобы образовалась плотная спайка. Дальше за несколько дней (или в день операции в зависимости от предпочтений хирурга) выполняется профилактическая лазерная иридэктомия — это микроотверстие в радужной оболочке, как клапан для сброса избыточного давления. Диаметр около 0,5 миллиметра. И хоть современные линзы имеют отверстия для циркуляции жидкости (производители линз утверждают, что они предотвращают повышение давления), такой «лазерный выстрел» служит ещё и перестраховкой от скачка внутриглазного давления в будущем. Многие хирурги, не полагаясь на рекомендации производителей линз, по традиции страховались, выполняя иридэктомию и, как потом оказалось в 10-летней перспективе, не зря — у их пациентов не было проблем с ВГД.
2. В день операции максимально расширяется зрачок. Под местной анестезией выполняется прокол в лимбальной части роговицы (на границе между прозрачной и непрозрачной частью). Делается это именно там, чтобы место входа через месяц невозможно было определить визуально, там не образуются помутнения и спайки. Передняя камера заполняется специальным вискоэластичным препаратом. С помощью инжектора имплантируется линза, свернутая в виде трубочки. Эта линза впрыскивается в переднюю камеру глаза, расправляется, затем специальным шпателем заправляются её ножки за радужку — линза постепенно переводится в заднюю камеру. Именно для этого зрачок и расширяется — большую штуку надо поместить почти в развёрнутом виде под радужку. Затем зрачок сужается специальным препаратом, и линза фиксируется сама. Затем вискоэластик удаляется из полости глаза. Пациенту мы завязываем глаза на пару часов, чтобы не попала инфекция. Потом капли в течение месяца, две недели без бани. Как правило, видеть «на полную» можно уже к вечеру. Ограничения – как при любых полостных операциях, две недели запрета на спорт.
3. Что видно пациенту во время операции? Огонёк перед глазами. Самой линзы не видно, она вообще не попадает в фокус. Моргнуть, как обычно, не выйдет, веки будет держать пружинка. Глаз чувствует только прикосновения, никаких болезненных ощущений нет. «Нервная» часть операции, когда у вас в глазу инструменты — примерно 5 минут. Оба глаза сразу не делаются — по очереди, обычно через день. Это правило полостных операций.
4. Цена. Обычно пациенты довольно легко решаются на факичные линзы, когда понимают, что это хоть и полостная операция, но для них единственно возможная и сравнимая по рискам с лазерной коррекцией. Главный ограничитель — стоимость операции: имплантация факичной линзы в один глаз стоит 180 000 рублей, что дороже, чем любой тип лазерной коррекции.
Всё, теперь тема факичных интраокулярных линз закрыта — вы знаете почти всё необходимое про этот способ коррекции (ну и можно задавать вопросы). Дальше я расскажу про безопасные очки, контактные линзы и их особенности, и потом мы коснёмся вопросов зрения именно для IT-специалистов.
Факичные интраокулярные линзы
Виды факичных интраокулярных линз
Как устанавливают факичные линзы
При имплантации, интраокулярную линзу помещают внутрь глаза, собственный хрусталик пациента при этом сохраняется. В дальнейшем, это дает возможность фокусировки «картинки» прямо на сетчатку глаза, и пациент получает оптимальное зрение без средств дополнительной коррекции.
Оперативное вмешательство выполняют под местной анестезией. Факичную линзу вводят через тоннельный разрез роговицы, размер которого всего 2.7 мм. После операции такой разрез самогерметизируется, не требуя наложения швов. Линзы занимают стабильное положение и хорошо фиксируются, никак не ощущаясь и не влияя на внутренние структуры глаза.
Операция проводится амбулаторно, длительность ее на оба глаза составляет не более 15-ти минут. Результат ощущается сразу после вмешательства.
Одним из преимуществ имплантации ФИОЛ, является абсолютная ее обратимость, ведь при необходимости, такую линзу можно из глаза удалить и вернуть зрение пациента к первоначальному состоянию.
Многочисленные исследования результатов имплантации всех видов факичных интраокулярных линз подтверждают, что факичная коррекция зрения, является безопасным и хорошо прогнозируемым методом, позволяющий с высокой точностью добиваться желаемого результата.
Сегодня имплантация факичных интраокулярных линз признана лучшим способом коррекции высоких степеней миопии и гиперметропии. Помимо этого, такая операция гарантирует наилучший косметический эффект.
В нашей клинике, стоимость операции имплантации факичной интраокулярной линзы складывается из стоимости операции и цены самой линзы. Стоимость факичных интраокулярных линз может значительно разниться, что связано с материалом изготовления и особенностями конструкции. Основными производителями факичных интраокулярных линз сегодня являются компании из США, Германии, Англии, Швейцарии и России.
На данный момент имплантация факичных ИОЛ в МГК не проводится. Мы можем предложить Вам другие эффективные и безопасные методы улучшения зрения.
Видео установки факичной интраокулярной линзы
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний.
Записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38 81 и (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
«Аугментация» глаза: что мы встраиваем в него сегодня, и под что ещё останется место
В хирургии термин «аугментация» используется для конкретного вида вмешательств, например, упрочнения (наращивания) каркаса какого-либо органа. Мы же поговорим о расширении возможностей биологического зрения за счёт имплантантов.
Можно не просто вынуть часть ткани из глаза, как при лазерной коррекции, а ещё и вставить туда кое-что новое. Например, имплант, позволяющий видеть ночью. Или видеорегистратор. Или — что делается уже сейчас — просто внутреннюю контактную линзу из биосовместимого полимера.
Поэтому, когда вы читаете о новых возможностях контактных линз, помните — всё это может быть встроено в человека. Из наиболее перспективных технологий — передача изображения с вашего глаза на компьютер и наоборот. Если повезёт, через 10 лет вы сможете искать заданное слово в бумажной книге, как сейчас ищете на веб-странице.
Но давайте всё же вернёмся в реальный мир и поговорим о факичных лизнах, корректирующих зрение для тех, кому не может помочь лазер.
Что такое факичные линзы
Факичные линзы — это интраокулярные линзы, которые имплантируются в глаз с наличием собственного хрусталика. Чтобы имплантировать такую линзу, не надо удалять ничего из глаза. Это просто добавление некого оптического корригирующего устройства внутрь. Линзы могут быть разной конструкции. Первые импланты такого рода были созданы в 60-х годах прошлого века, первая имплантация выполнена доктором Бенедетто в Риме. Линза была изготовлена из полиметилметакрилата (ППМА) — термопластичного прозрачного пластика, размещалась в передней камере глаза и фиксировалась в углу передней камеры. Ранние послеоперационные результаты были великолепными, но в последующем возникли поздние послеоперационные осложнения, поэтому операция потеряла популярность. До 80-х годов двадцатого века о ней забыли, пока она не возродилась в России и Западной Европе. Сегодня риск нежелательных необратимых последствий составляет около 3%, и линзы стали мягкими, чтобы вводиться через небольшой разрез.
Первые факичные линзы были просто опытом по коррекции близорукости. Однако, когда у вас есть технология, позволяющая откорригировать оптику добавлением чего-то, а не удалением, сразу появляется соблазн добавить в глаз чуть больше способностей, чем заложено природой.
Передняя камера на рисунке сверху, это пространство между роговицей и радужной оболочкой (выше хрусталика, обозначенного как Lens), она заполнена прозрачной жидкостью, там относительно много места. Задняя камера — это узкое пространство от нижней части радужки до хрусталика, места там существенно меньше.
Сложности в том, что:
Факичные линзы всегда находятся перед хрусталиком в передней или в задней камере глаза. В первом случае они либо касаются своими ножками угла передней камеры, либо цепляются «когтями» за радужную оболочку. Во втором случае они прячутся под радужкой, плавая между нею и хрусталиком.
Оба типа имеют свои преимущества и недостатки. Про необратимые осложнения — чуть позже. Пока нас интересует то, что в обоих случаях соприкосновения с хрусталиком глаза нет, и внутриглазная жидкость циркулирует свободно. Осложнения после имплантации факичной ИОЛ вызываются прямым соприкосновением тела или опорных элементов ИОЛ в результате неподходящей геометрии или крепления.
Показания для ИОЛ
Когда ставятся факичные линзы?
Добавлять что-то в здоровый глаз без особых причин пока что излишне. Поэтому факичные линзы сегодня используются там, где нельзя решить проблему другими средствами. Если пациент до 40 лет говорит “хочу снять очки”, вначале рассматривается вариант одного из видов лазерной коррекции зрения. Мы оцениваем толщину, геометрию, топографию передней и задней поверхностей роговицы, её стабильность. И если нет противопоказаний — предлагается лазерная коррекция. Во-первых — это самый простой способ. Во-вторых — это дешевле. В-третьих — это не проникающий тип хирургии. То есть, при соблюдении технологии все риски сведены к минимуму. И, наконец, очень высокая точность метода, очень высокое качество зрения. И ещё это самый быстрый способ. И психологически простой, конечно.
В случаях, когда лазерная коррекция не может быть выполнена из-за состояния роговицы или высокой аметропии, возникает вопрос о возможности имплантации факичной ИОЛ.
На какой результат можно рассчитывать после имплантации факичной линзы?
Пациент может рассчитывать на ту остроту зрения, которую он имеет с корригирующими очками или контактными линзами. Напомню, что часто речь идет о людях с очень большими оптическими и медицинскими проблемами. Например, высокая близорукость, высокая дальнозоркость и высокий астигматизм часто сопровождаются проблемами с сетчаткой или амблиопией («ленивым глазом»). В этих случаях до операции зрение с коррекцией у них не достигает 100%, тогда и после операции оно не станет 100%. Мы делаем операцию, чтобы избавить пациента от очков, а послеоперационное зрение зависит уже от разрешающей способности сетчатки в каждом конкретном случае.
Качество зрения после имплантации факичной ИОЛ такое же, как после лазерной коррекции зрения.
Если же на сетчатке, или в зрительном нерве, или в коре головного мозга есть проблемы — то картинка не получится и зрение будет невысоким. Может получиться так, что человек видит 2-3% от нормы, а после установки линзы станет видеть 10-20% — это заранее выявляется во время диагностики. Однако, даже такая прибавка очень значима, так как мы оцениваем остроту зрения не в десятичных, а по логарифмической шкале — то есть разница в остроте зрения между первой и второй строчками намного существеннее, чем между девятой и десятой.
Следующий миф связан о том, что до родов нельзя делать коррекцию. На самом деле это не так, противопоказанием является только период беременности и кормления. Роды могут оказать влияние на сетчатку, если в ней есть разрывы или отслоение. Другие участки глаза при родах никак не травмируются. Роды — нормальное физиологическое состояние женщины. Глаза при этом работают именно так, как должны. Если в глазах есть факичные линзы или сделана лазерная коррекция методами LASIK/FLEX, ФРК или SMILE — никаких проблем не будет.
И последний миф — после коррекции исключаются физические нагрузки. Часто не очень сведущие офтальмологи говорят пациентам — «Вы поднимать ничего не сможете, как же это, внутри глаза линза, она же у вас отторгнется!». Тоже неправда, ничего особенного не будет при физических нагрузках. В 60-х, да, разрезы и линзы были такие, что лучше было лишний раз не чихать. Сегодня всё куда более технологичнее и надёжнее. В общем, факичные линзы — это, чаще всего, выбор тех, у кого есть противопоказания к лазерной коррекции.
Как быстро ставится факичная линза и какое качество зрения обеспечивает?
Что там насчёт российских факичных линз?
Российская ветка технологий (линзы МНТК) бодро развивалась довольно долго. После того, как российские офтальмологи встретились с осложнениями после применения линз c фиксацией в УПК, в институте под руководством С.Н.Федорова была разработана новая модель линз, «грибы», которой пользовались с 1986 до 1990 года в России. Эта модель отличалась способом крепления линзы к зрачку. Главным преимуществом было то, что удалось избежать контакта линзы с эндотелием. Было имплантировано более 100 линз с хорошим результатом. Это было начало эры факичной коррекции с помощью линз, фиксируемых в задней камере. Опорная часть линзы помещалась в задней камере, а оптическая часть оставалась в передней, таким образом линза фиксировалась зрачком.
Однако в послеоперационном периоде нередко наблюдались помутнения хрусталика, повышение внутриглазного давления, что требовало изменения архитектуры линз, чтобы избежать контакта с хрусталиком и эндотелием роговицы. Кроме того, довольно часто возникали воспаления и побочные оптические эффекты в ночное время.
Сейчас, однако, линзы европейского производства, хоть и дороже, но куда лучше. Причина очень прозаична: существенно меньше шанс необратимых побочных эффектов в длительной перспективе.
Процесс операции для факичной заднекамерной линзы
Премедикация обезболивающим (например, каплями алкаина, как при лазерной коррекции), максимально расширяется зрачок. Выполняется разрез от 2,5 до 3,5 миллиметров на роговице, это тоннель для доступа к зоне между радужкой и хрусталиком. В глаз вводится специальный вязкий раствор для поддержания объема глаза. Через выполненный разрез вводится свёрнутая линза, которая затем распрямляется, и её ножки заправляются под радужку. Зрачок максимально сужается. Предварительно или интраоперационно выполняется 1-2 крошечных отверстия в радужке для правильной циркуляции жидкости внутри глаза. Затем вязкий раствор вымывается. Вся операция занимает от 10-15 минут. В первых операциях исторически использовались жёсткие линзы, и, соответственно, для доступа надо было делать куда более крупные разрезы. В этом случае их помещали в переднюю камеру глаза или цепляли за радужку. С тех пор технология изготовления линз очень много раз менялась. Сегодня чаще всего используются мягкие линзы из силикона с биотической основой (свиным коллагеном) — они лучше всего приживаются. «Крепления» линз тоже эволюционировали довольно долго — например, иридофиксационные линзы цепляются «когтями» за радужку. Более подробно об особенностях хода операции я расскажу чуть позже, есть свои нюансы.
Вот такие бывают линзы
Переднекамерная факичная ИОЛ с фиксацией в углу передней камеры:
Она же после имплантации
Переднекамерная с фиксацией «когтями» за радужку: