что такое бужирование после геморроидэктомии
Что такое бужирование после геморроидэктомии
Очень важно, чтобы каждый пациент выписываясь из стационара после операции,научился ухаживать за стомой и следить за ее состоянием. В частности, следить следует за видоизменением стомы, не допуская ее сужения (стеноза). Для того чтобы не довести стому до состояния стеноза, необходимо в домашних условиях проводить бужирование.
Что такое бужирование?
Это механическое расширение и растягивание отверстия стомы, которое пациент может проделывать как самостоятельно, так и с помощью родственников (либо специалистов в стенах стационара). Техника бужирования очень проста.
На кисть руки надевается тонкая медицинская резиновая перчатка, продающаяся в любой аптеке. Один из пальцев (начинать можно с мизинца) обильно смазывается вазелином и вводится в стому на глубину 3 4 см, при этом им производятся вращательные движения, а также движения вверх вниз.
Продолжительность и частота проведения процедуры зависит от состояния стомы. Чтобы обучиться технике проведения «пальцевого бужирования», целесообразно обратиться за консультацией к стоматерапевту центра реабилитации. Пальцевое бужирование, не являясь сложной процедурой, часто вызывает у пациентов психологический страх, вследствие опасений «повредить кишку».
Этот страх понятен, поэтому первое бужирование необходимо проводить под контролем опытного специалиста. Стоматерапевт в доступной форме объяснит вам необоснованность ваших страхов. Во первых, слизистая стомы не имеет нервных окончаний, следовательно, с ее стороны болевых ощущений пациент испытывать не может.
Если же кожа заросла настолько, что растягивается болезненно и с трудом – это повод к оперативному вмешательству (реконструкции стомы). Не стоит также опасаться появления небольшого кровотечения в процессе бужирования.
Это нормальная реакция слизистой оболочки на травму и она не является противопоказанием к проведению данной процедуры. Более того, это говорит о том, что пациент «не халтурит», а совершенно верно проводит бужирование. Еще раз хочется обратить ваше внимание на то, что палец должен входить беспрепятственно и относительно безболезненно. Если палец вводится с трудом, эту процедуру следует повторять чаще, вплоть до ежедневного проведения.
В том же случае, если палец (даже мизинец) в стому ввести не удается, следует срочно обратиться к вашему стоматерапевту (либо к хирургу). Помните, что успех послеоперационного периода во многом зависит не только от профессионализма врачей, но и от вас самих.
Э. В. Балобина, стоматерапевт отделения реабилитации
Эндоскопическое бужирование
Эндоскопическое бужирование – методика расширения просвета полого органа или анастомоза с целью восстановления его проходимости. Эта манипуляция относится к категории лечебных эндоскопических процедур и осуществляется с помощью специальных инструментов – бужей.
Показания для выполнения бужирования
На отделении эндоскопии НИИ онкологии бужирование пищевода применяется и в лечении опухолевых стенозов пищевода, однако не является окончательным методом лечения, а решает задачу кратковременного расширения просвета пищевода в месте циркулярно распространяющейся опухоли перед проведением брахитерапии, установкой самораскрывающегося стента (если диаметр зонда для брахитерапии или доставочного устройства стента превышает диаметр просвета органа).
Процедура бужирования
На отделении эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова применяется методика бужирования стриктур по направляющей струне без использования рентгенологической установки.
Она заключается в установке гибкой или более ригидной металлической струны по биопсийному каналу эндоскопа за область сужения с последующим проведением по проводнику, как по направителю, пластиковых бужей разного диаметра, начиная от наименьшего. Для процедуры бужирования мы применяем бужи типа Savary с конусообразным дистальным концом и внутренним каналом на всем протяжении бужа.
Эта методика имеет целый ряд преимуществ перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем. Во-первых, она позволяет выполнять бужирование преимущественно амбулаторно из-за минимальной опасности возникновения осложнений. Во-вторых, наличие проводника позволяет успешно бужировать даже сложные, протяженные стриктуры с извитым ходом, а также стриктуры с эксцентричным расположением входа. В-третьих, полностью отсутствует лучевая нагрузка на больного и врача
Специалист выполняет исследование используя эндоскоп небольшого диаметра. Во время исследования оценивается локализация верхнего края сужения, диаметр суженного участка и его протяженность (по возможности).
Важной задачей для специалиста является проведение эндоскопа через сужение, т.к. это позволит не только установить протяженность стриктуры, но и оценить её ход, направление, убедиться в отсутствии двойных или множественных сужений, свищевых ходов, дивертикулов, что позволит избежать осложнений. Если эндоскоп провести за сужение не удается, то делается попытка проведения струны вслепую, что также является безопасным для пациента, т.к. проведение струны осуществляется её мягким концом. В редких случаях струну не удается провести через сужение, что наблюдается, например, при полном рубцовом сращении, либо при выраженном изгибе и извитости участка сужения, всё это рассматривается как противопоказание для выполнения бужирования и пациенту назначается рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом для установления причины возникших трудностей.
Бужирование начинается с проведения бужа малого диаметра, не превышающего диаметр наиболее суженного участка. Затем буж заменяют на следующий, большего диаметра. За один сеанс применяется от 2 до 3 бужей. При бужировании специалист определяет степень ригидности стриктуры по мануальным ощущениям, что позволяет ему контролировать прилагаемое усилие, ограничивая насильственное преодоление чрезмерного сопротивления рубцовых тканей, и таким образом повышает безопасность вмешательства.
Во время проведения бужирования пациент может испытывать умеренные болевые ощущения.
Продолжительность и периодичность лечения
Длительность и специфика лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента и конкретной картины заболевания. Лечение в целом состоит из основного и поддерживающего курсов и завершается динамическим наблюдением.
Наши результаты
Бужирование является высокоэффективной лечебной процедурой. Специалисты нашего отделения достигают хороших результатов в решении таких сложных задач, как:
Возможные осложнения
Процедура бужирования, если она выполняется по проводнику, с поэтапным переходом от меньшего бужа к большему без излишнего форсирования, является наименее травматичным и наиболее безопасным методом лечения стриктур полых органов и анастомозов. В процессе выполнения процедуры обычно возникают неглубокие продольные надрывы рубцово измененной слизистой в области анастомоза или на поверхности стенки органах, и которых отмечается кратковременное незначительное подтекание крови, останавливающееся самостоятельно. Однако осложнения все же возможны, и самым серьезным считается перфорация стенки органов, для устранения которой может потребоваться оперативное вмешательство, а также кровотечение из краев глубокого разрыва слизистой, с которым почти всегда удается справиться эндоскопически.
Подготовка к процедуре
Бужирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры. Если Вы не отмечаете выраженных затруднений при прохождении пищи по пищеводу или задержки пищевых масс в желудке на долгий срок, то последний прием пищи накануне может быть не позднее 18.00. Если вы отмечаете у себя вышеуказанные симптомы, то последний прием пищи в виде легкого обеда должен быть не позднее 13.00 в день накануне процедуры.
Процедура бужирования стриктуры толстой кишки или межкишечного анастомоза проводится только после очищения толстой кишки. Как выполнить подготовку толстой кишки см. «подготовка к колоноскопии» в разделе «колоноскопия». При низко расположенных стриктурах толстой кишки, а также в случае критических стриктур диаметром не более 4-5 мм (особенно если Вы отмечается систематическую длительную задержку отхождения стула и газов) подготовку толстой кишки следует проводить с помощью клизм.
Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры
Баллонная дилатация стриктур желудочно-кишечного тракта может быть выполнена под внутривенной анестезией. Если исследование будет проводиться под наркозом, прием любого количества жидкости до процедуры строго воспрещен. Управление транспортным средством после окончания исследования является нежелательным и может представлять угрозу для жизни и здоровья.
Что такое бужирование после геморроидэктомии
Анальный пролапс, или выпадение слизистой анального канала, может наблюдаться как самостоятельное состояние, но зачастую сопровождает геморроидальную болезнь IV стадии.
В последней стадии заболевания геморроидальные узлы находятся постоянно снаружи, их обратное вправление невозможно даже с применением ручного пособия (фиксированный пролапс). Развитие заболевания приводит, как правило, к возникновению анального пролапса, не ограничивающегося выпадением геморроидальных узлов и характеризующегося выпячиванием из заднего прохода слизистой анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки. Постоянная мацерация выпадающей слизистой и анодермы, изъязвление эпителия, слизетечение, регулярные, зачастую обильные кровотечения значительно ухудшают качество жизни пациентов. Пролапс слизистой анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки также является одним из факторов, способствующих формированию аноректальной обструкции, препятствующей нормальной дефекации (рис. 1). 
Рисунок 1. Геморрой в сочетании с анальным пролапсом.
Как открытая, так и закрытая геморроидэктомия, помимо частых рецидивов пролапса, сопровождается значительным количеством послеоперационных осложнений: кровотечением при раннем прорезывании лигатурой воспаленных тканей широкой сосудистой ножки, ранним отхождением лигатуры, выраженным болевым синдром из-за чрезмерного сборивания тканей, рубцовыми стриктурами анального канала [1, 2, 19, 22].
В последние годы в практику вошла методика циркулярной резекции пролабирующего слизисто-подслизистого слоя нижнеампуллярного отдела прямой кишки по методу Лонго, в результате чего происходят укрепление и фиксация связочно-мышечного аппарата внутреннего сосудистого сплетения, а также блокада конечных ветвей верхней прямокишечной артерии. У метода в равной пропорции есть сторонники и противники. Методика технически непроста и осуществима только опытным хирургом. При проведении операции невозможно контролировать глубину прорезывания ткани ножом циркулярного степлера. При техническом отказе в работе степлера (заводской брак) на этапе прорезывания либо прошивания последствия могут быть непредсказуемыми [21, 25, 28].
Ю.В. Дульцевым и соавт. [7], а также М.Ю. Козубенко [10] в 1991 г. предложено ушивать раны анального канала после геморроидэктомии механическим швом аппаратами УДО или УСД, что, по мнению авторов, сокращало длительность и травматичность вмешательства. О применении линейных степлеров, предназначенных для прошивания полых органов, с целью геморроидэктомии имеются единичные сообщения [3]. Метод не нашел широкого распространения, хотя никакого научного обоснования этому факту нет. Об использовании же линейных степлеров для коррекции анального пролапса сообщений нет вообще.
Материал и методы
В проводимое нами исследование включены 398 больных хроническим геморроем III-IV стадии в возрасте от 21 года до 70 лет с сопутствующим анальным пролапсом. Среди них было 338 мужчин и 65 женщин, оперированных с 2005 по 2013 г.
В основную группу вошли 308 (77%) больных, которым выполнена геморроидэктомия линейным степлером. В 1-ю контрольную группу включены 74 (18,6%) больных, которым произведена типичная открытая геморроидэктомия с помощью электрокоагуляции. 2-ю контрольную группу составили 16 (4%) больных, которым выполнена циркулярная геморроидопексия по методу Лонго (табл. 1). 
Геморроидэктомию с помощью линейного степлера производили больным основной группы следующим образом (рис. 2). 
Рисунок 2. Пролабирующая зона, подлежащая иссечению.
После иссечения наружной геморроидальной ткани электрокоагулятором степлер (УО-60 или УО-40) накладывается продольно по 3, 7, 11 ч, а в некоторых наблюдениях по 2, 5, 7, 11 ч циферблата на всю длину широкой сосудистой ножки и пролабирующий участок слизистой на 2-3 см, а иногда и на 4 см выше зубчатой линии (рис. 3). 
Рисунок 3. Наложение линейного степлера.
Производили прошивание и отсечение тканей с сохранением тканевых мостиков. При снятии аппарата с линии швов последняя сразу втягивалась в просвет прямой кишки. Таким образом, последовательно удаляли все три (четыре) крупных геморроидальных сплетения. В результате в анальном канале и перианальной области образовывались три (четыре) линейные раневые полоски (рис. 4). 
Рисунок 4. Окончательный вид раны.
В 1-й контрольной группе производили типичную открытую геморроидэктомию, включающую иссечение наружных и внутренних геморроидальных узлов с перевязкой сосудистых ножек. Гемостаз осуществляли с помощью электрокоагуляции. Раны не ушивали.
Результаты и обсуждение
Сокращение продолжительности оперативного вмешательства при использовании линейного степлера достигается за счет простоты методики, когда в один этап происходит прошивание и сосудистой ножки, и пролабирующей слизистой.
Наиболее значимым элементом во время операции независимо от способа выполнения является кровотечение из линии шва. Кровотечение из линейного скобочного шва наблюдалось не часто, легко останавливалось с помощью точечной биполярной коагуляции. В редких наблюдениях для более надежного гемостаза накладывали 8-образный обвивной шов (6, или 1,9%). В 1-й контрольной группе во время операции у 4 (5,4%) больных наблюдали кровотечение после прошивания ножки в результате прорезывания нитью ткани из-за чрезмерного сборивания узла и пролабирующей слизистой. Пришлось наложить дополнительные швы. В дальнейшем у этих больных имела место рубцовая стриктура анального канала. У 1 (6,25%) больного из 2-й контрольной группы во время операции после резекции и прошивания аностомоза с линии шва было кровотечение, вследствие чего пришлось наложить дополнительные обвивные швы на эту линию через аноскоп, что технически выполнить было сложно.
Как видно из табл. 2, 3, 4, интенсивность болей в 1-й день после операции в 1-й контрольной группе больше по сравнению с основной и 2-й контрольной группой. 
Большинству пациентов в этой группе (87,8%) было необходимо назначение наркотических анальгетиков в сочетании с ненаркотическими (5 баллов). Во 2-й контрольной группе интенсивность болей связана больше с необходимостью иссечения наружных узлов. Несоблюдение этого правила может привести к выраженному послеоперационному отеку и тромбозу ткани, что мы и наблюдали у 2 больных. В последующие дни интенсивность болей в основной группе была меньше, чем в 1-й контрольной группе. Наименьшая интенсивность болей во всех рассматриваемых периодах отмечалась во 2-й контрольной группе.
В табл. 5 представлены данные о частоте и характере послеоперационных осложнений у больных основной и контрольных групп в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. 
Послеоперационная клинически значимая кровоточивость в основной группе не наблюдалась. У 3 (4,05%) больных, перенесших открытую геморроидэктомию, в послеоперационном периоде отмечено кровотечение, для остановки которого 2 больным потребовалось повторное оперативное вмешательство, в 1 наблюдении кровотечение остановили тампонадой. В этой же группе у 2 (2,7%) больных наблюдали послеоперационный отек тканевых мостиков, который спадал в течение 5-7 дней. Как отмечалось выше, среди больных, оперированных с использованием циркулярного степлера, у 2 (12,5%) без иссечения наружных узлов на следующий день после операции развился отек и тромбоз наружных узлов.
Рецидива пролапса и послеоперационной стриктуры анального канала в основной группе не наблюдалось, в то время как у 10 (13,5%) больных 1-й контрольной группы развилась стриктура, которая потребовала хирургической коррекции у 6 (8,1%). Рецидив пролапса в этой группе наблюдался у 6 (8,11%), 3 из которых в последующем были оперированы с помощью линейного сшивателя. Во 2-й контрольной группе у 1 (6,25%) больного развилась высокая послеоперационная стриктура, в дальнейшем ему проводили бужирование. У 2 (12,25%) больных из этой же группы наблюдали рецидив геморроидальной болезни.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение линейного сшивающего аппарата при лечении геморроидальной болезни, сопровождающейся анальным пролапсом, является эффективным, технически простым решением проблемы. Методика осуществляется быстро, позволяет довольно радикально охватить большую часть патологически измененной кавернозной ткани, провести устойчивый лифтинг слизистой анального канала. При этом она отличается безопасностью, рецидивы заболевания отсутствуют.
Восстановление после геморроидэктомии
Процесс реабилитации после геморроидэктомии у большинства пациентов происходит в течении 2-3 недель после операции, в редких случаях, может длиться до двух месяцев. Благодаря использованию современной медицинской техники при операции, пациента переводят на амбулаторный режим уже через 2 дня.
В каких случаях проводят геморроидэктомию
Одним из самых распространенных и неприятных заболеваний прямой кишки является геморрой. Это воспалительный процесс, характеризующийся застойными явлениями в сосудах анального сфинктера.
В запущенных стадиях патология приводит к значительному ухудшению качества жизни, снижению трудоспособности и развитию хронических заболеваний прямой кишки.
Консервативные методы лечения применяются на ранних стадиях геморроя, когда узлы не так выражены и не оказывают сильного влияния на процессы дефекации и жизнедеятельность пациента.
Однако, в 3-4 стадии геморроя без радикального оперативного вмешательства не обойтись, поэтому назначается геморроидэктомия. Это операция, которая подразумевает хирургическое удаление геморроидальных узлов с последующим сшиванием оперируемой области.
Все манипуляции должны проводиться опытным-хирургом проктологом, который подбирает индивидуальный метод лечения, собирает анамнез, оценивает состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний.
Следует понимать, что серьезное отношение к послеоперационному периоду позволяет пациенту быстрее прийти в норму и избежать осложнений.
При каких стадиях геморроя назначают операцию
При первой стадии заболевания врач старается вылечить геморрой медикаментозными либо малоинвазивными методами. Во второй стадии основные симптомы дополняются кровяными выделениями из ануса и увеличениями узлов.
Третья степень характеризуется зудом, сильной болью, жжением, выпадением узлов во время дефекации, сильными кровотечениями даже после небольших нагрузок. Вправление узлов возможно, но в большинстве случаев показана операция.
Четвертая степень гемороя самая сложная и проблемная. Дополнительно, ко всем перечисленным симптомам, узлы имеют большой размер, из-за которых невозможно их вправление.
При своевременном обращении к врачу, предпочтение отдается малоинвазивным методам, которые не так травматичны. Однако, далеко не всегда пациент обращается к врачу на 1 и 2 стадии, когда симптомы не так выражены. Когда кровотечение нарушает привычный ритм, доставляет дискомфорт, боль пациенту, степень поражения велика и требует операции.
Стоит отметить, что геморрой в запущенной стадии – опасное состояние, угрожающее здоровью и жизни пациента. Характеризуется серьезными осложнениями, такими как присоединение инфекции и частыми кровотечениями. Поэтому, на поздних стадиях геморроидэктомия является единственным радикальным методом лечения.
Суть процедуры геморроидэктомии
Геморроидэктомия – наиболее оптимальный на сегодня стандарт терапии геморроя, который позволяет вылечить позднюю стадию заболевания. Это радикальный способ, который подразумевает удаление узлов, их ответвлений и перевязку. Из-за того, что операция достаточно серьезна, восстановительный период может занимать до месяца.
В зависимости от каждого конкретного случая, показаниями к проведению геморроидэктомии могут быть:
Операции различаются по типу, бывают открытыми и закрытыми. Первый вариант вмешательства предполагает заживление операционной раны открытым способом, а второй с наложением швов и более быстрым восстановительным периодом.
В классическом варианте врач проводит следующие манипуляции:
Другие методики проведения геморроидэктомии
В зависимости от степени образования геморроидальных узлов, врач в клинике подбирает соответствующую методику. По Миллигану-Моргану – когда проводится открытая геморроидэктомия. В этом случае область раны не ушивается, она заживает самостоятельно.
Данный способ широко применяют в мировой практике путем хирургического удаления узлов в стационаре. Условием этой операции является воздержание от пищи в течение суток после проведения.
Делается это для того, чтобы не занести инфекцию в свежую рану через каловые массы. Далее, назначается строгая диета, которая подразумевает ограничение определенного списка продуктов.
Операция по Фергюссону является модифицированным вариантом предыдущей методики. Отличие в том, что на послеоперационный участок после удаления узлов накладываются швы. Определенным преимуществом является сниженный риск инфицирования раны во время дефекации. Кроме того, сокращается восстановительный период.
Оперативный метод по Парксу целесообразно использовать при небольших геморроидальных узлах. При таком подходе происходит иссечение не самого узла, а близлежащей слизистой оболочки. Далее рана ушивается и назначается дальнейшее терапевтическое лечение.
Какой из методов выбрать, зависит от каждого индивидуального случая, который рассматривает проктолог.
Восстановительный период после операции по удалению узлов
Для контроля состояния пациента, он должен находится некоторое время в стационаре. Оценивается его стул, общее самочувствие, после чего больного отпускают домой для продолжения реабилитационного периода. Чтобы лучше и быстрее укрепить организм врач назначает:
Касаемо диеты, обязательно соблюдается голодание до того, как пациент полностью не отойдет от наркоза. Особенно в первый день полностью исключены жидкость и любая пища. Позволяется лишь смачивание водой полости рта.
Чтобы не допустить обезвоживание организма, пациенту внутривенно вводится раствор с питательными веществами. В отдельных случаях, голодание может продолжаться до нескольких суток. Далее, подключается легкое питание в виде рисового отвара и протертых блюд.
Такой режим необходимо соблюдать несколько недель, до полного восстановления. На третью-четвертую неделю добавляются каши, овощные супы, паровые овощи, нежирные сорта мяса, пюре из фруктов. Допускается дробное шестиразовое питание небольшими порциями.
Строго запрещены алкоголь и острые приправы, слишком кислые и щелочные продукты. Не разрешаются жаренные и жирные блюда, кофе, чай и пищу, провоцирующую запоры. Необходимо контролировать перистальтику, чтобы и отделение каловых масс проходило без затруднения.
Особую роль в диете играет достаточный прием жидкости. Воды необходимо пить много, можно включать в рацион компоты, или травяные настои.
Медикаментозная поддержка после геморроидэктомии
Для более быстрого заживления послеоперационных швов, врач назначает прием следующих медикаментов:
При определенных ситуациях возможны осложнения после проведения операции. К ним относят кровотечения, которые важно быстро купировать и не допустить распространения. При недостаточном уходе может возникнуть инфицирование послеоперационных ран.
Чтобы избежать рецидива, важно полностью удалить все узлы и устранить причины, которые привели к развитию геморроя. Если этого не сделать, нередки случаи возвращения заболевания после операций. Для этого следует придерживаться следующих рекомендаций:
Проведение геморроидэктомии в Ростове-на-Дону
Консервативные методы лечения геморроя возможны только на ранних стадия болезни. Потому рекомендуется при первых признаках болезни, таких как кровь в стуле, зуд, ощущение инородного тела в заднем проходе, сразу обратиться к колопроктологу. В случае достижения 3-4 стадии болезни, уже возникает необходимость в проведении геморроидэктомии.