что такое аутоиммунное заболевание простыми словами псориаз

Определение болезни. Причины заболевания

Факторы риска

Причины возникновения псориаза пока до конца не выявлены. К факторам риска развития болезни относят:

Передаётся ли псориаз

Псориаз не заразен. Многие исследователи обращают внимание на семейный характер псориаза и признают его генетическую природу. Причём по наследству передаётся не сама болезнь, а предрасположенность к ней.

Симптомы псориаза

Первые симптомы псориаза: высыпания на коже в виде ярко-розовых бляшек с шелушащейся поверхностью. Бляшки единичные, возвышаются над уровнем здоровой кожи, располагаются на локтевых сгибах и в подколенных впадинах.

Чаще псориатические бляшки возникают на коже колен, локтей, груди, живота, спины и волосистой части головы, но при прогрессировании заболевания они могут появиться в любых других, самых неожиданных местах покрова.

Отличительным признаком псориаза является триада Ауспитца. Эту триаду можно наблюдать при поскабливании поверхности папулы острым предметом. Она включает в себя три феномена:

Признаки псориаза разных типов

Клинические разновидности псориаза:

Периодичность псориатических проявлений

Для псориаза характерна цикличность обострений. Наиболее часто они происходят осенью и весной.

Патогенез псориаза

Псориаз, как разновидность дерматоза, является хроническим воспалительным заболеванием. Оно протекает с участием микробных возбудителей, которые могут связываться с поверхностью кожи.

Всё, что происходит в коже под воздействием возбудителя, — классическая воспалительная реакция по принципу RTCDF:

Покраснение и утолщение кожных покровов в местах поражения, зуд, повышенная кератинизация с последующим образованием чешуек — всё это проявления воспалительного процесса, защитная реакция организма, направленная на борьбу с микробным возбудителем. Без своевременной помощи извне организм часто терпит поражение.

Некоторые учёные придерживаются теории генетической предрасположенности к нарушению процесса деления клеток. При таком нарушении происходит усиленное отмирание и ороговение клеток с их последующим разрастанием и появлением большого числа не полностью ороговевших эпителиоцитов. Но эта теория нисколько не противоречит вышеизложенной микробной.

Классификация и стадии развития псориаза

Общепринятой классификации псориаза нет.

Традиционно выделяют четыре типа болезни:

По МКБ-10 выделяют:

Осложнения псориаза

Без своевременного и грамотного лечения псориаз начинает негативно влиять на жизненно важные органы и системы: суставы, сердце, почки и нервную систему. Эти состояния могут привести к инвалидности и даже стать причиной смерти.

Что такое псориатический артрит

С этим осложнением врачи сталкиваются чаще всего. Оно возникает в результате воспалительных изменений в суставах.

Клиническая картина псориатического артрита развивается по типу обычного артрита: вначале возникают болевые ощущения, затем отёчность, скованность и ограничение подвижности. Характерный симптом этого осложнения — палец-сосиска. Он появляется из-за поражения всех межфаланговых поверхностей.

Другие осложнения псориаза

Чуть реже встречается псориатическая эритродермия. Это состояние возникает при полном поражении кожи. Пациентов беспокоит зуд и жжение, обильное шелушение отмерших тканей, сильная реакция кожи на смену температуры.

Следующим по частоте возникновения является пустулёзный псориаз. Это осложнение связано с присоединением вторичной инфекции — стафилококков и стрептококков. Клинически пустулёзный псориаз сопровождается появлением пустул — гнойничков размером с гречневое зерно. Пустулы возникают в разных местах. Они возвышаются над поверхностью кожи, отличаются быстрым ростом и тенденцией к слиянию. К имеющимся симптомам присоединяется высокая температура и признаки серьёзной интоксикации.

Поражения внутренних органов при псориазе сейчас встречаются крайне редко. Как правило, им подвержены люди, ведущие асоциальный образ жизни. Чаще поражается мочеполовая система: почки, слизистая мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Это приводит к развитию пиелонефрита, гломерулонефрита, цистита и уретрита.

Диагностика псориаза

Когда следует обратиться к врачу

К врачу необходимо обратиться при первых симптомах псориаза: появлении на коже ярко-розовых бляшек с шелушащейся поверхностью.

Подготовка к посещению врача

За три дня до посещения врача следует перестать наносить на кожу лечебные мази. Другая специальная подготовка не требуется.

Псориаз — настолько узнаваемое заболевание, что диагностировать его по внешним признакам не составит труда. Часто диагноз пациентам можно ставить, что называется, «с порога». При необходимости врач делает соскоб с поверхности кожи для обнаружения триады Ауспитца.

Кандидат медицинских наук О. В. Терлецким вместе с соавторами предложил схему диагностики, разработанную на основе данных Американской ревматологической ассоциации. Она включает в себя следующие обследования:

Лечение псориаза

Существует ли эффективное лечение псориаза

Фототерапия

Коллективом кафедры дерматовенерологии МАПО СПб в 1994 году был внедрён метод лечения псориаза с применением УФО крови — фотомодификации крови ультрафиолетом.

О способности солнечного света благотворно влиять на кожу при многочисленных болезнях, в том числе и псориазе, было известно с незапамятных времён. В начале ХХ века группа немецких учёных предположила: поскольку ультрафиолет оказывает лечебный эффект, воздействуя на открытую кожу, то этот эффект, вероятно, будет возникать и при воздействии ультрафиолета на кровь. Ведь это тоже своего рода ткань. Это предположение подтвердил первый сеанс воздействия УФО на кровь, который провели в Германии в 1924 году.

Лечебный эффект ультрафиолетовых лучей на кровь связан с глубокими структурными изменениями на молекулярно-атомном уровне, которые улавливаются иммунокомпетентными органами — печенью, селезёнкой, костным мозгом и лимфоидной тканью. Эти изменения расцениваются органами как сигнал тревоги, в связи с чем они вырабатывают в десятки раз больше иммунных комплексов. Ультрафиолет в этом случае является своеобразным «кнутом», который принуждает организм резко повысить защитные силы для борьбы с болезнью.

Также стоит отметить РТ-эффект — размуровывающую терапию ультрафиолета. Этот метод лечения важен, учитывая хронический характер псориаза, сопряжённого с многочисленными осложнениями внутренних органов, вызванных разнообразными микробными возбудителями. Чем дольше микробы находятся в организме, тем шире становится их ареал обитания. Эти микроскопические существа через кровь и лимфоток захватывают всё новые и новые анатомические области. Попадая в ткани, они стремятся как можно глубже проникнуть в межклеточные пространства. Там они формируют микроколонии, защищённые остатками отмерших, разрушенных клеток и лейкоцитарным валом. Благодаря этому микроорганизмы могут годами находиться вне зоны досягаемости для антибиотиков. Недостаток питательных веществ они легко компенсируют, входя в состояние анабиоза — нечто среднее между жизнью и смертью.

Накожное применение ультрафиолета также актуально. Наиболее известным методом лечения, использующий этот принцип, является ПУВА-терапия. Хотя он менее эффективен, чем УФО крови. Лечебный эффект длится недолго, рецидив может наступить спустя две недели после окончания лечения.

Медикаментозное лечение

Из медикаментозных средств хорошо зарекомендовали себя:

Какие мази и кремы эффективны в лечении псориаза

Облегчить состояние больного помогут мази и кремы с противовоспалительными компонентами: Дермовейт, Псорилом, Акридерм, Целестодерм.

Как лечить псориаз волосистой части головы

При лечении псориаза волосистой части головы мази не эффективны. В дополнение к медикаментозным методам и лечению ультрафиолетом можно применять специальный шампунь, например Низорал.

Как лечить псориаз на локтях и руках

Псориаз на локтях и руках лечат теми же методами, что и на остальных частях тела. Особенность течения псориаза в этой области состоит в том, что кожа рук подвержена физическим, механическим и химическим воздействиям, что считается отягчающими факторами течения болезни.

Эффективно ли лечение псориаза моноклональными антителами

Лечение псориаза моноклональными антителами очень эффективно. Препараты на основе моноклональных антител — это полученные в лаборатории антитела, аналогичные вырабатываемым иммунными клетками человека. Моноклональные антитела избирательно воздействуют на мишени, ответственные за развитие болезни. Для лечения псориаза применяют инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб.

Как распознать и лечить псориаз у детей

У детей псориаз часто протекает более бурно и маскируется под другие заболевания (экзему, рожу, герпес), что затрудняет диагностику. Методы терапии аналогичны лечению взрослых: фототерапия, медикаментозное и местное лечение.

Какие ванны принимать при псориазе

Как лечить псориаз по Пегано

Метод Пегано для лечения псориаза предполагает очищение кишечника, диету и фиточаи. Эффективность этого метода клиническими исследованиями не доказана.

Роль питания в лечении

Питание сильно влияет на течение псориаза. При лечении нужно исключить спиртное, солёное, острое, маринованное, орехи, цитрусовые, мёд, шоколад и копчёности.

В каких санаториях показан отдых для лечения псориаза

При псориазе санаторно-курортное лечение предпочтительно проходить на море в регионе с тёплым сухим климатом и большим количеством солнечных дней. Наиболее подходят для этого курорты Крыма.

Народные способы

Некоторые народные средства помогут уменьшить зуд и шелушение кожи у пациентов с псориазом лёгкой и средней степени тяжести. К таким методам относятся:

Прогноз. Профилактика

Псориаз — это не приговор. Если пациент своевременно обратился за квалифицированной помощью к специалисту, который сможет установить реальные причины заболевания и назначит эффективное лечение, то болезнь будет побеждена.

Простая форма псориаза проявляется только дефектом кожи. Поэтому особых условий для работы пациенту не требуется. Исключение составляет работа на химическом предприятии: в этом случае прибывание на рабочем месте придётся исключить.

Стоит помнить, что при псориазе могут возникнуть осложнения. Чаще всего развивается псориатический артрит. Его тяжёлые формы могут ограничить выполнение обязанностей на производстве, а в дальнейшем привести к полной инвалидизации.

Профилактика псориаза — неотъемлемая часть терапевтических мероприятий по устранению одного из наиболее серьёзных кожных заболеваний. После выздоровления пациенту необходимо полностью пересмотреть свой образ жизни, исключить вредные привычки, уделить внимание лечению хронических заболеваний других органов, скорректировать питание, включить в ежедневный распорядок прогулки на свежем воздухе и занятия спортом.

Берут ли с псориазом в армию

Тяжёлые формы псориаза являются достаточным основанием для признания призывника непригодным для службы в армии, лёгкие формы — ограниченно годным. 

Источник

Псориаз: Т-хелперы, цитокины и молекулярные шрамы

Псориаз: Т-хелперы, цитокины и молекулярные шрамы

Если бы мир смотрел на меня, он подивился бы, почему живот у меня словно исклеван большой птицей, весь в красных кружках величиной с мелкую монету (Джон Апдайк, «Кентавр»). На рисунке — фонтан «Бабуино» в Риме.

Автор

Редакторы

Рецензент

Мы продолжаем наш спецпроект по псориазу. Составить общее представление об этом распространенном заболевании позволяет первая статья цикла. А в этот раз мы расскажем о молекулярных механизмах, из-за которых возникают псориатические высыпания, о тонких взаимодействиях между клетками кожи и иммунными клетками, приводящих к развитию болезни, о молекулах, с помощью которых клетки передают друг другу сигналы об опасности, и о молекулярных шрамах, которые заметны в клетках кожи даже тогда, когда, казалось бы, все симптомы заболевания исчезли.

Псориаз

Cпецпроект посвящен генетическому кожному заболеванию, от которого страдает около 1% россиян. В статьях спецпроекта мы стараемся подробно, достоверно и интересно осветить это заболевание со всех возможных сторон. В этом нам помогают наши рецензенты: специалист по псориазу, кандидат биологических наук Алёна Золотаренко и врач-дерматовенеролог, кандидат медицинских наук Михаил Бетехтин.

Введение

Согласно современным представлениям, псориаз — многофакторная болезнь, которая развивается у людей с генетической предрасположенностью под воздействием внешней среды. До сих пор патогенез псориаза полностью не изучен, но за последние десятилетия ученые далеко продвинулись в его исследовании: нашли объяснения ранее наблюдаемым клиническим феноменам, установили механизмы взаимодействия клеток иммунной системы и клеток кожи, выявили взаимосвязь патогенеза псориаза и других заболеваний. Эта статья посвящена патогенезу псориаза; генетический и эпигенетический аспекты заболевания будут описаны отдельно.

Как уже говорилось во вводной статье [1], при псориазе у больных на коже возникают приподнятые покрасневшие участки — бляшки. Их появление связано с двумя процессами: воспалением в коже и гиперплазией (разрастанием) эпителия. Судя по всему, причина этому — разрегулировка взаимодействия иммунной системы с клетками кожи [2]. Поэтому для того чтобы понять патогенез псориаза, вначале необходимо немного узнать об особенностях строения кожи и принципах работы иммунной системы.

Кожа, в которой я живу

Рисунок 1. Строение кожи.

Кожа — самый крупный орган человека. С учетом подкожной жировой клетчатки она составляет до 17% от массы тела.

Кожа состоит из трех основных частей (рис. 1).

Рисунок 2. Пять слоев эпидермиса.

Также в коже находятся сальные и потовые железы, открывающие свои протоки на ее поверхности, волосяные фолликулы, нервные волокна и нервные окончания.

На защите организма

Иммунная система — это система органов и клеток, которые защищают организм от патогенов: вирусов, бактерий, простейших, гельминтов и так далее. Ежедневно организм сталкивается с миллионами микробов, многие из которых являются патогенами, но благодаря иммунным реакциям болезни развиваются редко. Иммунная система потому так хорошо дерется с врагами, что очень точно умеет их определять: она может распознавать характерные кусочки молекул напавших на нее патогенов, в основном, веществ, которыми они покрыты. Такие кусочки называются антигенами.

Для того чтобы общаться друг с другом, иммунные клетки выделяют особые информационные молекулы — цитокины. Цитокины могут быть как возбуждающими («на нас напали, свистать всех наверх!»), так и тормозящими («ложная тревога, возвращаемся к мирной жизни!»). В принципе, цитокины могут выделяться всеми клетками организма, но иммунные клетки общаются на языке цитокинов особенно активно. Ниже в таблице перечислены основные группы цитокинов и их функции.

Выделяют два вида иммунитета: врожденный и приобретенный.

Связующее звено между врожденным и приобретенным иммунитетами — особые клетки врожденного иммунитета, дендритные. Они встречают патоген, захватывают его, «разбирают» на антигены и мигрируют вместе с ними в ближайший лимфатический узел, где передают информацию о них другим иммунным клеткам. Запускается иммунный ответ, Т-хелперы вызывают к бою Т-киллеры и В-лимфоциты, из наивных Т-клеток созревают популяции Th1, Th2 и Th17, и иммунная реакция разворачивается на полную катушку. И, как уже говорилось, в патогенезе псориаза дендритные клетки играют одну из главных ролей.

Начало: что запускает псориаз

При наличии у человека генетической предрасположенности достаточно небольшого толчка, чтобы запустить развитие псориаза. Сейчас хорошо изучено несколько триггеров, приводящих к проявлению этого заболевания. Их мы и рассмотрим в этом разделе.

Стрептококк и мимикрия

Как уже говорилось во вводной статье «Псориаз: на войне с собственной кожей» [1], псориаз часто возникает после того, как человек переболел стрептококковой инфекцией, например, ангиной. И связано это, видимо, с тем, что стрептококки продуцируют М-протеин — белок, похожий по структуре на белки нормальных кератиноцитов [3]. Иммунные клетки, «разбуженные» стрептококком и «натасканные» на антигены М-протеина, после победы над инфекцией продолжают сторожить границы организма и искать эти антигены. Их они и находят на поверхности кератиноцитов, принимают многочисленные безвредные кератиноциты за опасного стрептококка, бьют в набат (ведь, по их данным, на организм напала многочисленная армия опаснейших возбудителей), запускают в коже иммунный ответ и вызывают псориатические высыпания. Такое явление — когда антиген на поверхности микроорганизма очень похож на поверхностный белок нормальных клеток макроорганизма — называется молекулярной мимикрией. Иммунная система, введенная мимикрией в заблуждение, дает осечку, принимает сотрудников за оккупантов и запускает иммунный ответ там, где он вовсе не нужен.

Дисбиоз и искажение иммунного ответа

Люди живут в гармонии с более чем десятью тысячами видов микроорганизмов и вирусов [4]. Иногда эти создания приносят организму прямую пользу (например, кишечная микробиота допереваривает то, что не смог переварить желудочно-кишечный тракт). Но выгода от микробов этим не ограничивается. Они постоянно держат иммунную систему в тонусе, выступают как бы тренажерами, на которых иммунные клетки учатся распознавать антигены. И микробиота поверхности кожи здесь играет одну из основных ролей [5].

Иногда благополучие нормальной поверхностной микрофлоры кожи нарушается активным размножением «непривычных», хотя и не всегда вредных, микроорганизмов — развивается дисбиоз. Дисбиоз на одном участке кожи влечет за собой изменения в нормальной микробиоте на других участках кожи и слизистых. В результате иммунная система, лишенная привычных «тренажеров», начинает работать со сбоями. Нарушается иммунное распознавание, что, видимо, и приводит к развитию некоторых заболеваний, в частности псориаза и воспалительных болезней кишечника. Подтверждением этой гипотезы служит, например, тот факт, что у больных псориазом в кожной микробиоте повышено количество определенных микроорганизмов — фирмикутов и актинобактерий [6]. Видимо, разбалансировка состава микробиоты, пусть и безвредной, «будит» дендритные клетки, а те запускают снежный ком реакций, приводящих к появлению псориатической сыпи. Правда, в этой истории трудно понять, где здесь причина, а где следствие. Возможно, что именно развитие псориаза «перекашивает» состав микробиоты.

Травма, сигналы опасности и воспаление

Многовековые клинические наблюдения показывают, что часто псориаз развивается и обостряется в ответ на травму — царапину, рану, пирсинг и так далее. Это явление называется феноменом Кебнера. Для него есть объяснение на молекулярном уровне. Погибшие из-за травмы клетки выделяют в окружающую среду особые молекулы, так называемые сигналы опасности. Эти молекулы связываются с рецепторами на поверхности клеток врожденного иммунитета и активируют запуск сигнальных каскадов воспаления, которые приводят к тому, что иммунные клетки начинают выделять много провоспалительных цитокинов, активирующих всё новые клетки — как иммунные, так и кератиноциты. Так запускается воспаление. Вообще, воспаление — совершенно нормальный процесс, который необходим организму — например, чтобы в ранках не развивались бактерии, чтобы кожа поскорее восстанавливалась. Но при наличии генетической предрасположенности воспаление развивается неконтролируемо, кератиноциты делятся слишком активно, их накапливается всё больше (а иммунные клетки продолжают подстегивать их делиться еще и еще) — что и приводит к формированию псориатической бляшки. И специфический антиген здесь не обязателен: любое нарушение целостности кожи вызывает «сигнал опасности», который у людей, генетически склонных к такому неконтролируемому воспалению, может привести к развитию или обострению псориаза.

Боль и дендритные клетки

Возможно, есть и еще один механизм, вносящий вклад в патофизиологию псориаза: стимуляция бляшки нервными волокнами. Дело в том, что большое количество дендритных клеток находится в тесном контакте с кожными ноцицепторами — сенсорными нейронами, стимуляция которых вызывает ощущение боли, или иначе — нейронами, «чувствующими» механические и иные повреждения. Исследование на мышах показало, что рецепторы (ионные каналы) TRPV1 и Nav1.8 на этих нейронах могут активировать кожные дендритные клетки в экспериментально полученных высыпаниях. Дендритные клетки в ответ начинают выделять IL-23 — важный провоспалительный цитокин, который стимулирует дифференцировку самых «роковых» для псориаза лимфоцитов — Т-хелперов 17 — и таким образом усиливает псориатические высыпания (рис. 3) [7]. Иными словами, даже боль может усугублять течение псориаза.

Рисунок 3. Схема работы клеток иммунной системы при псориазе. ДК — дендритные клетки; пДК — плазмацитоидные ДК; ГКГ — главный комплекс гистосовместимости; ФНО — фактор некроза опухоли; IL — интерлейкин; IFN — интерферон. Чтобы увидеть рисунок в полном размере, нажмите на него.

Что происходит с кожей при псориазе

Все вышеописанные события приводят к одному эффекту — гиперактивации иммунной системы, которая начинается, как правило, с дендритных клеток. Эти клетки выделяют различные цитокины, прежде всего, ФНО и IL-23, которые служат сигналом настолько серьезной опасности, что сильно перестраивают метаболизм других клеток и заставляют их выбрасывать всё новые и новые цитокины — идет буквально девятый вал провоспалительных молекул, и запускается воспаление. В результате нарушается нормальная жизнедеятельность практически всех типов клеток кожи. Самые многочисленные клетки кожи — кератиноциты — испытывают колоссальное давление на свои рецепторы и отвечают на воздействие гиперпролиферацией (ускоренным размножением) и продукцией новых цитокинов, а также секрецией антимикробных пептидов. В свою очередь, выделяемые кератиноцитами молекулы привлекают еще больше нейтрофилов и лимфоцитов. Так формируется положительная обратная связь: клетки иммунной системы действуют цитокинами на клетки эпидермиса, а те, в ответ на это действие, дополнительно активируют клетки иммунной системы [8]. Т-супрессоры при таком объеме работы чувствуют себя бухгалтерами, которым нужно было сдать квартальный отчет еще вчера и не могут разрулить сложившуюся патологическую ситуацию.

Гиперпролиферация кератиноцитов приводит к разрастанию эпителиальной ткани в некоторых участках — формируются псориатические бляшки. Из-за того, что размножение кератиноцитов в бляшке ускорено (их клеточный цикл сокращается с 23 до 3–5 дней), они не могут нормально дифференцироваться. Клетки, в норме теряющие свои ядра еще в зернистом слое, при псориазе сохраняют ядра даже при приближении к поверхности эпидермиса. Это явление называется паракератоз и служит диагностическим признаком псориаза. К нему присоединяются нарушения синтеза липидов, в норме скрепляющих клетки рогового слоя эпидермиса. Последнее клинически проявляется шелушением псориатических высыпаний.

Кроме воспаления и разрастания эпидермиса, есть и третий ключевой элемент патогенеза псориаза — ангионеогенез (образование новых сосудов). Воспалительная среда изменяет проницаемость сосудов и вырабатывает факторы, стимулирующие рост новых сосудов. Разрастаются новые сосуды; при этом клетки их эндотелия (внутренней оболочки) под влиянием воспалительного окружения выделяют особые цитокины — молекулы адгезии, которые привлекают в псориатическую кожу всё новые и новые лейкоциты. В то же время микроокружение растущих сосудов влияет на находящиеся в очаге воспаления T-хелперы и киллеры таким образом, что они дополнительно усиливают разрастание эпидермиса [9].

Помимо собственно эпителиальных клеток, при псориазе происходят изменения сальных желез, однако изучены они мало. При высыпаниях на волосистой части головы обычно наблюдается глубокая атрофия сальных желез с уменьшением их числа и размера, а более чем в половине случаев происходит их полная атрофия. В очагах высыпаний вперемешку встречаются как нормальные, так и атрофированные сальные железы. В остро воспаленной коже скальпа атрофия сальных желез сопровождается уменьшением диаметра волоса. В целом, хотя начальные исследования демонстрировали гистологические изменения в сальных железах, изменений в выделяемых ими липидах не выявлено. Но исследования «псориатического» профиля липидов сальных желез немногочисленны, потому необходимо и далее изучать его отличия от нормального, а также оценить перспективы модифицирования работы сальных желез как одной из терапевтических составляющих при псориазе [10].

Особенности работы иммунной системы при псориазе

Вскользь мы уже касались особенностей работы иммунной системы при псориазе, а теперь рассмотрим их подробнее.

Начнем с кератиноцитов. Хотя это не иммунные клетки, а клетки кожи, но они находятся в тесном взаимодействии с иммунитетом и при любой опасности просят иммунные клетки о помощи. Увы, в случае псориаза кератиноциты можно сравнить с гранатой, с которой чуть что срывается чека. Как уже говорилось, при гибели кератиноцитов высвобождаются «сигналы опасности» — антимикробные пептиды (в том числе LL37, S100, β-дефензины). В норме, как понятно из названия, эти пептиды направлены на борьбу с патогенами. Однако при псориазе их выделяется так много, что они привлекают избыточное внимание иммунных клеток. Антимикробные пептиды активируют иммунный ответ, повышая синтез и высвобождение различными иммунными и неиммунными клетками цитокинов IL-6, IL-10, IL-8 (CXCL8) и CXCL10, что в свою очередь привлекает в патологический очаг клетки врожденного иммунитета — нейтрофилы и макрофаги. Кстати, обилие антимикробных пептидов и иммунных клеток в очаге воспаления объясняет интересную особенность псориаза: несмотря на нарушенную структуру кожи, которая в области бляшки скорее похожа на полузажившую рану, вторичные инфекции у больных псориазом встречаются очень редко.

Кроме провоспалительных цитокинов и антимикробных пептидов кератиноциты содержат особые белковые комплексы, запускающие воспаление, — инфламмосомы (отметим в скобках, что инфламмосомы есть также у нейтрофилов и макрофагов). Один из главных белков инфламмосом — каспаза-1 — в случае опасности расщепляет вялые безынициативные предшественники цитокинов pro-IL-1 и pro-IL-8 до активных форм. Дальше начинается цепная реакция: IL-1 и IL-8 влияют на окружающие кератиноциты и инициируют продукцию одного из главных провоспалительных цитокинов — ФНО, — воспалительные реакции нарастают как снежный ком и в результате приводят к образованию и высвобождению сильных провоспалительных цитокинов IL-18 и IL-1β.

Итак, в кожу привлечено слишком много нейтрофилов — клеток врожденного иммунитета, осуществляющих защиту организма от бактериальных и грибковых инфекций. Эти клетки можно сравнить с камикадзе: они фагоцитируют (то есть поглощают) самую разную добычу — от молекул до целых клеток патогенов, — но при преобладании сил противника дают последний залп провоспалительными цитокинами и разрушаются, «выплевывая» наружу бактерицидные молекулы. Кроме того, нейтрофилы умудряются устроить для патогенов ловушку из собственного содержимого: при саморазрушении нейтрофил помимо иммуногенных молекул выбрасывает наружу свою ДНК, в которой, как в паутине, запутываются бактерии и другие чужаки. Увы, такая ловушка оказывается обоюдоострым мечом: при псориазе и некоторых других заболеваниях она вызывает аутоиммунное воспаление.

В норме нейтрофилы циркулируют в кровеносных сосудах дермы и гиподермы и отправляются в эпидермис только если прослышат (словив на рецепторы повышенное количество цитокинов) о проходящем там воспалении. А при псориазе они, наоборот, встречаются преимущественно в эпидермисе, потому что их «позвали» цитокины CXCL1, CXCL2, IL-8 и IL-18.

Нейтрофилы играют важную роль на ранней стадии развития псориаза: они привлекают в формирующуюся бляшку и активируют Т-лимфоциты, а также стимулируют пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов.

Роль макрофагов при псориазе как следует не изучена. Имеющиеся наблюдения свидетельствуют об их участии в воспалении и корреляции их количества в очагах болезни с интенсивностью воспаления. Но вопрос об их активной роли остается открытым.

Также важную роль при псориазе играют дендритные клетки. Они, как уже говорилось в разделе об иммунной системе, передают сигнал о напавших на организм патогенах клеткам приобретенного иммунитета — Т-хелперам. Дендритные клетки бывают двух основных видов — миелоидные и плазмоцитоидные. Миелоидные занимаются прежде всего презентацией антигена Т-хелперам: ловят патоген, выделяют его антигены и, повстречавшись с наивным Т-хелпером, эти антигены ему показывают. Плазмоцитоидные же в основном действуют «химическим оружием»: управляют дифференцировкой Т-хелперов с помощью цитокинов.

В патогенезе псориаза основную роль играет кожная субпопуляция дендритных клеток — клетки Лангерганса. Эти клетки бродят в поисках патогенов по всем слоям эпидермиса, кроме рогового; также они встречаются в дерме, слизистой оболочке рта, крайней плоти и влагалища.

При псориазе клетки Лангерганса в силу тех или иных причин избыточно активируют своих «подаванов» — Т-хелперы. Важную роль в начальных стадиях псориаза играют выделяемые клетками Лангерганса цитокины: интегрин альфа-X (CD11c) миелоидных клеток и интерферон I типа плазмоцитоидных.

Возможно, вы уже заметили, что почти все вышеописанные пути в патогенезе псориаза ведут к одному типу клеток — Т-хелперам. Действительно, Т-хелперы — главные иммунные клетки, связанные с псориазом, они и опосредуют основное течение болезни. Их привлекают в кожу цитокины и дендритных клеток, и кератиноцитов, и нейтрофилов. При псориазе бόльшую часть Т-лимфоцитов в коже составляют Т-хелперы I типа (Th1), которые посредством интерферона-γ снижают активность Т-хелперов II типа и повышают активность Т-киллеров. Последние начинают атаковать кератиноциты, которые, разрушаясь, снова выделяют иммуногенные молекулы для привлечения Т-лимфоцитов. Таким образом круг замыкается, и процесс начинает поддерживать сам себя. В результате пациент с высыпаниями на коже, занимающими 20% поверхности тела, имеет около 8 млрд Т-лимфоцитов в циркулирующей крови, в то время как в псориатических бляшках их число достигает 20 млрд (в норме же это количество приходится на всю кожу целиком) [11].

В последние годы обнаружено, что существенную роль в развитии псориаза играет еще одна субпопуляция Т-хелперов — Т-хелперы 17 (Th17). Они производят множество провоспалительных цитокинов, таких как IL-17F, IL-17 (за активное выделение IL-17 лимфоциты Th17 и получили свое название) и IL-22, приводящих среди прочего к пролиферации кератиноцитов — главной характеристике псориаза [12], [13]. Последний «прорыв» в лечении псориаза — препарат секукинумаб (Cosentyx) — представляет собой как раз антитела к выделяемому Th17 цитокину IL-17A.

Наконец, есть еще один тип иммунных клеток, которые участвуют в развитии псориаза. Это миелоидные супрессорные клетки — разнородная группа иммунных клеток, берущих свое начало из костного мозга. Они умеют ингибировать Т-лимфоциты, дендритные клетки и макрофаги [14]. Такое их свойство могло бы сыграть неоценимую роль в лечении псориаза, однако пока исследования функций этих клеток при данном заболевании немногочисленны. Некоторые работы показали повышение количества моноцитарных миелоидных супрессорных клеток в очагах воспаления и в крови. Однако при этом они характеризовались низкой функциональной активностью [15]. Возможно, в перспективе получится разработать способы повышения активности миелоидных супрессорных клеток, то есть использовать для лечения заболевания не внешние ингибиторы иммунитета, а уже существующие в организме регуляторы.

Тонкий шрам на любимой коже

Несмотря на то, что с каждым днем мы всё больше узнаем о вкладе иммунной системы в развитие псориаза, полностью вылечить это заболевание пока не получается. Даже самые успешные методы лечения позволяют добиться лишь периодов ремиссии — но рано или поздно бляшки снова появляются на коже. Поиски причины такого положения дел привели исследователей к внимательному изучению кератиноцитов в том участке кожи, где раньше была бляшка. Выяснилось, что, несмотря на характерное для ремиссии визуальное улучшение, исчезновение характерных гистологических симптомов псориаза и «лишних» иммунных клеток из кожи, экспрессия некоторых генов в кератиноцитах остается измененной. Такое изменение было названо молекулярным шрамом, и, возможно, именно в нём кроется причина того, что болезнь возвращается снова и снова. Вот некоторые гены, активность которых так и не приходит в норму: ген MMP9, кодирующий фермент, который разрушает разные типы коллагена и желатин в коже, помогая клеткам кожи быть более подвижными; ген WNT5A, кодирующий важный регуляторный белок, который следит за правильным развитием кожи и волосяных фолликулов, а также может регулировать цвет кожи, влияя на меланоциты; гены различных цитокинов (CCL2, CXCR4, CCL18, LTB) и еще несколько сотен генов [16]. Может быть, изучение этих генов расскажет нам что-то новое о роли кератиноцитов в развитии и возвращении псориаза.

Заключение

За последние пару лет наше понимание патогенеза псориаза было значительно расширено за счет новых данных о генетике и иммунологии этого заболевания и коморбидностях. Патогенез псориаза заключается в избыточной активации клеток врожденной и приобретенной систем иммунитета. Вышедший из-под контроля воспалительный процесс характеризуется обильной продукцией различных цитокинов (ФНО-α, интерферона-γ, IL-12, IL-17 и IL-23, VEGF) и миграцией активированных Т-лимфоцитов в кожу. Свой вклад в патогенез псориаза вносят вредные и безвредные микроорганизмы, а также травмы. Клинические проявления псориаза, перечисленные во вводной статье, объясняются всеми описанными здесь механизмами. И знание этих механизмов дает нам надежду на разработку эффективных и безопасных способов контроля псориаза, а возможно, и полного излечения от этой болезни.

Источник