что такое антикоагулянтная терапия после операции

Подбор и коррекция антикоагулянтной терапии

Антикоагулянтная терапия – это комплекс лечебных мероприятий, направленных на угнетение активности свёртывания крови и препятствующих формированию тромбов. Применение антикоагулянтов позволяет оказывать целенаправленное воздействие на разные звенья процесса свёртывания крови. Это обуславливает возможность их применения при целом ряде серьёзных патологических состояний.

Флебологи ЦЭЛТ хорошо знакомы с принципами антикоагулянтной терапии и уже не первый год успешно применяют их на практике. Они проводят индивидуальный подбор соответствующих препаратов, предотвращая развитие таких опасных состояний, как тромбоз и закупорка кровеносных сосудов. Их стараниями снижается риск сердечных приступов и инсультов.

Показания и противопоказания к антикоагулянтной терапии

Антикоагулянты – вещества, угнетающе воздействующие на активность свёртывания крови. Они имеют широкий спектр действия, сводя к минимуму обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы в виде инсультов и сердечных приступов. Начав лечение антикоагулянтами своевременно, можно исключить формирование тромбов в кровеносных сосудах с их последующей закупоркой и развитием ряда серьёзных осложнений.

Обычно тромбы плотно зафиксированы на стенках кровеносных вен, однако под воздействием кровотока, повышенной температуры, АД или физического напряжения могут оторваться. Данная ситуация возникает внезапно, и жизнь человека в ней зависит от того, насколько правильно и быстро ему будет оказана медицинская помощь. Последствия могут быть самыми печальными: от инсульта и инфаркта до ТЭЛА и тромбоза вен ног. Правильное применение антикоагулянтов позволяет исключить эти осложнения.

Приём антикоагулянтов не рекомендуется беременным женщинам, поскольку может спровоцировать нарушения эмбрионального развития плода и кровотечение в гестационный период. Также его не рекомендуют пациентам, страдающим от:

Наши врачи

Виды антикоагулянтов

В зависимости от механизма воздействия принято выделять два вида антикоагулянтов: прямого и непрямого воздействия. Первые снижают активность фермента тромбина, вторые – повышают производство протромбина. Стоит отметить, что антикоагулянты непрямого воздействия имеют ряд недостатков, отсутствующих у аналогов прямого воздействия. Это обуславливает популярность последних, хоть они и стали доступны для лечения сравнительно недавно: около десяти лет тому назад.

Применение антикоагулянтов прямого действия имеет ряд преимуществ:

Прямые антикоагулянты представлены средствами, содержащими в себе гепарин и гирудин. Они доступны в виде растворов для внутримышечного и внутривенного введения, мазей и гелей.

Применение антикоагулянтов непрямого действия основано на эффекте скапливания, провоцирующего повышение производства протромбина. Он может длиться от четырёх до четырнадцати дней.

Непрямые антикоагулянты применяют для профилактики тромбоэмболии. Они доступны в виде капсул и таблеток (например: «Варфарин», «Фенилин», прочие). Их недостатки заключаются в следующем:

Осложнения антикоагулянтной терапии

Приём антикоагулянтов сопряжён с рядом осложнений. Их можно исключить, если точно следовать инструкциям лечащего флеболога, соблюдать дозу и регулярно контролировать свёртывающую функцию крови. При введении антикоагулянтов посредством инъекции в области укола может появиться гематома. Это явление возникает из-за разжижения крови в кровеносных капиллярах и её просачивания сквозь сосудистые стенки.

Во время приёма антикоагулянтов пациенту нужно быть особенно внимательным ко своему состоянию и обратиться к лечащему врачу при появлении следующих клинических проявлений:

Источник

Подбор и коррекция антикоагулянтной терапии

Антикоагулянтная терапия – это комплекс лечебных мероприятий, направленных на угнетение активности свёртывания крови и препятствующих формированию тромбов. Применение антикоагулянтов позволяет оказывать целенаправленное воздействие на разные звенья процесса свёртывания крови. Это обуславливает возможность их применения при целом ряде серьёзных патологических состояний.

Флебологи ЦЭЛТ хорошо знакомы с принципами антикоагулянтной терапии и уже не первый год успешно применяют их на практике. Они проводят индивидуальный подбор соответствующих препаратов, предотвращая развитие таких опасных состояний, как тромбоз и закупорка кровеносных сосудов. Их стараниями снижается риск сердечных приступов и инсультов.

Наши врачи

Показания и противопоказания к антикоагулянтной терапии

Антикоагулянты – вещества, угнетающе воздействующие на активность свёртывания крови. Они имеют широкий спектр действия, сводя к минимуму обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы в виде инсультов и сердечных приступов. Начав лечение антикоагулянтами своевременно, можно исключить формирование тромбов в кровеносных сосудах с их последующей закупоркой и развитием ряда серьёзных осложнений.

Обычно тромбы плотно зафиксированы на стенках кровеносных вен, однако под воздействием кровотока, повышенной температуры, АД или физического напряжения могут оторваться. Данная ситуация возникает внезапно, и жизнь человека в ней зависит от того, насколько правильно и быстро ему будет оказана медицинская помощь. Последствия могут быть самыми печальными: от инсульта и инфаркта до ТЭЛА и тромбоза вен ног. Правильное применение антикоагулянтов позволяет исключить эти осложнения.

Виды антикоагулянтов

В зависимости от механизма воздействия принято выделять два вида антикоагулянтов: прямого и непрямого воздействия. Первые снижают активность фермента тромбина, вторые – повышают производство протромбина. Стоит отметить, что антикоагулянты непрямого воздействия имеют ряд недостатков, отсутствующих у аналогов прямого воздействия. Это обуславливает популярность последних, хоть они и стали доступны для лечения сравнительно недавно: около десяти лет тому назад.

Осложнения антикоагулянтной терапии

Приём антикоагулянтов сопряжён с рядом осложнений. Их можно исключить, если точно следовать инструкциям лечащего флеболога, соблюдать дозу и регулярно контролировать свёртывающую функцию крови. При введении антикоагулянтов посредством инъекции в области укола может появиться гематома. Это явление возникает из-за разжижения крови в кровеносных капиллярах и её просачивания сквозь сосудистые стенки.

Во время приёма антикоагулянтов пациенту нужно быть особенно внимательным ко своему состоянию и обратиться к лечащему врачу при появлении следующих клинических проявлений:

Если Вы хотите быть уверены в том, что лечение антикоагулянтами даст желаемый результат и пройдёт без осложнений, обращайтесь ко специалистам отделения флебологии ЦЭЛТ. Вы можете записаться к ним на приём онлайн или связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788-33-88.

Источник

Антикоагулянты, действующие на процесс тромбообразования

Ч. 1 Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен — самые распространенные причины смертности и инвалидности при сердечно–сосудистых заболеваниях.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Единственным доказательным по эффективности методом профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений является применение антикоагулянтов, изменяющих вязкость крови, способствующих разжижению и повышению текучести крови. Стандартная схема лечения рекомендует начинать использовать антикоагулянты сразу после диагностирования таких заболеваний. Применение антикоагулянтов с момента появления симптомов позволяет предотвратить формирование сгустка крови, его увеличение и закупоривание сосудов. Большинство антикоагулянтов оказывают влияние не на сам кровяной сгусток, а на активность свертывающей системы крови.

Низкомолекулярные гепарины для парентерального введения (селективные ингибиторы фактора Ха)

Низкомолекулярные гепарины состоят из фрагментов гепарина с молекулярной массой от 2000 до 10 000 (в среднем 4000–5000 Да), получают путем фракционирования, гидролиза или деполимеризации обычного нефракционированного гепарина. В отечественной практике используют следующие препараты низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов:

Эти препараты неоднородны по своему составу, т.к. содержат разные фракции гепарина и отличаются друг от друга антикоагулянтной активностью, физико-химическими и фармакокинетическими свойствами, но обладают антикоагулянтным и антитромботическим действием. Антикоагулянтный эффект продолжительный и зависит от действующего вещества (от 6 до 18 час.). При выборе антикоагулянта не учитывается возраст больных, тяжесть сопутствующих заболеваний, уровень тромбоза и степень нарушения внутрисердечной гемодинамики.

Низкомолекулярные гепарины блокируют процесс свертывания крови, угнетая в большей степени преимущественно активность фактора Ха, некоторые из них незначительно оказывают влияние на снижение образования протромбиназы (активатора протромбина) и активность фактора IIа. Протромбиназа (prothrombinase complex) — сложный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха и Vа и др. факторов, который формируется на поверхности мембран тромбоцитов в присутствии ионов кальция. В процессе свертывания крови образуется как тканевая, так и кровяная протромбиназа. При применении антикоагулянтов количество образовавшейся протромбиназы очень мало, оно недостаточно для перевода протромбина в тромбин.

Прямые антикоагулянты катализируют образование комплекса с антитромбином III, тромбином и др. активированными факторами. Образуется тройной комплекс с антитромбином III, они необратимо изменяют его конфигурацию и сокращают период его полужизни до 3–6 часов. Связывание с антитромбином III усиливает угнетающее действие на активность фактора Ха, тем самым снижается переход протромбина в тромбин. В результате нейтрализации происходит ингибирование тромбина и формирование тромбов. В отличие от гепарина низкомолекулярные гепарины не связываются с фактором фон Виллебранда, легко инактивируются на поверхности тромбоцитов, что снижает риск геморрагических осложнений, реже развивается тромбоцитопения и остеопороз.

Низкомолекулярные гепарины, так же, как и гепарин, действуют на факторы свертывания через антитромбин III, но отличаются от гепарина следующими свойствами:

Низкомолекулярные гепарины способны блокировать каскад коагуляции на более ранних его этапах, обладают быстрым, выраженным, стабильным и более предсказуемым антикоагулянтным эффектом. Они имеют меньшее сродство к фактору 4 тромбоцитов и поэтому реже, чем стандартный гепарин, вызывают побочные эффекты. Фактор 4 тромбоцитов — антигепариновый, обладает выраженной антигепариновой активностью, устраняет эффект гепарина, его влияние на образование протромбиназы и на увеличение проницаемости сосудов. Антигепариновой активностью обладают также разрушенные и интактные тромбоциты, что связано со способностью тромбоцитов адсорбировать гепарин и его фрагменты и выделять фактор 4 тромбоцитов в плазму крови.

Применяют низкомолекулярные гепарины в основном для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (после хирургического вмешательства), для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии. Низкомолекулярные гепарины показаны при нестабильной стенокардии, остром ишемическом инсульте и инфаркте миокарда, для профилактики и терапии тромбозов в акушерско–гинекологической практике, колоректальной и ортопедической хирургии. Их используют для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при длительном проведении гемодиализа или гемофильтрации.

Важно! При применении низкомолекулярных гепаринов могут возникать кровотечения. В первые дни лечения возможна умеренная тромбоцитопения. Низкомолекулярные гепарины в ряде случаев повышают активность печеночных ферментов, могут вызвать аллергические реакции и при длительном применении возникает опасность развития остеопороза. При передозировке протамин сульфат полностью не устраняет эффекты низкомолекулярных гепаринов (≤ 60%). Противопоказанием к их применению является повышенная чувствительность к тому или иному препарату, тяжелая почечная дисфункция, внутричерепное кровоизлияние, беременность, кормление грудью и др.

Формы выпуска низкомолекулярных гепаринов – специальные шприцы-дозаторы разового использования (в блистере по 2 шприца одноразового применения, упак. — 10 шт.).

Доза действующего вещества выражается в международных единицах (МЕ) с активностью подавления фактора Ха в плазме крови и выпускается в виде раствора для инъекций в мл.

Выпускается в растворе для п/к и в/в введения 2,5 м/0,5 мл. 0,5 мл помещают в специальный шприц с иглой вместимостью 1 мл, снабженный автоматической системой безопасности. После подкожной инокуляции Фондапаринукс полностью всасывается из места инъекции, выводится почками в течение 3 суток.

Важно! Применяют с осторожностью при повышенном риске развития кровотечений и гиперчувствительности к препарату. Препарат не рекомендуется смешивать с другими медикаментами.

ПРЯМЫЕ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

К пероральным антикоагулянтам, прямым ингибиторам фактора свертывания крови Ха (активированного фактора Стюарта–Прауэра) относят Апиксабан (Эликвис), Ривароксабан (Ксарелто).

Апиксабан (Эликвис, тб., покр. обол., 2,5 мг и 5 мг) является мощным прямым ингибитором фактора свертывания крови Xa. Он избирательно и обратимо блокирует активный центр фермента, угнетает активность протромбиназы. Для реализации его антитромботического действия не требуется наличия антитромбина III. В результате ингибирования фактора свертывания крови Xa изменяются значения показателей системы свертывания крови: удлиняется активированное тромбопластиновое время и протромбиновое время. Препарат опосредованно влияет на агрегацию тромбоцитов, оказывая антиагрегантный эффект. Апиксабан быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта. Абсолютная биодоступность при приеме 10 мг достигает 50%, максимальная концентрация достигается в течение 3 час. после приема внутрь. Период полувыведения (Т½) составляет около 12 час. Прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетические показатели. С белками плазмы крови связывается на 87%. Основным путем выведения является кишечник.

Важно! При временном перерыве в терапии Апиксабаном (преднамеренном или случайном) возрастает риск тромбоза. Пациентов следует проинструктировать о необходимости избегать таких перерывов. При временной остановке антикоагуляционного лечения по любым причинам оно должно быть возобновлено как можно скорее.

Не рекомендуется применять у пациентов с заболеванием печени и с повышенным риском кровотечений, во время беременности и в период грудного вскармливания.

Ривароксабан (Ксарелто, тб., покр. обол., 2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг) — высокоселективный дозозависимый прямой ингибитор фактора Ха. Активация фактора X с образованием фактора Ха через внутренний и внешний пути свертывания играет центральную роль в коагуляционном каскаде. Высокая биодоступность (80–100%) наблюдается при приеме в дозе 10 мг, которая не зависит от приема пищи. При приеме натощак 20 мг препарата биодоступность составляла всего F=66%. Максимальная концентрация достигается через 2–4 час. после приема. Большая часть Ривароксабана (92–95%) связывается с белками плазмы крови.

Ривароксабан, 2,5 мг, применяют с целью профилактики смертности вследствие сердечно–сосудистых осложнений, инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома; 10 мг — в профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов, которым проводят обширные ортопедические хирургические вмешательства на нижних конечностях, 15 и 20 мг – для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также с целью профилактики их рецидивов и для профилактики системной тромбоэмболии и инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения.

Важно! Не рекомендуется применять препарат во время беременности, в период грудного вскармливания, детям и подросткам до 18 лет, при наличии болезней почек, при наличии злокачественных новообразований и гиперчувствительности у пациентов.

Источник

Для чего нужны оральные антикоагулянты?

Антикоагулянты — это лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и препятствующие чрезмерному образованию тромбов. Современные антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса коагуляции крови и применяются для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Классификация антикоагулянтов

Все антикоагулянтные препараты разделяются на две большие группы:

Антикоагулянты непрямого действия

Витамин К — витамин естественного происхождения, содержащийся в основном в зеленых листовых овощах (шпинат, брокколи, латук) и попадающий в организм с пищей. Кроме того, витамин K синтезируется бактериями в кишечнике. Организм использует витамин К для образования в печени целого ряда белков, участвующих в свертывании крови. Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Таблица 1. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г продукта)

Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.

В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.

Если у вас обнаружили тромб или существует опасность образования кровяных сгустков, в качестве одного из элементов лечения врач может назначить лечение антикоагулянтами (например, варфарином), которые предотвращают образование тромбов.

Классификация антикоагулянтов непрямого действия

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:

Самым распространенным непрямым антикоагулянтом является варфарин, что связано с предсказуемостью его действия и стабильными показателями антикоагуляции.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтов

Можно выделить следующие основные причины применения оральных антикоагулянтов:

Аспирин Кардио или варфарин?

Исходя из определенных критериев (возраста и дополнительных факторов риска), лечащий врач может назначить пациентам с мерцательной аритмией, один из двух вариантов антитромботических средств: антиагрегантные препараты, например, аспирин (препятствует склеиванию тромбоцитов) или антикоагулянтные препараты, например, варфарин (блокирует факторы свертывания крови):

Фармакологическое действие аспирина как антикоагулянта заключается в угнетении слипания тромбоцитов — основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота, предупреждает развитие тромбоза кровеносных сосудов.

Показанием к применению аспирина для разжижения крови является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов.

Кроме того, в инструкции по применению Аспирин Кардио для разжижения крови отдельно указан значительный перечень противопоказаний. Так же в любой инструкции к аспирину упоминается о выраженных нежелательных эффектах, развивающихся при длительном применении аспирина для разжижения крови даже в низких дозировках. При длительном приёме ацетилсалициловой кислоты, входящей в состав Аспирин Кардио, возможно развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов.

У таблеток аспирина нет явных преимуществ и в отношении стоимости. Цена «аспирина для сердца» вполне сравнима со стоимостью лечения варфарином. Даже американский аспирин для разжижения крови – далеко не панацея.

В сравнении со случаями, когда никакое лечение не проводится, варфарин снижает опасность инсульта на 64 %, что почти в три раза больше, чем при приеме аспирина для разжижения крови (для получения дополнительной информации обратитесь к врачу, который сможет рекомендовать наиболее подходящий вам препарат).

Рисунок 1. Варфарин и риск инсульта

В некоторых случаях препараты непрямых антикоагулянтов нужно принимать несколько месяцев, иногда на протяжении всей жизни. Продолжительность курса определяет врач.

Прямые и непрямые антикоагулянты снижают свертываемость крови, следовательно, повышают риск кровотечения, поэтому соблюдение режима дозирования имеет жизненно важное значение. Ни в коем случае нельзя увеличивать дозировку или сокращать интервал приема антикоагулянтов.

Первостепенное значение также имеет контроль эффективности этих препаратов: анализ крови, который называется МНО (международное нормализованное отношение), помогает подобрать наиболее оптимальную дозировку оральных антикоагулянтов.

Источник

Тактика антитромботической терапии больных с аритмиями в сложных клинических ситуациях

Хирургические вмешательства на фоне постоянной антикоагулянтной терапии

Терапия антикоагулянтами связана с повышенным риском кровотечения при выполнении внесердечных хирургических вмешательств. У отдельных пациентов этот риск не превышает ожидаемую пользу от профилактики тромбоэмболических осложнений на фоне приема препарата, поэтому терапия антикоагулянтами должна быть продолжена или модифицирована в периоперационном периоде. У больных низкого риска развития тромбозов терапия антикоагулянтами должна быть приостановлена для минимизации геморрагических осложнений.

Пациенты, принимающие варфарин, относятся к категории высокого риска пери- и послеоперационных геморрагических осложнений. Хирургическая операция может рассматриваться как безопасная, если уровень международного нормализованного отношения (МНО) ≤1,5.

У некоторой категории больных высоким риском тромбоэмболий временное прерывание терапии антикоагулянтами может быть опасным. К данной категории относятся пациенты, имеющие:

Такие больные нуждаются в назначении переходной терапии, включающей назначение нефракционированных гепаринов или низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах (антикоагулянтный мостик).

В целом тактика назначения антикоагулянтного мостика определяется соотношением рисков тромбоэмбоэмболических осложнений и кровотечений (таблица 1). Если риск кровотечения низкий, антикоагулянтный мостик назначается, если высокий – не назначается.

Таблица 1. Оценка риска кровотечений при хирургических вмешательствах

Высокий риск кровотечений во время операции

Высокий риск отсроченных кровотечений

Резекция полипов толстой кишки (при размере полипа более 2 см)

Протезирование клапанов сердца

Биопсия предстательной железы или почки

Операции на головном и спинном мозге

Имплантация ЭКС, дефибрилятора

Операции по поводу аневризмы аорты

Шунтирование периферических артерий и другие сосудистые операции

Ортопедические операции (протезирование крупных суставов)

Операции по поводу злокачественных опухолей

Операции на предстательной железе и мочевом пузыре

В целом существуют более выраженные доказательства безопасности и эффективности переходной терапии (антикоагулянтный мостик) с помощью низкомолекулярного гепарина в терапевтической дозе по сравнению с нефракционированным внутривенно. Низкомолекулярные гепарины обычно назначаются подкожно один или два раза в сутки, доза рассчитывается с учетом веса пациента и не требует лабораторного мониторинга. У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений рекомендовано назначение препарата дважды в день, а у пациентов с низким риском – профилактическое назначение один раз в сутки. Последнее введение такого гепарина должно быть проведено не позже, чем за 12 часов перед предстоящей хирургической операцией. Более тщательный подбор дозы необходим у больных с умеренным или выраженным нарушением функции почек. Рекомендовано прекращение приема варфарина за 3-5 дней перед хирургическим вмешательством, ежедневный контроль МНО до достижения целевых значений МНО ≤1,5. Переходная терапия гепарином может быть начата через сутки после отмены варфарина или позже – при достижении уровня МНО. Назначение гепарина должно быть продолжено до достижения целевого уровня МНО. Кроме того, необходимо принимать во внимание и вид самого хирургического вмешательства, с учетом риска кровотечения и степени воздействия на гемостаз. При выполнении операций с низким периоперационным риском тяжелых кровотечений, таких как катаракта или небольшие вмешательства на коже, нет необходимости в изменении режима антикоагулянтной терапии, тем не менее, желательным является поддержание МНО на нижней границе целевых значений.

Новые пероральные антикоагулянты, такие как дабигатран (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан, апиксабан или эдоксабан (прямые ингибиторы фактора Ха), имеют четко определенное начало и окончание действия и достаточно короткое время полувыведения. Поэтому проведение переходной терапии перед хирургическим вмешательством в большинстве случаев не требуется. Исключением из этого правила являются пациенты с высоким риском тромбоэмболий, хирургическое вмешательство у которых откладывается на несколько суток. К общим рекомендациям относится временная отмена новых пероральных антикоагулянтов за период, равный 2-3 периодам полужизни препарата, перед операциями со “стандартным” риском геморрагических осложнений, и за период, равный 4-5 периодам полужизни, перед хирургическими вмешательствами с высоким риском кровотечений. В случае если пациент получал терапию дабигатраном, который на 80% обладает почечным путем выведения из организма, время отмены препарата перед хирургическим вмешательством должно определяться индивидуальной скоростью клубочковой фильтрации. Кроме того, ранняя отмена терапии рекомендована для всех новых непрямых пероральных антикоагулянтов, если риск кровотечения повышен. Благодаря более быстрому началу действия новых пероральных антикоагулянтов по сравнению с варфарином, возобновление терапии после операции должно быть отложено на 1-2 дня (а в некоторых случаях – на 3-5 дней), когда вероятность развития послеоперационного кровотечения будет минимальной.

Если на фоне терапии новыми пероральными антикоагулянтами возникает тяжелое кровотечение, ввиду отсутствия специфических антидотов, следует начать симптоматическую терапию с помощью протромбинового комплекса или активированного протромбинового комплекса. Гемодиализ является эффективным методом элиминации из кровотока дабигатрана, однако никак не влияет на антикоагулянтную активность прямых ингибиторов фактора Ха (ривароксабан, апиксабан или эдоксабан).

Чрескожные коронарные вмешательства на фоне постоянной антикоагулянтной терапии. Тройная антитромботическая терапия

При плановом чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) не требуется дополнительной терапии антикоагулянтами, если МНО >2,5, при этом лучевой доступ предпочтительней. Проведение чрезкожного коронарного вмешательства возможно без перерыва в приеме варфарина, так как проблемы перехода могут вести к большим геморрагическим или ишемическим осложнениям. Первичное вмешательство у пациентов на терапии пероральными антикоагулянтами должно выполняться через лучевой доступ с применением дополнительного парентерального антикоагулянта. Эноксапарин следует предпочитать в случаях применения блокаторов Ха (ривароксабан, апиксабан).

Тройная терапия, состоящая из АСК, клопидогрела и варфарина после ЧКВ должна применяться, только если есть важное показание, например, мерцательная аритмия с риском по CHA2DS2-Vasc ≥2, механические клапаны, анамнез ТЭЛА или тромбоза глубоких вен. Длительный приём тройной терапии связан с высоким риском кровотечений. Фатальные кровотечения представляют 1 из 10 всех кровотечений (интракраниальные и желудочно-кишечные). Тройная терапия должна ограничиваться по времени, в зависимости от клинического течения, риска тромбоэмболии CHA2DS2-Vasc и кровотечений по HAS-BLED.

Применения прасугрела или тикагрелора как части тройной терапии следует избегать ввиду нехватки данных о преимуществе и большего риска больших кровотечений в сравнении с клопидогрелом в обсервационном исследовании.

При тройной антитромботической терапии должна иметь место гастропротекция при помощи блокатора протонного насоса.

Интенсивность дозировок пероральной антикоагуляции следует тщательно отслеживать по МНО 2,0-2,5 в случае приёма варфарина или применять меньшую рекомендуемую дозу для предотвращения инсульта в случае использования новых оральных антикоагулянтов (дабигатран 110 мг х 2 р. д.; ривароксабан 15 мг х 1 р. д).

Существует совсем немного исследований, посвященных вопросу тройной антитромботической терапии. На сегодняшний день идут исследования по изучению новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство. Исследование PIONEER AF-PCI с ривароксабаном, в котором две различные дозировки препарата сравниваются с варфарином на фоне различных вариантов антиагрегантной терапии, нацелено на оценку частоты кровотечений и будет завершено к концу 2016г. Вторым исследованием является RE-DUAL PCI с дабигатраном. Две различные дозировки препарата в комбинации с одним антиагрегантом будут сравниваться с варфарином на фоне двойной антиагрегантной терапии. В исследовании будет изучаться комбинированная клиническая конечная точка, включающая в себя смертность, инфаркт миокарда и инсульт.

Пока не станут доступны данные рандомизированных контролируемых исследований, рекомендуется предпочитать новые поколения стентов с лекарственны покрытием перед стентами без покрытия у пациентов, которым необходимы пероральные антикоагулянты и у которых низкий риск кровотечений (HAS-BLED ≤2). Среди пациентов перед ЧКВ, которым нужна пероральная антикоагулянтная терапия и у которых высокий риск кровотечений (HAS-BLED ≥3) выбор стентов следует делать индивидуально. Согласно результатам небольшого рандомизированного исследования WOEST, которое сравнивало двойную терапию антикоагулянтом и клопидогрелом или тройную еще с аспирином, рекомендовано рассматривать двойную терапию клопидогрелем и оральным антикоагулянтами как альтернативу тройной у пациентов с высоким риском кровотечения.

Беременность

Показаниями для назначения беременным антикоагулянтной терапии могут быть фибрилляция предсердий, протезы клапанов сердца, ТЭЛА в анамнезе, острый тромбоз глубоких вен, врожденные тромбофилии

Варфарин проникает через плаценту, обладает тератогенным действием и может вызвать кровотечение и гибель плода. Основными проявлениями кумариновой эмбриопатии являются гипоплазия носа, конечностей, аномалии развития глаза и др. Она развивается при назначении антикоагулянтов в первом триместре. Нефракционированный гепарин, а также низкомолекулярные не проникает через плаценту и не оказывает тератогенного воздействия на плод, их применение безопасно в период беременности.

У беременных возможно применение одного из двух рекомендуемых режимов антикоагулянтной терапии, выбор которого определяется индивидуально:

Наличие врожденных и/или приобретенных тромбофилий может быть одной из причин, объясняющих неудачи антикоагулянтной терапии, резистентность к варфарину, “плавающие” показатели системы гемостаза и трудности с подбором адекватной дозы противотромботических препаратов. Именно у таких больных особое значение имеет подбор антикоагулянтов и контроль антитромботической терапии по маркерам тромбофилии (D- димер, ТАТ, F1+2).

Любой гепарин отменяют за 24 до операции кесарева сечения или с развитием родовой деятельности и возобновляют через 4–6 часов после операции. В послеродовом периоде возобновляют назначение варфарина, при этом гепарин должен назначаться одновременно с варфарином до тех пор, пока МНО не достигнет уровня 2,0 или более при двукратном определении в период не менее 48 часов, но не меньше 5 дней. Это связано с тем, чем подавление синтеза витамин-К-зависимых антикоагулянтных факторов (протеина С и S) происходит быстрее, чем подавление синтеза прокоагулянтных факторов (II, VII, IX и XI), что может привести к развитию парадоксальных тромбозов. Применение варфарина, а также нефракционированного гепарина не является противопоказанием для грудного вскармливания.

Таким образом, в клинической практике часто возникают ситуации, когда сложно определить, нужна ли антитромботическая терапия и если нужна, то какие препараты нужно назначать. На сегодняшний день существуют российские и зарубежные рекомендации, которые помогают найти ответы на поставленные вопросы и определиться с тактикой дальнейшей терапии.

Источник