что такое анкораж в ортодонтии
Диагностика
Диагностика в ортодонтии – это совокупность мероприятий, направленных на получение информации о проблеме конкретного пациента, с целью ее дальнейшего анализа и осмысления, для выбора адекватных мер по решению (устранению) данной проблемы.
Ведь если не знать, куда и зачем идешь (буквально, что лечишь, какую цель преследуешь), запросто можно заблудиться.
И в этой связи, значение диагностики в планировании и осуществлении успешного ортодонтического лечения трудно переоценить.
Ведь ортодонтическая диагностика и призвана выявить те, четкие ориентиры, на которые должен опираться врач, при составлении плана лечения. И в первую очередь – причину проблемы с прикусом (аномалии).
Грамотная диагностика должна быть выстроена по принципу воронки. Когда на первых этапах обследования решаются общие вопросы, а на последующих этапах эти вопросы все более и более конкретизируются (сужаются, уточняются).
Тем самым достигается наибольшая «прицельность» в выявлении (а значит и в дальнейшем устранении) причины зубо-челюстной аномалии в каждом конкретном случае.
Какие процедуры должны входить в ортодонтическую диагностику
на современном уровне развития ортодонтии, при современном взгляде на окклюзию?
Общая (обязательная) диагностика в ортодонтии (при любом виде аппаратурного лечения).
К общим (обязательным) методам диагностики относятся:
Осмотр и опрос пациента.
Осмотр проводится еще на этапе первичной консультации (или знакомства). Позволяет выявить ключевые моменты в плане проявления зубо-челюстной аномалии в каждом конкретном случае. И по этим ориентирам выстроить дальнейшую (дополнительную), более «прицельную» диагностику.
Пример: асимметрия лица, неправильная осанка (плечи на разном уровне, голова наклонена в сторону высокого плеча, вальгусная стопа и пр.) выявленные при первичном осмотре…Все это может говорить о скелетной или краниальной причине неправильного смыкания зубов (прикуса).
Или другой пример: жалобы на болевые ощущения и шумы (хруст или щелчки) в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), которые выявляются (подтверждаются) при осмотре и пальпации области ВНЧС, позволят нам заподозрить дисфункцию данного сустава. Что, в свою очередь, обяжет нас провести его уже более объективную (точную, прицельную) диагностику ВНЧС (в частности МРТ ВНЧС).
Снятие слепков, изготовление гипсовых моделей, их расчет и анализ.
Позволяет выявить причину нарушения прикуса на уровне зубов (зубных рядов) и челюстей. Например, узнать насколько сужен или укорочен зубной ряд. А так же определить степень (масштабы) несоответствия размеров зубов и челюстей (см. Основные механизмы неровности зубов)
А т.к. все несоответствия определяются буквально «в цифрах» (миллиметрах), то этот метод относится уже к вполне объективным методам диагностики.
Рентгенологические исследования в ортодонтии.
а) Ортопантомограмма (ОПТГ) или по-другому – панорамный снимок.
— количество зубов (в том случае, когда они еще не все прорезались). Часто бывает недостаточное количество зубов (адентия) или, наоборот, избыточное их количество: «лишние» (сверхкомплектные) зубы.
— степень «созревания» зубов. Что позволяет планировать примерное время их
— положение корней зубов. Что очень важно, например, для правильного позиционирования и фиксации брекетов.
При лечении на брекетах, ОПТГ делают и в процессе самого лечения, для контроля положения и более точной коррекции корней зубов. Это очень важно для стабильности результата лечения.
— контроля состояния костной ткани вокруг корней зубов (выявления скрытых очагов инфекции). А так же, и для контроля качества лечения зубов (пломбировки каналов, постановки пломб).
б) Телерентгенограмма (ТРГ, цефалограмма) и её анализ (анализ трг)
Для общей (обязательной) диагностики чаще используется анализ ТРГ в боковой проекции.
Это, пожалуй, самый важный («ключевой») снимок первичной диагностики!
Например, определить какая челюсть «виновата» в неправильном смыкании зубов и в чём конкретно ее «вина» (что собственно нарушено): размер или позиция (или то и другое). Или определить угол наклона (степень протрузии) резцов. Или не смещена ли кпереди боковая группа зубов.
Компьютерный анализ боковой ТРГ по Sassouni
А все это нужно для решения вопроса (очень важного, заметьте, вопроса): лечение должно проводиться с удалением зубов или без удаления. А так же с дистализацией (сдвигом назад) боковых зубов или без неё.
Кроме того, грамотный специалист увидит на боковой ТРГ много косвенных (но очень важных) деталей, вроде бы и не относящихся на первый взгляд к исправлению прикуса. Но это только на первый взгляд…
1. «Раздвоенный» край тела или ветви нижней челюсти может говорить о краниальных искажениях, нарушении позиции (Roll, Yaw) верхней челюсти (см. Дополнительная диагностика), возможной дисфункции ВНЧС
2. Сглаженный лордоз шейного отдела позвоночника может свидетельствовать о нарушении позиции челюстей (в частности о дистальной позиции нижней челюсти)
3. Высокая позиция подъязычной кости может навести на мысль об усиленных мышечных тягах (спазме) мышц надподъязычной области
Снятие слепков, ОПТГ, анализ гипсовых моделей и боковой ТРГ – это «золотой стандарт» ортодонтической диагностики.
Вне зависимости от того, на какой аппаратуре это лечение будет проводиться (на брекетах, пластинках, элайнерах и пр). А проще говоря, эти диагностические процедуры являются обязательными элементами диагностики в ортодонтии (ну как общий анализ крови и мочи при обращении к участковому терапевту по поводу простуды). Поскольку этот «общий ортодонтический анализ» дает ответ на главный вопрос о причине и уровне возникновения аномалии прикуса. Т.е. указывает что в итоге надо лечить. Или куда еще надо «копнуть» в плане дополнительной диагностики (довыяснения деталей аномалии).
Ну хорошо. С этим вроде как разобрались. А что делает, например, участковый терапевт в поликлинике, если в общем анализе крови и мочи пациента обнаруживает отклонения в показателях? Правильно – назначает дополнительные анализы (биохимию крови или какой-нибудь суточный анализ мочи, или еще чего похлеще). Цель понятна: что то (какую-то «бяку») нашли, надо уточнять что, как, зачем и почему (что за «бяка», как и чем она лечится и прочие нюансы).
Вот и в ортодонтии все так же. По тем же правилам. Вспомните «диагностическую воронку» и ее цель.
И если при минимальном обследовании (слепки, модели, ОПТГ, ТРГ боковая) обнаруживаются отклонения от нормы, то могут быть назначены дополнительные методы диагностики. Для той же самой цели: уточнение причины или детализация нюансов конкретной проблемы с прикусом.
Резюме:
— Снятие слепков, ОПТГ, анализ гипсовых моделей и боговой ТРГ – это обязательный список диагностических мероприятий. M inimum minimorum в диагностике аномалий прикуса. Если Вам где-либо не сделали хотя бы одну из вышеперечисленных манипуляций, а сразу огласили «приговор» и стоимость лечения – это повод насторожиться и поискать другую клинику (доктора). Ведь риск в таком случае не получить положительный результат возрастает многократно (оно и понятно: не зная, не понимая, что лечить, в чем причина проблемы, невозможно эту проблему устранить). Будьте бдительны!
— Если при минимальном обследовании (слепки, модели, ОПТГ, ТРГ боковая) обнаруживаются отклонения от нормы, то могут быть назначены дополнительные методы диагностики. Для той же самой цели: уточнение причины или детализация нюансов конкретной проблемы с прикусом.
Записаться на диагностику
к ортодонту Филатову можно по телефону: + 7 925 771 15 83 или заполнив специальную форму:
Микроимпланты в ортодонтии
При выборе ортодонтического лечения могут применяться разные варианты конструкций, включая микровинты. По сути – это импланты небольших размеров, внешне похожие на стандартные внутрикостные импланты. Но назначение их иное, конструкция изменена.
Преимущества и недостатки
Микроимпланты в ортодонтии применяются для нейтрализации и устранения реактивных сил, создания условий неподвижности зубов и повышения надежности. Такие конструкции показаны в составе комплексного лечения, при ношении брекетов, перемещении моляров. Винты вкручиваются в кортикальную кость, выполняя роль опоры и создавая условия для правильного перемещения единиц. Винты воспринимают нагрузки до 500 кг, ставить стрежни можно в любое нужное место. При этом скелетная опора надежная, самостоятельная, совершенно не связанная с другими элементами ряда. От классических имплантов микровинты отличаются временной фиксацией. После завершения коррекции они извлекаются.
Размеры стержней составляют:
Допускаются отклонения, если этого требуют условия установки, состояние кости и другие факторы. Поверхность гладкая, такая структура позволяет выполнить задачи, препятствуя сращиванию и остеоинтеграции. Конструктивное решение включает в себя три элемента:
К преимуществам использования таких микроимплантов относятся:
К минусам относятся повышенная стоимость и некоторые особенности установки. Но результативность и меньшеи сроки коррекции оправдывают такие недостатки.
Показания и противопоказания
Установка микроимплантов показана в следующих случаях:
Микровинты могут применяться и при других ситуациях. Врач в каждом случае выбирает схему и изделия с учетом индивидуальных особенностей. Но применение должно быть целесообразным, кроме того, микроимпланты не применяются в таких ситуациях:
При этом микровинты можно использовать одновременно с другими ортодонтическими конструкциями, например, брекетами. Это повышает результативность коррекции, обеспечивает нужные показатели стабильности.
Особенности фиксации
Для установки можно использовать два варианта:
Перед началом коррекции назначается диагностика, врач проводит визуальный осмотр, определяет отсутствие противопоказаний. Процесс установки включает в себя такие шаги:
При вворачивании стоматолог учитывает расстояние между надкостницей и стенкой опоры. При этом место вкручивания тщательно выбирается, обычно используются такие зоны, как косая линия нижней челюсти, подскуловой участок, место между зубными корнями.
Риски и осложнения
Установка микроимплантов редко вызывает осложнения, так как размеры конструкции небольшие. Однако имеются некоторые риски, к которым относятся:
К самым редким осложнениям относится отторжение установленного импланта. В этом случае нужна полная переустановка, последующее лечение для устранения воспалительных процессов при их развитии.
Стоимость установки составляет 12 000 рублей и выше. Точные расценки зависят от количества единиц, подвергаемых коррекции, состояния тканей, ценовой политики клиники и других факторов. Также стоимость может быть увеличена, если потребуется предварительная терапия, санация ротовой полости, удаление налета и камня.
Дополнительная диагностика в ортодонтии
Дополнительные методы диагностики в ортодонтии
Честно сказать, многие из них я бы дополнительными назвал лишь условно. Всё ведь от целей и задач зависит. В нашей клинике, к примеру, многие их этих диагностических процедур входят в разряд основных. Т.к. специфика работы ортокраниодонта – это устранение краниальных и скелетных проблем (как причин аномалии прикуса). И лечение дисфункции ВНЧС. И под эти задачи, соответственно, список дополнительных исследований несколько расширен.
Ну «ближе к телу», как (если верить Остапу Бендеру) говорил Мопассан….
«Первое, с чего мы здесь всегда начинаем, это состояние ВНЧС. Эта область нашего пристального внимания в процессе планирования любого стоматологического лечения. Поэтому, сначала необходимо провести тщательный мониторинг состояния этого сочленения, а потом уже двигаться дальше. Анализ объёма вертикальных движений нижней челюсти (ROM), пальпация мышц, Rg-графия суставов, а возможно и МРТ, вот самый краткий перечень тех обследований, из которых мы черпаем объективную информацию».
Диагностика ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава)
Дисфункция ВНЧС – очень частая «спутница» аномалий прикуса. К тому же, суставной фактор – это один из четырёх столпов окклюзии по Дж. Карлсону (см. здесь). И потому состояние ВНЧС должно быть нам известно еще до работы над окклюзией. Тем паче, если в суставе есть «неполадки», они должны быть устранены до работы над позицией нижней челюсти, и тем паче над зубами (их позицией).
Часто для диагностики ВНЧС применяют КТ (компьютерную томографию) или зонограмму
Компьютерная томограмма ВНЧС
Но у этих видов исследования есть недостаток. Мы можем увидеть костные элементы: суставную головку, суставной бугорок и пр., а вот диск (хрящевой элемент сустава) КТ (КЛКТ, зонограмма) не покажет. Значит информация будет не полной.
К слову, большую часть дисфункций ВНЧС как раз составляют внутрикапсулярные проблемы ВНЧС. Как раз именно с диском (его позицией)
Потому наиболее информативным методом диагностики ВНЧС является МРТ (магнитно-резонансная томография)
МРТ (магнитно-резонансная томография) ВНЧС
Методы определения и регистрации позиции нижней челюсти
Самым известным из них является ТЭНС (TENS). Метод транскутанной электро нейро стимуляции. При помощи данного метода достигаются две вещи: стирается т.н. мышечная память (на очень короткое время, разумеется) и мышцы расслабляются (здесь конечно же имеются ввиду мышцы «обслуживающие» нижнюю челюсть).
Зачем «стирают» мышечную память? Дело в том, что мышцы «помнят», что при неправильной позиции нижней челюсти нужно ее в этой позиции удерживать. И помнят как это делать: это «удержание» происходит через напряжение мышц (а мышца только и умеет, что напрягаться). А значит с изменением длины мышцы. Если эту память «стереть» и расслабить мышцы, к ним возвращается её физиологически длина и благодаря этому нижняя челюсть становится на свое «исходное» (правильное) место.
При достижении этих двух эффектов (стирание памяти и расслабление мышц) мы имеем возможность увидеть, буквально, где «хочет быть» нижняя челюсть у конкретного пациента. По сути достигается единственно правильное, физиологическое, уравновешивающее весь скелет, а по сути, наиболее рациональное с точки зрения эргономики и удобное для всего тела пациента положение нижней челюсти. Остается его просто зарегистрировать при помощи регистратора прикуса, если речь о диагностике. Или же ортотиком (шиной, сплинтом, каппой), если речь уже о терапии.
Напоминаю: цель данной манипуляции – определение индивидуальной позиции нижней челюсти пациента
Хорошо, нашли позицию нижней челюсти. Но нижняя челюсть – структура зависимая. В частности, от челюсти верхней. Ну как дверь от дверного косяка: самую крутую дверь, если косяк кривой, закрыть-открыть надо еще постараться. И потому останавливаться лишь на определении позиции нижней челюсти не надо (если конечно хотим сделать все «по уму»)
Методы диагностики позиции верхней челюсти и краниальных искажений
На боковой трг мы можем увидеть размер и позицию верхней челюсти лишь в одной (сагиттальной) плоскости. А отклонения, в той же позиции, могут быть во всех трех плоскостях.
Чтобы увидеть нарушения в двух других плоскостях применяют ТРГ во фронтальной (прямой) и ТРГ в подбородочно-теменной (SMV) проекциях
ТРГ в прямой (фронтальной проекции)
ТРГ в подбородочно-теменной (SMV) позиции
Обратите, кстати, внимание как подбородочно- теменной ТРГ можно выявить ассиметрию черепа, говрящую о краниальных нарушениях. И при такой ассиметрии с прикусом думаете будет все в порядке?
Если же мы хотим не просто увидеть, а и измерить величину отклонений в позиции верхней челюсти (буквально в миллиметрах), то необходима
Диагностика в артикуляторе:
Диагностика в артикуляторе делится на два этапа:
1. Наложение лицевой дуги (снятие показателей):
2. Гипсовка модели верхней челюсти непосредственно в артикулятор и её пространственный анализ
Ну что еще можно сделать (выяснить)? Ну, к примеру:
Трёхмерное (3D) исследование состояния костной ткани альвеолярных отростков челюстей и пародонта.
Очень рекомендую делать подобные исследования пациентам с сильной скученностью зубов и (или) их протрузией (наклоном вперед), ретинированными зубами мудрости, сомнительным пародонтологическим статусом. Такие снимки позволяют максимально точно оценить состояние тканей, окружающих зубы, а так же все риски и последствия, связанные с воздействием брекетов на эти самые ткани. Особенно в «пограничных» случаях: когда доктору кажется, что лечить с удалением вроде как «перебор», а без удаления не получится (зубы дыбом встанут). А таких случаев, к слову сказать, большинство в последнее время. Вот тут без 3D не обойтись. Очень отрезвляет и приводит в чувство подобное исследование. Особенно тех докторов и пациентов, которые желают «объять необъятное»: расставить зубы на явно несоответствующей им по размеру «жилплощади» (челюсти) без работы над самой челюстью (её размерами). Или в случае полной, но явно до поры не проявляющейся «разрухи» в пародонте. Очень многих конфликтных ситуаций позволяет избежать данный вид диагностики. И очень многим пациентам (вернее их зубам) позволяет продлить жизнь, ввиду трезвой и объективной оценки ситуации во рту.
Методы компьютерного планирования лечения на брекетах, такие как OrthoCAD и INSIGNIA.
Так же к дополнительным методам диагностики в ортодонтии относятся так же: электромиография (компьютерная диагностика тонуса мышц), компьютерное сканирование движения нижней челюсти, сонография (прослушивание шумов в области сустава) и многое-многое другое. Просто не вижу смысла расписывать подробно эти методы, т.к. ситуация с диагностикой у нас такова, что на неё просто «забивают». Причем повсеместно. Не уделяют ей должного внимания и не придают большого значения. И пациенты, и доктора.
Я понимаю, не все ортодонты «копают глубоко», не все лечат прикус на краниальном, постуральном и прочих уровнях (см. здесь). Не всем это нужно. Не всем докторам, а главное не всем пациентам. Но ведь очень часто не делают даже обязательную диагностику. Что ж тут о дополнительной говорить. А ведь часто, для того чтобы избежать явных «косяков» в лечении, безсмысленного удаления зубов, необоснованной хирургии, достаточно бывает просто грамотно проанализировать боковую ТРГ. Уже, и в этом случае, как говориться, можно часто «без жертв» обойтись.
«Не зная броду – не суйся в воду», гласит народная мудрость. Так что прежде, чем «подписываться» (или брать) на лечение: думайте! И анализируйте. И пациенты (что с Вами собираются делать). И коллеги (что Вы собираетесь делать). Чтобы «не утонуть». Потому как «спасение утопающих – дело рук самих утопающих» (опять же народная мудрость).
Записаться на диагностику вашего прикуса
к ортодонту Филатову: + 7 925 771 15 83
Использование временного анкоража в лечении открытого прикуса передней группы зубов
Некоторые виды скелетных аномалий прикуса требуют хирургического вмешательства. Однако это не единственный возможный метод лечения. При наличии необходимых инструментов, стоматолог-ортодонт может оказать пациенту помощь и без хирургии, что обычно больше устраивает как первого, так и второго.
Лечение открытого прикуса передней группы зубов (смыкание моляров верхней и нижней челюсти, при котором передние зубы не соприкасаются) проводится различными способами. Среди прочего, ортодонты могут прибегать к удалению зубов, использовать высокие лицевые дуги, прикусные валики, эластичные шины, функциональные аппараты. В более сложных случаях, для лечения скелетных аномалий прикуса может потребоваться хирургическое вмешательство. Если причиной открытого прикуса передней группы зубов является пассивное прорезывание задних зубов на верхней челюсти в район отсутствующих «соседей» (overeruption, posterior maxillary vertical excess), челюстно-лицевой хирург поднимает боковые отделы верхней челюсти, инициируя движение нижней челюсти вверх и вперед, что приводит к закрытию прикуса. Ортогнатическая хирургия – предсказуемый метод лечения, однако иногда от неё приходится отказываться ввиду таких факторов, как стоимость, связанные с вмешательством риски и время выздоровления.
Относительно недавно стоматологи-ортодонты получили в своё распоряжение временные анкоражи (temporary anchorage device, TAD). Предназначенные для интрузии верхних моляров, они позволяют обойтись без хирургического вмешательства. Процедура установки анкоражей является малоинвазивной. Абсолютной панацеей TAD не являются, но в случаях, когда открытый прикус не сопровождается другими скелетными деформациями, а степень его тяжести оценивается как средняя, анкоражи – достойная альтернатива.
Временный анкораж – небольшой винт из титанового сплава, длина – 6-12 мм, диаметр – 1,2-2 мм. TAD вкручивается в кость через десну с помощью ручной отвёртки. В большинстве случаев, процедура требует только местной анестезии. Нагружать анкораж можно сразу же, так как его связь с костью является механической.
В случаях с открытым прикусом передней группы зубов, анкоражные минивинты располагаются на верхней челюсти с обоих сторон, буккально, между вторым премоляром и первым моляром. В этой части боковых областей верхней челюсти объем кости между корнями является наибольшим (5-8 мм от альвеолярного гребня). Если же костная ткань оставляет желать лучшего, анкораж можно вкручивать палатально. Моляры и премоляры на верхней челюсти связываются и заключаются в скобы соответственно, накладываются лигатуры из сегментированной проволоки. По завершении процедур выравнивания зубов устанавливается анкораж. Мезиальная поверхность первого премоляра и крючок на втором моляре связываются проволочной спиралью (нитинол, сплав никеля и титана) и эластичной цепью. Таким образом к зубам постоянно прилагается сила, способствующая интрузии.
При использовании анкоража, в целях предотвращения буккального заваливания моляров и премоляров также применяется транспалатальная дуга. В её центре есть акриловая кнопка, на которую пациент должен периодически нажимать языком. Такие надавливания также способствуют интрузии.
Клинический случай
Пациент: 15 лет, открытый прикус передней группы зубов.
1. Фото перед лечением. Открытый прикус – 3 мм.
2. Фото в процессе лечения, до установки TAD. Выполнено только выравнивание задних зубов на верхней челюсти. Обратите внимание, передние и задние зубы находятся в очень разных плоскостях окклюзии.
3. Прикусная рентгенограмма. Выравнивание задних зубов на верхней челюсти завершено, пациент готов к установке анкоража и транспалатальной дуги.
4. Эластичные цепи и спирали оказывают постоянное интрузионное воздействие на премоляры и моляры на верхней челюсти. Снимки сделаны через три месяца после установки временного анкоража, открытый прикус уменьшился на 1 мм.
5. Через 7 месяцев после установки TAD. Динамика лечения положительная. Обратите внимание на расположение временных минивинтов в сравнении с их положением на фото выше (4). Единственная причина – интрузия.
Пациент продолжает лечение. Теперь, когда интрузия произошла, можно использоваться полные фиксированные ортодонтические аппараты. Транспалатальную дугу можно убрать, анкораж остаётся на месте до конца лечения, лигатуры – от первого моляра до минивинтов.
Баек и коллеги провели исследование (Long-term stability of anterior open-bite treatment by intrusion of maxillary posterior teeth), в ходе которого они оценивали стабильность получаемого с помощью TAD результата. Выяснилось, что рецидив неправильного прикуса наблюдался у 17% пациентов в течение первого года после прохождения полного курса лечения. Через три года рецидивов не наблюдалось. Таким образом, состояние пациента может ухудшиться в первый год после лечения, в связи с чем его успех во многом зависит от того, насколько строго пациент будет следовать указаниям врача в том, что касается ношения ретейнера и прочих процедур.
Для того, чтобы понять, насколько удачным решением проблемы открытого прикуса является минивинтовый анкораж, требуется провести ещё ряд исследований. Однако уже сейчас очевидно, что в некоторых случаях пациент только выигрывает от того, что у лечащего его врача есть такая альтернатива хирургическому вмешательству.
Автор: д-р Падрэг Деннехи (Padraig Dennehy), выпускник Гарвардской стоматологической школы, практикующий врач с 2007 года. Диплом стоматолога-ортодонта получил в университеты Миннесоты.