что такое андрогены у женщин и какие препараты
Антиандрогены против андрогенов: в лечении выпадения волос.
Роль гормонов в жизни каждого из нас переоценить невозможно. От определенных гормонов зависит, какое у нас настроение, хотим мы спать или есть, наше самочувствие, наши желания контролируется гормонами. Все механизмы и процессы протекающие в нашем организме не происходят без участия гормонов.
Одной из причин андрогенетической алопеции считается повышенная чувствительность рецепторов к андрогенам. И это не последняя «претензия» к андрогенам. Как известно мужские гормоны стимулируют избыточный рост волос в андрогензависимых зонах, провоцируют угревые высыпания, выпадение волос, нарушение менструального цикла. Повышение уровня андрогенов может повлечь за собой ожирение, артериальную гипертензию, нарушения углеводного и липидного обменов.
Не тяжело догадаться, что первым пунктом в лечении данных отклонений будет антиандрогенная терапия. Но оправдано ли и безопасно такое лечение? Может пришло время посмотреть по-новому на тактику лечения. Такую возможность нам дают результаты научных исследований и клинический опыт современных институтов и клиник.
Если врач сталкивается с истинной гиперандрогенией, в данном случае антиандрогенная терапия необходима. Когда мы можем столкнуться с истиной гиперандрогенией?
Она может быть овариального или надпочечникового генеза, а так же иметь функциональный или опухолевый генез. Синдром поликистозных яичников относится к функциональной овариальной гиперандрогении. К функциональной надпочечниковой гиперандрогении относятся неклассическая форма врожденной дисфункция коры надпочечников, опухолевые заболевания, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпролактинемия.
Возникает вопрос, как часто сталкиваются врач-дерматолог, врач-трихолог с данными патологиями. В журнале Трихология в статье Ткачева Владислава Петровича представляются данные о результатах обследования 463 пациентов женского пола проведены в Университете Британской Колумбии и проанализированы в публикации Дж. Шапиро.
210 женщинам из 463 был поставлен диагноз «выпадение волос по женскому типу». Но синдром поликистозных яичников был выявлен только у 4 пациенток, депрессия была у 18 пациенток. Так как теория том, что в основе развития андрогенетической алопеции лежат андрогены не столь очевидна, все чаще андрогенетическую алопецию предпочитают называть «выпадение волос по женскому типу».
Но исключать индивидуальную чувствительность волосяных фолликулов к нормальному уровню тестостерона как причину и механизм развития выпадения волос невозможно и неправильно.
Еще один интересный факт. У пациентов с синдромом нечувствительности к андрогенам или дефицитом 5-α редуктазы с невозможностью превращения тестостерона в дигидротестостерон развивается «выпадение волос по женскому типу» или как прежде называли андрогенетическая алопеция, но как видите без участия андрогенов.
Опубликованные в 2012 году Глазов Р. Л. И соавт. результаты, не менее удивляют, среди 285 женщин, которые имели дефицит тестостерона, 76 из них жаловались на истончение волос на голове.
При проведении терапия тестостероном 48 из них говорили о улучшения состояния волос. Ткачев Владислав Петрович, к.м.н., врач дерматолог, трихолог поделился собственным опытом, что из 29 пациентов фертильного возраста с диагнозом «выпадение волос по женскому типу» уровень общего тестостерона в пределах нормы у 9 (31 %), а избыток у 1 (3, 4%), значение тестостерона ниже нормы было у 19 пациентов.
В лечении андрогенетической алопеции предусмотрено использование контрацептивных препаратов с ципротероном (Диане 35), верошпирон (спиронолактоном), флутамидом. Хотя реальные показания к назначению этих препаратов имеются лишь у небольшого процента пациентов. К тому же данные препараты повышают уровень депрессии, которая уже имеется у большого количества женщин страдающих поредением волос.
После приема антиандрогенов многие женщины действительно отмечают приостановление выпадения волос, ускорение роста волос и со временем увеличение густоты волос.
Что же происходит с женским организмом при подавлении андрогенов?
Рецепторы к андрогенам у женщин находится в кровеносных сосудах, сердце, легких, молочных железах, в головном и спинном мозге, мочевом пузыре, уретре, матке, яичниках, влагалище, мышечной и жировой ткани, коже, костной ткани, периферических нервах.
После длительного приема антиандрогенов могут возникнуть:
По данным Гончарова Н.П. и соавторов еще ряд факторов могут повлиять на уровне тестостерона:
Если врач трихолог столкнулся с истиной гиперандрогенией, то тут без антиандрогенов не обойтись. Слепо назначать системную терапию антиандрогенами только по факту наличия у женщин с типовым поредением волос нерационально. Ведь патогенез андрогенетической алопеции (выпадение волос по женскому типу) не ограничен только повышенной чувствительностью рецепторов волосяных фолликулов к андрогенам.
Правильно будет использование этих препаратов в виде наружных средств, для минимизации побочных эффектов.
Также вы можете записаться на консультацию трихолога в косметологии МедЭстет в Виннице.
Литература Журнал Трихология 3/2016
С уважением врач-трихолог Яковлева Леся
Акне, избыточный рост волос, облысение. Чем опасна гиперандрогения, и почему ее нельзя игнорировать?
Часто проблемы со своей внешностью мы стараемся решить с помощью косметологических средств, но порой причина куда глубже и серьезнее, чем кажется. И невнимание к ней ведет к опасным последствиям. Так можно сказать и о гиперандрогении. Что это такое? Рассказывает гинеколог-эндокринолог Светлана Якутовская.
Андрогены — предшественники всем известных эстрогенов
— Что такое гиперандрогения?
— Это общее проявление эндокринных нарушений у женщин, которое характеризуется избыточной продукцией андрогенов, продуцируемых такими эндокринными железами, как надпочечники и яичники.
— Зачем вообще андрогены нужны женщине?
— Их функции очень важны:
В любом возрасте стимулируют кожные единицы — волосяной фолликул и сальные железы. То есть они определяют количество волос на теле, жирность кожи, наличие или отсутствие перхоти и т.д.
В пубертате (подростковом возрасте) инициируют рост стержневых волос на лобке и подмышечных зонах, регулируют линейный рост трубчатых костей, формируют фигуру, в том числе, распределяя жировую клетчатку.
Проявляют анаболические свойства, обеспечивая костное ремоделирование, рост мышечной массы.
Оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему.
Являются предшественниками всем известных эстрогенов.
В организме здоровой женщины именно они формируют и поддерживают сексуальность, в том числе либидо, а также поведенческие реакции.
— Часто ли это заболевание встречается в Беларуси?
— Наша страна не выходит за рамки мировых данных. Заболевание встречается примерно у 5-15% женщин. Это достаточно тревожный показатель. Чтобы понять, много это или мало, просто представьте, что из 100 женщин, его диагностируют у 15. Согласитесь, это немало.
Усики над губой и большое количество пушковых волос — это не всегда гирсутизм!
— Какие виды гиперандрогении выделяют?
— Если говорить о клинической практике, это в первую очередь:
Яичниковая форма гиперандрогении (ВДКН, вирилизирующие опухоли надпочечников);
Гиперандрогения на фоне других состояний (гиперкортицизм или синдром Кушика, акромегалия, гиперпролактинемия, инсулинорезистентность (HAIR-AN-синдром);
— Каковы причины заболевания?
— Их может быть очень много. Но чаще всего это нарушения синтеза андрогенов железами либо нарушение восприятия тканей человека андрогенами. В основе лежит именно повышенный уровень андрогенов.
Гиперандрогения способна спровоцировать бесплодие
— Какими могут быть симптомы заболевания?
— Самый яркий симптом — это избыточный рост волос. Выделяются три клинических группы проявлений:
1. Гиперандрогенная дермопатия: изменения возникают со стороны кожи и ее придатков, развиваются:
Существует такая проблема, как гипертрихоз — повышенный рост пушковых волос повсеместно, особенно на руках и ногах. Стоит понимать, что это состояние не ассоциировано с избытком андрогенов.
Рост волос порой определяется национальными особенностями, генетическими факторами. Поэтому не стоит бояться появления, например, усиков над верхней губой. Важно рассматривать все симптомы в комплексе.
2. Нарушается формирование вторичных половых признаков:
3. Для практикующего гинеколога очень значим тот факт, что выраженная гиперандрогения приводит к нарушениям женской репродуктивной функции:
— Как проводится диагностика, и почему важно делать ее еще в подростковом возрасте?
— Большую роль играет общение с пациенткой. Доктор обязательно должен собрать анамнез. Обращают внимание на такие факторы как избыточная масса тела, ожирение, инсулинорезистентность, заболевания среди родственников сахарным диабетом (особенно II типа).
У женщин с гиперандрогенией обязательны диагностика и коррекция метаболических нарушений, таких, как нарушение толерантности к глюкозе.
Не менее важно оценить наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе, атеросклероза, артериальной гипертензии.
Следующий этап — общий осмотр, физикальное и инструментальное обследование.
В некоторых случаях требуется лабораторная диагностика. Изучаются гормоны: ЛГ, ФСГ, общий и свободный тестостерон, андростендиндион, 17-ОН-прогестерон, ДГЭ-сульфат, пролактин, гормоны щитовидной железы и др.
Ультразвуковая диагностика поможет выявить поликистоз или опухоль яичников, опухоль или гиперплазию надпочечников. По показаниям выполняется КТ и МРТ.
Эффект от лечения можно оценивать не ранее, чем через 6 месяцев
— Как лечить гиперандрогению?
— Лечебная тактика выбирается в зависимости от причины (источника) повышенной секреции андрогенов, при этом их концентрацию целесообразно контролировать каждые 3-4 месяца в течение года. Полученный эффект от лечения можно оценивать не ранее, чем через 6 месяцев от его начала.
Важно и то, что нужно пациентке: интересует ли ее беременность или нет. Если тактика направлена на поддержание нормального менструального цикла и работы сердца, костной, мышечной системы — решение будет одно. Если женщина мечтает стать мамой — оно будет иным.
В лечении чаще всего используются комбинированные гормональные средства, которые могут подавить синтез андрогенов, а также блокировать периферическое действие этих стероидов на уровне волосяного фолликула. Каждому пациенту препараты подбираются индивидуально.
Если есть нарушения жировой массы тела, рекомендуется модификация образа жизни (ТОМЖ): адекватная физическая нагрузка, рациональное питание (низкокалорийная диета 1500-200 ккал/сут. с ограничением жиров и легкоусвояемых углеводов.
Снижение веса на 6-8 кг на фоне ТОМЖ способствует восстановлению ритма менструации, однако ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла могут сохраниться.
Для лечения проявлений гиперандрогенной дермопатии применяются специальные местные и системные лекарственные средства, фото- или лазерная эпиляция. Их уже назначают дерматологи.
Внешние проявления болезни порой приводят к настоящей депрессии
— Помимо гинеколога, к каким еще врачам нужно обратиться?
— В зависимости от причины проблемы и целей пациентки за лечением также дополнительно обращаются к терапевту, кардиологу и, как я уже говорила, дерматологу и косметологу.
— В каких случаях требуется оперативное вмешательство?
— Если мы говорим о достижении беременности и консервативная медицина не дает эффекта, предлагаются лапароскопические операции, призванные, в первую очередь, улучшить овуляцию. Они же применяются, когда у пациентки обнаруживается опухоль.
— Какими могут быть последствия, если проблему запустить?
— В таком случае существует риск, что понизится репродуктивный потенциал и вообще усугубятся проблемы женского здоровья.
В любом случае помните, что бороться с проблемой можно и нужно, и чем раньше вы обратите на нее внимание, тем быстрее найдется подходящее решение.
Роль андрогенов у женщин: что мы знаем?
До последнего времени андрогены у женщин рассматривались лишь как причина различных метаболических и функциональных нарушений, однако их роль в женском организме по-прежнему до конца не изучена.
До последнего времени андрогены у женщин рассматривались лишь как причина различных метаболических и функциональных нарушений, однако их роль в женском организме по-прежнему до конца не изучена. На примере синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) хорошо известно, что повышенный уровень андрогенов часто коррелирует с ановуляцией, бесплодием, а также нарушениями жирового и углеводного обмена [1]. В то же время антиандрогенная терапия не решила этих проблем [2–4]. Андрогены большинством клиницистов воспринимаются как «мужские» половые гормоны, но так ли это? В последнее десятилетие активно стали изучаться андрогендефицитные состояния у женщин, которые могут приводить к ухудшению качества жизни и сексуальным расстройствам [5–7]. В настоящий момент доказано влияние андрогенов на либидо и ощущение благополучия у женщин [7–10], однако их роль в генезе метаболических нарушений по-прежнему до конца не известна. Также остаются нерешенными вопросы влияния андрогенов на костную, мышечную ткани и кроветворение в женском организме.
Продукция и транспорт андрогенов в женском организме
Гипофиз регулирует секрецию андрогенов у женщин посредством выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Главными андрогенами в сыворотке у женщин с нормальным менструальным циклом являются тестостерон и дигидротестостерон. Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и андростендион считаются прогормонами, поскольку лишь конверсия в тестостерон полностью проявляет их андрогенные свойства. ДГЭА производится главным образом в сетчатой зоне надпочечников, а также в тека-клетках яичников [11]. Тестостерон синтезируется следующим образом: 25% синтезируется в яичниках, 25% в надпочечниках, оставшиеся 50% производятся в результате периферической конверсии преимущественно в жировой ткани из предшественников андрогенов, которые вырабатываются обеими железами [12]. У здоровых женщин репродуктивного периода ежедневно производится 300 мкг тестостерона, что составляет приблизительно 5% от ежедневной продукции у мужчин [13]. В отличие от довольно резкого снижения выработки эстрогенов, что ассоциируется с менопаузой, уровни предшественников андрогенов и тестостерон уменьшаются с возрастом постепенно. Снижение уровня ДГЭА-С происходит в результате снижения функции надпочечников. Концентрации ДГЭА-С, который не связывается ни с каким белком и не изменяется в течение менструального цикла, составляют приблизительно 50% у женщин в возрасте 40–50 лет по сравнению с концентрацией, отмеченный у 20-летних женщин [14–16]. Аналогичная динамика также отмечена и в секреции тестостерона [17].
Известно, что андрогены являются предшественниками эстрогенов, которые образуются из тестостерона путем ароматизации в гранулезных и тека-клетках яичников, а также в периферических тканях.
В плазме тестостерон находится преимущественно в связанном состоянии, причем 66% связано с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), 33% связано с альбумином и лишь 1% находится в несвязанном состоянии [17]. Некоторые заболевания (тиреотоксикоз, цирроз печени), а также прием эстрогенов в составе комбинированной оральной контрацепции (КОК) и заместительной гормональной терапии (ЗГТ) могут приводить к существенному увеличению ГСПГ и уменьшению свободной фракции тестостерона [18]. Следовательно, патология гипофиза, яичников, надпочечников, а также заболевания, сопровождающиеся дефицитом жировой ткани или увеличением ГСПГ, могут приводить к развитию андрогендефицитных состояний у женщин.
Конечными метаболитами тестостерона являются 5-альфа-дегидротестостерон и эстрадиол, количество которых в несколько раз меньше, чем тестостерона, из чего можно сделать вывод, что концентрация андрогенов у женщин в несколько раз превышает концентрацию эстрогенов. Таким образом, изучение роли андрогенов, а также заместительная терапия андрогендефицитных состояний у женщин, в том числе получающих ЗГТ эстрогенами и прогестинами с недостаточным эффектом, имеет под собой убедительное биологическое обоснование.
Влияние андрогенов на жировой и углеводный обмен
Одним из обсуждаемых побочных эффектов тестостерона является негативное влияние на липидный обмен, заключающееся в снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Во многих исследованиях отмечено, что более высокие уровни общего тестостерона и индекс свободных андрогенов были прямо пропорционально связаны с общим холестерином, липопротеидами низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридами, с одной стороны, и более низким уровнем ЛПВП — с другой [19–21]. Эта взаимосвязь наиболее четко прослеживалась у женщин с СПКЯ [22]. Исследования с пероральным применением метилтестостерона также показали значительное снижение ЛПВП при нормальном или пониженном уровне ЛПНП [23]. На протяжении многих лет этот факт являлся основным доводом противников применения андрогенов у женщин.
В то же время при применении парентеральных форм тестостерона (импланты, внутримышечные инъекции и трансдермальные препараты) не было отмечено снижения ЛПВП [24], а у женщин, получающих заместительную терапию эстрогенами, при добавлении тестостерона ундеканоата ежедневно и даже при достижении супрафизиологических концентраций тестостерона было отмечено значительное снижение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности [25].
Bell R. и соавт. обследовали 587 женщин в возрасте от 18 до 75 лет, не предъявлявших никаких жалоб. Не было выявлено статистически значимой взаимосвязи между концентрацией эндогенного тестостерона, его надпочечниковых предшественников и уровнем ЛПВП, в то время как уровни ГСПГ были обратно пропорциональны уровням ЛПНП и триглицеридов [26].
Популяционное исследование, проведенное в Швеции, выявило, что женщины с низким уровнем андрогенов имели более высокую сердечно-сосудистую заболеваемость, в том числе и получавшие ЗГТ, даже если они и контролировали уровни липидов. При этом анализ, проведенный методом логистической регрессии, показал, что концентрация общего тестостерона была прямо пропорциональна ЛПВП и ЛПНП у всех женщин, в то время как уровень андростендиона положительно ассоциировался с ЛПВП и отрицательно с триглицеридами [27].
Интересно, что уровни ДГЭА-С, общего и свободного тестостерона и индекс свободных андрогенов обратно пропорционально коррелируют не только с индексом массы тела, но и с соотношением окружности талии к окружности бедер как у мужчин, так и у женщин [28, 29], однако в женской популяции эта закономерность была менее выражена [28].
В течение многих лет находили ассоциацию между гиперандрогенией и инсулинорезистентностью на примере женщин с СПКЯ [1], однако данные исследований показали, что терапия флутамидом и агонистами гонадотропного релизинг-гормона не улучшали чувствительность к инсулину у таких пациенток [5–7]. Противоречивые данные, которые были получены у женщин без СПКЯ в некоторых исследованиях, не подтвердили взаимосвязи тестостерона с инсулинорезистентностью [30, 31]. Удаление андрогенпродуцирующей опухоли у больной с выраженной гиперандрогенией через 9 месяцев привело к выраженному ухудшению периферической чувствительности к инсулину [32].
Андрогены и сердечно-сосудистая заболеваемость у женщин
Наиболее часто влияние андрогенов на кардиоваскулярный риск у исследователей ассоциируется с клинической моделью гиперандрогении при СПКЯ. У женщин с СПКЯ отмечено повышение уровня эндотелина-1, маркера вазопатии, свободного тестостерона, и инсулина. Назначение метформина, повышающего чувствительность периферических тканей к инсулину, в течение 6 месяцев способствовало значительному снижению уровней эндотелина-1, уменьшению гиперандрогении и гиперинсулинемии, а также улучшению утилизации глюкозы [33]. Метаанализ рандомизированых клинических исследований также показал, что терапия метформином у пациенток с СПКЯ приводила к снижению уровня андрогенов [34], что свидетельствует о первичной роли гиперинсулинемии в увеличении секреции андрогенов у женщин.
Толщина intima-media сонных артерий, определяемая с помощью ультрасонографии, — один из наиболее популярных маркеров, используемых исследователями для определения выраженности атеросклероза [35]. Большое число публикаций, сфокусированных на измерении толщины intima-media и определении уровней андрогенов, лишний раз это подтверждает. Bernini и соавт. обследовали 44 пациентки с физиологической менопаузой. Исследовались уровни общего и свободного тестостерона, андростендиона, измерялась толщина intima-media сонных артерий. Была отмечена обратная корреляция между уровнем андрогенов и толщиной intima-media — признаком, наиболее отражающим атеросклеротические изменения сосудов: у женщин с наименьшей толщиной intima-media уровни андрогенов находились в верхней трети нормального диапазона, а с наибольшей — в нижней четверти. На основании проведенного исследования авторы пришли к выводу, что андрогены могут оказывать благоприятное воздействие на стенку сонных артерий у женщин в постменопаузе [36]. К аналогичному выводу в своих исследованиях пришли и другие авторы [37–39].
Hak и соавт. исследовали соотношения уровней общего и биодоступного тестостерона и толщины intima-media брюшного отдела аорты у мужчин и женщин. Если у мужчин прослеживалась четкая обратная корреляция между уровнями общего и свободного тестостерона, то у женщин уровни этих андрогенов положительно коррелировали с аортальным атеросклерозом, но эта корреляция становилась статистически незначимой после учета других факторов сердечно-сосудистого риска [40].
Важным фактором в развитии серьезных сердечно-сосудистых осложнений является ангиоспазм. Worboys S. и соавт. исследовали эффекты парентеральной терапии тестостероном у женщин, получающих ЗГТ эстрогенами и прогестинами. Было обследовано 33 женщины в постменопаузе, получающие ЗГТ, имплантами с тестостероном (50 мг) длительностью более 6 мес. Контрольную группу составили 15 женщин, не получающих никакой терапии. При помощи УЗИ исследовались диаметр плечевой артерии, реактивная гиперемия (эндотелий-зависимая вазодилятация) и действие нитроглицерина (эндотелийнезависимая вазодилятация). В основной группе отмечалось повышение уровней тестостерона, что ассоциировалось с увеличением на 42% эндотелийзависимой вазодилятации. В контрольной группе не было отмечено никаких изменений. Похожие данные были получены в отношении эндотелийнезависимой вазодилятации. Авторы пришли к выводу, что парентеральная терапия тестостероном у женщин в постменопаузе, длительно получающих ЗГТ, улучшает как эндотелийзависимую, так и эндотелийнезависимую вазодилятацию плечевой артерии [42].
Влияние андрогенов на костно-мышечную систему у женщин
В ряде исследований было показано положительное влияние эндогенных андрогенов на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) у женщин в постменопаузе. E. C. Tok et al. обследовали 178 женщин в постменопаузе, никогда не получавших ЗГТ [43]. Исследовались уровни андрогенов (ДГЭАС, андростендиона и свободного тестостерона) и их корреляция с МПКТ, измеренной методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Было отмечено, что уровни ДГЭАС и свободного тестостерона были положительно связаны с МПКТ поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. При этом анализ данных методом линейной регрессии показал различный эффект андрогенов на костную ткань. Так, свободный тестостерон был независимо связан с минеральной плотностью поясничного отдела позвоночника (трабекулярная костная ткань), в то время как ДГЭАС — с минеральной плотностью шейки бедра (кортикальная костная ткань). По мнению авторов, различные андрогены по-разному влияют на различные типы костной ткани. S. R. Davis et al. в своем исследовании показали, что среди двух групп женщин в постменопаузе, получавших ЗГТ эстрогенами и эстрогенами в сочетании с тестостероном, МПКТ была достоверно выше во 2-й группе [44].
У женщин с андрогенным дефицитом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией, чаще, чем в общей популяции, развивается остеопороз и повышается риск переломов. В исследовании S. Dolan et al. было отмечено, что риск остеопении и остеопороза у таких пациенток ассоциировался с низким уровнем свободного тестостерона [45].
Влияние андрогенов на кроветворение
Эффекты тестостерона на эритропоэтин были отмечены еще в 60-е годы 20 века [46]. L. Ferrucci at al. при обследовании 905 пациентов старше 65 лет (критериями исключения являлись онкозаболевания, хроническая почечная недостаточность и прием препаратов, влияющих на концентрацию гемоглобина) выявили, что уровень гемоглобина коррелировал с уровнем свободного тестостерона как у мужчин, так и у женщин, кроме того, было отмечено, что при низком уровне тестостерона трехлетний риск развития анемии был выше, чем при нормальном уровне (у женщин в 4,1, а у мужчин в 7,8 раза) [47]. Другое исследование у женщин с анемией, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, показало аналогичную закономерность [48]. У женщин с СПКЯ, получающих антиандрогенную терапию, также была выявлена четкая позитивная ассоциация между концентрацией свободного тестостерона и уровнями гемоглобина и гематокрита [49].
Причины развития андрогендефицитных состояний у женщин
Дефицит андрогенов у женщин характеризуется снижением либидо, ощущения благополучия, депрессией, снижением мышечной массы и длительной беспричинной усталостью в сочетании с низким уровнем общего и свободного тестостерона при нормальном уровне эстрогенов [50]. Среди причин дефицита андрогенов выделяют яичниковые, эндокринные, хронические заболевания и медикаментозные [18, 50] (табл.).
Лабораторным критерием андрогенного дефицита у женщин является концентрация общего тестостерона в нижней квартили или ниже нижней границы нормального диапазона [50].
Эффекты андрогензаместительной терапии
Терапия тестостероном у женщин впервые была использована в 1936 г. с целью облегчения вазомоторных симптомов [51]. В настоящее время тестостерон при различных заболеваниях и состояниях у женщин применяется как off-label терапия во многих странах. Новая эра началась с 2006 г., когда применение пластыря, содержащего 300 мкг тестостерона, было официально одобрено Европейским медицинским агентством для лечения сексуальной дисфункции у женщин после овариоэктомии [52]. Тестостерон может применяться как в виде добавления к традиционной ЗГТ [27, 53], так и в виде монотерапии [54]. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что трансдермальная монотерапия тестостероном в физиологической дозе 300 мкг дважды в неделю в течение 18 месяцев у женщин с андрогенным дефицитом, вызванным как гипопитуитаризмом, так и ВИЧ-инфекцией, приводила к достоверному увеличению МПКТ, мышечной массы и силы, а также улучшала показатели индексов депрессии и сексуальной функции у таких пациенток. При этом показатели жировой массы не изменялись, а побочные эффекты были минимальны [55–57]. Также было отмечено, что трансдермальная терапия тестостероном у женщин с андрогенным дефицитом, вызванным ВИЧ-ассоциированным синдромом потери массы тела, не нарушала чувствительность к инсулину, общую массу жировой ткани, регионарное распределение подкожно-жировой клетчатки и не влияла на маркеры воспаления и тромболизиса [58]. Кроме того, гель с тестостероном, наносимый на переднюю брюшную стенку, приводил к уменьшению абдоминальной подкожно-жировой клетчатки и уменьшению общей массы тела у женщин в постменопаузе [59]. Mестное применение крема с андрогенами было эффективно в отношении атрофического вагинита и диспареунии у пациенток в постменопаузе [60, 61].
Сочетание тестостерона с традиционной ЗГТ
Одним из наиболее часто применяющихся у женщин в США эстроген-андрогенным препаратом является Estratest, содержащий конъюгированные эквинные эстрогены и метилтестостерон. Как показали данные WHI, конъюгированные эстрогены не являются препаратом выбора для ЗГТ ввиду относительного увеличения риска рака молочной железы и сердечно-сосудистых осложнений у женщин старшей возрастной группы. Следовательно, оптимальный препарат для заместительной эстроген-гестагенной терапии должен соответствовать критериям безопасности в отношении молочных желез, эндометрия, не иметь негативного влияния на липидный и углеводный обмен, не повышать риск сердечно-сосудистых осложнений и положительно влиять на метаболизм костной ткани.
Из лекарственных средств, содержащих нативные половые гормоны, препаратом выбора является Фемостон, используемый для заместительной гормональной терапии в пери- и постменопаузе и единственный на современном рынке, выпускающийся в трех дозировках: 1/5, 1/10 и 2/10. Фемостон представляет собой комбинированный препарат, в состав которого входят 17-бета-эстрадиол — натуральный эстроген — и дидрогестерон — чистый аналог природного прогестерона, не теряющий своей активности при пероральном введении.
Применение дидрогестерона в сочетании с 17-бета-эстрадиолом усиливает защитный эффект эстрогенов на костную ткань. Если эстрогены действуют в направлении снижения костной резорбции, то исследования, проведенные in vitro, позволяют предположить, что дидрогестерон может способствовать костеобразованию [62]. Кроме того, дидрогестерон не обладает побочными гормональными эффектами и не оказывает отрицательного влияния на свертывающую систему крови, углеводный и липидный обмен [63]. Результаты проведенных клинических исследований Фемостона показали его высокую эффективность для лечения климактерических расстройств у женщин в перименопаузе, безопасность и хорошую переносимость, приемлемость и удобство в применении. Препарат способствует снижению атерогенного потенциала крови, в связи с чем может оказывать реальное профилактическое действие на частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний. Комбинация 17-бета-эстрадиола с дидрогестероном лучше влияет на липидный профиль, чем некоторые другие схемы ЗГТ. В двойном слепом исследовании проводилось сравнительное изучение влияния двух вариантов ЗГТ: Фемостон 1/5 и конъюгированные конские эстрогены внутрь (0,625 мг) + норгестрел (0,15 мг). Оба варианта одинаково положительно влияли на уровень ЛПНП (снижение на 7% за 6 мес), но по влиянию на уровень ЛПВП Фемостон 1/5 оказался значительно эффективнее (увеличение на 8,6% и снижение на 3,5% соответственно; p
С. Ю. Калинченко, доктор медицинских наук, профессор
С. С. Апетов, кандидат медицинских наук