что такое анаэробная или газовая гангрена
Газовая гангрена
МКБ-10
Общие сведения
Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли. Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением. Лечение патологии в зависимости от причин ее возникновения осуществляют специалисты в сфере гнойной хирургии, травматологии и ортопедии и других областях медицины.
Причины
Газовая гангрена вызывается бактериями из рода клостридий, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, на одежду и т. д. В отдельных случаях обнаруживаются в фекалиях и на коже здоровых людей. Размножаются только в безкислородной среде, но в присутствии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.
В 90% случаев возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens, остальные приходятся на долю Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax и т.д. Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел. В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).
Классификация
С учетом местных проявлений гнойные хирурги выделяют четыре формы газовой гангрены.
Симптомы газовой гангрены
Особенности местных и общих проявлений зависят от вида возбудителя. Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое течение, для Clostridium septicum – серозно-кровянистый отек тканей, малое количество выделяемого газа и интенсивное разрушение эритроцитов. Clostridium oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. Clostridium histolitycum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям. Всего в течение 10-12 часов она способна разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.
Температура тела повышена до 38-40°С, отмечается снижение артериального давления, тахикардия, учащенное дыхание, жажда, озноб, мучительная бессонница, головная боль, ломота в мышцах. Пациент возбужден, говорлив или, напротив, подавлен. Постепенно развивается вначале олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи), а затем и анурия (отсутствие мочи). В тяжелых, прогностически неблагоприятных случаях возможно понижение температуры тела и гематурия.
Разрушение эритроцитов становится причиной быстро развивающейся анемии и гемолитической желтухи. В анализах крови выявляется снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладанием юных форм нейтрофилов. К числу наиболее постоянных местных симптомов относится отек окружающих тканей, образование газа, разрушение мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.
Диагностика
Диагноз газовая гангрена выставляется на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях. В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальную газообразующую флегмону, при которой не наблюдается разрушения мышц.
Лечение газовой гангрены
Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.
Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно. При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.
Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.
Прогноз и профилактика
Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей. Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.
Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке. Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).
Газовая гангрена
Что провоцирует / Причины Газовой гангрены:
Симптомы Газовой гангрены:
Клиническая картина характеризуется местными симптомами и общими проявлениями. В соответствии с местными симптомами выделяют 4 формы газовой гангрены:
— эмфизематозная (классическая) форма. Местный отёк тканей под воздействием микробов и их токсинов переходит в омертвение с выраженным газообразованием. Рана становится сухой, без признаков грануляции, с обширными некрозами. При пальпации области раны из неё может выделяться сукровичная жидкость и пузырьки газа. Кожа вокруг раны становится бледной, холодной, покрывает бурыми пятнами. В ране видны размозжённые мышцы, которые в течение нескольких часов омертвевают, приобретая серо-зелёный оттенок. Резко усиливаются боли в ране. Исчезает пульс на периферических артериях. При разрушении мышц появляется трупный запах. Конечность постепенно становится бурой, теряется чувствительность и омертвевает на всём протяжении. При этом гной не образуется;
— отёчно-токсическая форма. Вначале вокруг раны наблюдается обширный отёк, а затем он распространяется и вдали от зоны поражения. Газообразование незначительное. Гнойного отделения нет. Из раны выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. Отёк нарастает буквально на глазах (если вокруг конечности наложить нить, то через несколько минут нить начнёт «врезаться» в кожу). Мышцы из-за сдавления отёчной жидкостью становятся бледными и выбухают из раны. Подкожно-жировая клетчатка зеленоватого оттенка студенисто-желеобразного вида. Кожа резко напряжена, блестящая, холодная на ощупь. Исчезает пульс и, быстро прогрессируя, развивается омертвение. Пузырьки газа могут быть видны на рентгене. При этой форме газовой гангрены газ из раны незначителен или отсутствует вообще;
— флегмонозная форма. Эта форма газовой гангрены отличается менее бурным течением и часто ограничивается каким-либо участком. При этой форме удаётся даже разграничить глубину процесса и выделить глубокие и поверхностные формы поражения. Отделяемое гнойное, с пузырьками газа. Мышцы часто розового цвета, с участками омертвения. Воспалительный процесс часто распространяется по межмышечным пространствам. Обычно местная температура кожи не снижается и кожа на ощупь тёплая. Как правило, пульс на периферических сосудах сохраняется. Пятна на коже отсутствуют или выражены не значительно, как и отёк;
— путридная или гнилостная форма. Обычно развивается очень бурно, сопровождается бурным распадом. Процесс распространяется главным образом в клетчатке, в межмышечных пространствах. Наступает очень быстрое омертвение фасций мышц в ране, при этом они приобретают грязно-серый цвет. Отделяемое гнилостное, с участками омертвевших тканей, с газом и резким гнилостным запахом. Такие изменения, как правило, вызываются симбиозом анаэробных и гнилостных бактерий. Следует учесть, что возбудители гнилостных инфекций обладают токсинами, разрушающими белки любых тканей, в том числе и стенок сосудов. Поэтому при этой форме часто возникают вторичные эрозивные кровотечения. Если первые три формы наиболее часто локализуются на конечностях, то гнилостная форма распространяется вблизи прямой кишки, средостения и др.
Таким образом, главными местными симптомами газовой гангрены являются:
— отёчность;
— наличие газа в мягких тканях;
— распад мышц;
— отсутствие симптомов, характерных для воспалительного процесса.
Диагностика Газовой гангрены:
Лечение Газовой гангрены:
Профилактика Газовой гангрены:
Кроме того, сразу после выявления гангрены, необходима интенсивная инфузионная терапия с введением альбумина, плазмы, растворов электролитов и белков. Больным анемией проводится переливание свежеприготовленной одногруппной цельной крови или эритроцитарной массы. Одновременно внутривенно или внутриартериально начинают вводить высокие дозы антибиотиков.
Медицинские работники, ухаживающие за больными, должны соблюдать личную гигиену. Перевязки, обработка полости рта, кожных покровов должны производиться в резиновых перчатках, которые должны регулярно дезинфицироваться (хлорамин, карболовая кислота, лизол и т. д.) после каждой перевязки. Весь перевязочный материал нужно сразу после перевязки сжигать.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Газовая гангрена:
Газовая гангрена. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Газовая гангрена – одна из тяжелейших форм развития инфекций, вызванных анаэробными (живущими только в отсутствие воздуха) патогенными микроорганизмами. Некогда гангрена, будучи быстро прогрессирующим жизнеугрожающим состоянием, входила в число наиболее частых причин смерти и утраты конечностей, – например, в военно-полевой медицине, где в доантибиотические времена возможность первичной хирургической обработки ран была очень ограничена, а их инфицирование, наоборот, практически гарантировано.
Однако и сегодня газовая гангрена, со всеми присущими ей угрозами, встречается в травматологической, инфекционно-паразитологической, обще- и сосудисто-хирургической практике, продолжая уносить жизни пациентов.
2. Причины
Из всех анаэробов, способных вызывать газовую гангрену, наиболее распространенным и изученным является род клостридий – условно-патогенной палочковидной бактерии, которая высевается примерно у каждого четвертого здорового человека (обитает в кишечнике, влагалище, иногда обнаруживается в слюне и на слизистой полости рта). Известно свыше десяти наиболее опасных видов клостридий, аномально активная жизнедеятельность которых приводит к развитию газовой гангрены в различных ее формах, а также вызывает ботулизм, тяжелые заболевания домашнего скота и т.д.
Развиваться, активно размножаться и выделять смертельно опасные токсины клостридии могут только в безвоздушных средах, т.е. являются облигатными анаэробами – кислород воздуха для них губителен. Однако образуемые ими споры способны достаточно долго выживать в окружающей среде, и в этиопатогенезе газовой гангрены большое значение имеет инфицирование раны почвой, особенно если в этой почве присутствует навоз крупного рогатого скота.
Питательной средой для патогенных бактерий служат отмершие органические массы, поэтому анаэробная гангрена может начаться практически в любой бескислородной зоне организма, где по тем или иным причинам развивается некроз. Есть все основания называть этот тип гангрены газовой: жизнедеятельность анаэробных бактерий сопровождается интенсивным выделением не только токсинов, но и газов.
3. Симптомы и диагностика
Общим свойством всех разновидностей газовой гангрены является быстрое распространение и прогрессирование.
Интоксикация проявляется значительным снижением АД, тахикардией, измененным состоянием сознанием (патологическое возбуждение или, наоборот, угнетение деятельности ЦНС), высокой температурой тела (до 39° и выше, что является прогностически неблагоприятным признаком), нарушениями функционирования почек и т.д. В отсутствие квалифицированной и полномасштабной медицинской помощи в течение ближайших 1-3 дней неизбежно наступает летальный исход.
Диагностика особых сложностей обычно не составляет: изучается анамнез и динамика состояния, осматривается рана, назначается рентген, анализы крови и мочи (где при газовой гангрене обнаруживается комплекс характерных для нее изменений).
4. Лечение
Прекратить прогрессирование газовой гангрены возможно только интенсивной хирургической обработкой раны с иссечением и удалением отмерших тканей (с захватом здоровых). Назначают мощные антибиотики, гипербарическую оксигенацию раны, применяют дренирование, рану оставляют открытой. Если, несмотря на все усилия, прогрессирование гангрены пресечь не удается, конечность в неотложном порядке ампутируют. Необходимо также принять самые серьезные асептические меры во избежание дальнейшего распространения возбудителя (в частности, инфицирования медперсонала). Существующие противогангренозные сыворотки, в целом, пока не оправдывают возложенных на них надежд и, кроме того, такая вакцинация чревата серьезными осложнениями.
Публикации в СМИ
Инфекция раневая анаэробная
Анаэробная раневая инфекция — инфекция с быстро прогрессирующим некрозом мягких тканей, обычно сопровождается образованием газа и тяжёлой интоксикацией; наиболее грозное и опасное осложнение ран любого генеза.
Этиология. Возбудители — Clostridium perfringens, Clostridium novyi (Clostridium oedematiens), Clostridium septicum, Clostridium histolyticum.
Предрасполагающие факторы • Обширные размозжения тканей, огнестрельные и оскольчатые ранения с обширными повреждениями, загрязнённые землёй и обрывками одежды • Местные или общие нарушения кровообращения: тугая повязка, перевязка или тромбоз сосудов, тяжёлая кровопотеря • Первичная хирургическая обработка сильно загрязнённой раны, выполненная позднее 6 ч с момента ранения • Неадекватно выполненная первичная хирургическая обработка раны • Пониженная реактивность организма: переутомление, истощение, длительное голодание, переохлаждение, лечение ГК.
Классификация • Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит, классическая форма) • Преимущественное поражение подкожной клетчатки и соединительной ткани (клостридиальный целлюлит, или отёчно-токсическая форма) • Смешанная форма — в патологический процесс вовлечены все виды мягких тканей.
Методы исследования • Лабораторные показатели. Уменьшение Ht, увеличение содержания билирубина за счёт гемолиза эритроцитов, лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией • Микроскопия мазков: крупные грамположительные палочки • Рентгенологическое исследование. Характерная перистость, вызванная расхождением мягких тканей (мышц, клетчатки) под действием образующихся газов.
Лечение • Хирургическое лечение — широкое рассечение раны в сочетании с удалением омертвевших тканей. Одновременно начинают вводить больше антибиотиков широкого спектра действия (т.к. возможно сочетание клостридиальной инфекции с другими аэробами и анаэробами), например цефалоспорин 3 поколения или клиндамицин в сочетании с аминогликозидом; хлорамфеникол, ампициллин+сульбактам. При клостридиальном миозите, целлюлите эффективен бензилпенициллин (10–20 млн ЕД/сут в/в). В особо запущенных случаях (при поражении газовой гангреной конечности) выполняют ампутацию • Гипербарическая оксигенация (при давлении кислорода — 3,03 кПа) • Серотерапия — применение противогангренозных сывороток. Поливалентная сыворотка содержит в одной ампуле анатоксины против трёх видов возбудителей газовой гангрены (по 10 000 МЕ против Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum). Моновалентные сыворотки содержат анатоксины только одного вида по 10 000 МЕ. Лечебная доза сывороток — 150 000 МЕ (по 50 000 МЕ каждого вида). Перед введением основной дозы проводят внутрикожную пробу сывороткой, разведённой 1:100 с целью выявления гиперчувствительности к белку. Профилактически, поливалентную сыворотку в дозе 30 000 МЕ вводят в максимально ранние сроки п/к и/или в/м.
Прогноз зависит от характера раневого процесса, его локализации, срока с момента получения травмы до начала проведения целенаправленной терапии, скорости распространения инфекционного процесса за пределы раны, вида возбудителя. Без лечения летальный исход неизбежен. Даже при лечении, смертность всё равно остаётся высокой — 25–40%.
Профилактика. Главные условия успешной профилактики газовой гангрены — удаление всех нежизнеспособных тканей и своевременная первичная хирургическая обработка раны.
Синонимы • Газовая гангрена • Флегмона коричневая
МКБ-10. A48.0 Газовая гангрена
Код вставки на сайт
Инфекция раневая анаэробная
Анаэробная раневая инфекция — инфекция с быстро прогрессирующим некрозом мягких тканей, обычно сопровождается образованием газа и тяжёлой интоксикацией; наиболее грозное и опасное осложнение ран любого генеза.
Этиология. Возбудители — Clostridium perfringens, Clostridium novyi (Clostridium oedematiens), Clostridium septicum, Clostridium histolyticum.
Предрасполагающие факторы • Обширные размозжения тканей, огнестрельные и оскольчатые ранения с обширными повреждениями, загрязнённые землёй и обрывками одежды • Местные или общие нарушения кровообращения: тугая повязка, перевязка или тромбоз сосудов, тяжёлая кровопотеря • Первичная хирургическая обработка сильно загрязнённой раны, выполненная позднее 6 ч с момента ранения • Неадекватно выполненная первичная хирургическая обработка раны • Пониженная реактивность организма: переутомление, истощение, длительное голодание, переохлаждение, лечение ГК.
Классификация • Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит, классическая форма) • Преимущественное поражение подкожной клетчатки и соединительной ткани (клостридиальный целлюлит, или отёчно-токсическая форма) • Смешанная форма — в патологический процесс вовлечены все виды мягких тканей.
Методы исследования • Лабораторные показатели. Уменьшение Ht, увеличение содержания билирубина за счёт гемолиза эритроцитов, лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией • Микроскопия мазков: крупные грамположительные палочки • Рентгенологическое исследование. Характерная перистость, вызванная расхождением мягких тканей (мышц, клетчатки) под действием образующихся газов.
Лечение • Хирургическое лечение — широкое рассечение раны в сочетании с удалением омертвевших тканей. Одновременно начинают вводить больше антибиотиков широкого спектра действия (т.к. возможно сочетание клостридиальной инфекции с другими аэробами и анаэробами), например цефалоспорин 3 поколения или клиндамицин в сочетании с аминогликозидом; хлорамфеникол, ампициллин+сульбактам. При клостридиальном миозите, целлюлите эффективен бензилпенициллин (10–20 млн ЕД/сут в/в). В особо запущенных случаях (при поражении газовой гангреной конечности) выполняют ампутацию • Гипербарическая оксигенация (при давлении кислорода — 3,03 кПа) • Серотерапия — применение противогангренозных сывороток. Поливалентная сыворотка содержит в одной ампуле анатоксины против трёх видов возбудителей газовой гангрены (по 10 000 МЕ против Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum). Моновалентные сыворотки содержат анатоксины только одного вида по 10 000 МЕ. Лечебная доза сывороток — 150 000 МЕ (по 50 000 МЕ каждого вида). Перед введением основной дозы проводят внутрикожную пробу сывороткой, разведённой 1:100 с целью выявления гиперчувствительности к белку. Профилактически, поливалентную сыворотку в дозе 30 000 МЕ вводят в максимально ранние сроки п/к и/или в/м.
Прогноз зависит от характера раневого процесса, его локализации, срока с момента получения травмы до начала проведения целенаправленной терапии, скорости распространения инфекционного процесса за пределы раны, вида возбудителя. Без лечения летальный исход неизбежен. Даже при лечении, смертность всё равно остаётся высокой — 25–40%.
Профилактика. Главные условия успешной профилактики газовой гангрены — удаление всех нежизнеспособных тканей и своевременная первичная хирургическая обработка раны.
Синонимы • Газовая гангрена • Флегмона коричневая
МКБ-10. A48.0 Газовая гангрена
Гангрена: причины, симптомы, диагностика и лечение
Причины гангрены
Газовая («мокрая») гангрена
Хирургия может также произвести области уязвимой ткани. Условия, благоприятные для клостридий, чаще всего встречаются у людей с уже существующими сосудистыми проблемами или с множеством факторов риска сердечных заболеваний.
Высокий уровень холестерина может повысить вероятность свертывания крови. У человека с высоким уровнем холестерина, скорее всего, после операции будет больше заблокированных кровеносных сосудов. Ткань, которая обычно питается этими кровеносными сосудами, может недополучать кислорода, что позволит бактериям размножаться.
Существуют и другие причины «мокрой» гангрены, которые не связаны конкретно с клостридией. Другие бактерии, такие как E.coli, Klebsiella и Proteus, могут вызывать «влажную» гангрену в поврежденной ткани, что приводит к серьезной, часто опасной для жизни инфекции.
«Сухая» гангрена
Напротив, «сухая» гангрена возникает, когда кровоснабжение ткани прекращается, но инфекция не развивается. В этих случаях ткань умирает, но человек в целом чувствует себя хорошо.
Серьезные заболевания, которые мешают кровотоку, могут прекратить подачу кислорода к конечностям, даже если нет травм. Например, заболевание периферических сосудов, при котором приток крови к ногам плохой, может лишить ступню или ногу крови или кислорода, что приводит к гангрене.
Люди с диабетом склонны к гангрене стопы. Связанная с диабетом гангрена является наиболее распространенной причиной ампутации стопы. Сильное обморожение (из-за передержки на холоде) также может привести к гангрене из-за отсутствия надлежащего кровотока в тканях.
Симптомы и осложнения
Области, пораженные гангреной, обычно теплые и опухшие. Сначала кожа может быть бледной, но вскоре становится красной или коричневой и, наконец, зеленовато-черной. Зона поражения может стать сильно рубцовой и требует реконструктивной хирургии. Если происходит значительная гибель ткани, пораженную часть тела, возможно, даже необходимо удалить.
Иногда коричневая жидкость образуется под кожей, вызывая рост больших пузырьков. Если клостридии являются причиной гангрены, газ, выделяемый бактериями, может быть замечен в этих пузырьках.
Вещества, продуцируемые бактериями, очень токсичны для тканей человека и убивают здоровые клетки, уменьшая уровень кислорода. Если инфекция не прекратится, эти бактериальные токсины скоро попадут в кровоток и начнут отравлять жизненно важные органы (так называемый токсический шок), при этом сразу отказывают почки.
Постановка диагноза
Газовая гангрена характеризуется некротизирующей (разрушающую плоть) бактериальной инфекцией, которую может распознать врач. Доктор возьмет образец ткани или, возможно, немного жидкости из пузырьков. Образец проверяют в лаборатории. Однако, лечение не будет ждать результатов. Врач немедленно начнет давать антибиотик широкого спектра действия.
Если инфекция является серьезной, иногда рентген или МРТ мягких тканей используются для обнаружения газа глубоко под кожей. Если требуется хирургическое вмешательство, эти сканы укажут, где именно находятся бактерии и что необходимо удалить.
Лечение и профилактика
Гангрена часто распространяется так быстро, что ее нельзя остановить одними антибиотиками. Лечение состоит из трехэтапного подхода:
Антибиотики и хирургическое вмешательство обычно используются в качестве основных методов лечения гангрены и доказали свою эффективность. Гипербарические камеры не используются широко, потому что многие больницы не имеют к ним доступа.
С современными методами лечения большинство жертв гангрены выживают, хотя большинство теряет часть мышечной ткани. Люди могут уменьшить свои шансы получить эти осложнения, тщательно очистив все раны антисептиком, наблюдая за покраснениями, припухлостями или необычной болью, и обращаясь к врачу по поводу любой раны, которая может быть зараженной.